老年慢阻肺合并肺结核临床治疗体会

慢性阻塞性肺疾病 (简称慢阻肺, COPD) 是老年人多发的慢性呼吸道疾病, 其患病人数及死亡率均为呼吸系统疾病之首。近年来, 随着人口老龄化、免疫功能下降、大气污染的加重以及肺结核的流行, 老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的患者有逐年升高的趋势。由于患者有长年慢性咳嗽、咯痰、胸闷、气喘等症状, 往往掩盖了结核的症状, 易出现漏诊、误诊并延误肺结核的诊断和治疗[1]。我院2006年1月至2009年12月共诊治老年慢阻肺合并肺结核患者30例, 现将其临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2006年1月至2009年12月期间30例COPD合并肺结核病例, 其中男22例, 女8例。年龄58~76岁, 平均平均67.5岁, 均有慢阻肺病史, 时间3~28年, 男女之比为3∶1, 平均11.2年, 有吸烟史24例, 平均烟龄26年。有结核接触史者21例。曾使用或住院前正在使用糖皮质激素者12例。患者均有反复发作的咳嗽、咯痰、胸闷、气喘史, 查体听诊肺部呼气延长, 均有不同程度的肺部湿啰音, 呼吸功能检查示FEC/FVC<70%, 最大通气量低于预计值的80%。

1.2 临床表现

急性起病22例, 主要表现为胸闷、呼吸困难、胸痛、端坐呼吸。慢性起病8例, 表现为胸闷, 活动后明显或原有呼吸道症状加重。

1.3 实验室检查

PPD试验阳性者16例 (53.33%) , 痰涂片查抗酸杆菌阳性 (荧光法或纤支镜灌洗液集菌) 阳性者28例, 占56%, 血电解质紊乱者12例, 占40%, 血气分析提示低氧血症者13例, 占43.33%, II型呼衰8例, 占26.66%。30例的X线胸片检查除均有不同程度的肺气肿外, 还有其它肺部表现, 其中表现为双肺不同肺叶有均匀一致的斑片状阴影、类似肺炎的X线表现者18例, 占60%, 合并空洞者7例, 占23.3%, 有胸膜粘连或肋隔角变钝者5例, 占16.6%。

2 结果

治疗与转归:所有病例初治者给予“ZH RZE/7HR”方案, 抗痨治疗, 复治病例给予3DLVE/6DLE方案抗痨治疗 (H为异烟肼, R为利福平, Z为吡嗪胺, E为乙胺丁醇, D为力克肺, L为利福喷丁, V为左氧氟沙星) , 不能耐受方案者根据个体情况适当调整。对于耐多药患者行结核菌培养+药敏, 选用2种以上有效的药物抗痨治疗。对于长期使用口服糖皮质激素者逐渐停用激素, 吸入二丙酸倍氯米松代替口服激素, 减轻激素的不良反应。经治疗后, 双肺斑片状阴影消失者17例, 无变化者1例。空洞闭合者4例, 缩小者1例, 无变化者2例。痰查抗酸杆菌转阴2个月者19例, 3个月者9例。

3 讨论

随着结核病化疗的进展和规范, 老年人肺结核的发病率有上升趋势, 特别是COPD患者合并肺结核的发生率更高。老年慢阻肺合并肺结核感染其主要传染源是开放空洞排菌者, 以呼吸道感染为主要感染途径, 飞沫感染为最常见的方式。COPD患者合并肺结核的发病主要由于: (1) 老年人机体细胞免疫功能低下、网状内皮系统功能减退, 而COPD时气道内粘液成分发生变化和气道反复炎症后重建, 气道不能有效地清除侵入黏膜表面的结核菌, 因此比青壮年者更易于感染结核杆菌[2]。 (2) 吸烟损害气道的防御功能, 致使气管粘膜及其周围组织的发生慢性非特异性炎症, 导致气道上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失, 降低了防御功能, 因此吸烟是COPD的主要致病原因, 也是肺结核感染的主要原因之一。 (3) 慢阻肺伴有支气管痉挛, 经常应用糖皮质激素。 (4) 老年慢阻肺合并肺结核患者, 其X线胸片表现多不典型, 常表现为空洞、阻塞性肺炎、肺炎、胸膜炎及肺部斑片状阴影, 很容易与其他疾病混淆, 在非结核好发部位如上叶前段、中叶或下叶出现斑片状阴影, 故应与肺炎, 慢性肺脓肿, 肺真菌感染, 肺癌相鉴别。基于以上特点, 老年慢阻肺合并结核常常易被延误诊治, 常注重原发病的治疗, 而忽视了结核的诊断。经抗炎治疗效果不佳者应考虑到结核的可能, 需反复查痰涂片, 仅凭PPD试验呈阴性不能排除结核的存在, 必要时行纤支镜检查确诊。

在治疗老年慢阻肺合并肺结核患者时, 抗结核药物应用应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。加强营养支持疗法, 适当应用免疫调节剂, 注意水、电解质平衡[3]。由于老年人肝肾功能降低, 在整个疗程的抗结核治疗期, 保肝药物应伴随结核药同服, 以减少药物性肝损害。老年慢阻肺合并肺结核治疗的预后与肺气肿程度, 结核病变范围和性质, 机体状况, 以及结核耐药性有密切关系。老年慢阻肺合并结核如能及早诊断、及早积极规范治疗, 同时重视慢阻肺综合治疗, 大多数患者均可以取得较好的临床疗效。

摘要：目的 总结老年慢阻肺 (COPD) 合并肺结核的临床特点、治疗效果, 分析老年慢阻肺患者易罹患肺结核的原因。方法 对我院2006年1月至2009年12月30例老年慢阻肺合并肺结核患者的症状、胸片特点及治疗过程行分析。结果 老年慢阻肺合并肺结核患者其结核中毒症状不典型, 以呼吸道感染的症状为主, X线胸片表现亦不典型, 往往呈肺炎的表现, 实验室检查痰菌阳性率高, 而结核抗体检查阳性率低, 易误诊。结论 老年慢阻肺合并肺结核临床症状不典型, 实验室检查及胸片表现亦不典型, 易忽视结核病的诊断和治疗, 因此对于治疗效果欠佳的老年慢阻肺患者, 需考虑合并肺结核的可能。对于确诊的老年慢阻肺合并肺结核患者采取综合治疗, 大多数仍能获得满意的疗效。

关键词：老年慢阻肺合并肺结核,症状

参考文献

[1] 张伟, 乔亚红, 张纪州.长期应用激素诱发结核临床分析[J].中国综合临床, 2002, 18 (9) :805.

[2] 尹洪云, 许家琏.慢性阻塞性肺病与肺结核的关系[J].中国临床医生, 2004, 32 (8) :12～14.

[3] 朱宁国, 朱胜.老年肺结核的防治[J].医学动物防制, 2009, 25 (8) :631～632.