术后疼痛的评估与护理

2023-02-20

第一篇:术后疼痛的评估与护理

腹部外科术后疼痛的护理体会

腹部外科术后疼痛的护理体会

术后疼痛是机体对疾病和手术造成组织损伤的一种复杂的生理心理反应。术后疼痛控制不佳,可导致呼吸和心血管系统并发症,不利于术后康复,为此,我们对腹部外科手术后患者加强了心理护理,应用硬膜外镇痛泵,有效地减轻了患者术后的疼痛。现将护理体会报告如下。

1 腹部外科术后疼痛常见原因

腹部外科术后疼痛与手术操作、组织损伤和各种导管插入或因伤口周围肌肉痉挛、心理紧张、抑郁、焦虑、恐惧等有关,也与个人对疼痛的感知程度,人的情感反应,以及病人性格、性别、年龄、痛阈、文化背景、社会层次、过去对疼痛的体会等有关。病人年龄越小,对疼痛的耐受力越差,男性较女性耐受力差;性格外向,有一定文化素质的病人更容易表达对疼痛的主观感受。

2 护理体会

2.1 做好术前宣教,加强心理护理

2.1.1 术后疼痛心理护理的意义 疼痛是一种复杂的生理、心理反应。伤害性刺激作用于机体引起一系列的痛觉反应,个体对伤害性刺激的反应有差异并有强烈的感情色彩,表现出一系列的躯体运动反应和植物神经内脏反应,同时伴随着复杂的心理活动。实验证明,人的大脑能够产生吗啡样物质,现已检测出的脑啡肽、强啡肽类物质已有几十种,它们与外源性吗啡一样,能够控制疼痛的传导,抑制疼痛。情绪、心理等因素可影响吗啡类物质的产生。心理护理的原理就是激发机体产生释放内源性吗啡类物质,因此术后疼痛的心理护理有着重大的意义。

2.1.2 术前耐心劝导 根据患者的心理特点,术前耐心劝导,让患者了解有关疼痛的知识和缓解办法,使患者认识术后疼痛的性质,采取预防性措施,解除不必要的顾虑,正确对待手术。

2.1.3 建立良好的护患关系,尊重患者的人格 主动询问,相信患者的主诉,并表示理解患者的痛苦,使患者感到护士在分担他们的痛苦,让患者有信任感、依赖感、安全感。

2.1.4 分散或转移患者的注意力 可以采用视觉分散法,如看书看报;听觉分散法,如听音乐,以及触觉分散法,如亲人的抚摸等。每个人的性格及以往经历不同,都会选择一些方式来适应疼痛反应。

2.2 镇痛药物的应用

2.2.1 术后仔细观察病情变化,采取预防性措施 指导患者尽量避免压迫伤口部位,咳嗽或做深呼吸时用手或枕头按住腹部伤口,以防牵扯缝线引起伤口疼痛。置引流管的患者,翻身及改变体位时,避免压迫或扭曲牵拉,以减轻伤口疼痛。给予预防用药,而不是疼痛难忍时再给药。预防用药较疼痛剧烈时用药量小,镇痛效果好。

2.2.2 硬膜外镇痛泵给药止痛 病人硬膜外镇痛方法已广泛用于临床,镇痛效果满意。使用硬膜外镇痛泵应注意观察病人有无恶心及尿潴留,注意监测血压、脉搏、面色,观察呼吸频率及深度,防止低血压及呼吸抑制发生。

3 讨论

随着医学的发展,患者对手术镇痛要求越来越高,外科医生、药理学家、心理学家及麻醉医师都进行积极探讨,普遍认为,术后疼痛除受手术部位、创伤大小等客观因素的影响外,还取决于患者的情绪、精神、心理状态等主观因素的影响。术后镇痛不仅能减轻患者术后的痛苦,而且能提高患者自身防止围手术期并发症的能力。因此,在术后镇痛的护理中,将病人作为一个完整的人,加强术后心理护理,积极配合药物镇痛,是术后减轻疼痛的有效方法,并为患者术后创伤的恢复,心理生理状态的调整及整体康复创造条件。

第二篇:浅谈妇科剖宫术后疼痛观察及护理

【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)03-01405-01

随着现代医学的进展,知识的更新,对于我们提出了更新的医疗标准,剖宫术是经腹壁切开子宫取出胎儿的一种手术,就妇科剖宫术来说,术后疼痛主要是切口痛,留置导尿刺激痛及腹痛,疼痛不仅使病人感到痛苦,在夜间影响病人的睡眠,使病人产生不良的情绪,对疾病的康复不利,而且还会引起疼痛性休克,因此我们护理人员应严密观察疼痛的部位、性质、程度等,掌握疼痛情况,针对名种疼痛采取有利相应治疗及护理措施以千方面计为病人解除痛苦。

1 切口疼痛的观察及护理

术后麻醉作用消失后,切口便开始疼痛,术后1~2天内较甚疼痛的程度和表现有较大的个体差异,有的病人对疼痛自控能力强,虽然痛但能控制自己,低声呻吟或不呻吟,有的病人自控能力差,则感到难以能控制自己,大喊大叫,存在恐惧的心理状态,此时,他们希望得到医护人员的理解和同情,特别渴望想用镇痛剂来减少疼痛,因此护理人员要以和蔼亲切的服务态度,倾听他们的自述,让他们感到如家一样温暖,如家一样幸福,尽量解答各种询问,做好解释工作,尽可能地了解每个病人的职业、性质、气质、分别做出不同的心理护理,对自控能力强的病人要给予鼓励和支持,增强战胜疾病的信心,以最佳的心理状态配合治疗,同时劝其及时反映自己的不适,以免忽视意外病情的发生,对自控能力较差的病人要勤巡视多安慰,处膝谈心,不能对他们表现出厌烦,切忌大声调刺,但对手术后疼痛实难忍者,在术后24~48小时内,应遵医嘱,给镇痛剂,因镇痛剂可抑制中枢疼痛的有关部位,使疼痛减轻或消失,以防止引起疼痛性休克,在夜间以免影响病人的睡眠,临床上常用的镇痛剂有度冷丁、强痛定、平痛新等等。

手术48小时后,切口一般多无剧烈疼痛,留有隐痛或牵拉痛,多因病人常时间变换体位或缝线干燥引起,可向病人作耐心的解释工作,也可用酒精棉球擦拭伤口缝线即可解除疼痛。

手术经过3~4天后,病人重新诉说切口痛,且疼痛剧烈,查看局部有红、肿、热、胀痛,并伴有体温升高时,则为切口感染,应报告医生作相应处理。

由于剖宫手术后,会使病人的腹式呼吸运动受限,致辞便病人不感咳嗽、咳痰、肺的吸气功能不足,张性减弱,呼吸量减少,容易形成术后肺不张,在肺不张的基础上并发感染,可发生肺炎,这时护理人员应耐心说服病人要深呼吸,协助排痰,当患者咳嗽时,取半坐位轻叩其背部协助病人按压住切口,通过其震动将其末稍支气管内的痰排出,以减轻咳嗽时所致伤口疼痛时的程度,对于痰液粘稠不易咳出者可给予雾化吸入,以体质呼吸道畅通防止术后并发症的发生。

2 留置导尿管所致疼痛的观察及护理

病人在剖宫手术以前,由于试产末成功,子宫收缩长时间压迫膀胱,使膀胱平滑肌处于扩张状态,尿边扩约肌收缩状态,术后要及时给予留置导尿,防止膀胱充盈过度,造成膀胱破裂,或其它并发症,由于导尿管刺激尿道或损伤了尿道,可引起尿道疼痛,使产妇对排尿及排便,有恐惧感,思想复担较重,性格急燥,这时我们护理人员要做好耐心解释工作,讲明实行导尿术的重要意义,减少顾虑,解除产妇恐惧心理,激发产妇战胜疾病的信心,为治疗提供有利条件,鼓励病人多饮水,使尿路排泄通畅,每日更换接尿管与接尿瓶,更换尿管时,注意勿将接尿管提高以免引起逆行感染,使患者及早恢复自主排尿的功能。

3 术后腹痛的观察及护理

对术后有腹痛症的病人,护理人员不仅要耐心听取病人对腹痛程度的自述,还要向医生了解病情了解术中的情况,同时仔细地观察病人腹痛的性质,只有掌握确定的情况才能提供分析病情的可靠依据,以采取相应的措施减轻疼痛。

有少数病人在麻醉作用消失后,即感觉腹痛,这是由于在手术过程中牵位内脏的同时牵拉了肠系膜刺激了腹壁产生了疼痛神经冲动,便由内脏神经转入中枢,因而感觉腹痛有牵拉疼痛,若持续性疼痛,敷料有无脱落,这时我们护理人员对术后腹痛的性质予以高度重视以防误诊。

对于术后腹痛的病人临床上常用热敷法,热敷是常用于腹痛护理有的效而简便的止痛消炎法,热敷可促进局部组织的血液循环从而为病人减轻腹痛带来的苦脑,达到了止痛的目的。

总之,我们认为实施剖宫术后观察及护理调动了患者战胜疾病的信心,达到了病人早日康复的目的。

第三篇:全麻术后早期患者的观察与护理

全麻术后并发症的观察与护理

由于受麻醉、手术、原有基础疾病等多种因素的影响,全麻术后恢复早期是患者情况多变的高危时期,加强这一阶段的观察与护理,可以减少麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率。因此,全麻术后的早期护理尤为重要。

1.观察生命体征

全麻术后如患者出现呼吸异常(呼吸<10/min或>30/min,呼吸幅度减小)一定要及时处理,以免危及生命。引起呼吸异常的原因及护理措施如下。

1.1 舌后坠 全麻后患者容易发生舌后坠阻塞喉咽部,这是常见的呼吸道梗阻的原因,常发生于拔除气管插管后麻醉药、肌松药的残留使肌力尚未恢复者;老年人口咽部组织松弛;肥胖者颈部短。表现为不完全呼吸道梗阻,此时可见呼吸时发出强弱不等的鼾声,有时带有哨音,而SPO2呈进行性下降。出现舌后坠时将患者头后仰,肩下垫软枕或双手托起下颌角,亦可用舌钳拉出舌体,改善通气功能,并给予持续面罩吸氧,必要时放置口咽通气管。

1.2 喉痉挛 浅麻醉情况下,因分泌物、血液或操作刺激声门,引起喉痉挛,导致声门间歇性关闭,出现吸气或呼气时气道不完全梗阻。发生喉痉挛时用面罩持续高压吸氧(5-6L/分),镇静,减少口咽部刺激,减少吸痰次数,必要时可用解痉药或环甲膜穿刺。由于咽喉部受到机械和化学性的刺激,如拔除气管插管、放置口咽导管、吸痰管的刺激及胃内容物的反流等出现的情况。停止对咽喉部的刺激;及时清除口腔内分泌物;采用麻醉面罩加压给氧;对严重者可按医嘱静脉给药,并行加压人工呼吸,本方法仅适用于单纯声带痉挛,而呼吸道有无梗阻者的处理

1.3 误吸 拔除气管插管前口咽部分泌物清理不及时或不彻底,导致分泌物反流入呼吸道、拔管时患者躁动、吸痰时刺激或搬动患者导致呕吐也可发生误吸。发生误吸时要安置患者侧卧位,头偏向一侧,用负压吸引器清理呼吸道分泌物,每次吸引时间不超过15s,并给予翻身叩背,以利于分泌物排出,同时,嘱患者深呼吸以防止或减轻肺不张,清除吸入性麻醉药,加快清醒过程,提高SPO2。

1.4 喉水肿 麻醉术后密切观察病人的呼吸频率、节律和面色变化,及时吸出呼吸道分泌物,与患者进行雾化吸入治疗,缓解喉部不适,减轻水肿。遵医嘱静脉给药,预防水肿进行性发展和促进水肿消退。氧气吸入。情况紧急时行环甲膜穿刺或协助医生进行气管切开。由于反复插管等原因可造成喉水肿,首先要调整患者头部的位置,避免气道扭曲受压,吸入湿化的氧气,必要时用0.5mg肾上腺素加4ml生理盐水稀释后雾化吸入,可使局部黏膜血管收缩,如情况没有好转,则应考虑重新插管。

1.5 分泌物阻塞 因为麻醉药残留意识未完全清醒,呼吸道保护性反射尚未完全恢复。发生分泌物阻塞时,患者呼吸困难,血氧饱和度急剧下降,观察患者面色紫绀。给予快速吸痰,症状缓解后吸氧。 1.6 通气不足 常因为疼痛、包扎过紧、过度肥胖引起。给予面罩吸氧,严密观察呼吸频率、幅度及呼吸方式,监测脉搏,血氧饱和度变化。如疼痛明显无低氧血症,报告医生给予镇痛剂,病情许可患者半坐卧位,以促进肺扩张,增加肺通气量,减轻术后疼痛,改善呼吸运动。

1.7 寒战:

全麻术后寒战是病人于麻醉后苏醒期间出现不自主的肌肉收缩抽动。及时观察给予加盖温暖床被,利用升温仪对体表施加一定温度的持续气流,在患者周围营造一个暖环境,可有效地升高体温,减短寒战时间,同时给予关心并耐心解释,使患者解除紧张情绪。

1.8低氧血症

由于肺泡通气不足,弥散性低氧血症 , 肺内分流量增加组织耗氧量增加 ,寒战 , 发热,心输出量降低 ,血容量不足,二氧化碳蓄积造成病人缺氧而出现低氧血症。对于清醒病人鼓励其深吸气、咳嗽,排出口内分泌物。如咳嗽效果不佳,立即手法开放气道吸痰,同时协助麻醉师用简易呼吸器加压面罩给氧,严密观察病人胸廓起伏、口唇颜色和血氧变化。

1.9苏醒延迟

由于麻醉药物过量,麻醉药物应用不当,麻醉中低血压和低氧血症,代谢功能紊乱等原因引起的苏醒延迟首先严密观察生命体征 维持呼吸道通畅。对因处理及时寻找患者苏醒延迟原因,进行针对性处理。加强护理,密切观察心率、静脉血氧饱和度;反复用纯氧冲洗呼吸道,促进麻醉药的排出。避免过度刺激咽部,如放置口咽通气道、反复吸痰,有气管导管的应在病人自主呼吸恢复后尽早拔出;减少病人移动,保持呼吸道通畅,持续吸氧;告诉病人缓慢深呼吸,以减轻恶心程度;严重者遵医嘱给止吐药。呕吐时要采取头低位,头偏向一侧,防止误吸,同时及时清理呕吐物,保持术区敷料整洁。

2.避免烦躁

烦躁也是全麻术后常见的并发症。各种刺激是诱发和加重躁动的最常见原因,切口疼痛92.44%,管道刺激65.77%,尿管刺激11.11%。如护理不当可出现患者自行拔出引流管、气管导管、留置针,撕脱切口敷料,发生切口裂开、坠床等,严重的危及生命。引起烦躁的原因及对策:

2.1 切口疼痛 苏醒期切口疼痛是全麻术后烦躁的常见原因[9],特别是在术毕未清醒或未完全清醒的患者使用较大剂量的纳洛酮类药物后,因较大剂量的纳洛酮可使体内镇痛药的作用完全消失,而立即引起切口疼痛以及快速清醒导致患者烦躁。术中可放置镇痛泵,持续给镇痛药,使疼痛降至最低;也可在术后给予止痛药,一般给予肌注杜冷丁50mg,肌注给药作用时间长且对呼吸影响小,给药后注意观察患者的生命体征,多数患者给药后进入深睡眠状态,可能会出现舌后坠。

2.2 导尿管对膀胱及尿道的刺激 是男性患者术后烦躁的常见原因。全麻手术患者一般情况下均于手术晨行尿管置入术,患者的尿道有丰富的痛觉神经末梢,术后患者对留置尿管所引起的下腹部不适、尿道疼痛、尿急等不能接受,产生无意识的反射性对抗,甚至将尿管自行拔出。尤其是前列腺肥大、尿道异常的患者,术前反复多次插入,致尿道黏膜损伤,术后患者烦躁更明显。所以在留置尿管时要选用合适的型号,动作轻柔、操作规范,注意勿损伤尿道和膀胱,充分润滑;导管放置的深浅要合适,过深时注水水囊下沉,尿管可直接刺激膀胱三角区黏膜,过浅时水囊卡在尿道内口,而膀胱三角区及尿道内口黏膜有丰富的神经分布,引起疼痛。

.2.3尿潴留:由于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,药物抑制膀胱逼尿肌收缩,手术损伤神经,切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛,机械性梗阻,病人不习惯床上排尿等原因引起的。

应给予安慰,解除思想顾虑,消除紧张和焦虑,采用各种方法诱导病人放松情绪。也可热敷、按摩下腹部膀胱区,刺激膀胱肌肉收缩,引起排尿反射。各种神经反射诱导,如听流水声。

如病情允许,可协助病人坐起,以习惯姿势床上排尿,注意保护个人隐私。用以上方法不能排尿者,可在严格无菌操作下实施导尿术。

2.4 药物作用 由于麻醉药物的作用,患者麻醉恢复期,意识尚未完全恢复,而疼痛感觉已恢复,患者不能自主控制自己的行为,表现为烦躁。东莨菪碱和阿托品可导致中枢抗胆碱综合症,表现为谵妄、思维混乱、烦躁不安等,吸入性麻醉药可增强这种作用。

2.5 呼吸、循环功能不全 全麻术后意识恢复后,由于肌松剂的作用,呼吸功能尚未完全恢复,患者有胸闷、窒息感,从而导致烦躁不安。保持呼吸、循环稳定至关重要,要严密观察患者的呼吸幅度、频率、听诊双肺呼吸音,监测SPO2,有轻度呼吸抑制者,给予持续氧气吸入,严重者再次气管内插管。 2.6 管道刺激 术后患者意识初步恢复,不能耐受气管插管、胃肠引流管等,患者表现为极度烦躁,如肢体挣扎乱动,双手欲拔管,恶心、咳嗽等。此时评估患者意识,完全清醒后可通知麻醉师拔管,如未完全恢复,患者烦躁,可派专人守护,必要时使用约束带,防止意外发生。另外要及时观察患者四肢血运、皮肤温度、静脉注射部位等情况,确保皮肤无受压损伤。

3.减少恶心呕吐

出现恶心呕吐,可延长患者滞留时间和出院时间,同时导致一系列并发症,如脱水、电解质紊乱、伤口裂开、误吸、窒息等并发症[17],增加患者痛苦和经济负担,降低手术质量。 3.1 呕吐的原因分析及防治措施 3.1.1 患者因素:术后恶心呕吐(PONV)与患者的年龄、性别、手术、麻醉等有关[18]。小儿PONV的发生率是成人的2倍,女性呕吐率比男性高2倍。

3.1.2 手术部位:头颈部手术呕吐率为25%,腹部手术呕吐发生率70%,子宫切除65%-77%,耳鼻喉科手术47%。

3.1.3 麻醉因素:麻醉期间麻醉药物直接作用于呕吐中枢,以及麻醉期间采用面罩给氧致使气体进入肠腔,使肠管扩张、胀气,气管插管的刺激使局部粘膜组织损伤、水肿等因素均可引起恶心呕吐。 3.1.4 手术因素:由于麻醉药物蓄积作用,手术时间越长,越容易发生恶心、呕吐。 3.2 预防及护理

首先要了解患者病情,对容易出现手术后恶心呕吐的患者,更要严密观察和仔细评估,尤其是手术后的几个小时内,个别呕吐可持续48小时。因此要做好有效的心理疏导工作,出现异常现象及时报告医生处理。护士要从预防入手,首先要备齐各种抢救物品及吸引器;其次,对术后未清醒的患者,注意保持头一侧,发生恶心呕吐要快速清除呕吐物,彻底清洁口腔,如发生误吸,立即行气管内吸引,以免发生窒息或吸入性肺炎。生命体症平稳后,抬高床头15-30°,已清醒的术后患者,在短时间内不要活动、饮水或饮食,如出现恶心不适,可嘱患者张口深呼吸,减轻紧张恐惧心理。除做好心理护理外,到目前为止,术后恶心呕吐的主要治疗措施是应用止吐药物。

综上所述,全麻术后早期要密切观察患者的呼吸情况、烦躁情绪、恶心呕吐程度,对症处理,护理得当,会有效的避免与手术有关的一系列并发症,提高患者的治疗质量。

第四篇:胸外科开胸术后心律失常的观察与护理

【摘要】

目的:探讨胸外科开胸术后心律失常的护理方法。方法:对76例术后并发心律失常患者的资料与护理进行回顾性分析。结果:年龄>60岁、术前心电图异常、术前肺功能中重度受损等因素术后易并发心律失常,通过对本组患者进行心理指导、严密检测病情、做好基础护理和呼吸道管理等综合护理措施,其中75例患者经对症治疗后生命体征平稳,1例患者并发室颤经及时有效地电除颤后恢复自主心律转入ICU监护,治疗后康复出院。结论:对年龄>60岁、术前心电图异常、术前肺功能中重度受损等患者进行积极护理,可有效减轻或减少心律失常的发生。

【关键词】

胸外科;开胸术后;心律失常;护理

胸外科开胸术后创伤大,手术操作对心脏的直接刺激以及术后自主神经功能失衡,经常可发生心律失常,重者可明显影响循环功能导致低血压,心脏骤停,而术后某些严重并发症,常以持久不易纠正的心律失常为早期表现。因此,术后及时发现心律失常并采取相应的护理措施十分重要。我科自2008年5月~2009年12月 对76例术后并发心律失常患者进行积极护理,取得了很好的临床效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:本组76例,男51例,女25例,年龄41~83岁,平均64.1岁。其中食管癌22例,贲门癌17例,肺癌31例,其中全肺切除3例,风湿性心脏病6例。合并糖尿病6例,高血压14例。窦性心动过速21例,窦心心动过缓1例,房性早搏10例,室性早搏27例,房颤15例,Ⅱ°房室传导阻滞1例,室颤1例。合并肺不张11例,吻合可漏2例。1.3方法 对术后采用日本PM8000心电监护,用模拟三极肢体导联对患者进行心电监护,动态观察心律、心率的变化。持续心电监护3~7天。

1.2 护理方法

1.2.1 熟悉心电监护的操作方法及仪器性能,正确连接心电图导联,使用心电图三位片,选择心电图波形相对较清晰的Ⅱ导联,正确设定上下报警限(50~120次/分),注意并防止病人活动引起导联脱落。

1.2.2 掌握术后心律失常发生的规律,一般于术后24~48小时内,同时也是病情危重,变化较快的时期,护士应15~30分钟巡视病房一次,对术前心电图异常要高度重视。

1.2.3 掌握心电图基本知识,正确区分外来干扰的异常心电图,应重点认清:P波是否存在及 P波和QRS波群的波形是否正常,有无ST段抬高,T波高尖等。发现异常及时汇报,并作出相应处理。

1.2.4 充分供氧:常规4-6L/min鼻导管吸氧3-5天,心脏手术酌情延长,因为缺氧是并发心律失常的主要原因[1]。术后48~72 h内持续低流量吸氧,是预防心律失常简单而有效的方法。充分供氧以减低术后应激反应的强度,从而降低心律失常发生。氧疗是对术后患者首先要采取的措施,切开心包处理肺血管行全肺切除术的患者需持续吸氧5天甚至更长,必要时面罩吸氧,氧浓度40% ,根据患者术后肺功能恢复情况以及活动程度及时调整为间断吸氧,同时鼓励并协助患者咳嗽排痰,积极消除造成缺氧、二氧化碳潴留的各种可能因素。

1.2.5 减轻疼痛或有效止痛:开胸手术术后的疼痛程度为目前所有外科术后的疼痛之首[2]。护士白天应深入病房加强健康指导,以分散其注意力。协助患者取舒适的体位,拍背时轻重适宜,咳嗽时协助按压伤口。夜间以药物止痛为主。因为疼痛使患者烦躁,体内儿茶酚胺、血管紧张素含量增多,致心肌自律性和应激性增强,极易发生心律失常。协助患者取舒适体位,体位的改变也可降低患者对疼痛的敏感性。指导患者进行腹式呼吸,咳嗽时帮助按压伤口,必要时用胸带加压包扎,适度与病人交谈以分散注意力或应用止痛药等,镇痛应以夜间为主,疼痛缓解后,促进睡眠,顺应生理时钟,降低心律失常等并发症的发生,利于病人康复。

1.2.6 加强心理护理:心律失常的患者易紧张、激动。可致交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加而诱发并加重心律失常。护士各项护理操作应沉稳自信,耐心解答患者的疑问,解释心律失常发生的原因,消除患者的思想顾虑,从而达到最佳治疗状态。

1.2.7 用药护理:学会分析发生心律失常的原因并及时采取相应的护理措施,根据医嘱正确使用抗心律失常药物。抗心律失常药物采用深静脉单通道并用微量泵匀速输注[3],并注意观察心律、血压的变化、随时监测血电解质。因为抗心律失常药物均有一定的致心律失常作用。

1.2.8 抢救的配合:心胸术后床边还需备除颤仪,在监护中发现心室纤颤应争分夺秒,采用非同步直流电除颤,能量选择150~300j,首次电击未能成功可再加大能量电击,最大能量可采用360j。护士应掌握除颤技术,配合医生进行除颤。本组1例患者术后42小时发生室颤。经电击除颤,恢复自主心律后,转入ICU监护。窦性心动过缓,心律长间歇,房室传导阻滞者,应密切观察临时起搏器使用情况,起搏心率与起搏器设置的心率是否一致,是否因电力不足而影响起搏效果。本组1例Ⅱ°房室传导阻滞经静脉微量泵入异丙肾上腺素后恢复良好,在使用过程中做到用量精准,泵完及时更换,更换微量泵时动作迅速而熟练。

2 结果

年龄>60岁、术前心电图异常、术前肺功能中重度受损等因素术后易并发心律失常,通过对本组患者进行心理指导、严密检测病情、做好基础护理和呼吸道管理等综合护理措施,其中75例患者经对症治疗后生命体征平稳,1例患者并发室颤经及时有效地电除颤后恢复自主心律转入ICU监护,治疗后康复出院。

3 讨论

由于医疗技术的发展,手术指征的放宽,开胸术后出现心律失常是胸外科多见的护理问题。因此要求护理人员因掌握一定的心电图知识,熟练掌握监护仪、微量泵、除颤仪、临时起搏器的性能及使用方法,掌握血管活性药物(抗心律失常药物)的作用及注意事项。为减少心律失常的发生,应加强围术期的监护,加强胸部体疗,保持呼吸道通畅,术后充分及较长时间给养,监测心电图和血氧饱和度,控制输液速度和输液量,监测电解质,有效镇痛,维持胸内压力平衡,及时处理并发症等是预防心律失常的关键[4]。

护理人员应具备较强的身体素质、专业素质、应激处事能力、敏锐的观察力,做到及时发现心律异常情况,学会分析处理,并及时有效地采取护理措施,积极消除各种诱因,从而来保障患者的生命安全。本组76例心律失常患者经护理人员精心的护理病情恢复良好,如期出院。

【参考文献】

[1] 周汝元,于在诚,葛圣林,等.胸外科非心脏手术心血管并发症32例分析[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(4):209~210

[2] 李玉玲.2例气管内肿瘤患者的围手术期护理[J].中华护理杂志,2003,38(5):391-392

[3] 王蓓.心肌梗塞临床护理的进展[J].中华护理杂志,2003,38(10):795

[4] 黄荣招.高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的护理.中国实用医药,2009,4(22):187-188

第五篇:疼痛强度的评估(模版)

疼痛强度的评估

疼痛是一种主观体验,对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作必须进行的。测量患者的疼痛强度、范围及其变化直接关系到对患者的诊断分级、选择治疗方法、观察病情变化、评定治疗效果以及有关疼痛的研究工作。但疼痛是一种复杂的现象,是病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素,经神经中枢对这些信息的调整和处理,最终得出疼痛的感受。因此对疼痛患者进行定性和定量是复杂和困难的,也没有任何一个仪器能估价疼痛的不同性质和强度。目前国内外较常采用的方法介绍如下:

一、主观评估指标

目前,测量疼痛的主观评估主要包括4种基本方法:视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛图和数字评分法。

(一)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)

VAS基本的方法是使用一条游动标尺,正面是无刻度10 cm长的滑道,"0"端和"10"端之间一个可以滑动的标定物, "0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,背面有"0~10"的刻度。临床使用时,将有刻度的一面背向患者,患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置,疼痛测量尺的背面是有具体的刻度,根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。临床评定以"0~2"分为"优","3~5"分为“良”,"6~8"为“可”,大于"8"分为"差"。

VAS简单易行、有效,相对比较客观而且敏感,在表达疼痛强度时,是一种较少受到其他因素影响的测量方法,广泛用于临床和研究工作中。临床治疗前后使用同样的方法即可对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。在患者初次使用VAS方法时,因为患者不习惯用这种方法表达疼痛的程度,应用的关键是医务人员对该方法的解释和说明,对患者应充分理解和耐心,根据患者的具体情况,采用贴近患者的语言和词汇进行多角度的解释和说明,特别是选择好两端点的词汇并充分说明是十分重要的,使患者能够充分理解并能正确与自身的疼痛强度相对应,建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。然而,在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者,以及晚期癌痛患者情绪不好时,一般难以完成VAS评价。一般VAS方法用于8岁以上,能够正确表达自己感受和身体状况的患者。VAS方法的最大不足是仅对疼痛强度的测量,忽略了疼痛内涵的其他问题。

(二)麦-吉疼痛问卷(McGill pain questionaire,MPQ)

此为一种多因素疼痛调查评分方法,它的设计较为精密,重点观察疼痛及其性质,特点,强度和伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系。MPQ采用的是调查表形式,表内包括人体图像指示疼痛的部位,附有78个分为4个组20个亚类分别表达从时间、空间、压力、热和其他性质等方面来描述疼痛的感觉特性的词(1~10组);从紧张,恐惧和自主性质等方面描述疼痛的情感特性的词(11~ 15组);描述受试者全部疼痛过程总强度的评价词(16组)和非特异性类4类(17~20组)(见表3-3)。

MPQ有效、可靠,在不同的文化程度的人群可以得到相一致的结果,在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素,实用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作,但MPQ所使用的词汇有些较为抽象,难以理解和使用,对患者的要求较高,表中的词类比较抽象,相对复杂,所以有时患者难以理解,并且费时较多,临床应用中具有一定的局限性。MPQ中没有一个词对任何一种症状具有特殊的含义, MPQ有时对诊断没有特异性帮助。MPQ的感觉,情感和评价3组之间的区别的可靠性和有效性目前仍有争论。

表3-3 McGill疼痛问卷(MPQ)

见附纸

MPQ需要受过培训的医护人员协助患者完成。要求患者在每一组词中选择出最适合描述自己痛觉的词,没有合适的词可以不选。

MPQ的评分:疼痛的评估指数(the pain rating index,PRI):是根据描述语的排序数值。每个组内疼痛最轻的词的排序是1,下一个词的排序依次为2等。计算所选出的词评分的总和,即可得出疼痛患者的MPQ总分。

(三)简化的McGill疼痛问卷(short—form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)

由于MPQ包括内容多,检测花费时间长,且较繁琐,Melzack又提出内容简洁、费时较少的SF—MPQ。SF—MPQ是由MPQ的15个代表词组成,11个为感觉类,4个为情感类,每个描述语都让患者进行强度等级的排序:0-无,1-轻度,2-中度,3-严重。使用PPI和VAS提供总强度的指数。SF-MPQ适用于检测时间有限,需要得到的比VAS或PPI更多信息的情况。

SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法,其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ对各种疼痛治疗产生的临床变化敏感,对癌痛引起的慢性疼痛也同样有效。SF-MPQ应与VAs,PPI同时使用,以便于做总的疼痛强度评分。

表3-4 简化的McGill疼痛问卷表

(四)疼痛强度简易描述量表(verbal rating scale,VRS)

是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合构成,特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达,使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易使患者理解和使用。

无痛

轻度痛

中度痛

重度痛

剧痛

本方法是通过患者口述描绘评分,让患者根据自身的疼痛强度选择相应关键词,但在临床上患者常常感到准确选择描绘疼痛强度的词汇是困难的,常需要使用更多描述语言加以模拟说明。口述描绘评分的方法容易使医务人员和患者进行交流,由于患者的文化素养和理解能力的差异,需要医务人员对表达疼痛强度的关键词汇加以解释和描述,使患者能够正确理解和使用口述描绘评分的方法表达自身的疼痛强度。在使用该方法时,观察者应注意患者在表达疼痛强度时会受到情绪的影响,要正确对待患者的情绪化因素并进行评价。

(五)0~10数字疼痛强度量表(numerical rating scale,NRS)

是VAS方法的一种数字直观的表达方法,其优点是较VAS方法更为直观,患者被要求用数字(0~10)表达出感受疼痛的强度,由于患者易于理解和表达,明显减轻了医务人员的负担,是一种简单有效和最为常用的评价方法,通常可用疼痛与睡眠的关系,提示疼痛的强度,若疼痛完全不影响睡眠,疼痛应评为4分以下,为轻度痛;若疼痛影响睡眠但仍可自然入睡,疼痛应评为4~6分,为中度痛;若疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒,需用镇痛药物或其他手段辅助帮助睡眠,疼痛应评为7~10分,为重度痛。此法的不足之处是患者容易受到数字和描述字的干扰,降低了其灵敏性和准确性。

无痛

轻度疼痛

重度疼痛

0

10

NRS方法可以以口述或书面的形式使用,此外,在临床上也用于生活质量的评价。NRS方法可以教会患者及其家属使用,在评价疼痛治疗效果时,患者在家中能够详细记录每天 的动态变化,利于对比治疗前后疼痛强度的变化,为治疗提供参考依据。

(六)疼痛简明记录表(brief pain inventory,BPI)

疼痛记录表是威斯康星大学神经科疼痛研究小组为研究目的而研制的。使用这个调查量表时,患者对疼痛的强度和干扰活动均要记分。记分参数的等级为O~10。虽然它产生大量的临床资料,但作为临床常规应用显得过于麻烦。在此量表的基础上简化,得出疼痛简明记录。另外,在此量表的基础上,加入身体图便于记录疼痛的部位,产生疼痛简明记录见表3-5,表3-6。

表3-5 疼痛简明记录量表

日期

姓名

时间

1. 在我们的一生中大多数人常有疼痛(如轻度头痛、扭伤、牙痛)你今天的疼痛是不是每天那种疼痛

不是

2.请你在下图中用阴影标出你感到疼痛的部位,并在最痛处打上×

表3-6 请圈一个数字描述在上周内疼痛是如何影响你的

(七)情绪评分(emotional scale,ES)

不论急慢性疼痛都会伴有程度不同的情绪变化,使用VAS尺进行评定,“0”分端为“最佳情绪”,“10”分端为“最差情绪”,临床以“0~2”分为“优”:患者情绪良好,面容安静,应答自如;“3~5”分为“良”;情绪一般,安静,面容淡漠,指令回答;“5~8”分为“可”;情绪焦虑或抑郁,轻度痛苦面容,勉强应答;>“8”分为“差”;痛苦面容,呻吟不止,强迫体位,无法应答。

二、客观评估指标

(一)痛阈测定

1.热辐射法(thermal radiation,TR)

为温度测痛方法,它使用凸透镜聚焦,将热源发出的光线均匀地投射到受测试皮肤表面区域,随着热辐射能的增强,受测试皮区产生疼痛并逐渐增强,当热辐射疼痛与患者原有疼痛程度相等时,可用此时的单位面积皮肤每秒钟所受到的热量表示疼痛的强度。从测试开始的热刺激量逐渐增加至刚刚引起疼痛时的仪器所显示的热辐射量值即为"强度痛阈",(一般健康成年人约为836 mJ/s.cm2);而达到“强度痛阈”后继续增加刺激强度直至患者无法忍受时仪器所显示的热辐射量值即为“耐痛阈”;而在固定刺激强度不变的情况下,连续给予辐射热刺激直至刚刚引起疼痛的时间即为“时间痛阈”。

热辐射法在测量过程中能精确控制热辐射刺激的强度,时间和测试部位的面积,引起的痛觉明显而固定,一般不受其他因素的影响,可用于较为精确的实验检测,但操作不慎可能引起皮肤损伤。

2.电刺激法(electrical stimulation,ES)

多种类型的电流均可作为疼痛刺激源,目前常用的为方波电刺激,这是因为方波电流的上升和下降速率极高,波幅在瞬间内即可达到最大刺激值,也可降低到零,并且方波的波形规则既有利于掌握刺激强度,也有利于测量和计算。

电刺激测定痛阈在应用中具有定量精确,简便易行,重复性好,并且极少损伤组织。在具体操作中,电刺激的波幅,波宽,串长,程序和时间间隔等指标均可随意调整,它即可以用于皮肤测痛,也可以用于外周神经和中枢神经系统的测定,除了可以产生疼痛感觉外,也产生麻木感。

3.机械刺激法

多数以压力作为刺激源,以往较常用弹簧式压力计,所给予的压力刺激量可以调节大小,并根据其刻度进行记录疼痛的产生及其程度。

4.冷或热刺激法

以温度作为刺激源,此时周围温度应保持恒定,常常以20℃~25℃为宜,冷刺激时以1℃ 左右的冷水为刺激源,热刺激时以辐射灯照射为刺激源,分别记录疼痛出现时的温度和时间,使用冷、热刺激法时应注意调节温度梯度,避免皮肤冻伤或烧伤。

5.药物刺激法

临床上使用高渗盐水、酸或碱性溶液、离子、5-羟色胺、缓激肽和组胺等均可引起疼痛,但由于剂量不易掌握,目前已多被其他方法所代替。

(二)生理生化学方法

由于疼痛可引起全身各系统的不同程度的反应,因此常用的生理生化指标的测定均可在一定程度上作为反映疼痛的指标,尤其在伤害性刺激或损伤的急性期。疼痛的生理相关性可以用来阐明疼痛产生的机制,并为发现新的治疗提供线索。

疼痛最常测定的生理指标是潮气量、心率、血压、皮肤的电活动、肌电图、皮层诱发电位、血浆皮质醇、神经肽类等。这些指标在疼痛的急性期有一定的相关性,但随着疼痛的持续存在,许多指标逐渐恢复。此外,这些指标对疼痛本身缺乏特异性,在情绪激动和应急反应时也可以出现。许多研究提示:尽管疼痛过程中伴有许多生理变化,但许多似乎是对应激的反应,并非疼痛所特有的。

1.潮气量

由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低,但少数情况下会发生过度通气。

2.心率和血压

各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快、血压升高并可伴有出汗或心律不齐。

3.心电图

由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐。

4.神经功能测定

主要测定神经的传导速度和给予刺激后的反应强度,可分别测定感觉和运动神经,同时可通过分析给予刺激的参数,如电压和电流强度及波幅,传导速度等来判断神经的生理功能状态或治疗前后的变化,也可以间接评价神经功能的完整性

5.激素类

疼痛使血清儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等应激激素水平升高。

6.诱发电位(evoked potential,EP)

诱发电位是中枢神经系统感受外来或内在刺激后产生的生物电活动,中枢神经系统受到外在刺激后产生的生物电活动称为感觉诱发电位;根据刺激形式可分为体感诱发电位,听觉诱发电位,视觉诱发电位;根据诱发电位起源可分为皮层,皮层下和脊髓诱发电位。一般使用0.1~0.2毫秒的方波脉冲,频率1~2赫兹,强度以引起轻度肌肉收缩为限,通过针电极或表面电极刺激外周神经。

三、行为测定

患者在疼痛时会表现出一些行为变化,可以间接地反映患者疼痛的程度。最近对疼痛的行为测量的研究,产生了大量复杂的观测技术和评分方法,用来评价与疼痛过程相伴的客观行为,给临床提供一些疼痛的客观依据。当与患者的主观自我测量一同使用时,行为测量可以提供疼痛的更完整的资料。但是,患者的心理状态可以掩盖行为表现。患者对疼痛自我评价和接受过培训的医护人员的评价很少一致,即使医师与患者的评价基本一致时,医师的评价疼痛强度也明显地低于患者自我评价。应注意行为测量的方法不能代替患者的自我评价。 1.行为测定主要用于婴儿、缺乏语言表达能力的儿童、言语表达能力差的成年人、意识不清、不能进行有目的交流的患者、需要与患者主观自我评价一起使用时。

2.行为测定主要观察内容

(1)躯体行为:患者求医用药行为。

(2)功能损害:疼痛使患者的运动和活动减少、保护性体位、睡眠状况、人际关系的破坏等。

(3)疼痛的表情:表现出疼痛患者面部表情扭曲、惊恐和呻吟。 3.疼痛行为量表(pain behavior·scale,USA)

是对疼痛引起的行为变化做定量的测定。此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间做3级评分(0、1/

2、1),患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为的得分。USA是一种使用简便、可靠、结果可信的疼痛间接评价方法,为提高评价结果的准确性,检测人员需要接受必要的训练,以统一检测标准。

表3-7 疼痛行为量表

表3-8 改良Bourhis的行为阶梯表

四、心理状态的评价

在大多数患者中,持续疼痛总伴随着自主神经反应, 表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、食欲减退、易愤怒、干扰患者的正常生活,造成“疼痛→失眠疲乏→疼痛→失眠心理障碍”的恶性循环。抑郁状态能改变疼痛信号的传递,降低患者应付疼痛的能力。据报道慢性疼痛患者抑郁的发病率在10%~100%,多数报道发生率在30%~60%,这些差异可能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的人群有关。

因此,当患者的主诉症状和疼痛程度超过了体征和诊断性阻滞的解释时,常常需要对其进行心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应,如工作问题,家庭压力,抑郁以及其他的心理障碍。进行评估时应首先了解患者以往的就诊记录,重点采集躯体方面的病史。要仔细弄清患者以前用过的药物及其不良反应,药物成瘾的可能性,睡眠问题及性功能状况,还要了解患者的家庭背景。患者所受的教育,工作经历以及其对工作的满意度在评估中是很关键的。从这些信息中,医师可就患者应对能力的强弱给予评估。

许多慢性疼痛患者并无精神病史,但就精神病理学及其影响慢性疼痛形成及持续过程中的作用进行评估具有重要作用。首先,精神病患者中慢性疼痛高发;其次,慢性疼痛患者并发精神症状者较多;再次,严重精神病理状态提示疼痛治疗转归较差。常用的疼痛患者精神病理学评估方法有:Beck抑郁调查表、症状自评量表90修正版、Spielberger症状焦虑调查表、Beck焦虑调查表、Millon行为学健康调查表、明尼苏达多相个性调查表(MMPI-2)、IBQ和MPI。对慢性疼痛患者的心理测评,MMPI与其后改进的MMPI-2应用最为广泛。MMPI-2包括567个进行“是与否”的选择项目,跨越7个心理测评领域,测定个体对测试反应的态度,以及10个主要临床精神病项目测定精神病理学指标。MMPI-2的一些调查结果可以预测外科治疗的反应和重返工作的可能性。在所有测定慢性疼痛的精神病理测量方法中,MMPI-2是描述精神性疾病和征候学的最有效方法,尽管它并不能区分发病前或发病伴随的表现。目前,有几种简明的格式和计算机化的测定系统可供使用。

五、IMMPACT推荐的慢性痛临床治疗转归的测定方法

许多慢性痛患者并没有从现有治疗中得到适当的缓解,甚至还要承受药物副作用的折磨。当临床治疗宣布正性转归时,这些治疗措施是否真的具有长远利益也并不知晓。因此,努力开创更好的治疗手段以获得更佳的治疗效果乃是疼痛研究者的当务之急。由于不同的临床过程采用不同的预后评测指标,因而妨碍了对治疗效果的评价。针对这一情况,IMMPACT (Initiative on Methods,Measurement,and Pain Assessment in Clinical Trials)最近推荐了6项评价治疗转归的核心内容,包括:①疼痛状况;②躯体功能;③情绪状态;④被试者对治疗效果和满意度的评分;⑤异常症状和意外事件;⑥被试者的选择和安排。详细见表3-9。

表3-9 为评价慢性痛疗效而推荐的核心结果测量方法

采用11点(0~10)数字化评分尺度评估疼痛强度

疼痛状况

调查镇痛剂的使用情况

数字评分尺度不适用时用归类法评估疼痛强度(无痛,轻微,中等,剧烈)

躯体功能(以下两多维度疼痛干扰量表(MPI) 种

方法任选其一)

情绪状态(以下两Beck抑郁量表(BDI)

简易疼痛干扰量表(BPI) 种

方法至少择一) 被试者对治疗效果 和满意度的评分

情绪状态测试表(POMS)

患者对于病情改善的整体印象量表(PGIC)

异常症状和意外事被动记录患者自述的异常症状和意外事件,或主动询问和提件

示患者

被试者的选择和安遵照CONSORT指导守则中的规定,详细记录患者加入的排

疼痛是一种个人的主观体验,它受文化水平、所处的状态、注意力、社会环境和心理学变量的影响。评估疼痛的方法虽然很多,但没有一种方法能独立完整地描述患者的疼痛感受,告知我们应如何施以治疗。相信患者的主诉是重要的态度,来自患者自己所报告的疼痛是最有效的测量,这也是目前疼痛测量方面的“金标准”。在临床研究中,VAS、NRS和MPQ是目前最常用的方法。对于慢性癌症疼痛患者简明疼痛记录表是最为实用的,它非常简便,又可以在24 小时进行疼痛评价,可以得出疼痛强度的变化。另外,联合应用多种方法,以获得对患者全面的深入的了解,可能是我们最终攻克疼痛的有效途径。

信息及治疗进程