床旁纤维支气管镜在呼吸机相关性肺炎中的应用

呼吸重症监护病房 (RICU) 的建立, 使呼吸衰竭患者得到了及时救治的同时面临呼吸机相关性肺炎 (VAP) 这个严重问题。Bauer和Cook等[1,2]报道VAP发生率为9%~70%, 病死率高达20%~71%。该研究旨在探讨床旁纤维支气管镜治疗对VAP的临床价值, 现选取2009年1月—2012年12月该院RICU行有创机械通气患者进行临床分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院RICU行有创机械通气的患者, 采用随机数字表法分为对照组和观察组, 每组40例, 其中对照组男28例, 女12例, 年龄27~70岁, 平均 (55.7±6.3) 岁, APACHEⅡ评分 (19.7±3.7) 分;BAL组男30例, 女10例, 年龄25~70岁, 平均 (56.1±6.7) 岁, APACHEⅡ评分 (21.35±1.81) 分。

1.2 入选标准

符合VAP诊断标准[3]:有创机械通气48 h后, X线胸片可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影, 肺部体征湿啰音增多, 同时具备下列条件之一:体温较前无好转, 外周血白细胞总数增高 (>10.0×109/L) , 从支气管分泌物中分离到新的病原菌, 体温较前无好转, 呼吸道分泌物增加。

1.3 剔除标准

机械通气≤24 h者;机械通气前已诊断为肺炎者;机械通气<72 h死亡或自动出院者;纤维支气管镜应用禁忌症者:①高危疾病患者, 如不稳定心绞痛, 近期发生的心肌梗死, 不能矫正严重低氧血症, 严重心律失常, 严重心功能不全, 严重衰弱者, 主动脉瘤有破裂危险者。②利多卡因麻醉药物过敏, 不能用其他药物代替者。③有明显出血危险, 出血素质者。

1.4 治疗方法

对照组给予采用综合治疗, 包括常规护士吸痰、抗生素应用、雾化治疗、对症营养支持、抗生素应用对症营养支持等;BAL组在综合治疗基础上联合床旁纤维支气管镜吸痰及灌洗。具体操作步骤为:术前仔细观察胸部影像学资料, 以明确肺部情况, 确定重点灌洗部位。术前禁食2 h, 连接心电监护仪, 2%利多卡因2 m L麻醉气道 (清醒患者以咪哒唑仑5~10 mg镇静) 。给予纯氧2 min, 待指端SPO2>95%时开始操作 (在BAL治疗过程中机械通气不间断) , 消毒石蜡油润滑镜身, 经三通管进入主气道, 依次检查并吸净健侧、病侧各叶段支气管内分泌物后确定灌洗部位。关闭负压吸引, 从活检孔注入灌洗液 (丁胺卡那霉素0.4 g十生理盐水100 m L十丁胺卡那霉素0.4g或根据药敏试验选用的抗生素) , 每次注入剂量<10 m L/次, 1 min后用<100 mm Hg的负压回吸, 回吸收率>50%。反复进行, 每个病变肺段灌洗3次, 总灌洗量<100 m L, 连续操作<30 min。术中Sa O2<80%或心率>140次/min时退镜、给予纯氧至Sa O2>90%或心率<100次/min再进镜, 防止低氧血症诱发严重心律失常等并发症。操作结束后呼吸机调回原模式和参数, 进行灌洗1次/d。3 d后复查胸片或胸部CT。

1.5 监测指标

比较两组治疗后:退热时间、外周血白细胞计数或中性粒细胞数恢复正常、MV时间、抗生素使用天数、住RICU天数进行分析。

1.6 疗效判断

①治愈:临床症状、体征及实验室检查等异常表现完全消失, 且体温恢复正常体温, 血常规检查指标恢复正常血常规检查指标、X线胸片肺部炎性病变吸收, 肺不张复张, 撤离呼吸机;②好转:体温降至37.5℃以下、体征及实验室检查等异常表现明显改善, 血常规恢复正常、X线胸片肺部炎性病变大部分吸收, 肺不张复张, 撤离呼吸机;③无效:体温未见明显下降且>37.5℃, 体征及实验室检查等未出现好转迹象, 外周血白细胞>10×109/L, 或<4×109/L, X线胸片肺部炎性病变无吸收, 肺不张未复张, 不能撤离呼吸机;

1.7 统计方法

研究所得数据均采用SPSS12.0版软件进行分析。计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 项目观察比较

两组患者退热时间、外周血白细胞数、MV时间、抗生素使用天数、住RICU时间明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较P<0.05。

2.2 疗效比较

BAL组总有效率85.24%, 与对照组总有效率58.23%比较, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表2。

3 讨论

常规治疗后发热、肺部体征无改善、不能脱机者, 采用纤支镜支气管肺泡灌洗能到达叶、段及段以下的支气管, 并在直视下逐级吸净呼吸道内的分泌物, 对于炎症较重, 分泌物黏稠区域, 采取肺泡灌洗可改善肺通换气功能, 有利于感染控制和肺组织修复[4,5]。然而以上操作可引起气道粘膜损伤、肺内感染播散, 还有心律失常、呕吐、低氧血症、心律失常、呕吐等不良反应[6]。所以术中应注意:①操作轻柔、气道表面麻醉;②灌洗液注入均匀、缓慢, <10 m L/次, 1 min后抽吸, 避免感染扩散;③吸引负压<100 mm Hg, 吸引时间<10 s/次, 以避免患者缺氧及支气管黏膜被损伤。④术中不中断呼吸机辅助通气, 严密监测生命体征, 若Sa O2≤80%, 则立即撤出纤维支气管镜, 同时采取纯氧供气, 待Sa O2>90%后再重新操作。⑤术中出现支气管痉挛, 应给予纯氧并经支气管镜注入利多卡因以麻醉气道, 痉挛解除再退镜, 可避免黏膜损伤。

综上, 该研究提示:在常规护士吸痰、抗生素应用、雾化治疗、对症营养支持的综合治疗基础上联合床旁纤维支气管镜吸痰及灌洗, 可缩短VAP患者机械通气时间及ICU住院天数, 治愈率及有效率大幅度提高, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨床旁纤维支气管镜在呼吸机相关性肺炎 (VAP) 患者中的应用价值。方法 将该院呼吸重症监护病房 (RICU) 行机械通气治疗后并发VAP的患者随机分为两组, 对照组采取综合治疗;BAL组在综合治疗基础上加用床旁纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗术。治疗后对肺部感染的临床症状、体征、外周血白细胞计数或中性粒细胞数、肺部炎性病变影像学吸收情况、机械通气 (MV) 时间、住RICU天数进行分析。结果 BAL组总有效率85.24%, 对照组总有效率58.23%, 明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经床旁纤维支气管镜清除支气管分泌物并对感染支气管肺段进行支气管肺泡灌洗, 可缩短VAP患者机械通气时间及ICU住院天数, 值得临床应用推广。

关键词：纤维支气管镜,呼吸机相关性肺炎,支气管肺泡灌洗

参考文献

[1] BauerTT, FerrerR, Angrill J, et al.Ventilator-associated pneumonia:incidence, risk factors, and microbiology[J].Sem in Respir Infect, 2000, 15:272-279.

[2] Cook D.Ventilator associated pneumonia:Perspectives on the burden of illness[J].Intensive CareMed, 2002, 26:S31-S37.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志, 1999 (22) :201-203.

[4] 邓睿.纤支镜灌洗联合机械通气治疗19例重症肺部感染[J].中国医药导报, 2011, 8 (11) :186-187.

[5] 解现金, 马莹.甲硝唑经纤支镜灌洗并局部给药治疗老年炎性肺不张40例疗效观察[J].中国现代医生, 2011, 49 (26) :79-80.

[6] Veres J, Slavei K, Errhalt P, et al.The Veres adapter:clinical experience with a new device for jet ventilation via a laryngeal mask airway during flexible bronchoscopy[J].Anesth Analg, 2011, 112 (3) :597-600.