上腹部手术史（精选七篇）
上腹部手术史 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者中男患12例, 女患18例。年龄25~78岁, 平均46.2岁, 9例有胃癌手术史, 其中远端胃切除5例, 全胃切除4例, 其中3例为基层医院手术, 6例在三甲综合性医院手术;8例有胃或十二指肠穿孔修补术, 其中行腹腔镜下穿孔修补2例, 其余均行开腹穿孔修补;6例有肝脏外伤行肝修补术史, 2例LC术后残余胆囊结石, 1例腹腔镜下保留胆囊取石术后, 4例既往有右半结肠切除术史。
1.2 手术方法
均采用气管插管全麻, 三孔法28例, 4孔法2例, 本组病例体位均采用头高脚低仰卧位, 手术床稍向左侧倾斜, 根据以往腹腔手术切口部位取脐上或脐下或脐部外侧10 mm弧形切口。本组13例既往有胃癌及结肠癌手术史者, 因考虑到切口下方及脐周粘连较重, 穿刺时损伤肠管风险大, 均采取切开腹壁直视下进腹置入10 mm戳卡, 然后给气建立气腹, 气腹建立后腹压维持在12~14 mm Hg。在腹腔镜引导下, 分别于剑突下及右侧肋缘下置入另外两个戳卡, 本组中3例既往胃穿孔修补术史者术者, 因切口距离脐部较近, 小于2 cm。我们采取右侧中腹部远离原切口处先穿刺建立气腹, 再根据右腹壁及剑突下叩诊鼓音较明显处穿刺置入第一戳卡, 然后在腔镜引导下置入脐部戳卡及剩下的戳卡, 置入操作器械后采用钝锐结合法分离右上腹粘连, 显露胆囊后, 采用电刀或超声刀锐性分离与吸引器钝性推剥的方法分离与胆囊粘连的大网膜或其他组织, 明确三管关系后, 采用顺行法或顺逆结合法切除胆囊。本组2例残余胆囊结石均采用逆行法顺利切除胆囊。术后根据术中粘连、出血情况、附近十二指肠、结肠、胆总管有无浆膜损伤情况决定是否放置引流管, 本组有16例放置肝下胶管引流, 48 h无异常拔除。
2 结果
30例患者均成功实施LC, 无中转开腹病例, 本组1例既往有肝部外伤修补手术史, 术中发生肝脏表浅迷走胆管损伤致胆漏, 术中用4-0可吸收线缝扎+生物夹夹闭该胆管后胆汁渗漏停止。1例分离粘连的过程中造成结肠浆膜撕裂, 术中行镜下缝合修补撕裂的浆膜。其他均手术顺利, 无肠管、胆管损伤、胆漏及术后出血等并发症的发生。术后住院4~8 d, 平均5.2 d。手术时间35~140 min, 平均62 min。术中出血30~200 m L, 其中出血超过100 m L者均为胃癌术后患者, 因腹腔粘连重, 分离粘连时出血。本组随访28例, 2例外籍患者, 失访, 随访时间3~6个月, 至今无并发症发生。
3 讨论
随着高清腹腔镜设备的出现和腔镜技术的提高, 近年有上腹部手术史的胆结石患者逐步在较大的腔镜中心陆续开展。有文献报道, 腹部手术后75%~90%的患者可形成腹腔粘连, 粘连的类型有沿切口粘连、右上腹广泛粘连及上腹部的广泛粘连, 术后1年内粘连反应最为严重, 随着时间推移, 粘连逐渐减轻, 数年后多数发展成为膜性粘连, 较容易分离[1]。也有文献报道腹腔粘连直接影响气腹的顺利建立、穿刺套管的置入及随后的镜下操作, 导致手术难度增大及术中误损伤率和术后的并发症增多。此类情况的发生与术者的腔镜技术熟练程度密切相关[2,3,4]。从2013年1月起, 该院对有上腹部手术史胆结石需手术的患者常规选择腹腔镜下胆囊切除术, 连续30例, 效果良好, 未出现手术相关并发症。本次研究显示, 第一穿刺点的选择、观察孔和操作孔的优化, 粘连的分离、副损伤的预防, 肝十二指肠韧带和第一肝门区结构的解剖显露是关键所在。具体技巧体会分述如下。
3.1 气腹的建立
对于有腹部手术史的胆结石患者, 能否顺利建立气腹是LC术成功进行的关键。首先, 需详细询问上次手术情况, 包括手术范围、手术医院、手术医生的年资、手术顺利程度等, 触诊腹部感觉切口下或可能穿刺点有无明显饱满感, 预判腹腔粘连的程度和重点区域, 慎重考虑第一穿刺点的部位。预定穿刺点应选择距离原切口至少3 cm处, 穿刺时应尽量用力提起腹壁, 以增大腹腔空间, 穿刺时仔细体会穿破腹膜时的突破感及落空感。如突破感及落空感不明显, 切忌继续盲目穿刺, 应该考虑到下面可能存在网膜或肠管与腹壁的粘连, 应改行直接切开腹壁建立气腹或中转剖腹手术。本组3例因穿刺针建立气腹时失败改行直视下逐层切开腹壁建立气腹, 术中证实穿点下有大网膜及肠管粘连。本组13例既往有胃癌及结肠癌手术史者, 因考虑到切口下方及脐周粘连较重, 穿刺时损伤肠管风险大, 均采取切开腹壁直视下进腹置入10 mm戳卡, 然后给气建立气腹。国内有文献报道, 采用术前B超扫描腹腔以判断内脏是否有粘连及粘连的部位、范围, 对于准确选择气腹针和第一穿刺戳卡的部位有非常重要的参考, 准确率可达100%[4]。国外文献报道认为Hasson法对所有医师及所有腹腔镜术式均为最佳方法[5,6]。
3.2 主操作孔和辅操作孔的建立
常规LC术往往先后分别于剑突下及右侧肋缘下建立主操作孔和辅操作孔。而有腹部手术史者, 尤其是有上腹部手术史者, 往往合并有上腹部粘连, 此时, 可以先选择粘连较少处建立操作孔, 分离粘连后再建立另一个操作孔。本组中3例既往胃穿孔修补术史者术者, 因切口距离脐部较近, 小于2 cm, 我们采取右侧中腹部远离原切口处先穿刺建立气腹, 再根据右侧腹壁或剑突下叩诊鼓音较明显处穿刺置入第一戳卡, 然后在腔镜引导下置入脐部戳卡及其他部位戳卡。在分离粘连时, 对不影响手术操作的腹腔内粘连可不必分离, 肝脏膈面的粘连也不需常规分离, 因其对肝脏的牵拉有利于胆囊的显露, 游离胆囊时可采取钝锐结合的方法交替进行, 分离的目的是尽可能充分暴露胆囊, 无需将腹腔内所有的粘连都分开, 这样既可以节省时间, 又可以避免邻近器官的误损伤。我们的体会是, 分离粘连时采取贴着肝被膜由外向内, 由上往下的原则进行更有利于手术的顺利进行, 显露确认肝十二指肠韧带、第一肝门、Wisslon孔, 首先找到正确的方向感对预防副损伤十分关键, 尤其预防十二指肠、结肠肝区、胆总管的损伤非常重要, 必要时需增加操作孔数量确保解剖精准。本组两例残余胆囊结石胆囊三角区及肝十二指肠韧带虽然粘连紧密, 但我们采取这种方法均顺利解剖出三管关系, 顺利切除残余胆囊。
3.3 解剖胆囊三角, 切除胆囊
能否很好地解剖出胆囊三角关系到LC的成败, 有上腹部手术史的胆囊结石患者, 由其有胃癌手术史者, 胆囊三角区及肝十二指肠韧带都有比较明显的粘连, 常无法看清胆囊管、胆总管及肝总管。解剖胆囊三角时的误伤风险较以往其他部位手术增加, 我们的体会与国外文献报道相同[6,7,8]。当胆囊显露后, 可以以Rouviere沟作为解剖标记, 找到安全三角。然后紧贴胆囊壶腹先分离后三角, 解剖前三角。采取钝锐结合的方法分离, 掏空Calota三角内组织, 明确胆囊管、肝总管、胆总管的关系, 采取逆行切除法切除胆囊。我们的体会是, 对于腹腔粘连较明显的病例, 腹壁切口下粘连用超声刀游离较快不易出血, 有优势。但是肝面和肝门区的解剖游离应用电刀更加精准, 同时配双极电凝止血较为方便。有时十二指肠粘连至肝门区要谨防损伤壁较薄的十二指肠球部。同时不断用吸引棒钝性分离, 其目的主要是不断辨认重要解剖结构。如遇手术创面较大、渗血较多, 术后可能发生胆漏或出血者, 应于网膜孔处放置腹腔引流管, 以便于术后观察。本组中9例有胃癌手术史, 其中远端胃切除5例, 全胃切除4例, 其中3例为基层医院手术, 我们的体会是, 基层医院胃癌术后的腹腔粘连反而较轻, 大的综合性三甲医院术后腹腔粘连尤其肝十二指肠韧带区粘连反而更加明显, 这可能与三甲医院行肝十二指肠韧带淋巴结清扫更彻底, 术中的损伤更大。
总之, 有上腹部手术史患者行LC术具有创伤小、并发症少, 术后恢复快的优点, 由熟练掌握腹腔镜技术的医生施行手术是安全可行的, 这与国外文献研究相同[7,8]。但该类手术难度较大, 对术者的心理素质及腔镜技术水平要求较高, 微创外科医生可以根据自身情况选择合适的病例开展手术。
参考文献
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上腹部手术史 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
对象选择我院2008年4月至2010年11月行腹腔镜下妇科手术198例, 选取其中有腹部手术史的98例作为手术史组, 年龄24-55岁, 平均34.2岁。既往一次手术史68例, 2次手术史26例, 三次手术史4例。随机选取同期无腹部手术史腹腔镜手术100例作为对照组, 年龄20-57岁, 平均35.5岁, 二组年龄及手术方式无显著差异。本次手术方式包括腹腔镜下输卵管切除术, 输卵管线形切开术, 附件切除术, 卵巢瘤剥除术, 子宫肌瘤剜出术, 辅助阴式子宫切除术。
1.2 手术仪器及基本操作
采用wolf公司整套腹腔镜仪器设备, 全部手术在腹腔镜下进行, 手术方式及适应症参照李光仪《实用妇科腹腔镜手术学》。1.输卵管妊娠患者无生育要求行一侧输卵管切除术, 有生育要求者行保守性手术如:输卵管线形切开术、输卵管伞端妊娠挤压术等。2.卵巢良性肿瘤:<45岁患者行卵巢瘤剥除术, >45岁患者行一侧附件切除术。3.子宫肌瘤:<45岁患者, 肌瘤<3个行子宫肌瘤剜出术, 反之行辅助阴式子宫切除术。
1.3 观察指标及统计方法
观察二组盆腹腔粘连、手术时间、出血量、并发症及术中中转开腹情况。
2 结果
手术史组98例患者完全成功进行腹腔镜下手术。对照组98例患者成功进行腹腔镜下手术, 2例患者术中中转开腹, 1例患者术前诊断子宫肌瘤, 拟行子宫肌瘤剜出术, 术中诊断子宫腺肌症, 术中出血>800ml, 1例患者术中考虑卵巢癌, 中转开腹行卵巢癌减灭术。
腹部粘连情况:有手术史组粘连发生率71.4% (70/98) 。粘连情况为:大网膜与腹膜粘连30例, 大网膜与脏器粘连18例, 大网膜与腹膜及周围脏器粘连15例, 脏器间粘连7例。对照组粘连发生率28.0% (28/100) , 主要为盆腔炎症引起的盆腔脏器与周围组织的粘连。
两组腹部粘连、手术时间、出血量、并发症、住院时间的情况 (见表1) 手术史组未出现并发症, 对照组1例并发症为皮下气肿, 经保守治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 病例选择
腹腔镜手术其优点为:创伤小、恢复快、出血少。目前被妇科手术广泛使用, 但部分病例由于严重盆腔粘连、出血、术野暴露困难和手术技巧等原因仍需中转开腹[1], 故过去将既往有手术史患者是导致上述原因的高发因素, 但随着各类手术操作的规范化、手术经验的积累、腹腔镜技术的提高及各种先进仪器的使用, 现在将有腹部手术史者列入腹腔镜手术适应症。但患者选择应慎重, 应注意以下几点: (1) 术前仔细询问病史, 尤其上次手术原因、手术方式、手术时间、手术中腹腔内情况 (有无粘连及炎症) 及术后恢复情况。一般阑尾手术后的粘连大都局限于麦氏点, 为网膜与切口的粘连;剖宫产及附件手术后的粘连大都局限于网膜与切口的粘连, 以膜状和束带状粘连[2]。基本不影响腹腔镜手术操作。 (2) 仔细体格检查结合必要的辅佐检查:主要了解手术切口疤痕的位置和形状.行妇检了解病变组织的活动度, 必要时可行超声检查以排除粘连。 (3) 2次以上开腹史选择应慎重。 (4) 避免选择有腹膜炎的化脓性手术史患者。 (5) 子宫内膜异位症患者多合并不同程度的粘连, 可导致解剖结构改变, 手术并发症的发生率可能增加, 应避免[2] (6) 术前应请经验丰富的高年资医生仔细检查患者病情, 并认真评估腹腔镜手术的风险, 并根据手术经验慎重选择手术方式, 术中粘连严重的病例及时中转开腹, 避免盲目的追求腹腔镜手术或腹腔镜手术的完成率.本组98例患者无一例中转开腹, 和仔细挑选病例关系很大。
3.2 如何建立有效气腹
腹腔镜手术气腹针和第一Trocar的置人为盲穿, 超过1/3的手术并发症与这些基本操作有关[3]。故第一穿刺孔的选择尤关重要, 我们的经验是应注意以下几点 (1) 剖宫产或子宫前壁肌瘤剔除术后前腹壁的粘连的发生率最高, 以大网膜粘连为主, 粘连位置一般在腹壁切口正下方, 直切口患者可能会延及腹壁疤痕位置上2-3cm[4], 第一穿刺孔一般选择在脐孔上方或去脐上1-2cm, 穿刺时尽量提前腹壁, 增加腹腔间隙。本组98例患者无一例肠管、脏器损伤, 提示安全。 (2) 穿刺针置入时用力均匀, 要仔细体会落空感, 进入腹腔后行注水试验后再进气。 (3) 必要时改行直接切开腹壁建立气腹。 (4) 若经验不足或直接进入困难, 考虑中转开腹, 避免并发症的发生。
3.3 松解粘连的技巧
从腹腔镜中转开腹原因分析, 盆腔粘连是中转开腹的首要原因, 粘连可使盆腔解剖结构改变, 手术器官暴露困难, 粘连分解过程容易引起损伤[5]。分解粘连应遵循以下原则: (1) 对无碍手术野及手术操作的粘连原则上不做处理。 (2) 能用剪刀的不用电凝, 能用双极电凝的不用单极电凝。 (3) 若遇到肠管与腹壁的直接粘连, 分离时应遵循"宁伤腹壁, 勿伤肠管"的原则, 尽量保留肠管的完整性。[6] (4) 操作时必须辨别清楚解剖结果, 对不确定的组织不用电器械分离。 (5) 对术中可疑肠道或泌尿系统损伤时, 应及时请相关科室会诊, 及时处理。 (6) 手术中应采取严格的手术分级管理制度。 (7) 对于广泛致密的粘连, 分离困难的, 应及时中转开腹。
3.4 电损伤性并发症的预防:
为减少电损伤的并发症应遵循以下原则: (1) 术前器械护士要检查电器械的安全性。 (2) 能用剪刀的不用电凝, 能用双极电凝的不用单极电凝。 (3) 用单极电凝时一定要视野暴露清楚, 确认和其他金属器械或周围临近器官无接触。 (4) 术中电器械不用时应与电分离.
综上所述, 对于有开腹手术史的患者, 腹腔镜手术是安全的、可行的、有效的手术方法。但要求严格掌握适应症, 严格选择病例的同时, 医生自己也要有扎实的基本功和熟练的腹腔镜操作技巧, 总之, 医生要根据自己的情况为合适的患者选择合适的手术方式。
参考文献
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上腹部手术史 篇3
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年1月~2015年3月在大连市友谊医院妇科有下腹部手术史行腹腔镜手术的89例患者, 随机分为试验组 (44例) 和对照组 (45例) 。对照组采取普通护理, 其中年龄22~51岁, 平均年龄 (34.0±7.1) 岁, 其中下腹部手术史包括:腹阑尾切除术9例、肠切除术5例、输卵管切除术9例、卵巢囊肿剔除术8例、子宫切除术7例、子宫肌瘤剔除术7例。试验组在对照组的基础上采取综合护理, 其中年龄22~49岁, 平均年龄 (33.0±7.2) 岁, 腹阑尾切除术10例、肠切除术4例、输卵管切除术9例、卵巢囊肿剔除术6例、子宫切除术10例、子宫肌瘤剔除术5例。两组患者年龄、所行的下腹部手术等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法对照组采取普通护理, 常规完善化验检查, 阴道、肠道准备。试验组在对照组的基础上采取综合护理模式。具体如下: (1) 心理护理, 对准备实施手术的患者进行访视, 向患者及其家属介绍病情及诊疗方案。讲解妇科腹腔镜手术与传统开腹手术相比, 具有手术瘢痕小、术后恢复快、术后并发症少等优点, 且在诊断和治疗方面具有很多的优势[2]。减少患者的焦虑、猜疑和恐惧情绪。了解患者的心理状况, 及时做好心理疏导, 消除患者临床上的抑郁、焦虑等负性情绪, 使其保持健康积极的心态。 (2) 术前指导患者练习深呼吸及放松训练, 学会有效咳嗽及咳嗽时如何保护切口。术前1d禁食易产气食物, 如豆类、牛奶等, 以免胃肠胀气, 影响手术视野。 (3) 术后并发症的防范和护理, 出血多在术后24 h内发生。严密监测生命体征、血氧饱和度等, 避免高碳酸血症, 给予2~3 L/min低流量吸氧。注意穿刺口敷料有无渗血, 保持外阴清洁, 注意有无阴道出血, 出现血压下降、脉搏细速等休克体征时立即通知医生, 并做好抢救的准备。脏器损伤, 术后密切观察患者的腹部体征。注意腹腔引流及阴道分泌物的颜色、量和性质。如果患者腹痛进行性加重, 腹腔引流管或阴道见黄色尿液样液体流出, 报告医生及时处理。颈肩背酸痛, CO2气体刺激膈神经引起的。一般术后1~2 d出现, 3~5 d消失。指导患者胸膝卧位, 行肩部按摩, 进行心理疏导, 消除了患者的心理顾虑。皮下气肿, 检查局部皮肤是否有捻发音和伴有压痛。吸氧可促进皮下气肿的吸收[3]。给予2~3 L/min低流量吸氧, 持续6 h。少量皮下气肿, 一般2~3 d自行吸收。预防感染和粘连, 预防下肢静脉栓塞。术后每4小时测体温1次, 常规应用抗生素预防感染。术后6 h指导患者床上运动, 鼓励患者早下床活动。术后6 h进流食, 肛门排气后改软食, 尽可能选择清淡低脂饮食, 多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果, 如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、黑木耳等。这些食物均含有丰富的吡嗪, 多食有利于稀释血液, 改变血液粘稠度[4]。保持大便通畅, 避免用力排便至腹压增加, 影响下肢静脉回流。
1.3观察指标观察两组患者术中转开腹例数、术后留置尿管例数、血管穿刺伤例数及住院时间。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
试验组无一例转开腹患者, 对照组1例转开腹;试验组术后1例留置尿管, 对照组5例留置尿管;试验组无一例患者血管穿刺损伤, 对照组1例血管穿刺损伤;试验组住院天数少于对照组, 且各指标均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3小结
对于有下腹部手术史的患者行腹腔镜手术, 由于原有手术史的存在, 其对手术技巧的要求更高, 对护理的水平要求也更加严格。因此为了减少并发症的发生, 提高临床疗效, 本院采取综合护理模式, 对患者进行护理, 在手术前加强对患者的术前训练, 并且在整个住院过程中采取心理护理的模式, 缓解患者的恐惧心理, 术后对并发症进行积极防护, 取得了较好。
综上所述, 对下腹部手术史行妇科腹腔镜手术的患者采取综合护理措施, 可有效的减少术后并发症的发生, 值得临床推广。
参考文献
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上腹部复杂手术的麻醉探讨 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月至2008年6月本院外科住院患者中, 选择ASAⅠ～Ⅱ级行择期上腹部手术患者48例, 男28例, 女20例, 年龄35～68岁, 体质量42～78 kg。其中胆道手术28例, 胃手术18例, 胰头癌根治2例, 手术时间均超过2 h。随机分成两组, 各24例, 研究组为硬膜外阻滞复合浅全麻组, 对照组为单纯全麻组, 两组患者在性别、年龄、手术种类及手术时间等方面差异无显著性。术前均无免疫、神经、内分泌系统疾病, 未服用非甾体镇痛消炎药 (NSAID) 及激素类药。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌肉注射鲁米那0.1 g, 阿托品0.5 mg, 其中研究组于麻醉诱导前先于T8～9或T9～10间隙行硬膜外穿刺, 向头侧置入硬膜外导管, 注入1%利多卡因3 ml确认导管位置, 然后再注入2%利多卡因5～6 ml, 针刺法测定阻滞平面, 麻醉效果满意后方入选本研究。在监测中心静脉压 (CVP) 下静脉补液500～1000 ml, 维持血压接近阻滞前水平, 静脉全麻诱导用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、异丙酚4 mg/kg和阿曲库铵0.2 mg/kg, 气管插管后机械控制呼吸, 潮气量 (VT) 8～10 ml/kg, 呼吸频率12次/min, 呼吸比1∶2, 术中维持呼气末二氧化碳分压 (PETCO2 30～40 mm Hg) , 全麻维持吸入0.5%～1%异氟醚, 间断追加芬太尼和阿曲库铵, 泵入异丙酚4～10 ml/kg。
1.3 监测指标
连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、ECG等参数, 记录T0 (麻醉诱导前) 、T1 (麻醉诱导插管后) 、T2 (切皮后) 、T3 (手术探查后) 、T4 (术毕拔管后) 即刻的MAP、HR。各时间段抽取静脉血2 ml用葡萄糖氧化比色法测血糖浓度 (参考范围:3.9～6.1 mmol/L) 。同时记录各组全麻药用量、术毕苏醒拔除气管导管时间及术后躁动情况。
1.4 统计学方法
所有数据均用均数±标准差
2结果
两组T0、T1时点各指标比较:T1时点HR对照组较研究组高 (P<0.01) , 差异有非常显著性, 其余比较差异无显著性 (P>0.05) 。T2、T3时点:MAP两组差异有非常显著性 (P<0.01) , T4时点BG差异有非常显著性 (P<0.01) , 研究组低。手术过程中研究组T1、T2和T3时点HR明显比对照组低 (P<0.05或<0.01) , T4时点相近。随手术进展两组BG均缓慢升高, T3、T4时点对照组升高幅度明显大于研究组 (P<0.01) 。研究组手术过程中MAP较基础值变化平缓, 而对照组则明显升高。
3讨论
复杂的上腹部手术创伤较大, 手术时间较长, 而且手术探查范围大, 内脏牵拉反应明显, 机体反应强烈, 为了手术的安全、平稳, 故麻醉的要求相当高, 必须寻找保证尽量少的围手术期麻醉意外发生的麻醉方式。综合以上两种麻醉方式的优势和弊端, 硬膜外区域阻滞阻挡了相关部位的交感神经功能, 抑制了许多应激性激素的增高, 阻滞交感神经的同时, 副交感神经功能相对亢进, 可减轻气管插管和拔管过程中的心率增快、血压升高及强烈的应激反应[1]。硬膜外阻滞使疼痛主要传入途径被阻断, 极大地减弱了疼痛刺激的传入量, 而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制[2], 镇痛完善, 肌松满意, 生理干扰小, 可减少全麻药的用量, 手术后期可依靠硬膜外麻醉的作用完成关腹、缝皮, 患者无痛苦, 并提前减浅全麻深度, 术后全麻药残留效应降低, 术毕拔管明显早于单纯全麻, 术后呼吸抑制轻, 清醒快, 并发症少, 加之术后镇痛, 既能减少患者痛苦, 又能利于早期咳嗽排痰, 预防术后肺部并发症, 有效改善肺功能, 提高康复质量[3]。故上腹部复杂手术选择硬膜外阻滞复合浅全麻作为一种有效、安全的麻醉方法, 有其理论依据。
本临床研究过程中采用的硬膜外阻滞复合浅全麻在患者麻醉手术过程中随硬膜外作用的加深和阻滞平面的逐渐加宽, 以及静脉吸入麻醉药的协同作用, MAP、HR呈逐渐降低趋势, 并维持在稳定状态至手术结束, BG也维持与麻醉前基本接近水平。这与Desborough[4]等报道一致。随静脉麻醉药的代谢和吸入麻醉药的排出及硬膜外阻滞作用的减弱, 至拔管时MAP、HR及BG升高, 高于麻醉诱导前水平, 但明显低于对照组。硬膜外麻复合浅全麻全麻药用量明显低于单纯全麻患者的用药量。
本文结果表明, 硬膜外阻滞复合浅全麻方法用于上腹部复杂手术, 全麻药用量明显减少, 血流动力学稳定, 对血糖等内环境影响更小, 应激反应小, 术后拔管早, 恢复快, 与理论上一致。但先行硬膜外阻滞后可使外周血管, 尤其是容量血管扩张, 引起血压下降, 因此之前应重视血容量的补充, 有利于血流动力学的稳定。
因此笔者认为硬膜外阻滞复合浅全麻方法是用于上腹部复杂手术的合理麻醉方法。
参考文献
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[2]Amado JA, Diago MC.Delayed.ACTHresponse to human cortico-trophin releasing hormone duringcardiopulmonary bypass under di-aze pamhigh doze fentanyl anaesthesia.Anaesthesia, 1994, 49:300-303.
[3]许晴.硬膜外复合全麻用于胸腔手术.临床麻醉学, 2000, 3:145.
上腹部手术史 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年1月-2012年12月在我院择期行上腹部手术的124例老年患者, 年龄60~79岁, 平均年龄 (65.6±7.8) 岁, 体重47~86kg, 平均体重 (67.4±8.6) kg。依据美国麻醉医师协会 (ASA) 病情为Ⅱ~Ⅲ级, 意识清晰, 无精神疾病。手术种类包括胆结石胆囊切除术、胃大部切除术、右半结肠切除术、肾积水肾切除术等。46例患者合并高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等。采用随机抽样法将124例患者分为两组, 每组62例, 两组患者年龄、性别构成、体重、合并症、ASA分级等方面资料差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者术前半小时常规肌肉注射阿托品0.15 mg和鲁米那0.1mg。入室后多功能监测仪连续监测血压 (BP) 、脉搏血氧饱和度 (SpO2) 、心率 (HR) 、心电图 (EKG) 、中心静脉压 (CVP) 。对照组给予单纯静脉全麻, 开放静脉后, 以咪唑安定0.05~0.08 mg/Kg, 芬太尼2~3μg/Kg, 异丙酚1~1.5 mg/Kg, 维库溴胺0.1~0.18mg/Kg行全麻快速诱导气管插管后, 控制患者呼吸。观察组给予硬膜外麻醉复合静脉全麻, 在麻醉诱导前, 取T8-9或T9-10间隙行硬膜外穿刺, 并留置导管, 注入3~4mL的2%利多卡因作为初试剂量, 阻滞平面测定后行全麻诱导气管插管, 用药种类及剂量同对照组。
麻醉维持, 对照组采用微量泵输注维库溴胺3~4mg/h, 异丙酚3~4mg/ (kg·h) , 安氟醚吸入量0.6~1.3 MAC (最低肺泡有效浓度) ;观察组经硬膜外导管每隔1至1.5h给予5~4mL 0.375%布比卡因, 并辅以维库溴胺2~3mg/h, 异丙酚1~2mg/ (kg·h) , 吸入安氟醚0.4~0.6 MAC。对于血容量不足的患者, 采用500mL的1∶1晶体 (乳酸钠格氏液) 和500mL的胶体 (4%琥珀酰明胶) 于诱导前扩容, 维持血流动力学稳定, 术中依据患者具体情况补液或补充血管活性药物。
1.3 观察指标
分别记录病人入室后, 麻醉诱导前 (t0) 、诱导插管后即刻 (t1) 、开腹探查前即刻 (t2) 、探查后即刻 (t3) 、手术后1h (t4) 和拔管后即刻 (t5) 6个时间点的平均动脉压 (MAP) 和心率 (HR) 。术后恢复期记录病人恢复自主呼吸时间、拔管时间、完全苏醒时间, 以及术中静脉麻醉药用量, 并记录两组患者清醒时刻和离室前疼痛VAS评分。
1.4 统计学分析
运用SPSS 19.0软件对记录的数据进行统计分析, 计量资料比较采用t检验, а=0.05, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人不同时间点MAP和HR比较
诱导后即刻两组平均动脉压 (MAP) 较诱导前均有明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;拔管时对照组MAP明显上升, 与诱导前相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 拔管时观察组MAP与诱导前变化不大, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;诱导后即刻观察组HR较诱导前明显降低, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 对照组与诱导前相比差异不显著 (P>0.05) , 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;探查后即刻对照组心率有明显增加 (P<0.05) , 观察组变化不明显, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组术后恢复时间及麻醉药用量比较
观察组术后恢复自主呼吸时间、拔管时间、完全苏醒时间明显短于对照组 (P<0.05) ;观察组离室前疼痛VAS评分明显高于对照组 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
围手术期的手术创伤可导致机体的应激反应, 引起代谢改变、能量消耗。麻醉手术中气管插管、切皮、探查、拔管等创伤性刺激, 不可避免地导致机体应激反应, 引起血流动力学的改变。上腹部手术创伤大, 时间长, 牵拉内脏明显, 手术刺激大, 引起的应激反应要高于其他手术部位[3,4]。加之老年患者重要器官的贮备能力下降, 多并发心血管疾病, 机体应激反应相对强烈。因此, 为降低或削弱老年患者上腹部手术的应激反应, 应选择对生理逐功能干扰小且安全有效的药物, 采用合适的麻醉方法。
硬膜外麻醉可产生良好的镇痛和肌松效果, 但往往不能有效地阻断来自手术部位的神经冲动传入, 手术中可表现出镇痛不全迷走反射亢进, 或者明显牵拉反应, 限制了其在手术中的应用[5]。全麻克服了硬膜外麻醉的不足, 全麻插管控制呼吸, 充分供氧, 使观察者肌肉松弛, 利于手术操作, 且患者无知晓[6]。但全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或大脑皮层和大脑皮层的投射作用, 而不能抑制垂体系统和交感神经系统的激活, 麻醉中气管插管和拔管过程, 可造成局部强烈刺激, 引起机体应激反应, 使得儿茶酚胺分泌增加, 对于伴有高血压病、冠心病的老年患者很不利[7]。
本研究将硬膜外麻醉与静脉全麻联合应用, 结果显示, 观察组血压和心率的变化较对照组更为平稳, 并且观察组术后恢复自主呼吸时间、拔管时间、完全苏醒时间明显短于对照组 (P<0.05) ;观察组离室前疼痛VAS评分明显高于对照组 (P<0.05) 。这应该是由于采用硬膜外麻醉复合全麻时, 阻滞区域阻断了相关部位的交感神经功能, 同时抑制了许多应激性激素的升高, 减少了麻醉过程中儿茶酚胺的分泌, 有效避免MAP的上升及HR的增多。再者, 硬膜外麻醉阻滞交感神经的同时, 副交感神经功能对相对亢进, 引起HR变慢, 消除了气管插管及拔管过程中的HR增快, 因此, 麻醉过程血流动力学平稳, 也便于手术镇痛, 利于早期下床活动。总之, 硬膜外麻醉复合静脉全麻在老年上腹部手术中, 对患者血流动力学影响小, 苏醒快, 能够减轻患者疼痛, 适合临床应用。
参考文献
[1]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生, 2011, 49 (6) :148-149.
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[3]杨玲玲.丙泊酚联合瑞芬太尼气管插管静脉麻醉对上腹部手术麻醉效果的观察[J].河南外科学杂志, 2013, 19 (2) :82-83.
[4]刘春林, 朱芳, 黄鹤, 等.硬膜外阻滞复合瑞芬太尼、丙泊酚静脉全麻在上腹部手术中的应用[J].医学临床研究, 2008, 25 (3) :510-512.
[5]李欣馀.老年高血压患者上腹部手术的麻醉探讨[J].吉林医学, 2007, 28 (5) :628-629.
[6]卢红珊, 黄泽汉, 韦克, 等.芬太尼复合利多卡因硬膜外麻醉用于上腹部手术的临床观察[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19 (17) :2160-2161.
上腹部手术史 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料共计12例, 均为2008年12月~2011年12月我院收治的上腹部手术后合并肺不张的患者12例, 男9例, 女3例, 年龄17~83岁, 平均 (62.2±3.5) 岁。急诊手术3例, 择期手术9例;其中手术时间超过2.5h发生肺不张2例。
1.2 治疗方法
手术前后要禁烟, 要让患者加强进行咳嗽以及呼吸练习, 对患者咳痰予以扶助, 借助于雾化的治疗方法, 用氨溴索类型的药物进行具体的治疗。雾化治疗的具体方法为20ml0.9%的生理盐水+30mg氨溴索, 每次进行15min的雾化吸入, 每天进行2次。对患者病情比较特殊、手术时间较长、体弱多病、不容易咳出痰液的患者, 需要让患者保持高半卧位或坐位以提升呼吸, 这个过程中还要用鼻导管进行及时的吸痰。
2 结果
3例症状较轻, 治疗后明显好转;3例咳痰无效, 进行吸氧、吸痰治疗;5例症状较重, 同时合并感染, 借助纤维支气管镜进行具体的治疗;另有1例出现程度不等的合并胸水症状, 肺部被动扩张不能, 采用胸腔穿刺或进行负压引流。经过治疗, 没有出现死亡病例, 所有患者全部痊愈。
3 讨论
肺不张这种并发症状, 在早期并无明显或典型性的症状, 在出现继发性的感染或病情加重的情况下, 患者出现程度不等的呼吸表浅和气短现象, 具体的病症感受为呼吸困难、心胸气闷或心率加快, Sp O2呈现明显的降低。对胸部进行X线片拍摄, 能够帮助实现很好的诊断[1]。手术之后, 上腹部呈盘状、肺叶段有肺不张现象, 发生的时间一般为数天之内, 如果患者病情比较严重, 可能在几个小时之内发作。病情还可能进一步的发展为肺脓肿以及肺炎, 经X线对合并胸水进行监测, 有时难以获得清晰地鉴别, 进行CT检查, 诊断能够明确化。
多数老年患者均有慢性的呼吸道疾病, 伴随年龄的增长, 肺功能呈明显减退, 老年人本身就比较容易出现胸腹呼吸肌肌力的逐渐降低, 上腹部进行了手术之后, 会有更加明显的体现:切口有很强的疼痛感, 排痰被抑制, 腹带有较强的捆绑限制, 呼吸多转为胸式;肺泡有非常明显的扩张, 肺弹性的具体回缩力有明显下降, 在呼吸过程中, 肺泡膨胀, 难以全部回缩;老年人本身咳嗽的反射就比较迟缓, 呼吸道的分泌物也很难被有效清除, 这样患者就比较容易出现肺部感染, 腹部感染和肺不张这两种症状之间互相作用, 恶化病情[2]。全麻醉手术之后, 易发生肺不张现象的具体原因包括了如下几个层面:气管插管造成喉部黏膜的钝性挫伤, 在拔管时进一步的挫伤黏膜, 也不能够彻底的清除呼吸道产生的分泌物;在麻醉药物的强烈刺激下, 有分泌物产生, 咳嗽反射和呼吸中枢系统被抑制;全麻醉就会让身体的胸廓肌群以及隔肌呈现过度的松弛, 血流与通气之间的比例进一步失衡;另外一个很明显的影响因素为手术时间, 时间越长、难度越大, 手术后痛感也就会越持续。
临床上, 按照患者肺功能的具体情况, 进行不同的治疗。如果患者进行COPD分级, 结果在Ⅱ以内, 确定合理的手术方法和方案之后, 患上腹部肺不张的具体几率就有明显的降低。同时, 还能够对身体的局部和全部用氨溴索, 这种药物能抑制炎性介质、抵抗氧化、让气道平滑肌得到松弛, 有助于肺泡表面分泌合成活性物质, 协同某些抗生素预防出现肺不张。如果能将对主气道产生阻塞影响的痰液吸出, 那么就可以更加有效的治疗肺不张, 不过如果不能准确插入鼻导管, 进行反复抽插, 易产生气道黏膜水肿, 损伤纤毛, 严重导致感染扩散。进行纤支镜治疗可以将分泌物或其他的血凝块进行有效的清除, 对病灶部位产生的分泌物进行细菌培养、药敏测验, 局部进行抗菌。不过需要提醒注意的是, 纤支镜会对气道产生刺激, 造成支气管痉挛。让老年患者吸氧, 并选用支气管扩张剂, 可以将低氧血症予以有效的改善。在临床上, 肺不张比较容易造成患者出现肺部感染、呼吸衰竭, 这时需要马上进行对应的治疗。如果经过测定, 发现老年患者的肺功能是正常的, 在这种情况下, 也不能认为不会出现肺功能衰竭。借助于机械通气, 可以对患者进行很好的换气、提升通气量、改善低氧血症, 将病死率予以很好的降低, 整个过程中的治疗时机一定要得到很好地把握和掌控。
摘要：目的 探讨上腹部手术后合并肺不张的治疗及预后。方法 回顾性分析我院收治的上腹部手术后合并肺不张的患者12例的临床资料。结果 3例症状较轻, 治疗后明显好转, 3例患者咳痰无效, 进行吸氧、吸痰治疗;5例患者症状较重, 同时合并感染, 借助纤维支气管镜进行具体的治疗;另有1例出现程度不等的合并胸水症状, 肺部被动扩张不能, 采用胸腔穿刺或进行负压引流。经过治疗, 没有出现死亡病情, 所有患者全部痊愈。结论 上腹部手术治疗时加强预防, 可以减少肺不张的发生率。术后发生肺不张通过针对性治疗可以有效治愈。
关键词：治疗,上腹部手术,肺不张
参考文献
[1]杜斌.腹部手术对呼吸功能的影响[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (3) :136.
上腹部手术史 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年3月—7月择期行上腹部手术的老年患者40例, 年龄70岁～79岁, 体重60～80 kg, ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者随机分为单纯全麻组 (GA组) 20例和全麻复合硬膜外麻醉组 (GEA组) 20例, 既往有心脏病、严重高血压、糖尿病史的患者除外。2组患者一般资料比较无显著性差异。
1.2 麻醉方法
术前30 min静注阿托品0.5 mg, 2组患者在麻醉诱导前输入林格液10 m L/kg。GA组依次静注咪达唑仑0.1 m L/kg、瑞芬太尼2～4μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg及依托咪酯0.2 mg/kg诱导插管;GEA组在T8～9硬膜外穿刺成功后, 头端置管, 初次给药4 m L (注入1.2%碳酸利多卡因) , 5 min后追加药物5 m L, 初测T6～T12之间为麻醉平面后全麻诱导, 全麻过程同GA组, 麻醉过程中间隔30 min硬膜外给药4 m L。2组气管插管后行机械通气, 潮气量9～12 m L/kg, 调节通气频率使呼气末二氧化碳分压维持于30～35 mm Hg。全麻维持:切皮时给予芬太尼0.05 mg、依托咪酯4～5 mg/ (kg·h) 、顺苯磺酸阿曲库铵0.08～0.1 mg/ (kg·h) 泵注维持麻醉。关腹后停注依托咪酯和顺苯磺酸阿曲库铵。术中维持液体滴速10～12 m L/ (kg·h) 。患者清醒且生命体征平稳后送返病房。
1.3 观察指标
麻醉监测收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、脉搏血氧饱和度 (SpO2) 、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 。记录麻醉前 (T0) 、插管后 (T1) 、切皮 (T2) 、开始探查 (T3) 、拔管后 (T4) 即时SBP、DBP、MAP、HR及呼吸恢复时间、气管拔管时间、意识恢复时间, 并进行比较。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0统计学软件包进行数据分析, 计量资料以均值±标准差表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者SBP、DBP、MAP、HR比较
GEA组T1、T2、T3、T4各时间点SBP、DBP、HR均明显低于GA组, 差异有统计学意义。见表1。
2.2 2组恢复时间比较
GEA组各项恢复时间都明显短于GA组 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
随着社会老龄化问题的日益严重, 需要手术的老年患者逐渐增多, 用更好的麻醉方法以使老年患者平稳度过围术期已成为一个重要的医学课题。较其他手术部位而言, 上腹部手术的心血管反应较大, 可导致严重的后果, 甚至危及生命[1]。因此老年患者行上腹部手术时, 如何减低心血管反应已成为非常紧迫的问题, 需合理选择麻醉方法。
单纯全麻应用于创伤大、手术时间长、内脏器官探查牵拉反应明显、机体应激反应剧烈的上腹部手术, 势必增大麻醉药物用量, 而老年患者多合并肝肾功能减退, 且大量全麻药物的蓄积, 会影响循环稳定。硬膜外麻醉可以从传入神经阻滞感觉神经的传入, 减少手术刺激, 同时阻滞传出神经, 维持良好的肌松, 为手术顺利完成提供帮助。将硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用, 从传入神经、神经中枢、传出神经各个环节对神经系统进行阻滞, 容易使患者适应手术病理、生理变化, 保持机体内环境稳定[2];同时全麻用药显著减少, 术后清醒快, 拔管早, 并发症减少。
本研究结果表明:选择全麻复合硬膜外阻滞麻醉可以明显减轻老年上腹部手术过程中的心血管反应, 帮助患者顺利度过围术期, 值得大力推广。
摘要：目的 观察全麻复合硬膜外麻醉和单纯全麻对老年患者上腹部手术心血管反应的影响, 为临床应用提供依据。方法 将40例行择期上腹部手术患者随机分为单纯全麻组 (GA组) 和全麻复合硬膜外麻醉组 (GEA组) , 记录麻醉前 (T0) 、插管后 (T1) 、切皮 (T2) 、开始探查 (T3) 、拔管后 (T4) 的即时动脉收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、呼吸恢复时间、气管拔管时间、意识恢复时间并进行比较。结果 GEA组各时间点SBP、DBP、MAP、HR明显低于GA组, 各项恢复时均明显短于GA组。结论 全麻复合硬膜外麻醉可以减轻老年患者上腹部手术心血管反应, 帮助患者顺利度过围术期。
关键词：老年患者,上腹部手术,全麻复合硬膜外麻醉,心血管反应
参考文献
[1]Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC.The role of epidural anesthesia andanalgesia in surgical practice[J].Annals of Surgery, 2003, 238 (5) :663-673.