关于压疮护理管理规范

关于压疮护理管理规范（精选8篇）

篇1：关于压疮护理管理规范

关于压疮/伤口防治的管理规范

压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，更是临床常见的并发症。为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮管理制度，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素，监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。依据湖北省《临床护理文书规范》的要求，结合医院护理工作的实际情况，对压疮护理管理规范进行第三次修改完善。

压疮管理制度

1.护理部成立压疮管理领导小组和质控小组，科室安排压疮核心质控联络员。

2.制定压疮风险评估表，对所有入院病人从年龄、体重、皮肤类型、控便能力、运动能力、组织营养状况、神经系统、手术创伤、药物治疗等方面进行评估（Watyrlow压疮风险护理单），将评分结果记录在专用评分本上，并采取针对性的护理措施。

3.实行不可避免压疮申报制度，推行无惩罚上报制度。科室先自评，对评分≥15分的病人，责任护士填写《不可避免压疮追踪表》，并且在登记本上做好记录，同时电话上报压疮质控小组（81112），小组核心成员接到电话后到床边查看病人，再次进行评估，确认危险程度,并提出预防压疮指导意见，并在登记本上签名确认。根据评分情况（评分≥15--19分,每2天全面评估一次；评分≥20分,每天全面评估一次）确定评估频次。

3、每季度组织压疮/伤口小组成员的会议，对压疮、伤口护理中存在的问题进行讨论，并提出整改意见。

4、参与全院压疮的管理，负责全院压疮质控员的培训，负责收集分析全院高危病人发生压疮的资料，每季度向护理部汇报，对存在问题及时反馈并提出整改意见，不断改进压疮管理中存在的问题。

5、开展相应护理科研，协助护理部制订，修改与本科有关的制度，工作流程和要求。

6、负责压疮/伤口护理知识的继续教育，对全院护士及压疮质控员提供压疮及伤口护理知识的培训。

7、负责 对压疮∕伤口质控小组成员进行培训，考核指导和督查。

压疮∕伤口护理核心小组成员职责

1.负责本科室的压疮/伤口病人的护理指导，对本科室护士进行有关压疮、伤口护理知识培训，提高本科室护士专科护理知识。

2.负责分管病区压疮病人与高危病人的会诊，给予压疮预防与护理的具体指导，在病区登记本上签名确认，并不定时地进行效果评价。

3.积极学习压疮/伤口护理的知识，了解该领域的护理进展，开展相关的护理研究。压疮护理质控小组成员职责

1.积极参加压疮护理知识的培训，将压疮管理和压疮预防治疗知识及时转达到科室护士，负责指导本科室的压疮护理，督促科室及

篇2：关于压疮护理管理规范

一、压疮定义：

机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。

二、压疮的好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

（1）仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

（2）侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

（3）俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

（4）坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、压疮诊断及临床表现：

（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但 皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；

（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损； 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌 肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；

（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱 或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底 部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

四、压疮的处理：

对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。（1）一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

（2）二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

（3）三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。

（4）四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

（5）可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

五、健康教育：

篇3：关于压疮护理管理规范

1 压疮管理委员会的成立

1.1 压疮管理委员会成员组成

压疮管理委员会成员有7名, 由护理部主任任主任委员, 成员包括神经内科、老年病科、肾内科、神经外科、普外科、心内科的护士组成。采取自愿报名, 择优录取的原则。首先, 由全院护士长参与制定自愿报名的条件, 包括基本条件:从事护理工作5年以上, 专科以上学历, 护师以上职称3项。然后, 护理部根据自愿报名情况, 再次召开护士长会议对报名者从授课能力、对医院公共事务的关心度和号召力、护士在群众中威信等方面进行评估, 推出侯选人。最后, 聘请上级医院专家对候选人进行考核, 择优录取。

1.2 压疮管理委员会职责

(1) 参加有关压疮相关知识培训, 参加率达100%, 并参加考试考核, 合格率达100%。 (2) 参加全院各科室每个上报不可避免压疮患者的验证评估。 (3) 指导各科室护士、家属对不可避免压疮的预防护理。 (4) 指导、参与压疮的治疗护理。 (5) 每季度组织一次压疮发生、不可避免压疮未发生压疮、不可避免压疮发生压疮和压疮治疗效果的经验交流会, 并将会议内容在医院内网上公布。 (6) 每年对全院护士采取问卷形式调查了解掌握有关压疮相关知识和认识情况。 (7) 针对调查结果, 委员会每年组织1~2次有针对性和的压疮预防、治疗护理新进展的讲座。 (8) 服从医院质量控制委员会负责对压疮委员会的监督、督导。

1.3 压疮管理委员会活动方式

(1) 经过选拔护理人员组成压疮管理委员会, 首先, 由护理部组织召开压疮管理委员会成立大会, 并邀请业务副院长和医院质量管理委员会成员参加。 (2) 邀请上级部门专家指导制定委员会成员为期3~4d培训计划, 内容包括:压疮的形成原因;对压疮预防认识的误区;如何预防;易发因素;不可避免压疮评估方法;压疮评估表的使用;压疮分级评价;压疮常规治疗;压疮治疗的新进展、护士掌握知识情况评价表设计和使用等, 并考核。 (3) 组织委员会成员考试、考核。 (4) 对各科室上报不可避免压疮病例, 委员会当日组织成员3人以上对所报病例进行验证评估, 现场指导科室护士和家属制定预防护理计划, 纠正护士和家属在预防等方面的认识、措施不当之处, 以后每1~2天监督、督导护士和家属执行护理计划一次, 直至患者出院、死亡;对于出院病人保留联系方式和详细住址, 采取电话随访, 必要时上门督导护理计划落实。 (5) 每季度压疮管理委员会整理当季度发生压疮病例、不可避免压疮上报病例、不可避免压疮患者经过精心护理未发生病例、不可避免压疮发生压疮病例、带入压疮护理好转病例、带入压疮护理无改善和恶化病例, 组织业务副院长、医院质量管理委员会成员全院护士长、各科质控护士、业务骨干参加分析总结会议, 大家认真分析总结经验, 提出整改措施形成材料, 放在医院内部网上供全院护士学习, 并作为每季度护理部组织考试内容之一;同时, 将书面材料上报业务院长和医院质量管理委员会存档。 (6) 压疮管理委员会成员根据上级专家指导制定压疮相关知识问卷调查表, 问卷表包括基础认识、预防知识、治疗措施了解、压疮评估四方面, 满分100分, 委员会于每年年初发放给各位护士, 并负责回收汇总, 根据问卷存在的问题, 制定讲课内容, 进行6~8学时的全院护士参加的讲课, 并考核和再次调查汇总。 (7) 根据上级医院专家指导制定病人家属了解压疮情况调查表, 问卷包括:压疮基础知识了解、预防知识、护理措施3方面内容, 满分100分, 委员会成员在每次病房上报带入和不可避免压疮验证评估时, 对家属进行培训前和培训后问卷调查、汇总。 (8) 每年年底委员会组织总结会议, 起草第2年计划[1]。

2 效果评价

压疮委员会成员经过专业培训后成绩明显提高见表1, 完全能胜任压疮委员会承担的各项责任, 在委员会成员的带动下, 全院护士形成了积极主动学习压疮相关的良好风气, 在每月组织质量检查和每季度医院质量管理委员会组织全院质量检查中, 基础护理质量明显提高, 病人满意度100%;各科护士经过压疮委员会的专业培训、现场指导和在压疮预防、治疗、护理过程的督导, 思想认识、基础知识、预防和治疗护理措施掌握明显提高 (表2) , 深受病人和家属的好评, 平均自压疮委员会成立以来, 受到护理过病人锦旗8面, 表扬信16封, 并完成相关护理论文2篇 (表1, 2) 。

3 讨论

3.1 增强全院医护人员对压疮的防范意识、及护理水平

压疮护理不但要以专业知识为基础, 还需要有丰富的临床经验。 (2) 委员会在全院压疮预防和护理中充分发挥了知识的传播作用, 在每次专业讲座, 每次问卷调查, 每次现场指导中能及时将压疮治疗护理的新知识、新进展与大家共同分享, 通过每次总结会原因分析、经验总结找出了存在问题, 同时利用院内网页, 为临床护士, 尤其是年轻护士提供了相互交流、探讨压疮预防和治疗、护理的经验, 提高了全院护士对压疮认识, 提高了临床护理能力, 最大限度降低了压疮发生率, 提高了压疮治疗护理的水平。

3.2 为患者提供规范持续性的治疗和护理

压疮管理委员会的成立出发点是为了使患者得到及早有效的预防压疮发生, 减少生活不能自理患者并发症发生;出现压疮时能得到及时有效的治疗和护理, 通过委员会对责任护士的现场指导, 督促检查、指导, 使护士们能掌握针对个案的护理, 避免了压疮发生和压疮有效护理;通过对家属的调查和住院期间、出院后的指导监督, 使患者能得到持续性的护理和帮助, 大大提高的患者的生活质量。

3.3 增添了护患沟通渠道, 加强了护患关系和护士们自我认同感

压疮管理委员会通过向患者家属发放问卷, 回收问卷, 住院期间亲临指导, 出院后的电话随访, 除了及时发现家属对压疮认识, 对压疮预防护理, 对压疮护理存在的问题外, 增加了接触交流的机会, 让患者、患者家属能感受到责任护士、委员会成员对他们的关心、体贴, 同时让他们看到护士不是只会打针、发药, 了解了护士的知识内涵, 从而改变了他们对护士们的看法, 更加尊重护士, 也使护士们看到自身的价值, 激发了护士们工作热情。

4 结语

压疮管理委员会的成立, 为愿意积极参与医院公共事物的护士们提高了良好的平台;通过委员会成员知识的传播, 使全院护士获得了压疮预防、治疗护理新技术、新知识;通过全院护士们精心的护理, 使患者得到了有效的预防、治疗和护理, 增进了护患关系;通过护士们的耐心指导, 得到了患者和家属对护士的尊敬和知识的认同, 激发了广大护士们的积极性。

摘要：为了增强全体护理人员预防压疮的安全意识, 减少压疮的发生, 同时增强护士对不可避免压疮做到准确评估, 指导护理人员正确有效的实施预防护理和治疗, 我院成立了压疮管理委员会, 制定了委员会的职责和活动方式, 集中对委员会成员做了相关知识培训, 并由委员会负责对全院护士进行专业培训。从而从整体上提高了全院护理人员预防压疮发生的安全意识, 全面掌握了预防压疮和治疗压疮的方法, 提高了护理质量。

关键词：压疮,管理委员会,预防和治疗护理

参考文献

[1]胡柳.护理管理委员会工作模式的实施与体会[J].护理管理杂志, 2006, 11 (17) :28.

篇4：关于压疮护理管理规范

【关键词】外科手术；压疮；因素分析；护理对策

压疮是机体某部过度受压时间较长，由压力、剪切力或摩擦力的作用时，受压部位末梢血液循环障碍，组织缺血性缺氧，而引起皮肤的损伤而形成。多见于长期卧床、全身营养不良的人群中发生，其中以肢体瘫痪及中枢神经系统疾病患者中发病率高，近年来精细、复杂的手术增多，手术时间延长引起在手术中急性压疮发生率明显增高。文献报道[1]术后几小时至6天内可发生的压疮， 其中以术后1～3天最多见。压疮在住院患者中的发病率为1%～11%，而在手术患者中发生率则高达4.7%～66%，已引起相关学者的重视。现就手术中压疮易形成因素和护理对策概述如下。

1压疮产生的机制

1.1力学作用： 在手术中常见的力学作用有垂直压力（重力），剪切力、摩擦力。主要是垂直的压力作用下可使局部血管腔变窄，甚至消失，导致受压部位的组织缺血、缺氧。有资料表明，在70 mmHg压力下机体组织持续受压超过2 h 以上，就能造成组织不可逆的损害。

1.2皮肤抵抗力的降低： 手术中皮肤很易潮湿，因为手术中常发生血液、体液或冲洗液的溢出，术中患者易出汗等所致。当皮肤潮湿使皮肤角质层的屏障作用降低，导致局部皮肤水肿，有害物质易于入侵，并有利于微生物生长繁殖，当因受压局部血液循环障碍引起缺氧、缺血时极易发生压疮。

1.3组织再灌注障碍： 当手术结束后，在手术中受压部位由缺血、缺氧状态突然转为快速血液再灌注，即导致组织的产生灌注受损，这时若受到挤压很容易发生压疮。

2术中易形成压疮的危险因素

2.1局部因素：手术中可以使某局部受到垂直压力、剪切力和摩擦力的作用，在手术中以垂直压力是形成压疮为常见因素；另外床单褶皱不平整、留有渣屑等异物、搬动患者时操作不当，与患者皮肤产生较大的摩擦力，使表皮的浅层细胞与基底细胞分离，继而发生充血、水肿、炎性细胞浸润及表皮坏死形成压疮。

2.2麻醉因素：麻醉药对平面以下的组织有阻滞作用，导致局部血管扩张，血流变慢，引起受压部位血液循环障碍。麻醉时患者感觉阈降低、反应迟钝，失去对身体某部位不适的感觉，不能做出相应的反应，导致皮肤组织长期缺氧，组织中无氧代谢产物增加，促使压疮的形成。

2.3手术时间与手术体位不科学：手术时间越长，局部受压组织处于缺血缺氧的时间也就越长，局部代谢受到障碍的时间也越长，手术时间长易形成疮压是显而易见的。手术体位不科学，这不仅能影响呼吸、循环功能，还能增加受压部位的压力，尤其是未能避开骨凸部位使其直接受压，术中发生压疮的概率极大。

2.4潮湿：在手术中患者出汗，血液、体液、大量冲洗液液体外溢造成手术环境过度潮湿，在这样过度潮湿的环境中皮肤发生软化，皮肤角质层的屏障作用障碍，导致抵抗力下降，当皮肤组织受压时更容易形成壓疮。

2.5年龄及营养状况：随年龄的增加，组织再生能力发生生理性减退，老年患者发生压疮概率明显高于年轻人，需引起重视。营养不良患者，尤其是低蛋白血症患者，由于组织修复困难和皮下缺乏脂肪结缔组织保护，易形成压疮。

2.6疾病：患有肺部疾病、贫血、低蛋白血症、糖尿病和风湿性疾病等患者手术时，患者因病处于缺氧状态，使组织代谢明显下降、修补组织所需的蛋白质不足，反应性充血延迟和血流闭塞等均可加重手术中受压部位缺氧、缺血程度，易在手术中发生压疮。

2.7应激反应：应激反应是指当机体突然受到强烈有害刺激（如创伤、手术、失血、感染、中毒、缺氧、饥饿等）时，机体反应性地通过下丘脑大量分泌促肾上腺皮质激素，导致血中浓度迅速升高，刺激肾上腺皮质分泌大量糖皮质激素等一系列内分泌调节，全身血流出现重新分布，使皮肤肌肉血流减少。另外应激反应时压力敏感性增高，很易发生压疮。外科手术本身就是一种强烈的应激源，加之其他环境潮湿等诱发因素，导致压疮在手术中发生率很高。

3.压疮的预防管理

3.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”

3.1.1五早①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量[zq.

3.1.2五到位①落实到位，制定护理措施落实到位。②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。④培～JllN位，对护士进行压疮相关知识培训到位。⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位目2.2压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国内外常有的Braden、Norton和Waterlow等评分表。

参考文献：

[1] 刘波. 手术患者术中压疮形成的因素及预防护理[J]. 中国误诊学杂志， 2010， 10（5）： 1098-1099.

[2] 谢小燕，刘雪琴.两种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究[J].中华护理杂志，2006，41（4）：359-361.

[3] 费美霞. 神经外科手术术中压疮的原因分析及预防[J]. 中国民康医学， 2009， 21（21）： 2754-2755.

[4] 吴勤，崔渝敏，陈燕，等.急性压疮危险因素评估量表在心脏直视手术患者中的应用[J].中华护理杂志， 2009，44（1）：40-42.

篇5：压疮诊疗及护理规范

一、定义:压疮指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力。

二、好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系，仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其骶尾部。侧卧位:好发耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处

俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危患者: 1.NORTON量表评分为极高危(积分＜10)，高危险(积分10-12)2.难免压疮表基本条件3项者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁)

四、压疮分期

I期:淤血红润期

压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退，有红斑出现，但皮肤完整。

II期:炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃

III期:浅度溃疡期

表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面油黄色渗出液，皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上

IV期:深度溃疡期

压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉、痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

五、压疮的评估

1.面积测量:二维测量法:长×宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

2.深度测量:用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度，坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度 3.创面评估

(1).黑色:干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少。(2).黄色:潮湿型伤口，伤口表面右可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多。(3).红色:肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织开始形成。

(4).粉色:表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合。(5).其他颜色:可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。

六、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

(一)全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。(二)局部治疗: 1.局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。

(1)淤血红润期:除去病因，使压疮不能继续发生，防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整，局部皮肤用透明贴或减压贴保护，增加营养摄入，给予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸润期 保护皮肤，无感染发生，用水胶体敷料覆盖，未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染，大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红(紫)外线照射治疗促进上皮组织修复。(3)浅度溃疡期:局部疮面清洁，表面吸氧，疮面喷洒“双料喉风散”等治疗

(4)坏死溃疡期:创面清洁，无坏死组织，局部引流通畅 感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，局部吸氧法使用方法正确(用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。(1)瘀血红润期:去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

(2)炎性浸润期:保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。(3)浅度溃疡期:清洁创面，促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

(4)坏死溃疡期:去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

七、护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位

（1）床单位清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作

（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位

（二）压疮监控:实施三级监控，有压疮诊疗常规

1、实施护理部---科护士长---护士长的三级监控，有监控记录

2、病房有院外带来压疮及时填“压疮表”并注明“院外”上报科护士长，由科护士长审核方可生效。如在病房发生压疮，病区在24~48h填写“压疮评估表”并上报护理部

3、护士在落实预防措施均应记录在“压疮评估表”内

4、科护士长定期监控，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录，评估时间按“压疮评估表”执行，压疮的转轨情况均要上报护理部。

5、每月的护士长会议上讨论“压疮”发生情况

（三）.健康教育:患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食

（1）营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（2）保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

（3）避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

（4）规范操作:使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

篇6：2013压疮护理规范及措施

预防压疮的护理规范及措施

一.成立院科压疮专业学组。院部专业学组负责制订、修订压疮管理标准，引进更新专项管理理念、方法、材料等。

二.对新入院病人进行专项筛查以发现院外带入压疮和高危压疮、难免压疮，提高专项护理质量。

三.对新入患者筛查为非高危者，住院期间根据病情、治疗情况按需继续评估。

四.根据筛查评估结果进行专项管理：

1.轻度：Braden评分16－18分；应告知签字、床旁警示、床旁交接班，至少每周评估一次，同时给予预防护理措施。防护有效，未发生者，其出院后专项记录资料由科室集中保存。

2.中度：Braden评分13－15分；应告知签字、床旁警示、床旁交接班，至少每3天评估一次，同时给予预防护理措施。防护有效，未发生者，其出院后专项记录资料由科室集中保存。如发生则上报院专业学组和执行压疮护理与处置等，出院或转科，专项记录资料随病历保存。

3.高度危险－Braden评分≤12分，极度危险－Braden评分小于9分：应告知签字、床旁警示，至少每天评估一次，首诊上报院专业学组，执行预防护理措施和会诊意见。防护有效，未发生者其出院后专项记录资料由科室集中保存；发生者其出院或转科，专项记录资料随病历保存。

五．措施：

1.床旁警示、告知签字，健康教育指导提高配合依从度。

2.皮肤管理：翻身、保持床铺及衣裤干燥整洁和平整、防压疮气絷床、清洁、润护霜、纸尿片、尿袋、翻身枕、水枕、3.营养支持：胃肠内、胃肠外。

4.压疮的处理：局部涂药、保持创面湿润、外科换药

篇7：2.4.2压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范

一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断

1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期：又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）坏死溃疡期；坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部组织扩展侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼，严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗

原则：局部治疗为主、辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗

1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，这是药物和创面作用的结果，是正常反应。

3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合预防感染。

B、在无感染情况下：伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理

1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间，必要时使用气垫床。

2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环：定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。

4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。

6、健康教育：做好心理护理、鼓励患者主动运动。

篇8：骨科压疮的预防管理及护理对策

关键词：压疮,预防管理,护理

压疮是指皮肤或皮下组织由于压力, 或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。由于身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 持续缺血、缺氧营养不良, 而导致软组织溃烂和坏死。骨科患者因牵引固定或手术或疾病自身原因需要长期卧床, 成为压疮发生的高危人群。压疮的预防和护理是基础护理的重要组成部分, 反映着患者在医院里接收的整体护理质量。本文就骨科压疮预防管理及护理对策进行如下介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2011年10月至2012年12月我院收治的120例骨科患者, 其中男70例, 女50例;年龄最大86岁, 最小58岁, 平均66岁。

1.2 护理方法

1.2.1 基础护理

加强卫生护理, 保持床单平整, 清洁, 干燥。出汗多可在患者背部加放一条吸汗的棉质毛巾, 及时擦干, 及时擦洗更衣, 更换床单被套等, 避免患者处于潮湿环境中。使用便盆时, 避免生拉硬拽, 可指导病员正确抬臀, 必要时在便盆边缘垫布垫, 以免擦伤皮肤;对长期卧床病员可指导抬臀运动, 每天练习16~20次, 每次持续2~3min;对行牵引固定患者, 经常巡视病房, 及时调整牵引, 保持体位正确有效, 可协助与指导患者穿衣裤, 避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触, 或在易卡压处放置海绵垫或软毛巾, 减轻局部组织受到的压力。

1.2.2 预防管理

预防压疮应注重系统管理, 护理质量问题是系统管理的体现, 而皮肤管理体现了基础护理质量, 不是护理人员个体能力问题。高危人群, 好发部位, 重点观察, 重点监督, 严格交接班。对高龄, 瘦弱, 营养不良, 肥胖, 强迫卧位, 术后使用镇痛泵者及合并糖尿病等患者, 应重点观察与监督, 严格交接班, 使用气垫床, 或在病员骶尾部置放水垫, 用软枕凌空足跟;建立翻身卡, 1~2h巡视, 重点查看骶尾部, 足跟部, 大转子皮肤受压情况, 协助病员更换体位, 或适时松解牵引, 避免局部组织长期受压。

1.2.3 护理对策

最新压疮分级:可疑深部组织损伤, 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变 (如变紫、变红) , 但皮肤完整;I期, 皮肤完整、发红, 与周围皮肤界限清楚, 压之不退色, 常局限于骨凸处;II期, 部分表皮缺损, 皮肤表浅溃疡, 基底红, 无结痂, 也可为完整或破溃的血泡;III期, 全层皮肤缺失, 但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露, 可有结痂, 皮下隧道;IV期, 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露, 常有结痂和皮下隧道;不能分期, 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮。

Ⅰ期临床表现为局部红、肿、热、疼或麻木, 去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。护理原则是除去病因, 加强预防, 做好六勤, 加强营养或红、紫外线照射。局部采用透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔:7~10d或敷料自然脱落。Ⅱ期局部由红变紫, 皮下出现硬结, 水肿, 疼痛, 形成水泡。此期静脉瘀血, 炎性细胞浸润, 渗出增加。若创面渗液少可采用水胶敷料, 如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等;创面渗液多可采用藻酸盐-水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔:3~5d。水泡的处理: (1) 小水疱:注意保护, 可用水胶体敷料。 (2) 大水疱:无菌注射器抽出疱内液体, 挤出疱液, 早期保留疱皮, 用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。Ⅲ期、Ⅳ期:黑色期, 机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流 (藻酸盐、脂质水胶体) +高吸收性敷料外敷。换药间隔:1~2d。黄色期, 清创, 水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料+高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔:2~3d。红色期, 水胶体糊剂+高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔:3~5d。对于可疑的深部组织损伤, 需取得患者及家属的同意, 谨慎处理, 不能被表象所迷惑, 严禁强烈和快速的清创, 早期可用水胶体敷料, 使表皮软化。清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。

2 结果

120例患者中30例院外带入压疮患者中1例放弃治疗, 其余均痊愈出院;90例难免压疮患者中86例未发生压疮, 另4例发生Ⅱ期压疮, 经积极治疗后痊愈。

3 结论

压疮的发生是多种因素共同作用的结果, 精心的科学的护理可以将压疮的发生降到最低的程度, 促进患者痊愈。

4 讨论

国内卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一, 并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。国内观点压疮完全可以预防, 院内压疮发生的标准为0。除不许翻身特殊患者外一律不得发生压疮, 带压疮入院者不准扩大。国外护理的观点认为:压疮一部分是可以预防的, 但并非全部。护理不当确能发生压疮, 但不能把所有压疮都归咎于护理不当。所以要转变观念、认识压疮、走出误区, 客观看待难免性压疮, 认识到有效沟通在压疮管理中的作用, 积极预防是关键。

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。骨科压疮最多发为骶尾部压疮。骨科患者多需卧硬板床休息, 如脊髓损伤, 脊柱肿瘤, 胸腰椎骨折, 下肢牵引固定及手术后患者。骶尾部成为病员身体主要的支撑点, 压疮成因主要是以下几方面。骶尾部无肌肉附着, 缺乏脂肪保护, 紧贴床铺, 长期受压或受摩擦力剪切力的作用, 血液循环发生障碍, 容易发生压疮。另一方面, 骶尾部属视野不易察觉处, 如果不能做到及时翻身抬臀减压, 患者及家属对压疮防护知识不了解, 骶尾部极易发生压疮。患者自身条件是导致压疮的客观原因, 患者高龄, 瘦弱, 肥胖, 营养不良, 体质虚弱, 强迫卧位, 术后害怕疼痛不敢翻身等都是压疮发生的高危人群。研究表明:体温每升高1℃, 组织代谢的氧需要量增加10%, 持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加压疮的易发性。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低;潮湿会浸润皮肤组织, 削弱皮肤角质层的屏障作用, 造成局部皮肤水肿;有害物质易于通过且利于细菌繁殖, 使得上皮组织更容易受到损伤, 而引起压疮。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的概率高出5倍。足跟压疮多由牵引石膏外固定支具所致, 体质瘦弱, 营养不良, 合并糖尿病等患者是好发人群。足跟部处肢体的远端, 血运不良, 肌肉脂肪附着少, 是压疮发生的内在因素, 牵引固定则是压疮发生的外在因素。皮肤牵引时小腿上皮套因牵引锤的牵拉, 使皮套下滑, 牵引重力集结作用在足跟, 造成足跟直接受压;骨牵引病员的患足会不自觉呈外旋下垂状, 足跟承受患足重力卡压在帆布垫上;下肢石膏固定患者则由于石膏直接卡压足跟, 石膏包裹患肢, 造成血液回流障碍, 导致足跟部压疮发生。足跟部压疮在骨科压疮中排第二位。枕颌带持续牵引容易致下颌部压疮;两侧大转子皮肤是强迫卧位特别是侧卧位经常被疏于观察的部位;皮肤牵引带膝部两侧锁扣易卡压膝部两侧;锁骨固定带的锁扣及铁环易卡压肩背部, 都会造成不同程度的损伤性压疮, 在骨科临床护理中不容忽视。压疮的预防原则为:避免局部组织长期受压;避免局部刺激;促进局部血液循环;改善机体营养, 积极治疗原发病;健康教育。因此要定期变换体位, 解除压迫, 2~3h翻身一次.最长不超4h, 建床头翻身卡。保护骨骼隆突处和支持身体空隙处, 正确使用石膏、绷带及夹板固定。每日进行全范围关节活动, 经常检查、按摩受压部位。避免局部刺激:床铺清洁、干燥、无碎屑;皮肤保持干燥;坐位、半卧位时, 应及时纠正和防止身体下滑;便盆无破损;不直接卧于橡胶单上;翻身或更换床单等时应抬起患者身体, 避免拖拉。饮食应高蛋白、高热量、高维生素、矿物质, 纠正贫血和低蛋白血症, 控制糖尿病等压疮易发的危险因素。压疮是临床最常见并发症, 也是护理工作的一大难题, 常作为评价护理工作好坏的标准。了解骨科患者压疮的成因, 可以提高护理人员对骨科压疮的认识;介绍骨科压疮的护理对策, 有助于护理工作者采取或借鉴有效护理手段, 提高护理工作质量。

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