理赔纠纷

理赔纠纷（精选三篇）

理赔纠纷 篇1

1 医疗纠纷调解理赔专业队伍建设现状

目前, 宁波市理赔服务网络业已基本形成, 建立了一个市级理赔处理中心和5个县 (市) 级理赔处理分中心, 由市理赔处理中心统一领导和管理。全市理赔机构共聘用专职工作人员27名, 其中医学专业知识背景的23名, 占总人数的85%, 保险专业 (含核赔) 3人, 中心还组建了医学和律师专家库, 为医疗纠纷理赔处理服务提供的医学方面的专业技术服务。此外, 全市建有10个医疗纠纷人民解委员会, 共有调解员36名, 其中专职24名, 兼职12名, 具有医学专业知识背景的有11名, 占到总人数的30.6%。

2 医疗纠纷调解理赔专业队伍存在的问题

医疗纠纷因涉及医学专业知识常常情况复杂、因果关系难以辨别。因此, 医疗纠纷理赔处理和医疗纠纷人民调解需要一批具有医学、药学、保险学、法学和社会学等多方面知识的高素质复合型专业人才。但是, 保险公司和人民调解委员会缺乏人才培训经验和人才积累, 缺乏必要的人才培养保障机制, 且普遍存在人员匮乏、调处能力偏低、专业知识欠缺、工作动力不足、沟通能力较弱等问题, 难以实现医疗纠纷调解专业队伍的可持续发展, 造成在责任风险防范机制、医疗纠纷调解、理赔服务效能以及法律制度理解等方面存在诸多缺陷, 从而影响医疗纠纷调解理赔工作的实际成效。

3 加强医疗纠纷调解理赔专业队伍建设的建议

3.1 联合高校, 实现医疗纠纷调解理赔专业人才队伍可持续发展

医学的专业性使得主持医疗纠纷调解理赔处理机构的人员不仅需具备一定医学专业知识, 还需要具备扎实的法律知识, 更要具备良好的沟通能力和文书写作功底, 才有可能实现理赔调解的公平公正以及专业, 处理结果才能具有更高的公信力。从调查情况看, 目前的医疗纠纷理赔和调解的人员队伍在知识结构、职业素质等方面不尽理想, 在全市和全省医疗纠纷调解和理赔网络逐步建立健全后, 专业人员需求数量必然大幅增多。如果通过高校开展此类人才的培养, 依据工作岗位要求确定教学计划, 并设置专业课程, 提供师资保障, 以此确保医疗纠纷调解理赔专业人才的规模化、规范化和优质化, 以实现医疗纠纷调解理赔专业人才队伍可持续发展。

3.2 联合人事部门, 实现医疗纠纷调解理赔专业人员的资格准入

由于医疗纠纷调解和理赔工作专业性强, 面对各种错综复杂的医疗纠纷, 调解人员和理赔人员需具备较高的专业素质和职业技能。因此, 可以考虑联合人事部门, 逐步实现资格准入制和岗位考核机制, 确保医疗纠纷调解理赔专业人员的职业技能水平和职业素质要求, 推动医疗纠纷调解理赔工作满意度的有效提升, 也有助于医疗纠纷调解理赔专业人员队伍稳定以及岗位职业化。

3.3 联合卫生、司法和保监部门, 开展医疗纠纷调解理赔岗位培训

由于医学和法律专业知识的持续快速发展, 需要医疗纠纷调解理赔专业人员在实践工作中不断更新知识, 这就需要进行相应的专业培训, 以此提高正确依法处理医疗纠纷的工作能力。因此, 可以考虑卫生、司法和保监等相关部门结合各自的行业特点和行业发展趋势, 依据医疗纠纷的社会现状和发生事由等, 对医疗纠纷人民调解委员会和理赔处理中心工作人员进行相关业务培训, 以提高其业务水平。

4小结

以往由于法院起诉耗时成本高, 卫生行政调解缺乏公正性, 医疗事故技术鉴定制度也尚不完善, 造成医患关系日趋紧张[3]。而医疗纠纷第三方处理机制的建立, 有效维护医生权益, 转移医疗执业风险, 减少医疗纠纷发生。但不可忽视, 只有一支高素质的调解理赔专业队伍, 才能确保该制度的顺利实施, 也才能充分发挥该制度的优越性。

摘要：中国首个规范医疗纠纷调解与处置的地方行政规章《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》于实施两年来成效显著, 但作为该制度最基本的保障调解理赔专业队伍的建设仍存在一些问题, 对该制度的实施产生了一定的影响。该文通过对宁波市医疗纠纷调解理赔专业队伍的调研分析, 从实践角度提出了相应的完善思路。

关键词：宁波市,医疗纠纷,调解,理赔,人才,建设

参考文献

[1]邹鸣飞, 柯春海, 徐伟民.人民调解解决医疗纠纷的新实践[J].中国卫生, 2009 (3) :90.

[2]陈健尔, 朱晓卓.关于医疗纠纷第三方处理机制的实践与研讨——以《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》为例[J].医学与法学, 2009, 1 (3) :25-27.

寿险理赔纠纷案例 篇2

1999年1月刘某向某人寿保险公司(以下简称寿险公司)投保平安康泰保险，约定被保险人在发生重大疾病时，保险人向被保险人支付赔偿金。2月，刘某向寿险公司支付保险费时被告知合同效力中止，刘某遂按照寿险公司的要求申请了复效。208月28日刘某患病，经检查为“左侧甲状腺乳头状腺癌”，刘某以此向寿险公司要求理赔，寿险公司以刘某在申请合同复效时未如实告知五年前曾患甲状腺疾病为由拒绝理赔并解除保险合同。刘某遂向人民法院起诉，要求判令寿险公司解除合同无效，并支付保险金。

理赔纠纷 篇3

一、原被告之间存在《机动车交通事故责任强制保险》的合同关系。

该甘M16581肇事车辆虽然是2010年6月份付廷成为该车在被告年投保机动车辆交通事故责任强制保险，且被保险人为潘武峰，并挂靠于正宁县福利汽车运输有限责任公司，也先后由潘武峰转让给付廷成，由付廷成转让给原告，尚未办理过户登记手续, 但是这些因素均不影响该车辆与被告之间的交通事故责任强制保险合同关系，也就是原被告之间存在保险利益关系。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十二条规定，在交强险合同有效期内，被保险机动车所有权发生转移的，投保人应当及时通知保险人，并办理交强险合同变更手续。原告及其前手所有人在该车所有权转移时，办理交强险合同变更手续，因此，原被告之间存在《机动车交通事故责任强制保险》的合同关系。

二、该投保车辆出现险情，造成受害人郭学池死亡，受害人也不是被保险机动车本车车上人员、被保险人，且受害人郭学池并非故意造成本起交通事故，依据《机动车交通事故责任强制保险》，保险公司应当承担责任。

根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第五条：交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。本案的伤亡人郭学池并非是原被告之间签订的《机动车辆交通事故责任强制保险合同》的被保险机动车本车车上人员、被保险人，系第三人，安全符合该条款规定。

《道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：

（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。

（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任”。

我国规定交强险的法律、法规是《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》。对于法定免责事由，国务院颁布的《条例》第二十一条明确规定：“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。”即保险公司的法定免责事由仅为道路交通事故的损失是由受害人故意造成的。

本案中，根据合水县公安局交通警察大队的道路交通事故认定书

（合公交认字2011-36号）认定：王海龙持C1驾驶证驾驶机动车辆上路行驶，超车时与被超车辆没有保持必要的安全距离是造成事故主要原因，郭学池未取得机动车驾驶证驾驶机动车上路行驶，未按照操作规范安全、文明驾驶是造成事故的次要原因，本起交通事故由于王海龙与郭学池双方共同的违法过错行为造成，王海龙违法过错行为作用大，就负事故主要责任；郭学池违法过错行为作用小，应负事故次要责任。由此可见，受害伤亡人郭学池不具有任何故意因素，因此，被告拒赔没有正当理由。

三、该车驾驶员出险时驾驶的肇事车辆与准驾车型不符，被告不能免责。

《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定：“有下外情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：

（一）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的„„。有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任”。该条例仅规定驾驶人未取得驾驶资格造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任，并没有增加规定免除保险公司对人身伤亡赔偿的义务，对于受害人的人身损失，保险公司仍应承担赔偿责任。因该次事故造成一人死亡，按照公平的原则，保险公司应在赔偿限额内对死亡的人员赔偿。

根据《道路交通安全法》第76条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在“交强险”责任限额范围内予以赔偿。该条款确立了保险公司对保险事故承担无过失赔偿责任的基本原则，即投保“交强险”的机动车发生交通事故，致第三者人身伤亡及财产损失，由保险公司首先在责任限额内予以赔偿，不论交

通事故当事人各方是否有过错以及过错程度如何。这体现了“交强险”保障受害人及社会大众利益的根本目的。《交强险条例》第21条第1款规定：被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。从表面上看，该条规定与第22条规定的“驾驶人未取得驾驶资格发生道路交通事故，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任”不相一致，但实质上第21条第1款与第22条之间存在一般条款与特别条款的关系。根据法学理论，除非特别条款明确排除的情形，一律适用一般条款。现第22条对无证驾驶等4种情形列出作特别规定，只规定保险公司对财产损失免责，并有垫付抢救费用之义务，但未言明对其它人身损失免责，故保险公司仍应按一般条款规定，对人身伤亡承担赔偿责任。

交强险是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险，是针对道路交通事故的一种保险。交强险是一国或地区基于公共政策的需要，为了维护社会公共利益，以法律法规的形式强制推行的保险，其主要目的在于保障车祸受害人能够获得基本保障，具有社会公益属性。而道路交通事故是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员，因违反《道路交通安全法》和其他道路交通管理法规、规章的行为，过失造成人身伤亡或财产损失的事故。

中国保监会制定了《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称《条款》）对交强险进行了详细规定，这成为各保险公司制作交强险格式保险合同的依据。但《条款》第一条即规定：“据《中华人

民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国保险法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律、行政法规，制定本条款。”款是依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》制定，不应与上述法律法规相抵触。

道路交通安全法确立的交通事故责任强制保险的立法精神和目的是将本该由肇事个体承担的赔偿责任扩大到社会保险机制分担，减少受害人的求偿环节，获得有效的医疗救治，有利于保障公民的生命安全，充分发挥保险的社会功能。因此保险行业将未取得驾驶资格认定为包括驾驶人实际驾驶车辆与准驾车型不符的情形，作为免赔事由，不仅违反相关法律规定，更违背交强险制度设立的初衷。

本案中，原告在处理该起事故时已预先垫付，因此，被告应向原告在交强险范围内支付原告人民币110000元。

四、被告应承担本案的诉讼费用。

虽然交强险保险条款第十条规定保险公司不承担诉讼费用，但是本案是由被告在原告出险后拒绝赔偿引起诉讼，是被告不作为义务造成的，被告不承担本案的诉讼费用，于法无据，因此被告应负担本案的一切诉讼费用。

甘肃隆庆律师事务所西安分所

司小龙律师