42例重症急性胰腺炎的临床诊治分析

2022-09-12

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatit, SAP) 又叫急性出血坏死性胰腺炎, 发病急, 临床表现复杂, 病程进展迅速, 易并发多器官功能不全, 死亡率高, 国内报道, 死亡率15%～30%[1]。重症急性胰腺炎治疗方法及疗效是临床难点, 随着对其病理生理认识的深入和临床经验的积累, 我们更趋向于非手术治疗, 本文就2006年1月至2009年12月共收治42例SAP患者的临床资料, 分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例SAP患者均符合中华医学会胰腺外科学组制定的“重症急性胰腺炎诊治方案”的诊断标准[2]。其中男性26例, 女性16例;年龄22～68岁, 平均 (38.52±5.69) 岁;胆源性21例, 酒精性11例, 高脂饮食7例和原因不明3例。

1.2 临床表现

42例SAP均有腹痛症状、恶心、呕吐症状, 血尿淀粉酶增高。APACHE评分≥8分。CT检查显示胰腺增大, 胰周渗出, 回声增强, 腹腔积液。18例脏器功能衰竭, 其中9例为1个脏器, 8例为2个脏器, 1例为3个脏器, 以肾脏、呼吸功能衰竭常见。

1.3 治疗方法

非手术治疗25例, 包括:严密监测心、肺、肾等各器官的功能, 及早发现功能障碍;禁食、胃肠减压、管喂及灌肠以利胆导泻;使用质子泵抑制剂 (奥美拉唑或泮托拉唑) 及生长抑素 (奥曲肽) 以抑酸、抑制胰液分泌;纠正水、电解质失衡;积极扩容抗休克;抗感染和营养支持;早期、大剂量、短程应用激素治疗等。手术治疗17例, 包括:清除胰腺及胰周的坏死组织;置管引流, 包括胆囊、胃及空肠造瘘;腹腔灌洗;胰腺包膜切开等。

2 结果

42例重症急性胰腺炎的治疗效果见表1。2组住院平均时间相比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 非手术组的平均住院时间远远短于手术组;手术组死亡率29.42%, 非手术组死亡率12.00%, 2组相比差异有统计意义 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 重症急性胰腺炎的发病机制

SAP是一种全身性炎症反应, 以胰腺弥漫性出血和组织坏死为主要特征。其发病机制较为复杂, 主要是多种致病因素参与下, 胰液对胰腺及其周围组织自身消化[3], 体内单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞产生释放大量的内源性介质和各种细胞因子, 引起机体炎症反应, 这些炎性因子进入血液循环后, 激活其它炎性物质, 释放更多的炎性介质[4], 以致胰腺血液循环障碍进一步恶化, 使胰腺炎症和坏死加重, 形成全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) , 引起毛细血管渗漏、肾衰、ARDS及休克等, 发展至多器官功能衰竭 (multiple organ failure, MOF) 。

3.2 重症急性胰腺炎的治疗方式

选择SAP治疗方式的关键在于对胰腺有无感染和坏死情况的正确判断和估计。胰腺坏死无感染时应以非手术治疗为主, 而当胰腺坏死并发感染时, 则应采取积极的手术治疗, 清除坏死组织, 彻底引流。

非手术治疗首先要注意补充有效循环的血容量, 注意晶胶成分比, 进行深静脉置管, 达到早期纠正休克的目的, 避免出现多器官功能衰竭, 从而增加死亡率;选用能通过血胰屏障的抗生素药物, 常用的有第三代头孢菌素, 亚胺培南, 喹诺酮类等;做好分阶段的营养支持, 纠正水电解质、糖代谢紊乱, 根据患者的不同病理特征及胃肠道功能, 将肠内、肠外营养结合起来并适时进行过渡;保护肠道黏膜屏障, 减少肠源性感染及并发症, 如感染控制不利, 在度过严重应激反应期后进行组织清除引流术比较安全。

SAP患者的手术治疗同样重要, 发病2周以内多不主张手术, 但存在下列情况时应手术治疗[5]: (1) SAP伴化脓性梗阻性胆囊炎, 黄疸日渐加深; (2) 明显的腹膜刺激征, 大量腹水。 (3) 出现感染休克者; (4) 出现腹腔内高压影响呼吸甚至出现呼吸窘迫综合征; (5) 暴发性胰腺炎 (FAP) 。手术方式尽量采用干扰小、简单有效的手术, 一般采用胆囊切除、胆总管切开引流术、胰腺被膜松解、腹腔引流、坏死组织清除、腹腔灌洗、胰周多管引流、腹膜后引流等。

总之, 重症急性胰腺炎病情凶险, 预后差, 治疗难度大, 不应盲目的以保守或手术治疗为主导, 应结合病人的实际情况, 制定个体化治疗方案, 提高治愈率, 降低死亡率。

摘要：目的探讨SAP的治疗方法及效果。方法收集我院2006年1月至2009年l2月42例SAP患者, 分为非手术组25例、手术组17例, 进行临床比较分析。结果 42例中存活34例, 总病死率为19.05%, 其中手术组病死率为29.41%, 非手术组病死率为12%, 2组间两两比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 SAP治疗不应盲目的以保守或手术治疗为主, 应结合病人的实际情况, 制定个体化的方案, 提高治愈率。

关键词：重症急性胰腺炎,手术治疗,临床诊治