观察多节段非相邻性脊柱骨折的70例手术疗效

非相邻多节段脊柱骨折 (MNSF) 系指骨折之脊柱节段中间至少有1个正常节段相隔, 它是按唐三元等[1]提出的骨折分类分型方法划分的Ⅱ型骨折, 文献报道仅占全部脊柱骨折的1.6%~16.7%[2]。笔者总结分析了所在医院2007年12月至2010年1月手术治疗并得到随访的70例非相邻多节段脊柱骨折患者的诊治经验, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男45例, 女25例, 年龄17~59岁, 骨折范围C4~L4, 其中累及椎体75个节段, 累及2个节段56例, 3个节段10例, 4个节段4例, 平均2.5节段;骨折表现为:椎体压缩骨折45节, 椎体爆裂骨折14节, 椎弓骨折8节小关节骨折5节, 椎板骨折3节, 其中上述有混合骨折, 脊髓损伤程度按美国脊髓损伤协会 (ASIA) 标准评定:A级30例, B级14例, C级18例, D级9例, E级0例。骨折距手术时问5h~9d。

1.2 手术方法

本组采用颈椎前路减压、钢板内固定, 植骨融合6例;胸腰椎、胸椎、腰椎后路减压, 椎弓根螺钉系统长或短节段内固定, 植骨融合术共64例。对于ⅡA型 (其间隔节段较近者) , 如2个节段均不稳定则仍采用上述长节段内固定器, 若仅1个节段不稳定则用短节段固定器, 而对ⅡB、ⅡC型 (相隔节段较远者) 则按单节段脊柱骨折的治疗方式分别予以处理, 多采用短节段固定器, 如A-F钉、Dick钉、Steffee钢板。对于, 另外对于本组50例前、中柱压缩严重的胸腰椎或腰椎椎体爆裂型骨折患者在椎管环形减压、节段性椎弓根螺钉系统内固定的同时, 采用经伤椎一侧或双侧椎弓根行椎体内植骨术, 或不固定向单纯采用经伤椎椎弓根椎体内植骨术治疗椎体压缩骨折。

2 结果

本组病例关键部位脊髓神经功能恢复情况, 见表1。未出现因植骨操作引起的神经血管并发症, 术后CT显示伤椎椎管减压充分, 椎体内植骨块边缘模糊, 融合良好, 骨块无吸收现象。随访2.5~10 (4.3±0.7) 个月。随访2个月以上患者的椎管形态均显示有再塑形现象。

3 讨论

非相邻多节段脊柱骨折 (MNSF) 的治疗方法与单节段不同, 由于存在多个节段, 应按照骨折类型, 对关键损伤部位及次要损伤部位分别选择适当的治疗方法, 综合考虑。即对不同类型骨折, 采用不同的手术方式[3]。固定融合的范围应根据脊柱骨折的类型, 选择相应的固定融合节段。笔者结合国内外参考文献加上我们的工作实践, 对本组70例的A、B、C3种不同类型的骨折采用了不同的手术和固定方式, 取得了满意的临床疗效。脊椎理想的固定系统应该可以提供充分的稳定而不用外固定或外部支持物并允许患者早期活动, 再进一步则只应固定损伤的运动节段, 如果可能相应避免植入物或融合之范围超越, 非损伤节段[4]。脊椎骨折脱位的解剖复位是对大部分患者神经减压的最佳方法, 在多数患者中不宜把椎板减压术作为单独的手术, 因为这不仅可使神经症状加重而且还可导致进行性的畸形, 如果进行椎板减压术则必须同时作固定术。如果骨折脱位复位以后神经压迫仍然存在, 则必须立即考虑进一步手术的可能性以及手术的时机。2个椎体运动单位的固定, 可用长钩形钢板在2个运动单位间架桥固定切除中间的棘突。准备好上部螺钉钻孔、钩的切迹、植骨床, 选好钢板长度并定好中心点。钢板应大约短2mm以容许加压, 放入H形植骨铺好钢板并将上部螺钉固定。拧紧螺钉并产生一定的加压作用。随之取平行于上部螺钉的方向将下部螺钉孔进行钻孔, 钻头通过钢板孔的上部时取偏心位, 先拧紧下方螺钉, 然后再拧紧上方螺钉, 最后达到两个运动单位的加压固定。

对于突入椎管碎骨片的切除的问题, 可先在椎体的中份或中前l/3处纵行切断椎体, 用直咬骨钳咬除部分椎体, 再用大骨刀逐层向椎管切除椎体后份的骨质, 至有突破口后换用椎板咬骨钳、尖嘴咬骨钳或刮匙向四周逐步扩大切骨范围, 直至切除残余椎体后壁和突入椎管的碎骨片。

手术中可能发生的问题, 术中出血多, 节段血管结扎不好或切骨减压的时间太长等原因都可能导致术中出血多。暴露好节段血管并具备深部打结的技巧就可较好地处理节段血管。在做好充分的准备工作后再开始切骨, 注重动作的有效性并适当用明胶海绵止血, 一般可控制出血在500~1000m L。减压困难, 多因后方暴露不够。后方应显露出椎弓根和椎间孔, 可以先切除椎弓根, 看见椎管的侧壁后再切除后份椎体;也可逐层切除椎体后份, 在其正中出现破口后再以此为突破口。器械的位置安放不好, 除螺钉进入椎管应绝对避免外, 还可能置螺钉于椎间盘中。主要的原因是暴露不清楚所致。术后并发侧弯畸形, 植骨时过度伸开而植骨块没有超过正中线, Z-plate过度加压, 忘记放低腰桥或腰部垫枕等因素都可能引起。植骨内固定时考虑到以上问题就可避免该并发症。腹膜后假性血管瘤以及尿道损伤虽很少见, 但后果严重, 操作时应加提防。

总之, 由于非相邻多节段脊柱骨折具有损伤暴力大、致伤机制复杂、脊髓损伤严重、合并损伤多、易于漏诊或延误诊断等特点[5], 所以应早期明确多节段骨折的关键部位及骨折的性质, 积极分节段处理骨折失稳, 并根据骨折的类型选择相应的固定融合节段, 可取得满意的临床效果。

摘要：目的 分析多节段非相邻性 (MNSF) 脊柱骨折的手术疗效。方法 对70例非相邻多节段脊柱骨折手术患者的临床以及随访资料进行评价分析。结果 70例术后未出现神经血管并发症, CT显示伤椎椎管减压充分, 椎体内植骨块边缘模糊, 融合良好。随访2个月以上患者椎管形态均显示有再塑形现象。结论 MNSF合并损伤多、易于漏诊或延误诊断, 治疗上应明确多节段骨折的关键部位及骨折的性质, 根据多节段脊柱骨折的类型选择相应的固定融合节段。

关键词：骨折,脊柱,疗效

参考文献

[1] 唐三元, 徐永年, 陈庄洪, 等.自制框架内固定治疗脊柱骨折并截瘫的评价[J].中国骨伤杂志, 1997, 10 (20) :627.

[2] WittenbergRH, HargusS, SteffenR, et al.Noncontiguous unstable spine fractures[J].Spine, 2002, 27 (3) :254-257.

[3] 王旭生, 王素伟, 张应鹏, 等.AF系统椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志, 1998, 8 (4) :197-198.

[4] 王正国.道路交通伤的发生机制[J].中华创伤杂志, 2007, 15 (2) :85-88.

[5] 王华东, 史亚民, 侯树勋, 等.非相邻多节段脊柱骨折的诊断与手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15 (2) :91-94.