写论文没有思路的时候，经常查阅一些论文范文，小编为此精心准备了《外科医生写论文范文(精选3篇)》，供大家阅读，更多内容可以运用本站顶部的搜索功能。摘要：30天死亡率通常被用于评估手术护理应用的质量，在评估医护质量风险调整的应用时，不同的机构会有所不同。权衡每个病人潜在的外科干预的利益和未来病人爆发潜在的损失时，对外科医生有利益冲突。相似地，外科医生也会受到来自缺乏避免"高风险"情况的不利影响，并且如果外科医生与同行相比有一个更高的死亡率，外科医生也许会面对更严重的金融影响。
第一篇：外科医生写论文范文
医生徐标和他的医生同伴
背负
肩上扛着重负大步地跋涉，这是一部分人的人生经历写生。徐标就是这样。
徐标出生在泰州。19岁那年他从扬州医学院毕业，然后分配在姜堰市人民医院心脏内科做医生。一时间他和父母亲成了同一门下的同事，父亲干脆就是他的科室主任。
“从小就想做医生”。徐标说他们一家都与“医”相关。而且家里红旗飘飘，6个人，爸爸妈妈、哥哥嫂嫂、他和爱人都是共产党员。
在徐标孩童的一片天下，每年属于他的各种“第一”就像秋天必然飘落的树叶，平常极了，铺满了脚下，一直到大学他都是全校学分排名第一。在“第一”的包围之中终于有一天他用成年人的眼光看到“第一”的乏力：“哎呀，那么多心肌梗死的病人，除了挂挂水(静脉注射)，吃吃药，再没有其它办法了。死了的病人真不少，大概在三分之一以上。”
“那时我父亲有很多专业书，印象最深的是一套《主任军医进修教材》，上下两本，两寸厚。我的视野一下子打开了，比如放一个漂浮导管到肺动脉里面去，哦，就能测出病人心功能的情况。哎呀，真了不得，而我们还在用听诊器……”他发现自己的知识实在不够用了，“我要出去读书。”
从这时起徐标学会了背负。1986年，他考取东南大学医学院的研究生，导师是心脏病专家陈达光教授。这是他第一次爬上了家乡的山顶，看到了山外有山。
1989年，徐标研究生毕业，分配到东南大学中大医院心脏内科。毕业当年他就开始接触冠脉溶栓的治疗方法；1990年他做了经皮冠脉球囊扩张(PTCA)手术；1996年他开始做冠脉内支架植入……这些手术都曾经在江苏省被称为“首例”，铺在他脚下的又是一片“第一”。
之后的七八年时间是一个相对平缓期。96年徐标做到东南大学中大医院的心脏内科副主任，这一年他34岁。也许30已去40将至是男人的“危机期”，徐标说，动力总是从对自己的不满开始。
“我们临床上正式开展‘PTCA’技术是93年，当时很了不得了，但是我发现手术过的病人有些又返回来了，血管的‘再狭窄’率有40％到50％，甚至还有的医院报到60％。”
“96年以后我们逐渐开展了冠脉内支架植入技术，但是我从书上看到，哎呀，国外的冠脉介入治疗已经采用旋切、旋磨一类的方法，我们呢……”类似的不满一次次在寻求进步的心里滋生。
“基础研究方面我们也明显地滞后。我们还在做器官、组织的研究，人家已经进入分子研究、蛋白质研究、基因研究了……”徐标此时能感觉到一种莫名的羞辱搞得他心里隐隐作痛。
终于，以他当时的评判能力再带些偏激的想法，他认定自己的知识是落伍和粗陋的，而且这样的水平难于应对学科发展的速度。“我必须到国外去学习。”
徐标选择了英国。“我的英国导师叫Professor Ritter和Professor Ferro。之前我们是通过信件交往，我寄上自己发表的两篇论文。希望他能给我一个博士后的机会。导师的第一封回信就说‘我要你’”。那是1996年。
徐标于是获得到英国King’s College读博士后的批准。King大学是全球著名的心血管病治疗与研究中心。“我工作的大学先后出了6名诺贝尔奖获得者。”实际上，这次徐标把自己放到了巨人的圈子里。
学习期满了，Ritter教授的态度很明确：“你不能走”。
徐标理解“他们实在不希望我走。我和导师说，我们不妨合作申请科研项目，以后每年我留点时间到英国来，你们也留点时间到我们中国去。”
经过努力，徐标和导师如愿地申请到一个“发展中国家的研究基金”，项目费相当于人民币84万元，数目不大，但是英国每年给亚洲地区只资助一项。这时是1997年年底。
此后到2001年6月间，徐标因为合作项目来来回回往返于中国和英国之间。
这一年的6月之后，徐标再度申请到出国进修临床专业的机会，依然是赴英国，在南伦敦心脏中心做访问学者。
“这家医院有7个导管室，7台机器，什么概念?一天的冠脉介入手术额定量是84台。去除一台机器做起搏器，其余的6台平均每天要做满14台手术。病人是纷纷从其他大医院送过来的。准备接受手术的病人资料事先被传输到这里，然后由专门的秘书安排。”这次学习对徐标是触动性的，注定要改变他些什么，至少他的职业取向不再单一。
回国后，徐标果真是180度转弯，了断了国有的身份，直接到南通市一家据说是当时国内最大的私立医院“瑞慈医院”，他要学着做医院管理者。接下去他有了一年半的副院长经历。
2003年初，徐标又是一个180度的掉头，重新回归国有。他此次投身的单位换了，是南京市鼓楼医院。按照他的说法“看中的是这家百年医院的品牌和名气。”事到如今，他庆幸“不到鼓楼医院不知道它的平台有多大。”
当时鼓楼医院的丁义涛院长说了这么一段话：“徐标在私立医院，人家是给了别墅、轿车的，我们没有承诺给他个人任何特殊的经济待遇，我们能给的是让人才充分施展才华的舞台……”
这位睿智的管理者“逢山开路，遇水搭桥”的人才策略最终没有让徐标落空。不客气地说，省重点攻关项目“心血管病规范化治疗”的课题能落到徐标囊中，很大程度是因为他站在鼓楼医院的舞台上。
“现在不是一个人了，是一个团队的发展。我感到这么多年过来自己肩上从来没有轻过。”当然徐标清楚，往后的担子只有越来越重。鼓楼医院马上要扩建，到时候心脏科将是一个很大的心脏中心，病床按照设计规模将是150张，还有研究所、研究中心和与之相适应的专业队伍……
“疯狂”
徐标初到英国时搞过不少“出格”的事。他迷上了实验，全然不在意当地早9点、晚5点上下班的规定。同室的“老外”也不清楚，习惯了夜班工作的中国医生没有太严格的时间概念。“我呢一天十几个小时不离开实验室，总要忙到晚上10点钟。几天之后，实验室大楼的管理人员终于讲话了：哟，为什么有一个办公室总是忘记关灯呢?!这次误会之后，大家都说我有点‘silly’(呆)。”
徐标说自己研究到了关键的时候，干脆连周末也泡在实验室里。他哪里知道国外实验室周六、周日工作是要提交申请的。结果，这一次的“违规”惊动了值勤的保安，一位很严肃的保安诧异地看着他说：“你的机器怎么还在运转?你不知道今天是休息吗?谁批准你工作的?”
几次下来，英国的同行们很友好地叫徐标“Crazy”，就是你已经疯狂了。Ferro用手指顶着他的脑袋说：你怎么不知道休息?你的身体怎么会这么强壮?徐标心想，这点工作算什么呢，不过在机器旁等等数据而已。
徐标印象最深的是实验室的一位动物解剖员，“刚到那会儿，我没有动物解剖执照。英国一年只有一次执照考试机会。没办法，我的解剖必须请由一位技术员代为完成。我一般8点钟就到了实验室，但是那位技术员一定是踩着上班的9点钟才到。
到了以后他还要先喝一杯咖啡，然后坐下来休息一会，聊聊天。大概要到10点多钟了，他才慢慢腾腾挪动着吃力的身体去取组织，然后又慢慢腾腾地摇过来。别说了，我坐在一旁等得急死掉了。终于有一天，他一脸奇怪地看着我：标，你把你的课题完成了就能拿到你的那份工资了，你干吗老是那么急，那么Crazy呢?我说，我除了这个课题下面还有第二个，第三个，第四个呢。他不慌不忙地说，那我们不是还有明年、后年、大后年吗。”
后来，徐标考取了解剖动物的证书，他可以自己处置动物了，再不必为别人的按部就班而折磨自己。过去一天最多只能做一例实验，这么一来他每天早早地动手解剖，一天下来可以完成两例，速度成倍地加快了。
在英国期间“呆”也好，“疯狂”也好，徐标自认为如鱼得水，收获特别大。
这一期间，徐标改良了传统的蛋白质纯化方法，人们提取所需的蛋白质时，开始变得方便、准确了。这是一项很有实际意义的改进。之后大家敬佩地送给他新的称号“蛋白质纯化king(王)”。导师Ritter教授破例地承认：“我自信有一个聪明的大脑，而你，标，除了大脑聪明，还有一双灵巧的手。”
此间，徐标重点进行的是“糖尿病血管并发症”的研究。研究论文1998年在剑桥大学召开的世界生理学年会上交流，同时还在《FASEBJ》生物医学期刊上刊出。这是一个很著名的杂志，影响因子9个点。他的另一篇论文发表在了美国的《循环研究》杂志上。
徐标学业完成以后，获得了这所大学最高荣誉。那是一副医院600年前的写真画。画的背后有从校长到科主任到导师所有人的签字，签字都是即时亲笔书写。“我是获得此殊荣的惟一华人，也是惟一的亚洲人。”徐标说。
其实，徐标的“疯狂”不是到了英国才有。
在姜堰市人民医院的那会儿，徐标说“我父亲三橱柜的书都让我看完了。”
那是上个世纪80年代初，国外一些新版的专业书只有在大城市才零星可以买到。“为了买书我都是往南京跑。那段时间一到休息日我就坐上长途汽车奔南京去。那时的外文书店在新街口，在书店泡一天看书，然后买书。我每个月50多块钱的工资，总得有三分之一买书了。”
读研究生期间，徐标的第一篇论文“高血压中枢神经的发病机制的研究”，发表在了《中国药理学报》(英文版)上。《中国药理学报》是当时国内仅有的两份英文版医学杂志之一。
若干年后，徐标在总结自己人生时用了这样的表述，“东南大学3年，我的人生发生了根本性的转折。或者说我做学问的态度就是从那时开始的。”
导师陈达光教授教会了他严谨和认真。他说，你不知道什么时候老师跑来了，悄悄站在你背后看着你做研究。现在他也学着老师的样子，悄悄跑到学生背后，看着他们做。比如做蛋白质杂交的时候，他要看荧光屏下杂交带的处理过程。他不希望仅仅听到“表达增加了，表达降低了”这样似是而非的表述。他说“我的老师当初就是这样，他不看论文就看数据，而且他要直接的数据，不要那些摘自哪哪儿的。”徐标今生今世改不了了，“做研究不可以带一点虚浮。”
他说，科研是这样，临床也是一样。“我是从基层医院摸爬滚打起来的。在基层我曾经做了3000多个腰穿。有一年我们那里流行乙型脑炎，病人要抽脑脊液，一天的腰穿要做几十个。什么病都看过，什么抢救都经历过，什么手术都做过，这样慢慢走过来的。”徐标认为，医生的底子就像金字塔那样，要厚重坚实。
“医学是科学，是为病人服务的，你不经过千锤百炼，你不严谨认真是很容易犯错误的。一点疏忽都可能造成病人终生的损害。”这其实就是徐标从教学到科研到临床一贯遵循的法则。
坚守
“规范化”的道德基准是严肃、真实。徐标认为，那种浮在半空中、自认为“顶天立地”的人是做不了这个项目的。
徐标虽说在国外接受教育的时间不短，但是说话行事还是带着从红色家门走出来的味道。踏实，不怕苦，有韧性。“是父亲对我的一生影响最大”。徐标说，老人家做了几十年科室主任，几十个年三十晚上他没在家过过。直到新主任接任了，那个除夕晚上他还是照样守在病房里。徐标说他，您这样做岂不是对新主任不放心吗。老人支支吾吾半天说“习惯了”。父亲就这样坚守了一辈子。
“我是做介入的，我很清楚我们的临床存在一些误区。比如在冠心病治疗方面，哪些情况应该放支架?哪些应该做搭桥?哪些应该做介入?哪些病人既可以做搭桥也可以做介入?哪些病人不需要手术应该用药物治疗?介入治疗的病人又怎么降低手术的并发症……”徐标把这些标准的介定归结于《指南》。
目前社会层面更多的人只知道把注意力放在降低药价或是控制医生的收入上，徐标说“很少，真的很少有人注意到，在学术研究和临床操作上，随心所欲、不按科学态度行事所造成的价格不实该有多严重。”在治病的问题上价格只是表象，缺失科学性才是真正的症结。
因此，徐标课题组的同事们对于自己从事的课题有着多种解释：
“可能病人不适应介入治疗依然给他放了支架做了，也可能某种药物对他并不具有明确的疗效，但也给他用了……这些现象是我们临床医学比较突出的问题，所以‘规范’是当前最大的事情。”
“国外为什么出台那么多医疗指南?美国心脏科已经有上百个指南了。而国内直到现在还没有真正意义上的《指南》，有的只能算是专家共识。因为我们国家尚没有大规模的临床试验证据。”
徐标不避讳：“我们会诊的一些其他医院的病人中，真是有不该放支架的，结果放了。过去有，现在也有。为什么我们感到很着急呢。”
显然，“规范”的工作就是探索总结出如何是好，如何是不好。
宋杰大夫说，“放一个支架和放两个支架效果也是截然不同的，我们在急性心梗的治疗中，只处理那根‘犯罪’血管，就是引发这次心梗的那根血管。我们不会说顺便再多放一个、两个。要知道就是这个‘顺便’，病人死亡率增加了……”
“我们不是为做血管而做血管，我们的目的是为了把病人救活下来，而且保全病人术后的生活质量。没有办法，这些细节的差异都是我们反复做，做出来的。”徐标信奉实干，不想说太多的大话。
在徐标的“规范”项目中还包括急性心梗24小时开放手术制度。这并不是南京鼓楼医院的独创，国内一些大医院也在做这方面工作，但能坚持下来的却很少。
“我们24小时电话恭候，总有一组人员随时待命。徐主任要求我们在接到电话30分钟以内必须到达手术室。实际情况是，病人无论何时转到导管室，机器已经开好等在那儿了。我们曾经创造过这样的记录，病人从急诊转到我们导管室，再到血管介入做完，总共29分钟。”宋杰说急性心梗的抢救就是以速度取胜。
按照徐标的要求，你接到电话30分钟以内赶不到的话，下次你就没有机会了。即使是半夜三更也是如此。
实在疲惫的时候，宋杰也常与徐标开玩笑：“看你徐主任这
道防线还能坚守到什么时候?”徐标很清楚同伴这时候最需要什么，他把铁定的心沉到底：“只要我在，这道防线就要坚守。”
在徐标的科里一旦谁在某个不该放支架的地方放了支架，马上就有人站出来讲“错了，这个地方不该放”。任何人想瞒天过海，想偷偷乱放一根支架都比较难。他们的每一例手术的录像都在那儿摆着，随时有人会想起来看看你的手术过程究竟怎样。这里的每一位医生都很自信：“我们所做的任何一个手术的光盘，都可以拿出去给人家看。”
再有，徐标认为“上梁不正下梁歪”。学科的风气主要是看带头人。“我们老主任施广飞教授，知识渊博，临床经验非常丰富。他的起搏器适应证历来把得很严，几乎是搬着《指南》做，一条一条的，比如规定房颤“R-R的间期”超过3秒以上才能放起搏器，那么你是2秒8他不会给你放的，就是2秒9也不行。适应证是用数字说话的，是经过印证的。”徐标的理解，假如你主任可以闭着眼睛乱放，下面的人有什么理由不能乱放啦?他把这个看作心脏科的老传统。徐标是这个科室的第四任主任。
最值得徐标骄傲的是，他们科里20多个医生没有哪个违反“规范”的。可以推想，像他们这样的病人量，稍微放松一点，一年下来放几千个支架或者做上千个介入很随便的事。但是他们没有。
“按照规范做，慢慢的老百姓对心脏病治疗会有一定认识的，对医生的理解和信任也会增强的。我们的治疗该怎么做，不该怎么做已经是条例化了。我们选择的治疗路径是对病人有利的。而且病人可以按照“规范”检验我们的治疗。这样，对双方都是保护。”年轻的王涟大夫认为：“规范化”已经让医生和患者都看到了和谐的曙光。
付出
24小时开放心脏手术需要具有手术资格的医生不间断地排班待命。因为急性心梗的病人每一分秒都关乎到他的去留。
徐标的科室有几位女大夫，在夜班急诊的制度下，男女无别。但是在“无别”的背后，男人和女人的付出程度却是大大有别了。尤其个别女大夫的爱人常年出差，自己再带个不大的孩子，这样的付出中就更添了牵肠挂肚。同样半夜里电话一响，她们起身穿衣带上门往医院赶。但是，谁想过，带上房门的那一刻，这些妈妈的心里是什么滋味?
24小时开放手术，对于徐标科室的大夫们是残酷的。因为那是正常工时之外的强制付出。“我们哪有时间休息?有时一个晚上来两个三个急诊病人，几乎没有睡觉的时间。白天上了一天班，一夜不能合眼，第二天还是照常上班。这种程序是排好了的。我有时抢救病人，连着3天不回家，72小时在医院。”当然，徐标说不光他自己，大家都一样。
“比如我们的宋杰主任，前天晚上做的急诊，病人12点多钟来的，我看的手术记录1点59分。我们手术记录规定必须当时写，不能隔夜。写完手术记录已经两点多了。然后再回家，等到他睡下该几点了。第二天8点钟照样赶来上班。我们的大夫就是这样。”
宋杰说，“有时候半夜回家，出租司机问在什么路，回答一句就睡着了。迷迷糊糊中猛然听到司机扯着嗓子喊，在什么地方?刚说完什么地方又睡着了……人怎么就能困成这个样子?”
徐标说自己有一段时间特别累，刚刚起步那会儿，前100例夜班手术都是他一个人扛下来的。后来，徐标培养了两个小组，分担着来。便是现在这样的状况，用徐标的话说“谢谢大伙跟着我一块儿牺牲。”
这样超常规地工作怎么受得了?徐标也觉得有些难解释，“你说怪不怪，再疲劳，一到手术台上就完全变了。有时候床上起来，眼睛都睁不开，困的，哎呀，心想怎么这会儿电话来了呢?下辈子再不做医生了。然后穿上衣服，踩着油门‘咣咣咣’地赶过来了。过来以后，一到手术室，人马上就来精神了。别人开玩笑，说我一看到病人眼睛就发光，就像那个动物看到猎物一样。”
心脏介入需要在x光下完成，而且这种x光的辐射剂量是普通透视的10倍。放射性物质会对人体造成染色体变异、晶状体受损、甚至诱发恶性肿瘤、血液病等等。
许多年下来，徐标得了放射性指甲炎。他的指甲已经不同于常人，粗糙、肥厚，出现白斑。他的口腔也经常性地溃疡。他的声音失去了洪亮。而且他说话的间隙中总是夹带着低微的干咳。
实际上，国家对于职业病都有相关的防护措施，为从事放射性工作的医生专门配备了“放射性剂量仪”。这是个“预警装置”，可以起到健康提示的作用。但是，徐标却把它锁在抽屉里。
徐标说，他过去曾经带过，一带就超标。按照防护条例的规定，超标就必须离开岗位。但他们不能不干。鼓楼医院一年要接诊200多个急性心梗的病人，这个量大概是10年前的四五倍。“这么多病人你怎么办呢?你总不能看着病人不做呀?”
有一次北京有个重要的学术会议，机会难得，徐标本想全班人马关门上会。结果，想来想去，不行呀，真来了病人呢?最后还是留了一组人坚守他们的24小时承诺。
有人问过徐标，放射性的侵害你们不怕么?他说，“讲的难听一点，我们这些人活到50岁也好，60岁也好，只要活得精彩。职业病我们心里明白，白血病、癌症，我们也晓得，但是到时候病人一来，想不了这么多，分秒必争。”
医院的陈副院长讲了一句实话：“徐主任，你们现在年轻身体很强壮，再过十年、二十年，你们会一大片趴下的。当务之急尽快培养出一批人来。”
疲劳、辐射，接下来是又一个敏感话题——收入。
“我们的收入并不高。”徐标说，我答应大家上夜班要发加班费，话是这么说，加班费从何而来?年轻人一遇到手头紧就冲着我说“哎，徐主任你欠我们多少钱了?”
“我们科里收入比较‘社会主义’。说句良心话，教授还可以出去会诊、讲课，总有一些额外收入，年轻人就只有靠工资了。他们一个月去掉日常消费还能有多少节余?现在一套房子几十万，怎么买得起?”他说，“我们和年轻人收入差距有一点，不大。”
“这就是团队的精神力量。其实真叫你离开一段时间，还不行。每一个人都怕失去这个环境。”宋杰还说到了另外的想法：“人道地去做事情，心情很舒畅。人做事情不完全是为金钱，业务能力提高，得到领导的认可赏识，得到病人的赞扬，这些都是非常开心的事情。”
心地
徐标孩童年代印象最深的是家里总有吃不完的鸡蛋、鸭蛋。推算不错的话，他的孩童时期应该是被称为“中国经济走到了崩溃的边缘”。可以想见，鸡蛋或鸭蛋在当时绝对是有点分量的东西。那时候，乡民们对自己敬重的大夫能拿得出手的也就是鸡蛋、鸭蛋了。从这些浅淡的琐事上，徐标懂得了不容易。这里面既是父亲为乡民治病的不容易，也是乡民一片苦心的不容易。这些带着相互体谅和凄婉色彩的“不容易”，日久天长，一点一滴积攒在了他的心底。
后来，他在当地也做了，医生。他忘不了一次抢救病人的事情。那是个农民，因为青霉素过敏喉头水肿，眼见上不来气了。当时他人小胆子大，就拿最粗的静脉注射针头，从病人的喉头刺进去。接着就听到“呜”的哨音，就这一下人救活了。徐标说，“这
个农民真朴素呀，过后他挑来了300个鸭蛋给我。我说，乖乖，你们家有多少鸭蛋?他说，我把家里所有的鸭蛋全拿来了，一个不剩。”后来，300个鸭蛋原封让农民挑回去了。但是不依不饶的老实人不能就此了事，他一定要徐标做女儿的“干爹”。这个要求徐标不好再推却了，结果一个二十岁的小伙子给十来岁的孩子就这么当了“爹”。这“爹”一直当到他离开家乡。
徐标走出了家乡，但是他不论走到哪里，孩童时的东西早就长在了心里。
熟悉徐标的人知道，他看病有个怪脾气，专家门诊看15个病人，却开不出10张处方。
“我经常讲，任何治病首先要明确诊断。比如心绞痛到底是高危还是低危?心力衰竭处于什么程度?血脂高要不要吃药?……医生要给病人一个明确的答复。我也经常遇到病人提‘抗议’的：徐主任，你这个病人看了，40多分钟了。“我想，人家是从外地很远的地方来的，要赶火车，赶汽车，你至少把病给人家搞清楚。”诊断都不清楚怎么下药?病情不清开处方，邡不是‘头疼医头，脚疼医脚’吗。”
徐标说曾经接诊过这样一个病人，从病历看，花费1万多元药费，住院20天硬是挂了80瓶水，一天4瓶，天天不少。结果到底是不足冠心病也没搞清楚。徐标说“气得我不得了。水，我小反对挂，少挂一点，挂一种药也就可以了。或者至少你把人家的病搞搞清楚呀。”
徐标凡是看到类似的病历就两个字：“气愤”。他实在想不通，“有些病人就那么一点钱，你不把这点钱花在刀刃上。他心绞痛，你首先要解决心绞痛的问题；他血管狭窄，你要给他解决狭窄的问题。你挂那么多水有什么用呢?”
徐标用药非常慎重，目前他们心脏科90多张病床，每天挂水的病人也就十几个。“天知道挂那些水干什么?有那些药就有那些个不正当的东西。”说这话时徐标有几分大义凛然的味道。
下面的事发生在3年前。徐标说，“那是晚上，外地电话告急，一位老红军在手术台上，起搏器安装出了问题。我踩下油门就走。当时心急，车开到收费站时不慎碰坏了人家的起落杆。”徐标当时深感抱歉，却又耽搁不起，随即压了身份证就急速上路了。
老红军会诊完了，当地的医生说，你既然来了，还有个病人也给顺便看看。
“我答应了。第二个病人是个农民。我诊断这人是感染性心内膜炎，是霉菌性的，非常严重的一种病，死亡率很高。同时这个病人肝功能已经衰竭，全身的淤血点很多。从病历看他用过了许多抗生素，但于事无补，说得难听一点继续治疗下去意思不大了。”
“我心里清楚，他们这样的家庭恐怕已经被这个病拖累得一贫如洗了，眼下实在没有必要再往这个病里扔钱了。”虽说这样的结论很不尽情理，但是徐标不能昧着良心诓人一个短暂的宽慰。于是，他很委婉地对农民的妻子说，“你们不要给他吃那些药了，药又不好吃，你不如多买些好吃的东西给他补补身体吧。”
病人的妻子表情凄楚，她明白了，含着泪却万分感激地点点头。接着，这个把眼泪强咽到肚子里的女人，强装着笑脸将一摞被她已经攥得滚烫的钱塞给了徐标，说，大夫您辛苦了，这是一点会诊费。
“我一看那叠钱，那样散乱的票面，什么都明白了。他一定是问了前面的人给多少会诊费，然后也要比着给。但是，我手上的两份钱是截然不同的两样。第一个病人是百元一张的，钱很整齐；第二个病人的钱有50元的、10元的，甚至几块钱的。”
徐标说，他当时就脸红了，为病重的农民和他可怜的妻子，为他们摧不垮的朴素和善良，也为自己的什么也不是……“我几乎没有停顿，很快地把第一个人的会诊费，再加上那一堆凑起来的零零碎碎的第二份会诊费，一起塞到农民妻子的手里……”徐标说这时候他只想知道他们这段时间是怎么过下来的?昂贵的治疗费是从哪里凑到的?
那个女人半天没说话，她的身子是慢慢地瘫软下去的，直到膝盖挨在了地上。然后像是做了很对不住家人的事，无力地摇着头：我把牛给卖掉了，把房也给卖掉了……
徐标把跪在地上的农民妻子扶起来。他没有勇气看那张灰暗的、抽搐的、挂满泪水的脸。他扭头走出病房的时候，听到身后女人用家乡的土话喃喃地自语：谢谢菩萨，救命之恩，救命之恩……
第二天早上，徐标赶到碰坏杆子的地方。收费站的人说要赔4000多元钱。因为那根杆子是进口的。他告诉他们，自己身上没那么多钱，只有几十块钱。他说，你们把账号给我，相信我，回去就汇钱。
收费站的人不信，说你不是医生么，不是去会诊的么，会诊还能没钱?徐标告诉他们自己去会诊了两个病人，但是第二个病人是个农民，他太穷了，于是自己把钱都留给了他。
“世界上有好人那。”徐标说，那个收费站的站长姓袁。年纪不小的袁站长想了一会儿，说，“你走吧，杆子不用你赔了。你为我们的乡亲做了件好事。我们感谢你。”我说那怎么行呀?搞坏了东西一定要赔的。袁站长很坚决地说，“怎么不行?做善事的人行。”
那个收费站他到是来来回回总经过，但没有再见到过袁站长。徐标每次路经时总是托人转告一声“老站长好”。这么多年了，这么多的问候，不知道那位姓袁的老站长都听到没有。
第二篇：外科医生在临终关怀时潜在的利益冲突
摘 要：30天死亡率通常被用于评估手术护理应用的质量，在评估医护质量风险调整的应用时，不同的机构会有所不同。权衡每个病人潜在的外科干预的利益和未来病人爆发潜在的损失时，对外科医生有利益冲突。相似地，外科医生也会受到来自缺乏避免"高风险"情况的不利影响，并且如果外科医生与同行相比有一个更高的死亡率，外科医生也许会面对更严重的金融影响。
关键词：临终关怀;外科医生;利益冲突;姑息治疗
一、案例介绍
这个病人是一个73岁的女人，她有晚期肾病，糖尿病神经病变和冠心病史，她有累计30年的吸烟史和周围性血管疾病。在过去的3个月，尽管采取了积极的伤口护理，但是她的右脚仍溃烂、恶化，并伴随着发烧和右脚湿性坏疽。咨询血管外科医生，建议她尽快截肢。病人是有预警的，有决策的能力去签一份知情同意书。她结婚了，有三个孩子。病人被送往手术室做膝上截肢。手术后，病人依靠机械通气装置来支持呼吸。两周后，重症监护团队咨询了一位外科医生，去进行支气管切开手术。三天后，另一个重症监护團出现了，与家属谈论临终关怀姑息治疗的选择。家属说，在过去的三天，他们思考了很久，停止她的透析，把她放在临终关怀医院。通过之前的谈话，她一直说她不想成为她家庭的负担，通过面部表情，她同意她家庭的计划。外科医生劝她重新考虑临终关怀的决定，然而，病人和她的丈夫很满意对临终关怀的决定，拒绝进一步积极治疗。在手术后，病人死亡后的28天，姑息治疗咨询服务团队在知道病人表达的意愿得以实现后非常满意。然而，外科医生担心术后30天潜在死亡影响结果。前面的案例强调了相互矛盾的经济问题，外科医生和手术部门必须为有可怜预期寿命的病人提供护理：
1.为重病患者支付手术治疗的好处和30天死亡率不利的金融影响。
2.外科干预涉及每个患者的利益和潜在的来自外科医生导致高死亡率的外科护理。
二、外科医生对姑息治疗的重要性
2.1为患者和家属服务
在许多情况下，外科医生为晚期疾病患者提供长期连续性服务，已经为病人和照顾者建立了一个有益于健康的纽带。外科医生有一个独特的视角，为潜在的晚期疾病患者提供积极治疗的服务，他们对评估手术后愈后效果的经验是至关重要的。随着医学的进步，患有多种并发症的老年患者经常得到积极的外科治疗。
2.2外科医生的主要工作
在一个大型国家的研究中，外科医生为死亡了的保险受益人提供免费的服务。18.3%的患者在生命的最后一个月内接受了外科手术。在生命的最后一个月，外科手术经常要做以下工作：
1.做一个明确的临床病理诊断或确定治疗方案。
2.应对此前患急性病患者的突发事件或紧急介入治疗。
3.完成介入手术，为患绝症的患者提供姑息性的护理。
4.为患有不可预知的严重的术后并发症患者提供选择性外科手术。
三、利益冲突
3.1避免不良的结果和较低的评级
在生命结束时的决策能力受损时，其他的研究集中在外科医生与代理决策者有效的沟通上，似乎不那么强调冲突的经济问题，外科医生面临为生命即将终结的患者提供照顾。证据显示医生报告质量指标影响外科医生的医疗决策时是有效的。在纽约，在国家开始出版冠状动脉旁路移植成绩单后，冠状动脉旁路移植后死亡率下降了。同期发生的其他研究表明，心脏外科医生拒绝为有最严重的和有冠状旁路移植成绩单的病人手术，是为了避免不良的结果和较低的评级。手术后，患者接受住院护理或在重症监护室护理，姑息医疗咨询服务支持有可怜预期寿命和显著术后并发症的患者。咨询团队可以帮助家庭和病人改变护理目标，从一个积极方法到临终关怀，或者撤回护理方法。作为这一变化的一部分，一个不会复苏的医嘱形式可能会被签署。对于那些患者医嘱的决议，让病人去死而不去积极地进行心肺复苏是高品质的以患者为中心的护理标志。在某些情况下，临床表现可能是没有意义的复苏希望。在其他情况下，照顾者感到内疚或情感疲劳可能决定撤回积极护理，尽管外科医生在过去成功地管理过相似的情况。在这两种情况下，病人在临终关怀护理下死于他们的疾病。
3.2外科医生的经济利益冲突
许多住院病人疾病严重程度满足临终关怀医疗标准。如果他们接受为急性事件的外科护理或姑息手术，这些患者会有高死亡率的风险。手术后，如果有死亡或不良事件，通常会有“审查”确定是否死亡是外科医生的错。此类事件导致对外科医生技能审查的增加和代表了一种强烈的个人犯罪的潜在来源。大多数外科医生为绝症患者进行手术干预是基于病人的最佳利益，而不是经济问题。忧虑感可能出现在这种情况下，医疗徒劳或提供有效的姑息治疗的能力在临床上不明显。潜在的冲突可能集中在外科医生帮助病人的愿望和接受短期报酬与护理质量报告的潜在影响上，可能会影响他或她的长期报酬。动力可能取决于是否外科医生在私人诊所或是医疗保健系统的受薪雇员，领薪水的外科医生在理论上没有短期的财务压力，他们更加关注个人和组织的死亡率评级。
四、结语
姑息治疗的文献多集中在决策过程中对病人护理发展的目标和临终关怀团队专业人士的伦理冲突。然而，外科医生的问题不能被忽略。好的意图是努力提高护理质量，但是，这样可能会对重病患者的外科治疗产生负面影响。外科医生必须充分了解死亡风险调整是如何被相关的评级机构执行的。此外，清楚地了解姑息医疗在确定30天的死亡率评级中的作用，将有助于外科医生在临终关怀的服务中避免潜在的利益冲突。
参考文献：
[1].麦嘉华M，博世M，沃姆斯海姆H，莱特曼S，戈洛尔R公共医疗报告：消费者如何使用医疗质量信息。系统回顾医学护理.2009;47(1)：1-8.
[2].科尔斯塔JT，切尔纽ME.质量和消费者决策的医疗保险和医疗服务市场.医学护理研究.2009;66(1增刊)：28S-52S.
[3].布莱特B.病人调查视为评级的可靠的卫生保健提供者。《华尔街日报》。2008年2月28日.http：//online.wsj.com/news/articles/SB120292044107465659。2014年7月10日通过.
[4].丰CH，怡威L，玛特科S，丹贝格C，斯科乐PG.系统回顾：证据表明出版病人护理性能数据提高了护理质量。内科学年鉴2008;148(2)：111-124.
作者简介：
张正航;男;汉族;籍贯：湖北孝感人;学历：本科;毕业于武昌理工学院信息工程学院
黄薇;女;汉族;籍贯：湖北武汉人;学历：硕士研究生;武昌理工学院信息工程学院;现有职称：软件系副教授;研究方向：可视化编程，信息系统设计
曾辉，男;汉族;籍贯：湖北武汉人;学历：硕士研究生;武昌理工学院信息工程学院;现有职称：计算机系副教授;研究方向：移动互联网和智能科学。
作者：张正航 黄薇 曾辉
第三篇：卓越医生培养视角下的全科医生再认识
摘 要：卓越醫生教育培养计划要培养出3种适应我国医药卫生事业发展不同需要、不同层次的医学人才，全科医生培养是其重要组成部分。医学生对全科医学和全科医生的认知不全面、态度不正确的现象比较普遍，主动去社区卫生服务中心做一名全科医生的就业意向较低。建议拓宽医学生视野，积极宣传医改政策和社会对全科医生的迫切需求；加强医学生全科医学教育，转变医学生就业观点，树立从事全科医学工作的信念，深化到基层服务的奉献意识。
关键词：全科医生 卓越医生 医学生
适应时代发展需要，顺应医疗卫生体制改革，培养大批实用型全科医生已刻不容缓。如何在卓越医生培养的大背景下，借助这一平台，加快全科医生培养的深度和广度、提升医学院校对其教育的重视程度、改变医学生对全科医生存在的狭隘偏见等成为一系列亟待解决的课题。
1 “卓越医生教育培养计划”的解读
为了落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加快推进临床医学教育综合改革，教育部、卫生部印发教高[2012]7号文件《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》[1]，决定共同实施“卓越医生教育培养计划”。
1.1 “卓越医生培养”的目标任务
适应医药卫生体制改革的总体要求，探索建立“5+3”（5年医学院校本科教育加3年住院医师规范化培训）临床医学人才培养模式，培养一大批高水平医师；适应国家医学创新和国际竞争对高水平医学人才的要求，深化长学制临床医学教育改革，培养一批高层次、国际化的医学拔尖创新人才；适应农村医疗卫生服务需求，深化面向基层的全科医生人才培养模式改革，培养大批农村基层实用型全科医生。由此可见卓越医生教育要培养出3种适应我国医药卫生事业发展不同需要、不同层次的医学人才，全科医生培养是其重要组成部分。
1.2 卓越医生培养中“全科医生”的建设内容
培养计划明确指出围绕农村医疗卫生服务的基本要求，探索“3+2”（3年医学专科教育加2年毕业后全科医生培训）的助理全科医生培养模式；加强医学生服务基层的荣誉感和责任感教育，增强学生扎根基层、服务农村的自觉性、坚定性。根据基层医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的服务要求，优化调整教学内容和课程设置，实施早临床、多临床教学计划，增加到社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的实习、实践，提高医学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力，培养大批面向乡村、服务基层的下得去、用得上、留得住的全科医生。
2 我国全科医学与全科医生的发展
18世纪全能实用型医生伴随欧洲向北美大陆的移民潮应运而生，19世纪初《柳叶刀》首次将此类医生命名为“通科医生（general practitioner）”，即为全科医生的前身。1910—1930年Abraham Flexner的教育改革开启了意义深远的医学专科化进程。20世纪以来现代医学迅猛发展，专科医疗服务发展至空前鼎盛时期，通科医疗则趋于没落。然而，医学的科学化和专科化冲击了医学的人性化，针对过度专科化的弊端，人们呼唤新型的医疗服务模式和全科医生的回归。全科医生地位的再次崛起，是21世纪医学进入“以人为本”时代的标志。
我国于20世纪80年代引入全科医学的概念，1993年11月中华医学会全科医学分会正式成立，标志着我国全科医学的诞生。1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[2]做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策，将全科医学和全科医生培养纳入我国医疗卫生改革的重点范畴之内，再一次被提升到基层卫生服务建设发展的前沿。2000年2月，卫生部下发《关于发展全科医学教育的意见》，对全科医学教育的发展目标、基本原则、建立适合中国国情的全科医学教育体系等内容加以全面地明确和规范，正式启动了全科医学教育。2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指明加强社区卫生服务队伍建设，加强高等医学院校的全科医学教育，积极为社区培训全科医师。2006年6月，人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局5个部门联合颁发了《关于加强城市社区卫生服务人才队伍建设的指导意见》，要健全社区卫生人才培养体系，逐步在社区建立一支以全科医学为主体的人才队伍；鼓励有条件的医学院校成立全科医学/家庭医学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中；加强医学生的全科医学教育，将医学生的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务，在向医学类专业开设全科医学概论必修课程的基础上，积极将全科医学基本理论教育和技能培养融入教学全过程之中。
2010年9月，国家发改委、卫生部、教育部等六部委联合颁发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确了建立全科医生制度的重要性和必要性，建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标，统一规范了全科医生培养的“5+3”模式，要积极稳妥地推进全科医生制度建设。2012年7月卫生部、教育部联合制定的《全科医生规范化培养标准（试行）》[3]，其中明确提出全科医生规范化培养目标是“为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生”。
至此，我国有关全科医生的指导性文件的发布告一段落，全科医生施展医疗服务的舞台要比卓越医生培养计划中“全科医生”更为宽广，在我国广阔的城市和农村，都将迫切需要全科医生的服务。
3 全科医生的“5+3”培养模式
2012年11月，第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校125所的名单公布，笔者所在校进入试点高校名单之列，承担拔尖创新医学人才培养模式改革试点和五年制临床医学人才培养模式改革试点共两项。笔者所在校及时修订了2012版医学生培养方案，积极稳妥地推进“5+3”模式，于2015—2016学年第二学期给临床专业学生新开设《全科医学概论》课程。
《全科医生规范化培养标准（试行）》，明确了5年临床医学本科教育加3年全科医生规范化培养的“5+3”培养模式，包括全科医生规范化培养的方式、时间、内容及各项具体要求。《标准》明确，全科医生规范化培养年限为3年（实际培训时间不少于33个月），其中临床科室轮转培训时间为27个月，在国家认定的培养基地内接受临床基本技能训练，并学习相关专业理论知识；全科医生基层实践培训为6个月，主要在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成，接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练。同时，临床科室轮转培训和基层实践培训穿插进行、有机衔接，使培训对象在培训期间始终着重强化以全科医生岗位需求为导向的临床能力培训和基层实践训练。
《全科医学概论》是临床医学专业的主干课程。该课程的教学目标是系统阐述全科医学的产生背景、发展趋势、基本概念以及基本原则、独特的价值观和方法论；以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以问题为导向、以预防为先导的健康照顾；健康评价与健康管理；重点人群的全科医疗服务等有关内容，共18学时。通过教学，可使医学生对全科医学有一个比较完整的概念和认知，为医学生毕业后接受全科医生规范化培养、将来成为全科医生奠定理论基础；促使全科医学的基本技能能够落实在实际应用之中，使医学生了解全科医学的应用价值，进而树立从事全科医学工作的信念。
4 医学生对全科医学和全科医生的认知与态度
为了解医学生对全科医学和全科医生的认知与态度，以医科大学在校本科生为调查对象实施现场调查，医学生自主无记名填写。该次调查分别随机选择即将接受《全科医学概论》课程学习的学生（称之为未学组）和已经结束该课程学习的学生（称之为已学组）各60名，两组学生的基础和临床主要课程均已经结束学习，具有较好的可比性。数据的统计描述和统计分析由SPSS 19.0统计软件包完成，组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
4.1 医学生对全科医学和全科医生的认知
如表1所示，根据文献查阅并结合医学生知识背景，该研究共选择9道题目对学生进行调查，其中7道题的选项在未学组和已学组之间存在显著性差异，结果表明给医学生适时开设《全科医学概论》课程具有重要性。然而，调查结果同时表明，是否开设该课程并没有改变临床医学生对“5+3”规范化培训的态度，临床科室轮转培训多数学生认同接受，对基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构培训则持消极态度。
4.2 医学生就业意向调查
如表2所示，调查内容包括2道题目，一道题是毕业后就业方式；一道题是如果毕业后你选择当一名医生，你理想的就业单位。医学生选择愿意去一级医院或社区卫生服务中心，未学组仅占3.33%，已学组占18.33%，但总体而言2道题目选项在两组医学生之间没有显著性差异。
5 转变醫学生对全科医生认识的建议
5.1 拓宽医学生视野，紧跟时代发展方向
“十三五”时期是我国全面建设小康社会的关键时期，也是逐步实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标、提高全民健康水平、深化医药卫生体制改革的重要机遇期。随着我国社会经济稳步发展，居民生活质量明显改善，人民群众对于健康的需求在不断提高；然而人口老龄化、疾病谱改变、切实缓解“看病难、看病贵”等重大民生问题对公共卫生事业的发展提出了严峻挑战。要解决这一核心问题，一方面需要国家加大对社区医疗的硬件投资，提高社区工作人员的待遇；另一方面是要培养能在社区服务的真正合格的全科医学人才[4]。调查问卷第8和9题均体现了“时代发展对全科医生的迫切需要”知识点，医学生学好知识练好技能的同时，不能两耳不闻窗外事死读书，应及时了解社会发展、公共卫生变化趋势，与时俱进，将自己的理想与信念与“以为人民服务为荣”紧密结合起来，增强不断奋斗前行的动力。
5.2 加强医学生全科医学教育，树立从事全科医学工作的信念
到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格全科医生的宏伟目标已经确立，然而目前国内每万人口全科医生数仅为0.81[5]，中国全科医生供给严重不足，缺口18万[6]。努力改善基层医疗人才队伍素质、保证基层医疗人才输送是当前我国医学教育的首要任务。立足医学院校的社会使命和办学定位，在卓越医生教育培养计划中培养具有扎实医学基础、深厚人文底蕴、高尚职业道德、全面医学理论和牢固实践技能的应用型医学人才[7]，全面加强全科医学教育必须提升到一个新的高度。只有医学院校重视全科医学教育，实施早期接触实践课程，全面了解基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构[8]，才能给医学生树立从事全科医学工作的使命感和崇高信念，彻底转变部分学生“全科医生低一级，专科医生高一级”的错误认识。
5.3 转变医学生就业观点，深化到基层服务的奉献意识
该研究对医学生就业意向调查结果显示，医学生就业选择去一级医院或社区卫生服务中心的比例仅为10.8%，去三级或二级医院仍为首选，是否学习《全科医学概论》没有产生显著性影响，这与刘军安等[9]研究结果一致。医学生对就业社区卫生服务中心，成为一名全科医生的兴趣缺乏。但是就国家的整体需要而言，充实基层医疗人员势在必行，三级或二级医院人员饱和必将增加医学生就业市场压力，主动选择还是被动接受，如何提升对全科医生的职业认同感，培养下得去、用得上、留得住的全科医生是全社会的共同责任。转变医学生就业观点，需要政府的投入全方位吸引医学人才去基层服务，也需要全科医学教育水平的整体提高。
参考文献
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[4] 钟南山.发展全科医学 培养全科医生时不我待[J].中华全科医学杂志，2009，8（10）：682.
[5] 卫生部统计信息中心.2013年中国卫生统计年鉴[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html，2013.
[6] 陆宇.中国全科医生缺口18万受阻基层医疗回归“大锅饭”[N].21世纪经济报道，2015-09-08.
[7] 尹凯，谢娟，李熠，等.基于卓越医生教育培养计划的五年制临床医学人才培养模式的思考与实践[J].西北医学教育，2014，22（3）：442-443，496.
[8] 谢娟，职心乐，张欣，等.预防医学早期接触专业实践课程的实施[J].科技创新导报，2015（8）：127-128.
[9] 刘军安，孙婷，刘欢，等.部属院校临床专业大学生对全科医学认知及基层就业意愿调查[J].中国初级卫生保健，2014，28（10）：4-5，8.
作者：李泽筠 常文娟 职心乐 谢娟