我国补充医疗保险功能定位研究

2022-09-15

一、补充医疗保险功能定位存在障碍

(一) 补充医疗保险缺乏发展优势

从定义上看, 补充医疗保险是对基本医疗保险的有力补充, 也是多层次医疗保障体系的重要组成部分[1]。具体包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种保险方式。

在理论层面, 学者们一致认为当前制约补充医疗保险发展的主要问题是对于补充医疗保险的功能定位不清晰。这一理论认为, 补充医疗保险的定位是对基本医疗保险的重要补充[2], …基本医疗保障制度强调的是政府责任, 保障的是民众的基本医疗保障权益;而补充医疗保险是针对民众基本医疗保障权益之外的补充性诉求, 应该首要采取自愿的方式进行自主选择。

在实践层面, 补充医疗保险与我国基本医疗保障制度的联系较为密切, 是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。但是在实际操作过程中, 由于一味地沿袭基本医疗保险制度的运行模式和管理方式, 与基本医疗保险相比较又不具有主导政策倾斜, 导致补充医疗保险在发展过程中举步维艰, 无法准确定位补充医疗保险的独特作用。

由此可知, 我国补充医疗保险无论是在理论层面还是在实践层面, 其内涵都是对我国基本医疗保障制度的补充和完善, 但是在发展过程中, 民众自愿参保补充医疗保险的比例微乎其微, 据统计2016年, 真正有企业自主决定参加的补充医疗保险覆盖约仅4400万人。补充医疗保险的补充功能无法真正实现。

(二) 多层次医疗保障制度存在“短板”

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 明确提出, “加快建立和完善以基本医疗保障为主体, 其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充, 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”文件出台后, 我国多层次医疗保障制度建设取得显著成效, 但仍然存在许多问题, 各制度间发展不平衡, 存在发展“短板”。

一是多层次医疗保障制度体系中各保障制度间缺乏有效的衔接手段。无论是基本医疗保险、补充医疗保险还是商业健康保险, 均存在功能重叠、责任机制划分不明、缺乏有效控费手段和风险预控机制不健全等问题, 导致多层次医疗保障体系功能定位混乱。

二是补充医疗保险与商业健康保险的市场占比缺乏优势。我国基本医疗保障制度也可称为法定保险, 具有强制性, 在医疗保险市场中占据统领地位。由于大部分民众缺乏除基本医疗保险外的保险意识, 加之我国补充医疗保险和商业健康保险事业发展的不完善等问题, 补充医疗保险不具有市场优势。

三是补充医疗保险无法摆脱基本医疗保险制度束缚。结合我国目前的医保情况, 基本医疗保障制度保障能力远超过其承载能力, 部分地区迫于压力, 采取基本医疗保险加总补充医疗保险的方式保障民众基本医保需求, 这就导致我国补充医疗保险无法摆脱基本医疗保险的束缚, 实现补充定位的功能。

二、借力中国特色医疗保障制度改革优势

完善中国特色医疗保障制度, 是解决我国民生问题的重中之重, 也是国务院办公厅深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务。顺应改革大势, 我国补充医疗保障制度建设也迎来新的春天, 借此契机, 明晰补充医疗保险的功能定位问题就显得尤为重要。其优势主要体现在如下方面:

(一) 刚性医保需求下, 基本医疗保险定位越发明晰

在制度刚性需求下“以收定支”是我国现行基本医疗保险统筹基金管理的主要原则[3]。随着我服哦医保财务机制的日益完善, “以收定支”将逐步转变为“以支定收”。基本医疗保障制度定位愈发明晰, 也给予补充医疗保险发挥的空间。

(二) 补充医疗保险需求能力日益增多

如前文所述, 我国基本医疗保险保障能力无法满足民众的全部医保需求, 许多民众更倾向于购买补充医疗保险来弥补需求。与此同时, 我国职工医保与居民医保整合也为补充医疗保险的入驻提供可能, 地域差异问题也进一步加大补充医疗保险的供给需求。

(三) 新的多层次医疗保障结构已经显现

目前, 我国医疗保障制度呈现“三足鼎立”的局面, 提供基本医疗保障待遇水平的基本医疗保障制度, 分化基本医疗保障制度的补充性医保待遇的补充医疗保险, 以及可以自主选择、满足个人保险需求的商业健康保险。其中补充医疗保险相比较于其他两类保险, 应着重体现在就业和行业所需要的待遇差距, 以及各地域间医保资金的调剂问题等方面。

三、我国补充医疗保险改革的对策建议

(一) 调整和完善多层次医疗保障体系

顺应我国特色医疗保障制度构建的发展理念, 明晰各保障制度间功能和界限问题, 完善补充医疗保险在多层次医疗保障结构体系构建中的优势地位, 努力实现全国统一或者逐步过渡式的医保管理制度目标。

(二) 引入合理的竞争机制

按照“有管理竞争”原则[4]构建补充医疗保险市场的运行机制, 形成政府统一管理、经办机构承担准入责任、多家保险机构有序竞争、民众自由选择的运行模式, 真正引入竞争机制。

(三) 实现医保资金的一体化管理

在医保联动机制的构建中, 实现基本医疗保险与补充医疗保险基金的一体化管理, 实现医保资金的再生、把控风险的能力。其中涉及补充医疗保险基金, 应由医务人员、医疗机构和政府三方共同出资创建[5], 并充分利用资金联动机制。

摘要：新医改背景下, 我国多层次医疗保障制度建设成绩斐然, 但是仍然存在发展不均衡、不充分的问题。特别是补充医疗保险存在功能定位不明晰、缺乏有效的衔接手段, 严重阻碍了中国特色医疗保障制度的整改成效。本文以补充医疗保险功能定位为研究出发点, 借改革契机, 摆正补充医保功能定位, 理顺我国多层次医疗保障制度间相关关系, 促进医保支付改革宏伟目标的实现。

关键词：补充医疗保险,功能定位,中国特色医疗保障制度