腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察

腰麻-硬膜外联合麻醉 (CSEA) , 作为一种联合麻醉方法, 它结合了腰麻 (SA) 和硬膜外麻醉 (EA) 这2种不同麻醉方式的双重优点。现对2008年6月至2009年10月在我院分娩的无妊娠合并症的280例剖宫产孕妇应用腰-硬联合麻醉的临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人280例, 均为2008年6月至2009年10月在我院分娩的剖宫产孕妇。按ASA分为Ⅰ～Ⅱ级, 无妊娠合并症, 年龄22～37岁, 妊期3 8～4 1周。术前禁食6～8 h。随机分为腰-硬联合麻醉组 (CSEA) 140例和硬膜外麻醉组 (EA) 140例。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后开放上臂静脉, 输入平衡液300～500mL。常规鼻导管吸氧, 流量2～3L/min。检测心率、血压和脉搏血氧饱和度。CSEA组于L2～3椎间隙采用BD公司生产的一次性腰-硬联合穿刺包, 作硬膜外穿刺, 继而以针内针法将25G腰穿针行蛛网膜下隙穿刺, 回吸有脑脊液时, 经蛛网膜下隙向头侧缓慢注入由“0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖注射液1mL”组成的重比重液1.4～2mL (含布比卡因7～10mg) (视病人的身高、体重等情况而酌情用量) , 拔除腰穿针后自硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管5cm并固定, 平卧后调整麻醉平面, 针刺无痛平面达到或高于T6 (但要控制在T4以下) , 术中无疼痛或虽有轻度不适, 但能忍受, 无需处理。如果术中平面未达到手术要求, 则根据需要从硬膜外导管注入一定剂量1%利多卡因+0.25%左旋布比卡因+1∶20万单位肾上腺素混合液3～6mL;EA组于L1～2间隙行硬膜外穿刺, 向头端置入硬膜外导管4cm, 回抽无血液及脑脊液, 注入试验剂量1%利多卡因3mL, 观察3min, 无腰麻征及全脊麻征, 再分次注入1%利多卡因+0.25%左旋布比卡因+1∶20万单位肾上腺素混合液共计12～15mL。麻醉期间如果产妇收缩压低于基础值30%均视为低血压, 应静脉注射麻黄碱10～15mg, 同时适当加快输液速度, 心率低于55次/min, 则给予阿托品0.3～0.5mg静脉推注。如果术中麻醉效果欠佳, 产妇出现牵拉不适, 可在胎儿娩出后予以“杜氟合剂”1/2～1单元辅助镇痛。

1.3 观察指标

观察2组麻醉后的麻醉效果, 起效时间、镇痛和肌松情况。术中镇痛分四级:优:无痛且无需辅助用药;良:轻微疼痛仅需少量辅助药;中:明显疼痛需辅助药;差:难以忍受的疼痛, 应用辅助药效果欠佳。肌松分三级:满意:腹肌松驰无张力;一般:有一定的肌张力但不影响手术;差:肌张力高影响手术[1]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件包, 数据以均数±标准差表示, 组间比较用t检验, 计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 麻醉效果

2组比较, 麻醉起效时间有非常显著性差异 (P<0.001) , 术中低血压发生率无显著差异 (P>0.05) , 阻滞不全发生率有显著差异 (P<0.05) , 见表1。

2.2 2组镇痛效果、肌松效果优良率对比

2组镇痛效果、肌松效果有显著差异 (P<0.05) , 见表2。

2.3 新生儿 (Apgar) 评分情况

2组间新生儿 (Apgar) 评分无统计学差异 (P>0.05) , 见表3。

2.4 不良反应

CSEA组140例孕妇中有16例麻醉改平卧位后数分钟发生血压下降 (超过基础值30%) 、恶心, 5例并发心率减慢, 经分别予以麻黄碱、阿托品处理后迅速恢复正常。280例产妇无一例发生呼吸抑制和术后头痛。

3 讨论

1981年Browntidge首先将CSEA技术应用于产科麻醉, 现已得到广泛应用。临床证实CSEA保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的双重优点, 发挥作用快、效果确切、肌松充分。而且不受手术时间长短的限制, 满意率达99%, 术后头痛发生率低。此外硬膜外导管还便于术后镇痛使用[2]。

CSEA应用于剖宫产术特别要强调的是:一定要注意腰麻后的血压波动, 因为低血压是剖宫产术蛛网膜下腔阻滞时常见并发症之一, 与局麻药用量、术前扩容程度及仰卧位时子宫对下腔静脉的压迫程度有关[3]。把麻醉平面控制在要求的范围内, 是维持血液动力学稳定的重要因素, 这关键在于对药物的剂量、浓度、注药速度和时机的把握。国外, 腰麻布比卡因用量多为7.5～10mg, 国内学者认为在CSEA用于剖宫产术时腰麻布比卡因用量7.5mg为较佳剂量, 可获得满意的临床效果[4]。注药速度控制在15～20s, 注药时要避开宫缩期, 还必须注意头高位后平面仍可升高2～5节段这一因素, 阻滞平面达到胸10, 即改头高位 (15°) , 阻滞平面要求在保证术中母子安全的前提下, 增加产妇的舒适度, 阻滞平面宜达到T4水平。临床观察显示, 腰麻用药后5min, 血压就会开始下降, 而硬膜外麻醉则在10min后才出现, 因此在血压下降前, 发现有血压下降趋势, 提前静注小剂量麻黄素5～10mg, 避免血压发生较大的波动。

总之, CSEA是行子宫下段剖宫产术的一种理想的麻醉方法, 具有作用快、安全有效, 毒副作用小的优点, 值得临床推广。

摘要：目的 比较腰麻-硬膜外联合麻醉 (CSEA) 和硬膜外麻醉 (EA) 用于剖宫产术中的临床效果。方法 选择无妊娠合并症的剖宫产孕妇280例, 随机分为CSEA组和EA组, 每组140例。记录蛛网膜下隙和硬膜外给药后药物起效时间、血液动力学变化、阻滞情况、镇痛及肌松效果、新生儿 (Apgar) 评分情况。结果 CSEA起效快, 阻滞效果好, 镇痛和肌松效果好, 与EA比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而术中低血压发生率2组间无显著差异 (P>0.05) , 新生儿评分2组间无统计学差异 (P>0.05) 。结论 腰-硬联合麻醉可为产科手术提供快速、良好的止痛和肌松, 是目前产科手术理想的麻醉方法。

关键词：腰-硬联合麻醉,硬膜外麻醉,剖宫产术

参考文献

[1] 廖丽娟, 杨细兰, 肖兰辉.腰-硬联合麻醉用于剖宫产术[J].哈尔医学院学报, 2006, 27 (11) :1315～1316.

[2] 顾乐妹, 李树人.腰麻-硬膜外联合阻滞2483例临床总结[J].临床麻醉学杂志, 2001, 17 (6) :317.

[3] 马琳, 于泳浩, 王国林.剖宫产术患者蛛网膜下腔注射舒芬太尼对左旋布比卡因半数镇痛有效剂量的影响[J].中华麻醉学杂志, 2008, 28 (10) :957.

[4] 彭永明, 周南征, 李铭, 等.小剂量布比卡因应用于腰硬联合麻醉下剖宫产手术[J].长江大学学报, 2005, 18 (1) :9～11.

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