医保基金安全自查报告

报告具有汇报性、陈述性的特点，只有按照报告的格式，正确编写报告，报告才能发挥出它的作用。那么在写报告的时候，应该如何写才能突出的重要性呢？以下是小编整理的《医保基金安全自查报告》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

第一篇：医保基金安全自查报告

医院医保基金使用情况自查报告

*******医院

医保基金使用管理自查报告

为落实龙医保【2017】第40号文件精神，《关于开展对 医保定点医疗机构基金使用情况调研的通知》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到70%以上。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%;出院人次191人比去年同期下降4.5%;门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%;二次返院率6.81%同比去年下降0.19%;住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%;药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%;平均每位出院患者医药费用5697.87元;较去年下降6.78%。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学

习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

******医院

2017年5月8日

第二篇：医保基金专项治疗工作科室自查报告

为积极贯彻落实洛人社医疗【2015】第17号文件精神，响应院医保中心关于近期在全院各科室开展医保基金专项检查的有关要求，科室在院医保基金专项治理领导小组的精心指导下，严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《洛阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。我肛肠科严格按照要求对科室医保基金专项工作进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我科成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全科医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。肛肠科把医疗保险当作科室大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。2015 年度的科室医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了 1

医保中心的工作，维护了基金的安全运行，进一步树立医保定点医院良好形象。

二、科室建章立制，严格贯彻落实

为确保各项制度落实到位，科室健全各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。科室严格要求医护人员认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、杜绝违规行为，严控专项基金

结合本院医保工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四、自查寻找不足，严改不留空档

虽然科室医保工作取得了一点成绩，但距医院医保办和市医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不 2

该做、哪些要及时做;

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程及部分政策掌握熟练程度的有待进一步提高;

3、医护人员病历书写不够及时全面

4、部分患者未能在三工作日资格确认;准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据;

五、针对自查不足，认真整改落实

今后科室要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想;

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明;

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

汇报：肛肠科

二〇一五年十月二十日

第三篇：基金安全专项自查报告

宜昌市夷陵区机关事业单位社会保险管理局

关于社会保险基金安全的自查报告

市养老保险管理处：

根据人社部社会保险事业管理中心《关于开展社会保险基金安全专项检查的通知》(人社险中心函[2011]71号)文件精神和省局、市处的要求，我局成立了以局长为组长的基金安全专项自查领导小组，相关业务人员组成自查专班，并对我局现有基金财务内部控制情况进行了认真自查，现就自查情况报告如下：

一、基本情况

截止2011年8月底，全区有275个单位10212人参保，其中：在职7958人，离退休2254人(离休25人)。今年1-8月养老保险基金收入2672.22万元，养老保险基金支出2572.93万元，基金滚存结余1144.91万元。

一直以来，我局在基金财务安全管理上严格执行国家有关政策、法规，从未出现过贪污、截留、挪用等违规行为，也没有迟发、缓发、拖欠离退休人员的养老金情况，自本局组建以来，在基金财务会计上从未使用现金科目，也就是说无论征收还是待遇发放，均未使用过现金。

二、基金财务内控制度建设体系

(一)制度健全，切合实际

在社会保险业务管理工作中，制度建设是规范操作行为的基本准则，根据原国家劳动和社会保障部《关于印发加强社会保险经办能力建设的意见的通知》、《基本养老保险经办业务规程(试行)》和国家财政部《社会保险基金财务制度》等，结合

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第四篇：建立科学合理机制确保医保基金安全

随着医疗保险制度的推进，参保面不断扩大，参保人员不断增加，定点医疗机构和定点药店的数量不断增长，定点医疗(药)机构的违规行为也随之不断增加，医保基金的安全越来越受到威胁，医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构几个人的监管已难以应付，因此，只有建立科学合理的结算和监管机制，调动定点医疗(药)机构参与医保管理的积极性，才能确保医保基金的安全。笔者结合镇江市医保结算和监管机制的实践，对加强医保监管提几点建议，以供读者参考。

亮出账本——多部门参与医保基金预算管理

定点医疗(药)机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门的钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了。结果导致定点医疗(药)机构总想方设法从医保部门多套资金，医保部门想方设法监管定点医疗(药)机构，双方处于矛盾的对立面。

为让定点医疗机构了解医保基金收支情况，有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据参保人数和缴费基数，编制医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算金额，在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后，全部作为当年医疗费用支出的预算总额，用于当年的医疗费用支出，做到“个人账户按实结余、统筹基金收支平衡、风险资金按实提取”。医保基金收支总预算编好后，由医保、财政、卫生部门共同讨论达成一致意见，报政府批准执行。医保经办机构依据政府批准的医保基金支出总预算，根据各定点医疗机构上的各项考核指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算，并与医保、财政、卫生部门协商一致后执行，以做到医保基金分配的合理、公开、公正。定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保基金可使用，并已全部分配，再多也没有了，就不会再想方设法多套取医保基金了。

改革结算办法

——医方有了花“自己钱”的意识

医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定影响，直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而，对医疗保险的平稳运行和发展有至关重要的作用。由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系，因此，医疗费用结算办法应该充分调动定点医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。以笔者所在的镇江市为例，在我们使用新的医疗费用结算办法时，往往第一年运行收效转好，而第二年效果就差，医疗费用增幅大起大落。2001年起，镇江开始实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，2004年起又引进了“就诊人头”和“人头人次比”指标，并不断完善指标体系，将一系列指标年初一次性下达给医院，由医院自行掌握、自行管理，医保经办机构每季度与各定点医院沟通交流一次，通报反馈各项指标执行情况，分析存在问题的原因，探讨解决问题的措施，双方互相理解，共同管理。由于定点医院主动参与医保管理，有效控制了医疗费用的过快增长。

“大棒”砸到个人——建立定点医师制度

有些不规范行为是定点医疗机构的行为，有些不规范行为是医生个人的行为，并且大多数不规范行为都是医生个人行为。因此，靠定点医院信用等级评定或对定点医院的处罚是解决不了问题的，不管你对医院如何惩罚，影响的都是集体利益，医生个人的利益不会受到损害，仍然会有不规范行为接连出现，即使老的不规范行为解决了，新的不规范行为又会发生。因此，必须建立定点医师制度。在医保经办机构登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师，当医疗保险经办机构进行例行检查，发现定点医师违反医疗保险规定时，除对定点医疗机构进行处罚外，还应直接对定点医师进行处罚，情节严重的取消定点医师资格，不可再为参保人员提供医疗服务，同时要求医院做出撤职、降聘、扣除奖金等处罚决定，并在新闻媒体上曝光，以示警示。医生一旦违反医保规定被取消定点医师资格，上了黑名单，并在当地主要媒体上曝光，他将无法在本地执业，这样，医务人员就会主动遵守医保管理制度，规范医疗行为。

严格结算和监管——药店不是杂货铺。

从全国的报道来看，定点药店是医保违规行为的高发区，因为零售药店是以营利为目的的，零售药店销售的东西品种繁多，难以监管。因此，对定点药店应加强监管。镇江市对定点药店建立了一套严格的管理制度。一是加强定点资格的管理，除硬性条件外，零售药店必须开业2年以上，近2年内(动态评审时3年内)未受过药品监督、物价和税务等部门的行政或经济处罚;有健全的内部管理制度，配备满足医疗保险管理需要的信息管理设备和软件，实行销售药品及其他商品计算机全品种数量、金额管理的，才能申请定点。二是加强日常管理。参保人员根据病情需要自行选购《医疗保险自购药品目录》内药品时，一次自购药品不得超过3种，药量控制在急性病3天、慢性病7天内的范围，定点零售药店必须在《医疗保险病历》上如实记载病症、配药日期、药名和数量等内容，并登记台账备查。三是对定点零售药店实行总额控制的结算办法。医保经办机构根据上年各定点药店的购药总费用、购药人次、购药人头、次均费用等指标，测算下达各定点药店的医保总额指标，实行总额控制，超支不补，并实行按半年结算的办法。上半年实际费用低于总控指标的，按实结算，指标结余部分结转下半年继续使用，如实际费用超过总控指标，则按总控指标结算，超支不补。由于镇江市对定点药店实行了严格的结算办法和监管制度，全市定点药店的均次费用只有30元左右，并基本没有违规行为。

精细化审核——规范定点医疗机构的医疗行为。

一是建立日常巡查制度。加强对人证卡核对的管理，对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查，对查出的由于定点医药机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡冒用的，二级及以上定点医院同比例扣减医院的工作量指标，其他定点医药机构同比例扣减医疗费用，对未按规定书写门诊病历的，扣减考核得分。

二是实行医疗费用审核制度。医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱、检查报告单、付费清单三者一致，才被视为合规。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用比例，按同期门诊处方、住院医疗费用总额，同比例折算出违规费用总额后不予支付。对分解住院、挂床住院也要按同比例折算后不予支付。

利益捆绑在一起——医方不再伸出套取基金的手

为加强定点医院对控制医疗费用的责任意识，提高定点医院参与医保管理的积极性，还可以将定点医院与医保部门的利益捆在一起，建立医保部门与定点医院医保基金风险共担机制。风险共担机制包括“结余共享”和“风险共担”两部分内容。

结余共享。当统筹地区医疗费用实际支出小于医保基金可支出金额时，统筹基金结余部分应该奖励一部分给定点医院，奖励给定点医院的比例一般控制在40%左右，奖励的资金可以按照各定点医院的医保资金占总医保资金比例和年终考核结果进行分配。

风险共担。当统筹地区医疗费用实际支出大于医保基金可支出金额时，说明医保基金运行出现了风险，应由定点医院和医保部门共担，分担比例为定点医院分担60%，医保部门分担40%，但医保部门分担的总额不得超过当年风险金的余额。医保部门以风险金余额为最高分担总额，超过部分由定点医院分担。定点医院的分担比例不能过高，也不能过低，过高了会影响定点医院的消耗补偿，过低了会诱导定点医院推动医疗费用的上升，起不到控制医疗费用的作用。

当建立医保基金风险共担机制后，定点医院的利益与是否节约医保基金的选择捆在一起，医保基金结余能分享，超支要共担，定点医院就不会用不规范的行为套取医保基金了。

第五篇：基本养老保险基金安全专项检查的自查报告

关于基本养老保险基金安全专项检查的

自查报告

XX市社会保险局：

根据《XXX社会保险局关于开展基本养老保险基金安全专项检查的通知》(渝社险发„2011‟51)号文件要求，我局对基本养老保险基金安全进行了严格自查，现将自查情况报告如下：

一、高度重视基金管理，成立工作领导小组

今年是“资金监管强化年”，人社局领导对此高度重视，专门针对基金专项管理印发了《XXX人力资源和社会保障局关于开展四项资金专项治理工作实施意见》(XXX„2011‟97号)和《关于开展城乡居民合作医疗和养老保险基金突出问题专项行动工作实施方案的通知》(XXX发„2011‟32号)文件，对基金安全问题作了专门部署。此外，我局也成立了“基金安全”工作领导小组。由局长XXX任组长，副局长XXX、XXX分别任副组长，社保局各科室负责人为小组成员。在全局形成了主要领导亲自抓，分管领导具体抓，科室负责人抓落实的良好工作格局，为落实资金监管强化年创造了良好的工作氛围。

二、注重基金收支安全，取消现金收支方式

在养老保险征收方面，参保单位应缴纳的养老保险费通

过社保局提交计划给地税部门，由地税局按规定进行征收并通过征收银行按规定及时把基金转入征缴专户;个人参保人员以及其它各种养老保险费的征收都是通过提交计划至邮政银行，由邮政银行按计划进行代扣，并及时将收到的养老保险基金划入征缴专户。在基本养老金发放方面，由社保局退管科按月提交支付明细计划给邮政银行，邮政银行按月发放到退休人员指定的账户上，全部实行了社会化发放。通过银行代发，取消现金支付方式，减少了基金在发放环节中的风险，确保了基金安全。

三、强化银行账户管理，严格执行对账制度

为确保基金安全，根据相关规定分别在工商银行XXX支行、邮储银行XXX支行、重庆银行铜梁支行等商业银行开设了收入专户和支出专户，严格实行收支两条线管理;其次，按照会计、出纳岗位职责等相关规定，坚持每天与银行的征缴和支出专户分别进行对账，及时编制了专户的银行存款余额调节表，做到了银行存款余额与会计帐表等一致，真下做到了帐帐、帐表、账单均相符。

四、严格补贴资格审核，规范社保补贴经办

为切实落实好养老保险缴费补贴，让参保人员享受到真正的实惠，我局密切配合其它相关部门对享受“农转非”社保补贴、“双解”人员养老保险缴费补贴进行了严格的资格审核，并规范了账务处理和发放程序。2010年“农转非”社

保补贴到位资金9408508.19元，实际支出7886677.14元;到位资金大于实际支出金额，是因为到位资金是根据国土部门提供的“征地农转非”人员人数情况进行测算后申请的补贴金额，但由于一部分原已参保的“征地农转非”人员未按规定一次性补缴“征地农转非”人员养老保险，所以造成实际支出金额小于社保补贴到位金额。

五、完善内控制度建设，强化风险管理控制

为切实加强基金财务管理，我局一是制定了会计、出纳工作制度及操作规程，明确了会计、出纳的岗位职能职责。明确规定财务科科长为专门的会计负责人，确定了专门的出纳人员，负责记账、复核、稽核等工作;二是印发制定了《XXX社会保险局集体决策制度》、《XXX社会保险局风险评估制度》《XXX社会保险局审计稽核制度》、《XXX社会保险局信息公开制度》等20余个规章制度，各科室严格按照内控制度的相关规定，切实履行各自职责。通过定期与不定期检查的方式，强化了风险管理控制。

六、加强日常监督管理，优化经办管理模式

今年，我们通过改建重装了信息中心，每天实施更新各类养老保险信息数据，保证数据的准确性、实效性和安全性。把 “创先争优”活动与内控制度的监督执行相结合，做到定岗定责、按时评比、简化模式，优化了经办管理模式，提高了办事服务效率。

七、狠抓廉洁从政教育，筑牢防腐拒变高墙

一是在去年7月，组织了全局工作人员到XXX廉政教育基地实地参观学习，通过观看反腐专题教育片、反腐宣传栏、服刑人员现身说法等形式进行警示教育;二是局主要领导亲自带头上廉政教育课，增强全局职工风险意识，组织学习《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》等等;三是组织职工参加由市局聘请的市检察院领导为全市社保系统开展的关于预防职务犯罪的专题讲座;四是积极开展工作岗位风险点的自查，从思想根源上抓起，让反腐倡廉的警钟常响在全局干部职工的心中。

XXX社会保险局