保险公司理赔说明

第一篇：保险公司理赔说明

保险理赔情况说明

意 外 伤 害 情 况 说 明

泰州市(泰兴)平安人寿保险公司理赔处：

本人张文莲，于2014年2月25日晚9点左右骑电动自行车前往泰兴市第二高级中学接小孩，由于天黑、下雨，加之速度偏快，避让不慎，电动车撞至兴燕路上的路牙，电动车损坏，人重重跌倒，头昏脑涨，休息一天后仍感头刺痛，随于26日下午前往泰兴市人民医院门诊处就诊，现特此说明!

说明人：

2013年 2月28日

第二篇：保险理赔指标公式及说明

理赔类指标

--- BXLP0001 报案数量 number of reported claims 说明：指在统计期内，通过电话，委托，上门等方式向保险人报案且业务系统已生成报案号的案件件数总和。

日期属性：按照案件的报案日期统计。

--- BXLP0002 注销报案数量 number of cancelled reported claims 说明：指在统计期内，已报案但在立案前被注销的报案件数。 日期属性：按照案件的注销报案日期统计。

--- BXLP0003 报案延迟 reported claim delay 说明：指在统计期内报案的案件，从出险到报案的时间。 日期属性：按照案件的出险日期和报案日期统计。

--- BXLP0004 平均报案延迟 average reported claim delay 说明：指在统计期内报案的案件，从出险到报案的平均时间。 公式：报案延迟 / 报案数量

日期属性：按照案件的出险日期和报案日期统计。

--- BXLP0005 报案注销率 cancelled reported rate 公式：注销报案数量/报案数量×100%

--- BXLP0006 未立案数量 number of unregistered claims 说明：指在统计期内，已报案但未立案的案件件数。 日期属性：按照案件的报案日期统计。

--- BXLP0007 立案数量 number of registered claims 说明：指在统计期内，经保险人调查、查勘确认后，经过初审确定后应由公司承担保险责任的赔案案件数总和。

日期属性：按照案件的立案日期统计。

--- BXLP0008 注销立案数量 number of cancelled registered claims 说明：指在统计期内，已立案但被注销的案件件数。 日期属性：按照案件的注销日期统计。

--- BXLP0009 拒赔立案数量 number of rejected claims 说明：指在统计期内，拒赔的案件件数总和。 日期属性：按照案件的拒赔日期统计。

--- BXLP0010 及时立案数量 number of registered claims in time 说明：指在统计期内，报案以后72小时内立案的案件数量。 日期属性：按照案件的立案日期统计。

--- BXLP0011 未及时立案数量 number of unregistered claims in time 说明：指在统计期内，报案以后72小时以外立案的案件数量。 日期属性：按照案件的立案日期统计。

--- BXLP0012 立案延迟 registered claim delay 说明：指在统计期内立案的案件，从报案到立案的时间。 日期属性：按照案件的报案日期和立案日期进行统计。

--- BXLP0013 平均立案延迟 average registered delay 说明：指在统计期内立案的案件，从报案到立案的平均时间。 公式：立案延迟 / 立案数量

日期属性：按照案件的报案日期和立案日期进行统计。

--- BXLP0014 立案率 registered rate 公式：立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

--- BXLP0015 立案注销率 cancelled registered rate 公式：注销立案数量/立案数量×100%

--- BXLP0016 及时立案率 registered in time rate 公式：及时立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

--- BXLP0017 查勘定损案件数量 number of loss assessment claims 说明：指在统计期间内，已查勘定损处理的案件件数。 日期属性：按照案件的定损日期统计。

--- BXLP0018 查勘定损标准案件数量 number of standard loss assessment claims 说明：指在统计期间内，查勘定损案件数量经过标准案件转换系数转换后的案件数量。

日期属性：按照案件的定损日期统计。

--- BXLP0019 定损金额 loss assessment amount 说明：指在统计期间内，案件定损金额。 日期属性：按照案件的定损日期统计。

--- BXLP0020 核损金额

说明：指在统计期内，已核损通过的案件损失金额。 日期属性：按照案件的核损通过日期统计。

--- BXLP0021 已核数量

说明：指在统计期内，已核赔通过的案件数量。 日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

--- BXLP0022 已核赔款

说明：指在统计期内，已核赔通过赔案的赔款，不含除施救费以外的理赔费用。

日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

--- BXLP0023 最新已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最新估损金额。 日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

--- BXLP0024 最大已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最大估损金额。 日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

--- BXLP0025 最小已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最小估损金额。 日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

--- BXLP0026 已决数量 number of settled claims 说明：指在统计期内，已结案的赔案数量。 日期属性：按照案件的结案日期统计。

--- BXLP0027 已决赔款 settled loss 说明：指在统计期内，已结案赔案的赔款，不含除施救费以外的理赔费用。 日期属性：按照案件的结案日期统计。

--- BXLP0028 赔案处理时效 claim settlement time 说明：指在统计期内，已经结案的赔案，从报案到结案的时间。 日期属性：按照案件的结案日期统计。

--- BXLP0029 平均赔案处理时效 average claim settlement time 说明：指在统计期内，已经结案的赔案，从报案到结案的平均时间。 日期属性：按照案件的报案日期和结案日期统计。

--- BXLP0030 未核数量

说明：已立案但尚未核赔通过的案件数量，不包含拒赔与注销的立案。 日期属性：按照日历日期统计。

--- BXLP0031 未核赔款

说明：已立案但尚未核赔通过的所有赔案的估损金额。不含IBNR。 日期属性：按照日历日期统计。

--- BXLP0032 未决数量 number of outstanding claims 说明：已立案但尚未结案的案件数量，不包含拒赔与注销的立案。 日期属性：按照日历日期统计。

--- BXLP0033 未决赔款 outstanding claim 说明：已立案但尚未结案的所有赔案的估损金额。不含IBNR。 日期属性：按照日历日期统计。

--- BXLP0034 案件核赔处理率

公式：(已核数量+注销立案数量+拒赔立案数量)/(报案数量-注销报案数量)×100%

--- BXLP0035 案件结案处理率

公式：(已决数量+注销立案数量+拒赔立案数量)/(报案数量-注销报案数量)×100%

--- BXLP0036 案均赔款(已决) average payment per claim (settled)

公式：已决赔款 / 已决数量

--- BXLP0037 案均赔款(未决) average payment per claim (outstanding)

公式：未决赔款 / 未决数量

--- BXLP0038 案均赔款(已决+未决) average payment per claim (settled and outstanding)

公式：(已决赔款 + 未决赔款) / (已决数量 + 未决数量) --- BXLP0040 结案率 close rate 公式：已决数量/(已决数量+未决数量)×100%

--- BXLP0041 出险率 loss occurred frequency one 公式：(报案数量 – 注销报案数量)/保单数量×100%

--- BXLP0043 估损偏差率1 franchise warp rate of estimated loss 公式：(已决赔款最小已决估损 ) / 已决赔款×100% --- BXLP0049 定损偏差率1 franchise warp rate of loss assessment 公式：∑(核损金额-定损金额)/核损金额×100%

--- BXLP0050 定损偏差率2 straight warp rate of loss assessment 公式：∑┃(核损金额-定损金额)┃/核损金额×100%

--- BXLP0051 查勘定损处理时效

公式：∑(核损通过时间-调度时间)/核损通过的查勘定损件数 备注：

--- BXLP0052 查勘定损工作效率 公式：∑(核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数)/(地域日标准工作件数×查勘定损员人数×统计区间天数)×100%

--- BXLP0053 简易赔案合格率

公式：简易赔案合格件数/简易赔案数量×100%

--- BXLP0054 简单赔付率 simple loss ratio 公式：已决赔款/保费收入×100%

--- BXLP0055 满期保费 maturity premium 说明：统计期间内，保单的保险责任已经结束部分对应的保费。 备注：此指标在日历分析中称为“已赚保费”

--- BXLP0056 日历赔付率(再保前不含IBNR) 公式：(已决赔款+未决赔款提转差)/(已赚保费)×100%

备注：未决赔款提转差是指统计期末未决赔款时点值与统计期初未决赔款时点值之差;已决赔款指统计期内发生的已决赔款;已赚保费指统计期内保费收入+统计期初转回的未到期责任准备金 –统计期末的未到期责任准备金--- BXLP0057 满期赔付率 maturity loss ratio 公式：(已决赔款+未决赔款)/满期保费×100%

备注：未决赔款指所选定的承保期内起保保单截止到统计时点的未决赔款时点值;已决赔款指所选定的承保期内起保保单从生效到统计时点总共发生的已决赔款;满期保费指所选定的承保期内起保保单从生效到统计时点总共产出的满期保费。

几项关键指标及定义

(一)及时立案率

及时立案率=及时立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

(二)估损偏差率Ⅰ

估损偏差率Ⅰ=∑(已决赔款-最新已决估损)/∑已决赔款×100%

(三)估损偏差率Ⅱ

估损偏差率Ⅱ=∑(最大已决估损-最小已决估损)/∑已决赔款×100%

1.车损类估损偏差率Ⅱ

车损类估损偏差率Ⅱ=∑(车损类最大已决估损-车损类最小已决估损)/∑车损类已决赔款×100%

2.人伤类估损偏差率Ⅱ

人伤类估损偏差率Ⅱ=∑(人伤类最大已决估损-人伤类最小已决估损)/∑车损类已决赔款×100%

(四)定损偏差率Ⅰ

定损偏差率Ⅰ=∑(核损金额-定损金额)/∑核损金额×100%

(五)定损偏差率Ⅱ

定损偏差率Ⅱ=∑┃(核损金额-定损金额)┃/∑核损金额×100%

(六)结案率

结案率=结案数量/(历年已立未结案件数量+报案数量-注销报案数量-注销立案数量-拒赔立案数量)×100% 该指标既考虑新增案件，也考虑存量未决案件。

(七)简单赔付率(已决赔付率)

简单赔付率(已决赔付率)=(已决赔款-残余物资及追偿摊回款)/保费收入×100%

(八)满期赔付率

满期赔付率分为三类，用于不同性质的分析评测，如不特别说明则是指历年制满期赔付率。

1.历年制满期赔付率=(当期已决赔款-残余物资及追偿摊回款+期末未决赔款-期初未决赔款)/(当期有效保单的满期保费)×100%。

2.上保单满期赔付率=(上保单截至统计日的已决赔款+上保单截至统计日的未决赔款)/上保单截至统计日的满期保费×100% 3.当年保单满期赔付率=(当年保单截至统计日的已决赔款+当年保单截至统计日的未决赔款)/当年保单截至统计日的满期保费×100%

(九)报案延迟

报案延迟=∑(报案时间-出险时间)/报案数量

(十)立案时效

立案时效=∑(立案时间-报案时间)/立案数量

(十一)赔案处理时效

1.常规赔案处理时效=∑(常规赔案核赔通过时间-常规赔案报案时间)/常规赔案已决数量

常规赔案是指除简易赔案以外的所有赔案。

2.简易赔案处理时效=∑(简易赔案已决赔案的核赔通过时间-简易赔案已决赔案的报案时间)/简易赔案已决数量

3.案件处理时效=∑(赔案核赔通过时间-赔案报案时间)/赔案已决数量

案件处理时效是指包含常规赔案和简易赔案的所有案件的处理时效。

(十二)查勘定损处理时效

查勘定损处理时效=∑(核损通过时间-调度时间)/核损通过的查勘定损件数

(十三)查勘定损工作效率

查勘定损工作效率=∑(核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数)/(地域日标准工作件数×查勘定损员人数×统计区间天数)×100%

以上公式中所列∑(核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数)即为∑核损通过的查勘定损标准案件数量。

(十四)简易赔案合格率

简易赔案合格率=∑简易赔案合格件数/简易赔案数量

第三篇：国家政策对保险理赔申请说明

2012年全国高考模拟参考部分

保險理賠申請說明

 當發生門診(限意外)或住院時皆可以申請。可至學校網頁.tw

台灣人壽：蘇秀珍小姐0921156780

第四篇：保险理赔指南：8大注意事项明白保险理赔！

不少人在遇到保险理赔的时候不知道怎么办，更有甚者认为买了保险不管什么情况都必须得到赔偿，事实上，保险理赔要想做好并不难，了解清楚保险理赔的注意事项，得到赔偿自然很简单!

其一，正确认识您购买的保险产品。对保险责任的理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。很多消费者由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解，等到发生事故后，才知道所发生的事故不在保障范围内，不能获得赔偿，情绪难免激动。

其二，及时报案。保险事故发生后，要通过电话、书面、传真等形式及时通知保险公司并提出给付保险金申请。对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故，请在事故发生后立即通知保险公司，否则有可能要承担因迟缓通知而致使保险公司增加的调查费用。对于一些需要及时固定，却因未报案而未固定的证据一旦灭失，保险责任难以认定，消费者面临的损失就可能更大。事实上，及时报案，不仅即刻得到保险公司电话咨询人员的指导，避免了非定点医院治疗不能赔付的纠纷，还避免了日后再回出险地收集理赔资料的麻烦。

其三，定点医院。根据保险合同约定，前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到保险公司的定点医院诊治，需及时通知保险公司，并得到保险公司的同意，否则将有可能给后续的理赔带来不便和损失。

其四，诊治项目和药品。根据保险合同的约定，消费者的各项医疗费用，需符合当地社会医疗保险(含公费)管理部门的规定。如投保费用型医疗保险，就诊时要提示医生自身的保险情况。对于在医疗机构发生的各项费用，除收据原件外，还要保存好所有费用的明细，保险公司在办理理赔时通常需要审核费用明细以确定是否属于保险责任。

其五，准备好必需的申请文件。包括给付申请书、保险单、最近一次缴费凭证、相关人员的身份证明、保险合同约定的其他证明文件。

其六，索赔时效。商业保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证，视为放弃权利。同时险种不同，时效也不同。如我国《保险法》第26条规定：人寿保险的索赔时效为5年;其他保险的索赔时效为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。

其七，受益人要明确。保险金受益人是保险公司支付赔款的对象，保险公司在支付前会严格审核受益人的资料以避免发生给付差错。因此，建议投保人/被保险人在签订合同时即对身故受益人予以明确。保险专家指出，如设立为“法定”，理赔申请时受益人身份确定困难;领取理赔款时多个受益人同时到场，也给受益人带来诸多不便。一旦受益人之间发生财产分割纠纷，还需要对簿公堂，未来还有征收遗产税的隐患。

其八，保持通畅的联系渠道。消费者发生保险事故后，请保持所留联系电话(手机、座机)处于通畅，所留联系地址正确无误，以确保保险公司能够及时与您取得联系。

理赔报案后：保险公司理赔人员通常会与您就出险的相关细节进行核实; 理赔申请后：保险公司可能会通知您补充相应材料或了解核实保险事故，并将理赔进展情况知会您;

理赔结案后：保险公司通常会通知您领取赔款或转账成功后通知您，并寄发相应的理赔单据。

保险作为降低风险的保障，从我们买保险的那刻起就应该明白不是将保单带回家睡大觉就可以得到保障，我们应该更多的关注一下如果发生理赔了，我们应该如何操作，在买保险的时候也应该从保险公司的各项服务上来看看，以方便自己在日后得到更好的帮助!

第五篇：保险公司理赔整改计划

整改计划

为提高理赔工作，现提出以下整改计划 ：

(1) 工作时效：理算时效起点为索赔收条打印时间，故在工作中自己必须先审核资料是否完整，如资料完整确认无误再打印收条然后再进行单证收集。现有几笔案件因客户交警事故认定书 未拿来索赔，案件一直无法处理。反复给客户打电话，客户都说忙，空了再去。核赔规则写到标的车辆维修发票5千以下可不提供，但现因三者车发票未及时提供，导致我机构小案快赔案件一直无法提高工作时效。

(2) 工作质量：5月考核结果显示被退8个案子。第一;由于自己的理赔技巧不熟练;第二：工作中得马虎，在5月初提取外勤人员工资数据时，慌乱中导致单证上传时，一部分单证忘记上传。案件被退回次数颇高。故在自己平时理算过程中，小心仔细，案件情况清楚后再开始理算。在今后工作中加强自身业务知识，提高工作效率，提高KPI数据。

(3) 在清理未决案件时，先向查勘员了解未决案件情况，再逐一向客户打电话了解案件处理情况， 每周处理汇报一次未决清理。