患者整体护理计划单

2022-08-14

在人生的每一阶段，我们总是有着不同的目标与期望，有着生活的目标，也有着工作的目标，还有人生的目标，而要实现这些目标与期望，就需要具体的计划，在拟定计划时你是否会感到迷惑呢？以下是小编整理的《患者整体护理计划单》相关资料，欢迎阅读！

第一篇：患者整体护理计划单

患者入院护理评估单

姓名

性别：□男 □女

年龄

床号住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压

/ mmHg 体重

Kg 意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔：左__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失;右__mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□无 □有/

药物过敏史：□无 □有/

过敏的物质：□无 □有(□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他

) 饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

年

饮食：□正常 □异常(□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲) 嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他营养：□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠：□无 □有 (药物

) 自理程度：□自理 □需协助(□进食 □洗漱 □排泄) □完全依赖

活动：□自如 □受限体位：□自动体位

□强迫体位(□坐位 □半卧位 □其他___) 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □否 □是评分__分压疮发生风险评估：压疮高危 □否 □是 Braden评分__分

皮肤：□完好 □异常

□压疮

cm 分期

排尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排便：□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口(部位

) 患者对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成方法：□讲解 □示范 □视频 □资料宣教对象：□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受 ( □文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍)

评估护士

年

月

日时

第二篇：重症患者护理记录单书写注意事项

通知

重症患者护理记录单书写要求

1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况;如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求

1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录;如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征(如Q血压、Q体温)的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

护理部2014-04-03

第三篇：急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊手术整体护理干预体会

【摘要】目的：探讨急性胆囊炎在腹腔镜手术治疗过程中的护理方法和效果。方法：抽选笔者所在医院2013年6月-2015年6月收治的急性胆囊炎患者72例，按照不同护理方法分为对照组(常规护理)和试验组(整体护理干预)两组，每组各36例。观察比较两组患者术后并发症和恢复时间，评估护理满意程度。结果：试验组护理满意34例(94.4%)，并发症发生2例(5.6%);对照组护理满意27例(75.0%)，并发症发生8例(22.2%)。试验组患者排气恢复时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜手术治疗急性胆囊炎疗效确切，整体护理干预的应用具有积极意义，能够改善护理服务质量、减少术后并发症，值得临床推广。

【关键词】急性胆囊炎; 腹腔镜手术; 整体护理; 并发症

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)14-0101-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.14.053

急性胆囊炎是临床常见急腹症，主要采用外科手术治疗，腹腔镜胆囊手术具有微创、痛苦小、安全性高的特点，表现出独特的治疗优势，临床应用广泛[1]。实践表明，护理措施的应用会关系到患者的恢复情况，不同的护理方案会带来不同的预后效果。对此，本文选取笔者所在医院收治的72例患者进行分析，探讨整体护理干预的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年6月-2015年6月就诊的急性胆囊炎患者72例，按照不同护理方法分为对照组和试验组，每组各36例。对照组中，男20例(55.6%)，女16例(44.4%);年龄21～75岁，平均(46.8±1.6)岁。试验组中，男18例(50.0%)，女18例(50.0%);年龄22～73岁，平均(45.6±2.2)岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参与且签署知情同意书，能够积极配合医师工作。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：依据《外科学》[2]，患者临床症状表现为右上腹部疼痛，CT检查显示胆囊增厚，实验室检查显示白细胞水平增高，满足腹腔镜手术指征。排除标准：精神疾病患者，心肝肾功能病变患者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组采用常规护理，主要内容是术前对患者进行健康宣教，指导生活和饮食情况，完善各项检查;术后帮助患者选择舒适体位，做好基础护理操作，观察体征变化，积极防治并发症。

1.3.2 试验组实施整体护理干预，具体如下。

1.3.2.1 术前护理 (1)心理护理。由于对手术认识不足，患者在术前容易形成恐惧、烦躁等心理。对此，要求护理人员倾听患者内心的想法，了解其心理状态，有针对性的进行心理干预，满足护理需求。使用通俗的语言向患者介绍手术流程和优势，或者邀请治愈患者讲解治疗感受，以此拉近患者之间的距离，减轻心理压力，提高治疗积极性。还要获得家属支持，多对患者进行安慰和鼓励，树立战胜疾病的信心。(2)术前准备。遵医嘱辅助患者完成肝肾功能、血尿常规检查，监测血压、血糖水平，以确保生命体征的稳定性。根据患者的器官功能对健康状况做出准确评估，以确定麻醉方式、手术方案、耐受程度。(3)合并症处理。合并慢阻肺、哮喘患者，要测定肺功能，依据血气指标、血氧饱和度情况给予抗炎、平喘、吸氧治疗，开展呼吸功能锻炼。合并心血管疾病的患者，实施心肌损伤标记物检测，评估患者的心功能，以满足手术适应证。合并高血压、糖尿病患者，合理选用降压、降糖药物，将血压、血糖控制在目标范围。

1.3.2.2 术后护理 (1)体征监测。术后对患者进行心电监护，存在心脑血管疾病、呼吸疾病的患者送至监护病房，观察患者的生命体征指标，准确记录异常反应。患者未清醒时，选择去枕平卧位，将头部偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，以避免发生吸入性肺炎。清醒后可以选择半卧位，帮助患者拍背促进咳痰，保持呼吸道通畅;适当提高氧分压，确保患者有充足的氧气吸入。(2)引流护理。观察患者的切口愈合情况，及时更换敷料，注意是否出现渗血、渗液、红肿现象，保持伤口清洁干燥。(3)饮食护理。患者恢复排气后可以进行流质饮食，选择高纤维素食物和高碳水化合物，加快肠胃蠕动，有效缓解腹胀;禁食高脂肪、高热量、刺激性的食物，体质较弱患者可以实施营养支持。(4)并发症护理。第一，呕吐。患者术后呕吐发生率较高，主要是多巴胺、乙酰胆碱等对外周感受器、呕吐中枢造成的刺激，迷走神经过度兴奋。对此，可将患者的头部偏向一侧，防止误吸呕吐物，严重患者适当服用止吐药物。第二，疼痛。在二氧化碳残留、手术操作的影响下，患者肩部、上臂、腹部容易出现疼痛现象。一般1周左右即可自愈，护理人员可适当对患者的疼痛部位进行按摩，同时选择舒适体位，能够促进症状缓解。第三，出血。患者在术后恢复期间出现心率加快、血压下降现象，或者引流管内存在血性液体，可能是发生出血。要求护理人员观察患者的体征变化，实施超声检查，及时通知医师对症处理，避免耽误病情。第四，胆漏。引流过程中发现存在胆汁样液体，可能发生胆汁漏，及时向医师汇报并查明原因。还要留意患者是否出现黄疸，术后复查肝功能以明确胆管损伤、胆管结石等。第五，肺部感染。患者表现为咳嗽、发热、肺部??音，要求加强呼吸道护理，帮助患者排出分泌物，选用药物进行平喘、抗炎治疗，必要时采集痰液样本进行药敏试验[3-4]。

1.4 观察指标

(1)比较两组患者的恢复时间，以排气恢复时间、住院时间为代表。(2)评估患者的护理满意程度，从健康教育、医患沟通、技能水平、工作态度等方面进行评定，分为满意、基本满意、不满意三个层次。总满意=满意+基本满意。(3)观察患术后并发症情况，做好准确记录。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗恢复时间比较

试验组患者排气恢复用时(16.4±2.7)h，住院时间为(7.2±1.1)d;对照组患者排气恢复用时(18.6±3.5)h，住院时间为(9.0±1.5)d，两组比较差异均有统计学意义(t=2.98

6、5.806，P<0.01)。

2.2 护理满意程度比较

试验组患者护理总满意34例(94.4%)，对照组护理总满意27例(75.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组护理满意度比较

组别满意

(例) 基本满意(例) 不满意

(例) 总满意

例(%)

试验组(n=36) 20 14 2 34(94.4)

对照组(n=36) 15 12 9 27(75.0)

字2值 5.257

P值 0.021

2.3 并发症情况比较

试验组患者并发症发生率为5.6%，对照组为22.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较

组别呕吐

(例) 出血

(例) 胆漏

(例) 合计

例(%)

试验组(n=36) 1 1 0 2(5.6)

对照组(n=36) 3 3 2 8(22.2)

字2值 4.181

P值 0.041

3 讨论

急性胆囊炎是因为胆囊管阻塞、细菌侵袭引起的胆囊炎症，患者临床症状特点是右上腹部出现阵发性绞痛，同时伴随触痛、肌肉强直。研究表明，发病原因主要是机械性炎症，患者胆囊腔压力过高导致胆囊壁、黏膜组织受压缺血。除此之外，还和细菌性炎症、化学性炎症有密切关联[5]。

随着医疗技术的发展，微创理念成为外科手术发展的一大方向。腹腔镜胆囊手术的优点为：手术切口小，有利于术后愈合，缩短恢复时间;患者的痛苦轻，可以有效提高依从性;操作精细，能够避免损伤周围组织器官，从而降低术后并发症发生率[6]。因此，近年来腹腔镜手术的应用逐渐代替了传统开腹手术。考虑到患者病情不同，护理措施的应用也要具有针对性[7]。

文中试验组患者在常规护理的基础上实施整体护理干预，将护理工作分为术前、术后两个方面，旨在改善患者的心理状态，做好充足的术前准备工作，促使手术顺利进行;术后密切观察患者的体征变化，积极防治并发症，为预后恢复提供有利条件。本次研究结果显示，36例试验组患者护理满意率达到94.4%，高于对照组的75.0%，且并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，和周敏[8]的研究结果具有一致性。

综上，腹腔镜手术治疗急性胆囊炎疗效确切，整体护理干预的应用具有积极意义，能够改善护理服务质量、减少术后并发症，促进患者病情恢复，值得临床推广。

参考文献

[1]王香玲，金秀琴，程光文，等.护理干预在腹腔镜治疗急性胆囊炎患者中的应用[J].中国民族民间医药，2013，22(9)：166.

[2]吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1387-1388.

[3]邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会(附212例报告)[J].中国微创外科杂志，2010，10(9)：821-823.

[4]贺海燕.高龄胆囊炎患者围手术期的预见性护理分析 [J].中外医学研究，2014，12(7)：113-114.

[5]陈建荣，顾?b.急性胆囊炎382例腹腔镜手术分析[J].中国基层医药，2011，18(12)：1600-1601.

[6]王菲.腹腔镜手术和舒适护理综合治疗胆囊结石的效果[J].中外医学研究，2014，12(3)：83-84.

[7]徐念奴.手术前后护理干预在腹腔镜胆囊切除术后的效果分析. 中国医学创新，2013，10(3)：75-76.

[8]周敏.高龄急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊手术的护理观察[J].大家健康(下旬版)，2015，9(10)：238-239.

第四篇：2018年责任制整体护理计划

大方县人民医院

呼吸内科2018年责任制整体护理工作计划

今年的我科继续落实责任制整体护理工作，围绕医院的发展规划，充分调动全员护理人员的工作积极性，最大限度的为病员提供全程、全面、全优的护理服务，确保医疗质量和医疗安全，改善患者就医体验，促进医患和谐。本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，我科讨论并制定了责任制整体护理工作计划如下：

一、总目标：强化内涵，促进整体护理持续健康发展。

二、组织领导

组

长：胡菊副组长：刘梅

成员：陈晓梅、黄瑾、王莎莎、秦贞凤、吴巧、张碧银

三、工作任务：

以提高护理服务质量，提高病人满意度为目标，落实护士分层管理，落实护理人力的合理安排，落实护士文明语言行为规范、落实病情变化和病人心理状态的观察、落实手术前后、特殊检查治疗用药前后、病人出入院时的健康教育咨询和指导，确保整体护理持续健康发展，并使之变为护理工作一种长效机制。

四、具体措施：

(一)统一思想，提高认识，进一步提高护理质量，达到质量持续改进。

1、护理质量管理规范、护理管理制度及职责、护理工作质量标准等护理工作规范，保证质量管理的规范性、持续性。

2、按护理质量标准要求，护士长对病区护理质量全面检查，每天抽项查，每周不定期对本科室护理质量进行全面检查，护士长每月将科室护理质量检查及整改情况在护士会议上反馈，提出整改措施，责任到人，限期整改，持续追踪。将科室质量检查记录在《护士长手册》中，每月将《护士长手册》按时上交护理部。

(二)加强护理安全管理，保障患者安全，重质保量。