门诊病历书写要求

2022-07-10

第一篇:门诊病历书写要求

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括:同期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写”成”),字迹清楚,并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊,或门诊会诊讨论,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉:

(三)、现病史;

(四)、既往病史:,

(五)、查体和专科情况:

(六)、辅助检查结果:

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目:要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况,主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查:一般情况,血压,浅表淋巴结,心肺、肝、脾情况,可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断:

(1)、临床诊断的书写,对已明确诊断的要写出中文诊断全称,

己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断,在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见:

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目;

(2)、记录所采取的各种治疗措施;

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法;

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时,要将其内容复写记录在病历里;

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时,会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名,要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目:就诊同期、科别。

(二)、主诉:简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写;“病史同前”。

(三)、现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查:根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查:将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断:如无变化,可以简略;如有变化或换了医生,则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见:

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有:

(1)、患者及家属的知情同意并签名;

(2)、术前常规检查齐备;

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名:要求医师签出能辨认的全名。

南阳圣玛妇产医院

2011年12月

第二篇:门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求:

⑴认真逐项填写表格式病历首页,不可漏项;

⑵有就诊日期;

⑶有患者主诉、病史、查体;

⑷有检查、初步诊断、处置;

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求:

⑴有就诊日期;

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;

⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;

⑷有处置、复诊时间;

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物(结核、肿瘤),均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内,医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。

11、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。

第三篇:门诊病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,Bp 120/8OmmHg(16/1O. 7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

第四篇:门诊病历及处方书写

木马镇卫生院院长 郭志海

一、门(急)诊病历书写基本要求

1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。

8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明

(一)门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查 首页内容说明

*为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果,诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用

药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

*医师签名应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 续页内容说明

*首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,基本内容同首页记录。

复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,尽可能作出明确诊断。

护理文书:病历由医疗机构保管的,护理记录单列,见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的,护理记录在门(急)诊病历

续页中书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

6、告知、签字

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3、临床试验性检查和治疗;

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意”或“已与患者谈话,拒绝行××检查(或治疗)”,然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写。 抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括:抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等;

患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化;

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等,应说明采用相应措施的理由,疗效等;

检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测,血气分析,以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明;

应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名;

记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

处方书写

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。

10、规定必须做皮试的药品,处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267 处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 (第53号)]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套,处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺(普通处方笺) 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺

2010年3月

第五篇:西医内科门诊病历书写

西医内科门诊病历书写范文(初诊)

徐浦中医院 内科

2011-9-6

(主诉)胸闷、气急10天

(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。

(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约

5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。

初步诊断:频发性室早

病毒性心肌炎?

冠心病?

高血压病(Ⅰ级,高危)

(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)

(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)

(3)心肌酶检查(正常范围)

(4)慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po

(5)稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒

(7)随诊,建议休息三周

(签章)签名:*****

徐浦中医院

内科

2011-9-16

复诊,患者胸闷、心悸较前好转

PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。

初步诊断:病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病(Ⅰ级,高危)

Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)

(2)丹参片

60# 3# tid (3)继续服用慢心律片, 1# tid (4)注意休息,随诊。

签名: ****** 注:(急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟,余基本相同)

门诊病历模板

❶ 急性上呼吸道感染 主诉

流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。

体检

查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼

❷上呼吸道感染

主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,

❸上感1 主诉

鼻塞,流涕,咳嗽3天

现病史

患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。

体检

双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.

❹ 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。

现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

体检 一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。

上感3 主诉

流涕咽疼2天

现病史

2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。

体检

心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清.

❻ 上感4 主诉

流涕咽疼2天

现病史

2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。

体检

心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血。

急性上呼吸道感染(新生儿) 主诉

发热1小时

现病史

家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等,由家长抱送来诊。

体检

体温:38.0℃,呼吸:21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹。咽充血,扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性(-)。

急性支气管肺炎(小儿) 主诉

发热2天

现病史 (家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热,自测体温38.9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊。

体检

心率:105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音。, 腹部,平坦。

❾急性支气管炎_ 主诉:反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天

现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后,症状缓解,但反复发作。以秋冬季好发,每次持续至少两周。患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少;伴乏力、发热,T:38.2°左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

❿ 急性支气管炎1 主诉

咳嗽10余天

现病史

10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐,无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。 体检

心率:70次/分,心律齐,未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

急性支气管炎2 现病史

2天前无明显诱因出现咳嗽,无咯痰,无发烧,无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。

体检

心率:110次/分,心律齐,未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

急性支气管炎3 主诉

发热、咳嗽、胸疼5天

现病史

5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼,无出大汗及夜间盗汗,咯少量白痰,左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详),无效来诊. 体检

心率:100次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,呼吸运动,两侧,对称,呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

⑬ 急性支气管炎4 主诉

反复发热、咳嗽5天

现病史

患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次予先锋治疗,症状未见改善。于今天来诊,接诊时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促。

体检

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第

4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

⑭ 慢性阻塞性肺疾病

主诉

咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史

2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作,静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁,活动感气促。咳喘加重。

体检

T36.5℃,呼吸促,无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸,两肺呼吸音低、闻及哮鸣音,心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦,肝脾未触及。

⑮ 慢性肺源性心脏病 主诉

心绞痛

现病史

经上级医院诊断为肺心病、心绞病,按市二院治疗方案口服药物治疗中,每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药。

体检

血压:130/80mmHg,双肺音清,心律整,第一心音低钝,腹部触诊正常,神经系统(-)

⑯ 肺炎

主诉

畏寒发热咳嗽1周

现病史

1周前,因旅途劳累加之受凉,出现畏寒寒战发热,体温达40度。在外院静点治疗后,仍时有发热,体温波动在37.5--38.5度间,伴胸痛、咳嗽,咯黄痰。

体检

体温:℃,脉搏:次/min,呼吸:次/min,血压: BP/mmHg,神清,呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血,扁桃无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。

⑰ 支气管哮喘

主诉

反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史

患者近年来,反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后,病情可基本稳定,夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。

体检

血压:130/80mmHg,呼吸;18次/分钟; 双肺呼吸音粗,哮呜音散在。剑下见心脏博动,腹部触诊正常,神经系统(-)

⑱ 鼻出血

主诉

左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史

3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

体检

鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。

22 急性鼻炎

主诉

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。

体检 鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。

23 急性扁桃体炎

主诉

发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史

患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

体检

一般情况可,急性面容,体温380C。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。

23 急性化脓性鼻窦炎

主诉

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史

一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。

体检

右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。

26 急性咽炎

主诉

咽痛伴吞咽痛3天。

现病史

发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史。

体检

一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。

29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。

P.E:T 37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。

Imp:急性鼻炎

R:

1. 注意休息。

2. 抗病毒口服液 10ml tid 3. 感冒通 2# tid 4. 1% 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名:xxx

32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。

P.E:T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。

Imp:急性化脓性上颌窦炎(右)

R:

1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1% 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT(冠状位)

5) 复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗

签名:xxx

34慢性咽炎

主诉

咽部异物感1月。

现病史

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。

体检

一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。

35慢性咽炎 2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。

既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。

P.E:一般情况好。

耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。

喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。

Imp:慢性咽炎

R:

1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid 签名:xxx

36急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。

既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

P.E:一般情况可,急性面容,体温380 C。

耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。

Imp:急性扁桃体炎

R:

1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽

3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn 签名:xxx

37急性咽炎 2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史

P.E:一般情况可。体温不高。

耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。

喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。

Imp:急性咽炎

R:

1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名:xxx

50 急性胃肠炎

呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。

2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非喷射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详),呕吐较前减轻,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃,以急性胃肠炎收住。发病以来,精神食欲差,无皮肤干燥,无口感,口渴

51慢性胃炎急性发作

诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。

现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。1+

天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒

Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。

52 高血压

间断性头晕头痛5余年,加重1周

患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达180/100mmHg,间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,自行服用药物,症状可缓解。今日为求进一步治疗,以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来,精神、睡眠可,大小便正常。

53 冠心病

主诉:反复心悸、胸闷2年,加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状,在巴市医院检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常。

既往史:既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。

54 冠心病

主述:阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天

现病史:1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛,不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时,患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,伴咳嗽,咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。 发病以来,患者胃纳差,二便正常。