CT和MRI对胃癌的诊断和分期

1 CT对胃癌的诊断和分期

CT是用得最多的用于胃癌分期的影响技术, 胃癌一般转移至肝, 淋巴结, 胰腺, 十二指肠, 横结肠系膜和腹膜腔, 这些区域应在CT扫描时仔细审视。早期文献报道CT胃癌分期的准确性差异较大。CT主要的应用局限在它缺乏组织特异性, 过高或过低的分期总保持在一定的比例, 过低分期主要由于腹膜转移和肝脏微小转移灶难以辨认, 分期过高则往往由于胃周正常脂肪平面消失而尚未发生的临近器官浸润被误认为已经发生。

1.1 传统CT

传统CT因对正常胃壁的细微结构分辨力欠佳, 不发达的影响技术, 较大的层厚, 较低的影响分辨力, 而对胃癌T分期有一定的局限。早期胃癌CT扫描检出准确率在42%~56%。评价肿瘤浸润胃壁受限是由于 (1) 胃腔内空气形成的超射伪影; (2) 高密度流体水平; (3) 胃蠕动; (4) 不完全扩张所致的局部胃壁增厚, 故baert等用降低胃张力, 想胃内注入大量低密度液体, 静脉注射对比剂增强胃壁等来提高CT对胃癌的诊断准确率。

1.2 动态CT

动态CT可分为双相 (早期, 延迟/平衡期) 和三相 (动脉期, 实质期, 平衡期) 动态CT, 即静脉注射对比剂后在不同时相分别有CT扫描检查胃壁, 它明显增加了CT术前胃癌分期的准确性, 有报到达65%~69%。如果仅对晚期胃癌分期其准确性可达78%~80%。

在胃癌的CT诊断中病变局部胃壁的改变是最有诊断意义的, mani.NBS等认为动态CT早期相决定晚期胃癌的浸润深度相当准确, 但对淋巴结检测敏感性低, 延迟相扫描不能提供额外的信息, 因此不可最为分期的常规使用。

1.3 螺旋CT

螺旋CT1989年问世是影响技术的又一次飞跃, 螺旋CT利用口服水作为阴性对比剂和快速静注对比剂动态扫描增加了胃癌的检出率和胃癌浸润深度的评估的准确性。水作为口服对比剂扩张胃行CT扫描诊断胃癌始于1989年, 现已被广泛采用, 其优点是可更精确测量肿瘤大小, 膈肌和腹膜腔侵犯 (胃食管区肿瘤时) , 但konstantinos等认为非扩张技术较扩张技术更精确检测 (1) 胃韧带受累; (2) 胃周淋巴结受累; (3) 胃周脂肪; (4) 胰腺受侵。非扩张术俯卧位CT扫描尤其对排除胰腺侵犯有帮助 (但除外胃管结合处肿瘤) 。这说明每一种技术都有一定的适用范围。螺旋CT总体评估胃癌T分期准确率为51%~67%, 对晚期胃癌要高一些。在螺旋CT上胃壁通常可显示2或3层结构, 内面高衰减层相当于黏膜层, 外面低衰减层相当于黏膜下层, 早期胃癌在动态CT上的典型表现包括明显增强, 内面高衰减层和一个代表黏膜下层的外面低衰减层。

Lee等评价双相动态CT评估胃癌的T分类。这些报告表明一个高衰减病变侵犯增厚胃壁的光滑外界和/或胃周脂肪平面, 则意味着TNM分类的T2。

Takao等用三相螺旋CT术前评估胃癌, 他们阐明动脉相利于肿瘤检测和评估肿瘤沿胃壁浸润的范围, 平衡相则对肿瘤尤其晚期胃癌的浸润深度有助, 实质相为对肝转移评估所必需。结果他们对晚期胃癌检出率高达98%, 而对早期胃癌的检出率仅23%。

Lee等用螺旋CT评价晚期胃癌分期于病理分期的相关性, 结构T分期二者有48.8%一致, N分期为52.2%, 他们认为螺旋CT对胃癌术前分期不准确, 但晚期胃癌的增强型与组织学类型相联系。

Ba-Ssalamah等认为多探测器CT为胃肠道影像带来了新的机遇。它使用薄层准直, 使高质量多平面重建和三维可视化成为可能, 利用口服水作阴性对比剂充分扩张胃是评估胃壁的先决条件, 优化静脉用对比剂也必需。这样将水增强和近各向同性多探测器影像术结合起来提高了一大类胃部疾病的诊疗水平, 它将在决定病人是保守或是外科治疗方面发挥更大作用。

三维螺旋CT已用于胃肠道影像, 它有两套三维重建系统:一是三维CT, 另一是仿真内镜。现技术仍处于起步阶段, 仿真内镜具潜在的广泛使用价值, 在胃肠道疾病诊断方面可能取代钡餐摄影, 结合轴位CT更精确诊断胃部病变, 它于轴位CT相比是能像胃镜一样清晰显示胃部病变, 尤其对早期胃癌检出率超过90%。与胃镜相比的优点: (1) 视野宽广无限制; (2) 非侵袭性; (3) 可精确测量异常范围的大小; (4) 可与轴位CT结合作为胃镜的补充方法。缺点; (1) 费时; (2) 不能评估胃旁肿瘤侵犯或远处转移; (3) 很难检出平或小的病变; (4) 不能获得组织学标本。

胃癌可基于表面遮盖技术 (shaded surface display, SSD) 图像来评价, 现亦可通过真时容量重建技术 (real-time volume rendering algorithms) 克服SSD的缺点。三维CT和仿真内镜快速进化是伴随着越来越短的计算机处理时间, 更好的导航技术, 更精确的定位技术和空间分辨率的进步而进步的。

MRI是一阵难过强有力的影像学工具, 因其具有较高组织对比度, 多平面重建能力, 可提供生化和解剖信息且缺乏电离辐射。但MRI在胃癌分期方面不流行主要因为其一些缺陷包括运动伪影, 缺乏合适的口服对比剂, 较长的检查时间和较高的检查费用。然而腹部MRI技术的不断改进如屏气快速成像技术, 加用腹带包扎, 抗蠕动剂的应用和相位数列线圈成像术等方法的产生必将会使MRI在腹部得到广泛应用。

Dux等用1.0T成像系统对刚切除的胃癌标本进行T1W1, T2W1和反相成相分析肿瘤对胃壁的浸润和胃周淋巴结的表现, 结果MRI可以区分3~5层的胃壁, 因而得出结论, MRI对胃癌分期在技术上是可能的。

Qi等利用二维快速多平面梯度技术行动态MRI成像。肿瘤侵犯临近器官的范围通过肿瘤与实质间增强的差异来判断。根据这个研究, 动态MRI评价胃癌浆膜外侵犯敏感性达93%。

Wang等最近进行了一项研究旨在了解动态减影MRI是否可用来检测和分期胃癌, 他们得出结论, 正常胃壁的2或3层结构在动态减影MRI上通常清晰可见, 根据这个研究MRI可对88%的病人进行分期。

近来MR研究证实在实验条件下, 像超声内镜一样, 在MRI上多达5层的胃壁可被区分。Yamada等研究胃壁各层信号强度特征来评估体外评价早期胃癌的精确性, 通过对切除标本用高分辨力MR成像, 在他们的研究中, T1W1和T2W1清晰描绘了分别包括4和6层的胃壁, 与病理层面相关性好, 在93%的胃壁标本中MRI显示的胃壁浸润深度与组织病理学分期相关性好, 且它还能描绘肿瘤的总体特征, 溃疡的存在, 附近淋巴结肿大等。

3 MRI和CT的比较

Halvorsen等认为MRI和CT在对胃癌分期反面都受限于不能检测存在转移的正常大小的淋巴结, 且对肝转移是一个有效但不完美的检测工具。

近年研究比较螺旋CT和快速屏气成像序列显示MRI在胃癌T前期方面稍优于螺旋CT, 在N分期方面CT稍优于MRI, 但二者差异无显著性。CT胃癌T分期准确率从66%~77%, 而N分期为58%~73%, MRIT分期为73%~81%, 而N分期则为55%~65%, 他们因此得出结论MRI可作为螺旋CT的替代选择, 尤其当病人因怀孕对对比剂高度敏感或肾功能不全不能耐受需要对比剂的CT检查时。

4 结语

CT和MRI对胃癌诊断和分期的应用, 虽然很久了, 但临床准确性还不是十分令人满意, 现在主要作为胃镜和腹腔镜的辅助手段, 为胃癌术前分期, 选择合理的治疗方案, 判断周围器官浸润和术后复发提供信息。更高的空间分辨力和更强的组织特异性的影像技术和对比剂的开发与利用必将使胃癌的CT和MRI诊断准确率极大地提高。

摘要：胃癌是全球四种最常见的肿瘤之一, 也是主要的癌症死因之一。胃腺癌占胃癌的95%, 准确的术前分期对选择合理有效的治疗方案至关重要。在过去20多年中, 有多种技术被应用于对胃癌的诊断和分期, 包括内镜 (超声内镜) , 胃镜, 腹腔镜, CT, 磁共振成像 (MRI) 等, 近年来由于新技术的不断涌现, CT和MRI在全身应用的研究日益增多, 本文对CT和MRI在胃癌的诊断和分期中的作用作一综述。

关键词：胃癌,CT,MRI诊断和分期