临床药师病例分析

第一篇：临床药师病例分析

从典型病例看临床药师在药学监护中的作用

汪震，刘东，丁玉峰，杜光 (华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉430030

摘要 目的：介绍临床药师介入临床药物治疗的方法和体会。方法:通过查房中遇到的一例疑难病例进行叙述及分析。结果:临床药师对该疑难病例临床用药提出建议，并且获得采纳。结论:药师参与临床疑难病例的诊疗，能更好的认识药物不良反应和相互作用，提高诊疗水平。

关键词 临床药师;伊曲康唑;甲基强的松龙;药物相互作用

卫生部启动临床药师培训工作后，临床药学的发展加快，药师积极下临床，介入药物治疗的病例报道也开始有所增加【1】。本文报道一例不明原因白细胞升高的诊疗过程，以探讨临床药师如何在药学监护中发挥作用。

1 病例介绍

患者，女，20岁，无职业。因“发现肺部病变半月”于2007-11-30入院。入院前3天的胸部CT示：右肺上叶尖后段及右肺中叶病灶，伴纵膈及左侧腋窝淋巴结增大。病程中不伴有发热、畏寒及乏力、纳差、盗汗，无咳嗽、咳痰及咯血，不伴有胸痛、胸闷、气促。

既往于7岁确诊为红斑狼疮，于06年7月发现高血压，一直服用贞芪扶正胶囊 6颗 po bid;美托洛尔片 12.5mg po bid;别嘌呤醇片 0.1 po qd;羟氯喹片 0.2 po bid;硝苯地平控释片 30mg po qd;贝那普利片 10mg po qd;甲基强的松龙 12mg po qd;小苏打 1颗 po tid共八种药物至今;无家族病史，无药物过敏史。

体检无明显阳性体征。

入院诊断：

1、右上肺病变性质待查：感染性?(1)细菌?(2)真菌?(3)结核?;

2、SLE，继发性高血压

诊疗过程：

患者入院后积极行三大常规及肿瘤标志物等检查，同时积极送培养。由于纤支镜冲洗液及尿液均未培养出病原菌。依经验首先考虑细菌感染，行经验性抗细菌治疗。

经2周抗细菌治疗后，复查患者胸部CT，无明显改善，遂停用抗生素，诊断性使用伊曲康唑注射液。用药方案：第一天0.2 ivdrip bid，以后0.2 ivdrip qd。用药过程中患者未诉任何异常及不适，然而治疗一周后复查，患者外周血中白细

1 胞(WBC)从伊曲康唑治疗前的9.6×109/L，中性粒细胞百分比75.8%，上升至WBC 19.54×109/L，中性粒细胞百分比85%。临床药师立即提出可能是伊曲康唑与甲基强的松龙之间相互影响所致;但临床医师依经验断然否认。后请血液科主任医师会诊，建议动态观察血象变化并做骨穿，但患者拒绝骨穿。同时再次复查手指外周血涂片：分叶核粒细胞94.0%，嗜酸性粒细胞1.0%，淋巴细胞5.0%。

由于白细胞异常升高原因不明，患者家属仔细询问患者本人后，再次找到主治医师，诉近日觉全身皮肤有轻度紧绷感，临床药师趁机再次请主治医师考虑药物相互作用可能，医师未做明确表态。

6天后患者再次复查血常规示：白细胞计数31.59×109/L，中性粒细胞百分比87.8%。请风湿科主任医师会诊也未作出明确解释，建议继续完善相关检查

经过慎重考虑，最后，医师决定停用伊曲康唑注射液。停药3天后复查：白细胞计数21.99×109/L，中性粒细胞百分比 85.7%;同时患者仍无明显异常。至此，基本可以确定该患者的血象异常升高与用药有关。

表1 患者外周血白细胞数量与药物治疗

日期 白细胞 ×109/L 11.30 12.90 12.20 9.70 中粒

中粒绝对值

淋巴 RBC Hb g/L

PLT ×109/L

药物治疗

(%) ×109/L 91.9 75.8

11.85 7.36

(%) ×1012/L 5.0 12.0

4.29 3.66

124.0 319 108

188

左氧氟沙星、头孢地秦2周后

12.25 19.54 85.0 16.61 7.6 4.33 125.0 381 伊曲康唑注射液约1周

12.26 19.05 90.3 17.21 5.06 4.56 127 382 伊曲康唑注射液约1周

12.31 31.59 87.8 27.72 6.30 4.30 130.0 269 伊曲康唑注射液约2周

1.3 21.99 85.7 18.83 4.7 4.30 127.0 214 停伊曲康唑注射液后3天

1.6 20.21

外院随访

2 讨论

2.1伊曲康唑为第二代三唑类合成抗真菌药，主要在肝脏经CYP3A4代谢，同时，对CYP3A4也有抑制作用。由于多达50%以上的药物都需要经CYP3A4代谢，因此三唑类抗真菌药物在使用时，需特别注意药物相互作用。由于知识结构及临床工作侧重点的不同，药师很快想到药物相互作用可能。而医师由于从医

2 多年也很少看到小剂量激素引起如此高的血象，因此开始基本不予考虑。但当其他科室的医师会诊也未提出合理的解释，且看到患者没有严重感染的表现后，医师开始认真考虑药师建议，查阅了说明书和药师检索的国外文献【2，3】，最后全科讨论后停用了伊曲康唑。这是对临床药师工作的肯定。同时，也说明药物相互作用是临床药师开展工作的一个切入点。

2.2细菌感染性疾病通常会有患者的外周血象白细胞数量增高，因此对于本例红斑狼疮的患者，首先应注意有无感染。若白细胞数异常增高为严重感染所致，停药会使病情进一步恶化，甚至危及其生命。

对于本例患者，在临床药师了解了血常规的结果、但未见到患者之前，还不能确定白细胞升高的原因。但当见到患者神志清楚，饮食活动如常，并无任何不适时，便基本确定药物所致可能性大。之后一周，随着用药时间延长，患者血象进一步升高，同时几乎无任何特殊不适更提示感染可能性不大。因此，本例说明，药师除了应具有丰富的药物知识外，还应多观察患者，密切结合临床，才能真正在临床发挥作用。

2.3 甲基强的松龙由于其抗炎效果强而水钠潴留等副作用相对较小而广泛应用于临床。但正如医师的经验和有关文献【4】所述，大部分患者使用激素后外周血白细胞数量会升高，而能够升高到3万左右的相对少见。结合本病例，可能是患者年轻，骨髓造血功能较强，另外则可能与中药贞芪扶正胶囊有关。贞芪扶正胶囊含黄芪，女贞子等，按中医理论有滋阴补气养血之功效，可用来保护骨髓造血功能，有文献报道与化疗药物同用时，血象下降程度减轻，有不同程度的解毒保护作用【5】。另外，该中药是否会受伊曲康唑影响也一无所知，故今后还需加强对中药的研究。

2.4 患者外周血白细胞数在停用伊曲康唑注射液后下降缓慢，停药6天仍有20.21×109/L，与伊曲康唑的代谢缓慢有关。除此之外，据文献报道【6】，伊曲康唑在人体的3种主要代谢产物——羟化(OH-ITZ)、酮化(keto-ITZ)和N-去烃基(ND-ITZ)——不仅对CYP3A4有抑制作用，而且其抑制作用强于母药。另外，则还可能与皮质类固醇的药理作用半衰期也明显长于血药浓度半衰期。所以，考虑诸多因素，临床药师估计，该患者的外周血白细胞数量至少约需2周以上才能回到原来的水平，可在停药2周后再复查。

2.5 由于临床药师工作的广泛开展，对药物相互作用的重视程度也前所未有的提高，主要是由于在这方面的基础研究、尤其是国内的基础研究非常薄弱所致。但从另一个方面来说，对药物相互作用的监护仅是临床药师工作的一部分内容，尽管理论上认为，当患者用药超过5种以上，药物相互作用的发生率会大大增加，但在实际观察中，药物相互作用的临床意义有限，至少对于三唑类抗真菌药和激素之间，大部分影响没有显著的临床意义【7】。因而在工作中，更要注意区分哪些

3 是会影响患者诊疗和预后的，哪些是基本没有影响的，在此基础上，再决定是否提出用药建议，从而成长为一名真正的受临床欢迎的、懂得临床的临床药师。

参考文献

[1] 赖瑛.从典型病例看临床药师在认识和监测药物相互作用中的作用[J].中国药学杂志，2009，44(18)：1434-1435. [2] Lebrun-Vignes B, Archer VC, Diquet B, et al. Effect of itraconazole on the pharmacokinetics of prednisolone and methylprednisolone and cortisol secretion in healthy subjects[J]. Br J Clin Pharmacol. 2001,51(5):443-50.

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作者简介：汪震，华中科技大学同济医学院附属同济医院抗感染专业带教药师。 and consequences of potential fluconazole drug interactions[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005,14(11)：755-67. 4

第二篇：临床医考病例分析

1、流行性脑脊髓膜炎

鉴别诊断:其他细菌引起的化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎.病毒性脑膜炎. 腰穿:测压力、脑脊液外观.常规.生化.细菌学检查(培养和涂片).血培养或皮肤瘀点涂片.胸片除外肺炎和结核. 治疗原则:病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素. 对症治疗:甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药.

2、右上肺占位性病变待查. 鉴别诊断:肺结核.肺部炎性肿块.肺良性肿瘤. 进一步检查:支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检.胸部CT.腹部B超,了解有无转移灶.痰细胞学检查. 治疗原则:手术治疗.右侧肺切除术.根据病理类型.术后化疗.放疗.

3、左侧肺炎. 鉴别诊断:其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎.肺脓肿.肺癌. 进一步检查:X线胸片.痰培养+药敏试验.

4、胃癌.失血性贫血. 鉴别诊断:消化性溃疡.胃炎. 进一步检查:胃镜检查,组织病理检查.放射线检查:CT.胸部X片. 治疗原则:胃癌根治术加化疗.支持疗法,对症治疗.

5、高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级.高血压病III期(2级,极高危险组).肺部感染. 鉴别诊断:冠心病.扩张性心肌病.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全. 进一步检查:心电图.超声心动图.x线胸片,必要时胸部CT.腹部B超.血A/G,血K+,Na+,CL-. 治疗原则:病因治疗:合理应用降血压药. 心衰治疗:吸氧.利尿.扩血管.强心药. 对症治疗:控制感染等。

6、肠梗阻(不全性).左半结肠癌可能性大. 鉴别诊断:Corhn病.乙状结肠扭转.肠结核. 进一步检查:腹部B超.钡剂灌肠造影.纤维结肠镜检查. 治疗原则:胃肠减压,输液,低张灌肠.开腹探查:肿瘤切除，肠道重建.

7、慢性肾盂肾炎急性发作. 鉴别诊断:下尿路感染.肾、尿路结核.慢性肾小球肾炎. 进一步检查:血培养.尿培养.尿细菌苗落计数+药敏试验.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG)泌尿系影像学检查.B超. 治疗原则:抗感染治疗:合理有效抗生素.去除诱因,防止复发

8、急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 鉴别诊断:其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎.膜增殖肾小球肾炎. IgA肾病.急进性肾小球肾炎.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎. 进一步检查:腹部及双肾B超.必要时肾活检.ANA谱. 治疗原则:一般治疗:卧床休息,低盐饮食等.抗感染治疗, 对症治疗:利尿消肿,降压等. 中医药治疗:若进展发生急性肾衰时可透析治疗.

9、冠心病急性前壁心肌梗死. 鉴别诊断:心绞痛.夹层动脉瘤.急性心包炎. 进一步检查:继续心电图检查,观察其动态变化,化验心肌酶谱.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗.化验血脂.血糖.肾功.超声心动图检查. 治疗原则:绝对卧床休息3—5天,持续心电监护,低脂半流食. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶.链激酶或t-PA溶栓治疗; 抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油; 消除心律失常:利多卡因;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅.

10、右肱骨髁上骨折(伸直型). 鉴别诊断:肘关节后脱位. 进一步检查:右肘侧位x线片,明确诊断. 治疗原则:手法复位.

11、张力性气胸.外伤性休克.多根肋骨骨折. 鉴别诊断:闭合性气胸(多半无紫绀，休克等).心包压塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等).血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等).多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等). 进一步检查:胸穿.胸片正侧位.EKG,持续监测血压及其它生命体征.血气分析等

治疗原则:纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧.胸腔穿刺.闭式引流.必要时开胸探查.抗生素防治感染, 对症治疗:镇痛.固定胸廓.

12、急性白血病并肺部感染. 鉴别诊断:骨髓增生异常综合征.类白血病反应.再生障碍性贫血. 进一步检查:骨髓穿刺检查及组化染色,分进行MICM分型检查,胸片,痰细菌学检查. 治疗原则:根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗.抗炎,支持对症治疗.骨髓移植.

13、急性肾小球肾炎.急性肾功能不全. 鉴别诊断:肾前性肾功能不全.病毒性肾炎.急进性肾炎.膜增殖性肾炎.IgA肾病. 进一步检查:血液生化检查：血电解质检查，血气分析,B超,X线胸片.肾活检. 治疗原则:抗感染.利尿.降压. 对症治疗,严格液体管理,限制水量.

14、Graves病.甲亢性心脏病. 鉴别诊断:继发甲亢.单纯性甲状腺肿.冠心病. 进一步检查:T3.T

4、TSH和TGAb、TPOAb。心电图和超声心动图.心肌酶谱,血离子生化. 治疗原则:抗甲状腺药物治疗. 对症治疗:控制心衰:利尿.强心.扩血管.

15、右上肺浸润性肺结核. 鉴别诊断:肺炎.肺癌.肺炎性假瘤. 进一步检查:痰找结核杆菌.血沉,PPD. 治疗原则抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药).支持疗法.

16、脑出血(左基底节区)右中枢性偏瘫.右颞叶沟回疝形成.高血压病Ⅲ期. 鉴别诊断:脑梗塞.脑栓塞. 进一步检查：出凝血时间.定期复查CT. 治疗原则:密切观察生命体征、控制血压.脱水降颅压.必要时手术治疗.

17、左侧输卵管妊娠.急性失血性休克. 鉴别诊断:卵巢滤泡或黄体囊肿破裂.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔.内科腹痛：急性肠炎、菌痢. 进一步检查:后穹窿穿刺.尿、粪常规.必要时内镜超声协助. 治疗原则:抗休克:输液，必要时输血.开腹探查，清洗腹腔.左输卵管切除.

18、脾破裂.腹腔内出血,左胸肋骨骨折. 鉴别诊断：单纯肋骨骨折及软组织挫伤.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 .血胸. 进一步检查:腹部B超，腹部平片,胸片,腹腔穿刺, 治疗原则:严密观察病情，防止休克，必要时输血.开腹探查：脾切除.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术.

19、支气管肺炎.心力衰竭. 鉴别诊断：葡萄球菌肺炎.病毒性肺炎.支原体肺炎. 进一步检查：查病原体(细菌培养和血清抗体).血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图.肝肾功能.血电解质. 治疗原则:病原治疗:抗生素.心衰治疗;强心.利尿.扩血管剂. 对症治疗:吸氧.祛痰.解痉平喘,糖皮质激素的应用.

20、冠心病初发型劳累性心绞痛.高血压病III期(1级，极高危险组). 鉴别诊断：心内膜下心肌梗死.急性心包炎.肋间神经痛.心脏神经官能症. 进一步检查:心电图负荷试验及24小时动态心电图.冠状动脉造影.核素心肌灌注显像. 治疗原则:减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂.抗凝治疗:阿斯匹林.肝素等.控制血压.

21、婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染.重度等张性脱水.代谢性酸中毒. 鉴别诊断:生理性腹泻.细菌性痢疾.坏死性肠炎.肠套叠. 进一步检查：血气分析及血电解质检查.大便找病原体(必要时). 治疗原则:对症治疗液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充.

22、胃溃疡合并出血.失血性贫血,休克早期. 鉴别诊断:胃癌.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血.出血性胃炎. 进一步检查:急诊胃镜.x线钡餐检查(出血停止后).肝肾功能. 治疗原则:对症治疗，必要时抗休克输血.抗溃疡病药物治疗.内镜止血,必要时手术治疗.

23、急性阑尾炎.化脓性. 鉴别诊断:急性胃肠炎、菌痢.尿路结石感染. 进一步检查:腹部B超.复查粪便常规，血常规. 治疗原则:阑尾切除术.抗感染治疗.

24、2型糖尿病:糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病.高血压病Ⅰ期. 鉴别诊断:1型糖尿病.肾性高血压.肾病综合征. 进一步检查:24小时尿糖、尿蛋白定量.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验.肝肾功能检查，血脂检查. 治疗原则:积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理.

25、脑血栓形成.高血压病Ⅲ期.糖尿病. 鉴别诊断:脑出血.脑栓塞.颅内占位病变. 进一步检查:MRl.血管造影(MRA、DSA).颅脑及颈部血管超声. 治疗原则:溶栓治疗.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行).对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗.

26、淋菌性尿道炎. 鉴别诊断:非特异性尿道炎.滴虫性尿道炎. 进一步检查:血尿常规.双肾、腹部B超. 治疗原则:抗淋菌治疗.

27、急性有机磷农药中毒. 鉴别诊断:全身性疾病致昏迷;肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷.其他急性中毒:安*眠*药等中毒.脑血管病. 进一步检查:血胆碱酯酶活力测定.血气分析.肝肾功能、血糖、血电解质. 治疗原则:迅速清除体内毒物:洗胃.导泻.特效解毒剂:胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药:阿托品的应用. 对症治疗:包括维持正常心肺功能.保持呼吸道通畅.氧疗、必要时人工呼吸机等.

28、急性一氧化碳中毒. 鉴别诊断:脑血管病,其他急性中毒：安*眠*药等中毒.全身性疾病致昏迷. 进一步检查:碳氧血红蛋白定性和定量试验.血气分析.脑CT. 治疗原则:保证气道通畅,吸氧,有条件高压氧治疗.防治脑水肿.改善脑组织代谢. 对症治疗.防治并发症和预防迟发性神经病变.

29、急性胆囊炎

鉴别诊断:胃扩张，胃炎或穿孔.肝脓肿.急性胰腺炎. 进一步检查:腹告口B超、CT.血尿淀粉酶，肝功能.腹部立位x线片. 治疗原则:抗感染，利胆治疗.开腹探查：胆囊切除术.对症治疗.

第三篇：临床药师参与临床的技巧及典型案例分析

张士红 大连市中心医院

内容提要

目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践经验与沟通技巧。方法：从树立自身形象;选择适当场合;用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，减少医患矛盾，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多经验可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。

关键词：临床药师 临床药学 心血管 沟通

目前，随着医疗改革的深入进行，安全合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中积极配合医生、护士、患者的同时，发现并干预了许多不安全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业知识(52.89%)、职业道德(22.11%)、服务态度(7.73%)，有12.63%的患者认为前三者都重要;92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和积极交流最为重要[1]。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节展开，如何深入彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵活运用语言等交流技术。

1.树立庄重形象，始终保持积极主动、虚心谦逊的态势。

在临床实践环境中着装得体非常重要。养成良好的个人卫生习惯，避免使用香水和留长指甲。保持乐观向上的态度，在遇到挫折时采取积极的行为，灵活的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有同情心的态度。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷”入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛;高血压3级极高危。静脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形状极其相似，护士也不太肯定。临床药师主动提出解决办法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信可靠，药师地位得以巩固。

2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。 2.1对患者进行药学查房的时机的选择

一般的患者或家属希望得到更多医生和药师的解释和建议，有些患者更倾向于医生的想法。因为患者的知识文化背景各不相同，所有的患者不可能一开始就理解医生和药师的想法。患者一旦对药师与医生的一致性提出质疑，需要诚实的行为：立即与医生讨论核实，并把达成一致的结果及时准确反馈给患者。从疾病的特点、药物的特点及影响药物相互作用的各个方面全面考虑，并根据最新理论及研究成果说服患者。同时也要明确患者当时的生理、病理和精神状况是否适合接受查房。为了减少这种情况的出现，药师首先应该确定患者是否能够接受查房意见。例如，选择医疗查房后或检查完成后较安静的环境，或与患者约定时间做交流与反馈。这样药师与患者都会有充分的准备。对于要求积极的患者可以在与医生的查房中适时地要求患者给予反馈来加强交流与理解，因为这样对可能暴露出的误解能够及时给予解释与说明。

2.2对不适当的医嘱提出异议的时机选择

药师应随时关注医嘱，不能简单的认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量，用药频次，给药途径，溶媒选择，药物相互作用，给药时间等方面。例如：输液配置中心的建立并投入使用的过程中，临床药师双重审核把关，规范了不少曾在临床长期使用的不合格医嘱。以补钾为例，从前的很多医嘱补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，现规范为1克氯化钾用5%葡萄糖500ml为溶媒。说服方式需趁热打铁：①在交班早会上强调;② 查阅充足的证据并形成书面文件：机体内总钾量不足的时候，从绝对量上，细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因：细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节。通常体液的渗透压范围在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖提供等渗透压(278mOsm/kg)，从生理学上考虑，等同于给予纯水或游离水。而生理盐水(渗透压为308mOsm/kg)不含游离水，静脉输液后，0.9%氯化钠注射液以其钠盐，全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾跨细胞转移的泵-漏机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用[2]，故需纠正低钾血症时应以5%葡萄糖溶液稀释。将形成的文件给医生看，与其讨论。医生反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态(血糖偏高)的患者不能用葡萄糖如何处理?药师事先早已经与内分泌医生探讨25g糖(5%葡萄糖500ml)对血糖的影响。相当于2个中等苹果的含糖量缓慢(大约为1.3小时)静脉给药。而且机体一些重要器官组织(如中枢神经细胞、红细胞等)必须葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，远大于静脉给糖量。葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75g/h(10mmol/h)，而机体利用葡萄糖的能力一般为5mg/kg.min，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的能力，对患者的血糖就不会产生较大影响。说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式会与普通补钾有实质差别，若医生执意不放心糖尿病病人的血糖问题，可以配合使用正规胰岛素(中性胰岛素)，比例为每2-4g葡萄糖对冲1单位胰岛素。另外对于心功能低下需限制液体量的补钾患者，可以允许1g钾溶解在5%葡萄糖250ml(说明书中规定500ml)中，但应控制滴速。③一视同仁的强制性规定：与终端住院药局或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。

3.对患者出院带药等用药宣教的药学服务技巧

患者出院带药时，医生常常是药品使用的主要交代者。而其交代的内容往往只局限于药物作用类别、用法用量、注意事项、多长时间来复查若干检验指标等。有些医生干脆把此项任务完全交给药师。药师的用药教育内容除了包含上述医生所说内容外，显得更宽泛细致且目标倾向于个体化治疗。例如：某心内科患者，男，67岁，BIM:28.7,因“发作性胸闷心悸6年加重伴头晕1个月”入院，出院诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛;高血压3级极高危。出院注意事项：避免感冒、情绪激动、剧烈运动和饮食过饱，低盐低脂饮食，坚持服药。监测血压出院带药：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，单硝酸异山梨酯片(欣康)40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷(波立维)25mg*20#*2 75mg qd po，奥美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀钙(立普妥)20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平缓释片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利(雅施达)4mg*10# 4mg qd po，氢氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片(万爽力)20mg*60# 20mg tid po，美托洛尔(倍他乐克)25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。药师在明确该患者出院日期的前一天，将各药的用法用量、相互作用、注意事项、服药时间形成表格，适当分类，查阅相关资料，第二天与出院小结一起交到患者手中。用药教育需一位与患者有长期联络的家属在场，尽量在10分钟以内，包括商品名通用名交代;阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培垛普利、美托洛尔属于治疗作用(治本)、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油缓解症状(治标);降压药、保护心肌药需坚持服用作用平稳时间1-3个月;非洛地平为缓释片不能掰开服用;氯吡格雷可与食物同服;非洛地平、拜阿司匹林、培垛普利、单硝酸异山梨酯及奥美拉唑晨饭前服用。潜在的药物-药物、药物-食物、以及药物-疾病相互作用：拜阿司匹林与氯吡格雷合用会增加出血的危险;拜阿司匹林片、氢氯噻嗪作用于肾小管，会加速钾离子排泄;葡萄柚汁可延缓降压药的排泄，加强降压作用;药物对实验室检查结果的影响：奥美拉唑可使13C-尿素呼吸实验(UBT)结果出现假阴性。药物的正确保存方法：硝酸甘油片需要储存在室温15-30℃下，密闭、避光、防潮、避免受热，保质期内服用。

4.对患者和医务人员强调运用不同的语言

一项关于医患关系紧张的调查表明，48%的医生认为医患关系紧张的原因在于沟通太少，50%的患者认为缺少沟通。因此，增进沟通是消除或缓解医疗纠纷的有效途径[3]。①对于医务人员的语言需运用医疗术语，简洁明了，说服力强，做陈述时要有充分准备。②对于患者避免使用医疗术语和复杂句子与词汇，且要求语言精练、含义清晰、语速适中、语调平和。对患者有指导性的语句要含义清楚，例如，“用250ml温水送服”不要说成“用足量的水送服”③如何应对药物咨询。药物咨询是临床药师工作的重要内容。咨询者可以是患者、护士、医生、其他药师、亲戚朋友等人群。需要根据咨询者的需求进行回答。护士可能需要一个简洁、明确的答案;医生则可能需要对药物信息有较详细的解释，这可能包括信息来源;患者需要用通俗的语言来获取信息，并可能需要解释用药知识之外的常识。

5.如何避免医生让你做的善意的劳动

是医生的合作伙伴而不仅仅是帮手。当有些医生不清楚临床药师具体职责时，常常把药师当做下级实习生看待。或由于忙碌脱不开身，自己该做的事要求药师帮忙完成。这时药师应分清事物的性质(与临床技能相关还是送文件签字等)，有些事情可以适当帮忙，但态度不可过于积极，不需做时可以说“我先忙完手头这点活儿再去好吗”?

6.对医生查房内容做补充说明，以防后患

在心血管科医生不可能对他所管理的每一位患者化验、检查结果做逐一详尽解释，还有关于造影及PCI术的机理及药物使用方面的问题等。即使患者非常想得到这些方面的详细讲解。药师可以应患者的不同要求适时的补充讲解。可以避免一些不必要的矛盾的产生。

以上内容是本人在心血管科3年来的一些经验总结，通过这些经验确实得到医生护士患者的欢迎，并减少医疗矛盾发生，提升了药师的临床地位。临床药师在参与临床用药全过程当中，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点，加强医药护患之间的沟通与联系，本着安全、有效、经济、适当的合理用药目标，向进一步提高药学服务水平方向努力。

参考文献：

[1] 汤静，潘慧，徐松等，临床药师的认知度和需求情况调研. [J]中国临床药学杂志, 2009，18(2)：101.

[2] 国家药典委员会。临床用药须知(化学药和生物制品卷)[M].2005年版. 北京：人民卫生出版社,2005：789.

[3] 王锦帆. 医患沟通学[M]. 第二版. 北京：人民卫生出版社，2006：38. 作者简介：

张士红，女，硕士。1995年毕业于沈阳药科大学，2006年参加首批临床药师试点培训，现在大连市中心医院心血管内科从事临床药学。Email：zhangshihong_5@hotmail.com

第四篇：临床医师实践技能病例分析考试经验分享

病例分析是临床医师实践技能考试中第一站的内容，一般也会有100个病例由考生选择，病例分析中关键是：诊断、诊断依据和进一步检查。

1.诊断：病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点(即诊断)的过程。这个过程相对病史采集难度稍大些，需要一定的知识积累。

(1)注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。

(2)要先定大方向再定性。

(3)要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。

(4)要逐一排除各个需要鉴别的疾病。

内科各个系统中的疾病相对较多，不是很容易判断出来。但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立刻断定是什么疾病。需要强调的是：诊断一定要写全，主次有序。如慢支的病例诊断要写：①慢性支气管炎合并感染;②阻塞性肺气肿;③肺源性心脏病;④心功能Ⅱ级。

2.诊断依据：一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

3.鉴别诊断：要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有

三、四种，如果真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。但是考生往往容易在此项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。如有黑便症状则需要把引起黑便的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等等。

4.进一步检查：这一部分容易漏项失分。如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图;高血压可能出现肾损害，则需要查肌酐和尿素氮;胃癌：进一步做CT(看是否肝、腹腔转移)，拍胸片(有无肺转移)。再比如心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶;糖尿病需要动态监测血糖的变化;消化道出血需要动态观察血红蛋白的变化和尿素的变化。

5.治疗：只需表述治疗原则，要主次分明。不要忘记支持治疗，以及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。

第五篇：手足口病重症病例流行病学及临床特征分析

[摘要] 目的 分析黄石市手足口病重症病例的流行规律，探索手足口病重症病例发病危险因素，为有效的防治手足口病提供科学依据。方法 对黄石市2012年报告的96例手足口病重症病例进行个案调查，收集信息并建立数据库，应用描述流行病学方法进行分析。结果 2012年共有96例手足口病重症病例，其中男66.67%，女33.33%;发病年龄最小为1个月，最大9岁，3岁以下占91.66%;4-6月为高发时段，占93.75%;发病主要集中在农村及城乡接合人员流动频繁的区域，以散居儿童为主，占81.25%;病死率为6.25%，EV71为主要病原体;临床表现以发热和皮疹为主，同时伴有神经系统症状。结论 黄石市2012年手足口病重症病例发病有季节性，以3岁以下散居儿童多发，病死率较高，应在流行季节针对重点地区重点人群开展综合防控措施，及早甄别救治重症病例，减少死亡发生。

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的儿童常见传染病，可引起发热和手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，个别患者病情进展快，可导致死亡。对手足口病重症病例流行特征进行分析，探索手足口病重症病例的发病流行规律，为进一步做好手足口病防控工作提供科学依据。 1 资料与方法

1.1 资料来源

手足口病资料来源于中国疾病预防控制信息系统收集整理的黄石市2012年各级各类医疗机构 报告的手足口病重症病例。人口资料来源于黄石市统计部门。

1.2 病例定义

手足口病的诊断依据卫生部《手足口病诊疗指南(2010版)》〔1〕诊断标准进行判断，手足口病重症病例为出现神经系统受累，呼吸及循环系统功能障碍等临床表现。 1.3 调查方法

根据卫生部《手足口病预防控制指南(2009版)》〔2〕要求，使用《手足口病重症或死亡病例个案调查表》对96例手足口病重症病例进行流行病学个案调查。 1.4 检测方法

随机采集重症病例咽、肛拭子或疱疹液标本进行RT-PCR方法检测。 1.5 统计方法

个案调查资料数据使用Epidata3.1软件进行录入，运用Excel软件进行描述性流行病学分析。 2 结果

2.1 发病概况 2012-01-01/12-31，全市通过疫情网络直报系统共报告手足口病8 948例，其中重症病例96例，死亡6例，全市手足口病发病率为343.97/10万，重症发生率为1.07%，病死率为0.07%。 2.2 流行病学特征

2.2.1 人群分布

96例重症病例中，男性发病64例，女性发病32例，男女性别比为2︰1。发病年龄最小的1个月，最大的9岁。年龄﹤1岁18例，占18.75%;1～3岁70例，占72.92%;4～6岁7例，占7.29%;﹥6岁1例，1.04%，见表1。

2.2.2 时间分布

重症病例主要集中在4-6月，占93.75%(90/96)，其中以4月病例最多，占57.29%(55/96)，死亡4例;其余依次为6月19.79%(19/96)，死亡1例;5月16.67%(16/96)，死亡1例;7月5.21%(5/96);8月1.04%(1/96)。其他月份无重症病例报告。 2.2.3 地区分布

重症病例发病最多的是大冶市，共发病55例，占57.29%，其中死亡3例;其次为阳新县发病37例，占38.54%，其中死亡3例;西塞山区发病2例，占2.08%;黄石港区发病1例，占1.04%;铁山区发病1例，占1.04%。

2.2.4 职业分布

重症病例中以散居儿童居多，共发病78例，占81.25%，其中死亡5例;幼托儿童16例，占16.67%，其中死亡1例;学生2例，占2.08%。

2.3 临床表现

在96例手足口病重症患者中，有90例出现发热(93.75%)，温度大部分在38℃以上。92例有皮疹(95.83%)，其中发疹部位主要为手、足、口部的有91例(94.79%)，臀部或伴臀部皮疹62例(64.58%)，口腔粘膜出现溃疡型疱疹75例(78.13%)，有咳嗽等呼吸道症状49例(51.04%)，有呕吐等消化道症状33例(34.38%)，有嗜睡等神经系统症状62例(64.58%)，有心率加快等循环系统症状24例(25%)。 2.4 死亡特点

死亡病例6例，占重症病例的6.25%，死亡率为0.07%，分别为4男2女，均在3岁以内。从发病到死亡时间为3～5 d，平均4.3 d。死亡原因主要是并脑干及脑炎引发神经性肺水肿导致呼吸衰竭、循环衰竭。

2.5 病原学检测

随机对53名重症患者进行了RT-PCR核酸检测，其中EV71有46例，占检测数的86.79%，但6例死亡病例中有5例病例检测为EV71。 3 讨论

国家卫生部于2008-05-02将手足口病纳入丙类传染病管理，特别是2009年以来，对重症诊断标准进行了规范后，该病是黄石市高发传染病之一。2012年手足口病发病大幅上升，全年发病高于前四年发病的总数，特别是重症病例大幅增长，造成死亡人数是前4年死亡总数的3倍〔3〕。因此该市应进一步加强手足口病防治工作，控制病例的聚集暴发，必须抓好重症病例监测报告、做好健康教育等方面工作。

手足口病重症病例主要集中在农村及城乡接合人员流动频繁的区域，发病呈现散发状态。季节性强，93.75%的重症病例和全部死亡病例都集中在

4、

5、6月份发病，以4月病例最多占57.29%，与全市报告的手足口病病例发病高峰基本一致。重症病例及全部死亡病例主要发生在3岁以下儿童，男性高于女性，可能与男孩喜好运动，相互密切接触，感染病毒的机会增大有关，但随着年龄组的增加,重症发病率不断降低〔4〕。发病以散居儿童居多，其次是幼托儿童，可能与散居儿童的个人卫生意识差，且活动多较难管理有关。提示春、夏季是防控救治手足口病的重要时期，对农村及流动人口集中区域的小年龄组人群开展预防干预和抢救治疗是今后的工作重点。

重症病例主要临床表现以皮疹、发热和神经系统症状为主，体温大部分在38.0℃以上，一般均出现手、足、口、臀等部位的典型皮疹，提示临床应注意监测体温，仔细观察患儿手、足、口腔及臀部，以免漏诊。重症病例的中枢神经系统症状主要为易惊、精神差、呕吐、烦躁不安、嗜睡、抽搐、惊厥等，其次为呼吸道症状、消化道症状、循环系统症状等方面表现，因此在治疗重症病例时应做好对症治疗，积极监护病情进展，及早干预防止发生危重症。而6例死亡病例均在发病后第3～5 d内出现严重的并发症导致多系统衰竭，提示应在患儿发病后第3～5 d警惕并发症的出现，临床诊断及救治上必须给予高度重视〔5〕。重症病例中EV71阳性率高，而在死亡病例中有5例检测为EV71阳性，这与李苑等〔6〕的研究结果一致，提示肠道病毒EV71感染更容易导致手足口病并发症的出现，是造成当前本市病例发病重症或死亡的主要原因。一般认为EV71具有嗜神经性，病毒通过神经通路侵犯中枢神经系统，继而发展为神经源性肺水肿/肺出血〔7〕。

预防控制手足口病重症病例是防控工作的重中之重，采取综合的预防措施至关重要，针对重点地区开展健康教育宣传，加强重点人群手足口病的监测，发现阳性病例及时采取消毒、隔离等措施，防止疫情暴发。出现皮疹、发热等症状及时到正规医院就诊，减少并发症及后遗症的发生，积极治疗重症病例，努力减少死亡。