时光流逝着，岁月沉淀着，在众多个日夜中，我们辛勤的工作，换来了一份份工作佳绩。回首看每个阶段的工作，都有着独特的成长点，应当写一份工作总结，作为自己工作路上的前进参考。下面是小编为大家整理的《门诊感控工作总结》相关资料，欢迎阅读！
第一篇：门诊感控工作总结
门诊感控工作计划
一 、院感监控实行规范化管理
1 各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理必须严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。
二 、坚持做好院感检测
1 、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室，每月进行空气培养。
2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室，每季度由感控科进行物表，手，消毒剂采样做细菌培养。
3 、对各诊室及治疗室的紫外线灯管每半年进行强度检测。
三 加强消毒隔离环节质量管理
1 、每月由科内院感监控小组对各种消毒液有效浓度，无菌操作，消毒隔离制度执行情况进行监控，检查。
2 、对一次性医疗用品进行专人专管，定期检查。
四、 配合各诊室医生进行合理使用抗菌药物
五、 开展院感在职教育
1、科内对新上岗医务人员及清洁工进行岗前培训
2、每月进行院感知识培训一次
3 、组织科内医护人员参加全院院感知识培训及考试。
六、 医院感染监控指标
1、一次性注射器，输液，输血器用后毁形率100%。
第二篇：感控科工作总结
2014年医院感染管理工作总结
2014年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。
一、加强组织领导，完善管理制度
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。
感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。
二、医院感染知识培训教育情况
1、医院选派感染管理专职人员赴“北京中医药大学东直门医院”进休学习医院感染管理。每年参加“自治区医院感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。
2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：“H7N9”穿脱隔离衣、防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫
生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。合格率100%
三、医院感染监测工作
1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。
2、目标性监测工作
(1)按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。
(2)对骨伤科、妇科、普外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。
(3)开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。
(4) 抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。
3、环境卫生学监测
(1)、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室(手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心)的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。
(2)、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。
四、加强多重耐药管理
1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施。
2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。
五、医院感染爆发管理
制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。
六、加强职业暴露管理
制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。
七、消毒隔离制度的管理
感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。
八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。
2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时
擦拭消毒等，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。
九、取得荣誉
1、2014年参加“自治区首届医院感染知识”竞赛荣获“团队优秀奖”我个人荣获“优秀组织奖”
2、按照“自治区医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被自治区提名表扬 “2013年度横断面调查优秀医院”。
今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。
医院感染管理控制科
2014年8月18日
第三篇：感控科本周工作总结
一、 按照考核标准质考内一科、妇产科、产房、儿科、外科两个换药室、眼科、针
1、
2、3室，胃镜室、口腔科、检验科、供应室、内二科、急诊科、手术室，将存在的问题及时反馈科主任，限期整改，感控科跟踪检查评价整改效果。
二、 自查门诊日志、出入院登记本，查传染病漏报，将检查结果及时反馈各位门诊医师，并要求签字、整改。
三、《医疗废物管理条例》于2003年6月16日由国务院颁布实施，感染办曾经培训、考试过，我院一直按照《条例》及配套文件要求执行。由于我院的业务不断拓展，每年都有新进人员，这些人员虽然经过岗前培训，但医废的内容只是部分;从国家层面近两年对医疗废物管理力度加大、细化，我院今半年就接收市区环保部门，卫生行政部门的专项检查4次，省市医疗安全检查都有医废内容，还有正在进行的文明城市测评也有医废内容，在历次上级部门检查和本院的日常检查中，有些科室存在一些不规范的地方，为此感控科于本周二下午对全院各临床、医技、药剂、总务后勤科室人员进行了《依法加强医疗废物管理》专题培训，课堂秩序好，大家能记笔记。并且进行课后考试，本次培训实到122人，考试80分以上113人，合格率92.6%，取得满意的效果。
四、完成日常工作，带教工作。
五、本科xxx休工休假。
六、主动下所分包的手术室开展工作。
2013年8月30日
下周工作安排
一、按照《医院感染规范》要求，医院要每年开展医院感染的漏报调查，调查的样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%，已于3月份调查1月，从下周开始(9月份全月)要查阅前一天出院的每一份病历、主要查感染病历的漏报，抗菌药物的预防使用率，治疗使用率，一类手术切口的预防用药，菌检率，药敏率等，此项工作量大、费人、费时。
2013年8月30日
第四篇：2015年感控科工作总结
感控科在医院感染管理委员会领导下，与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤科积极协作，在执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染的发生等方面有一定成效。现将2015年工作总结汇报如下：
一、工作有计划有总结：今年召开医院感染管理委员会会议2次，分别就2014年工作总结、2015年工作规划及培训学习计划、防控突发事件等几个内容，专门研究布署，落实相关工作。
二、服务临床：2014年修订完善了医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实了各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善了医院感染预防控制的标准操作流程，完善了一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、抗菌药物的合理使用和管理措施、一类手术抗菌药物应用管理、医疗废物集中处置管理制度及流程、医务人员个人防护措施等。感控科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、指导临床：感控科每周不定期对各科室院感工作进行督查，督查后由科室负责人签字，每季度一次科主任、护士长例会，对全院院感工作进行点评、总结、分析和通报，积极整改，对亮点予以表扬，每个月在省网对医院感染病例进行数据汇总、网络上报和分析，今年1-11月共监测手术 2395例，其中Ⅰ类切口545例，Ⅱ类切口1842例，Ⅲ类切口8例，围术期预防用药都能按照要求在术前0.5-2小时内执行。
医院感染率1至11月为0.08%，漏报率为0。开展了NICU的监测，呼吸机相关肺炎调查病例数0例。
环境卫生学监测，今年1-11月份共监测871份，其中空气182份，物表495份，医务人员手78份，使用中消毒液62份，透析液54份。
四、开展了前瞻性调查和手术部位目标监测：1至11月对多重耐药菌医院感染监测43例，每周深入科室调查住院病人感染情况，及时掌握各科室动态，发现问题，及时进行指导防控措施，杜绝了医院感染的暴发。进行了术后和出院后电话追踪随访。
五、加强消毒灭菌及医务人员手卫生工作
1、遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度，各种治疗、护理及换药操作按照规程进行。
2、加强了非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，使用中的吸氧湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱等每日清洁消毒，更换无菌液，用后终末消毒、干燥保存。
3、落实医院环境卫生监测制度，院感科每季度对重点科室分批监测，普通科室每半年分批监测，各科室监测登记资料及时、准确， 监测结果出现不合格时，积极查找原因，采取对策、并再次进行复采，确保消毒灭菌效果和医疗安全。每季度对各科室和重点院感部门的消毒隔离及监测工作有通报和整改意见。
4、加强卫生安全防护工作，在工作中发生意外者，给与丙总球蛋白、乙肝疫苗注射，健康体检，保障医务人员安全，尤其加强了标准预防的培训学习。严格手卫生宣传和管理，在院感培训中以视频形式观看洗手方法及正确性。不定期抽查、抽考医务人员手卫生知识和洗手方法，医务人员认真执行手卫生规范，不断提高手卫生依从性。
六、严格执行医院感染病例报告制度和医院感染暴发处置规范，制定了医院感染暴发处置预案和流程，绝大多数医生都能及时上报院感病例。
七、加强巡查，主动沟通，强化院感重点部门的管理，对分娩室、手术室、特别是NICU医院感染预防与控制工作非常重视，严格执行消毒隔离与无菌操作标准化，对暖箱、湿化水、雾化药槽、呼吸机三通口等、母婴病房的消毒以及手卫生严格监测，查对制度、消毒隔离制度以及手术器械的清洗均按照规范进行和督查，确保了医疗、护理安全。
八、参与了抗菌药物临床应用管理，制定了围术期抗生素使用以及药物不良反应报告制度等，参与一类手术预防用药的调查。由感控科、微生物室、药局对抗生素应用进行监测、排名，每半年通报一次。
九、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，今年重点针对突发事件进行了相关院感防控知识培训，增强了大家预防、控制医院感染意识。
十、接受市卫监所和疾控中心检查，基本情况比较满意，疾控环境采样细菌培养检验报告均符合国家标准，合格率达100%。消毒供应中心基本建好，因部分设备基本到位，目前院感科与有关部门正在积极准备对CSSD室内装载，待达标后请上级领导审核验收。
十一、医疗废物进行集中处置管理比较到位，院感科制定了一系列相关管理制度、各类人员职责、废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等规程，使医疗废物处置基本做到了有序、规范、合理、正确。
十二、存在的问题：
1、根据国家《医院感染管理办法》，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人;300-500张床位的医院不得少于2人;300张床位以下的医院不少于1人。
2、由于医院条件限制，感控科人员少，微生物病原学检测人员少，不能承担采样工作，采样计算或采样面积不规范、不标准。 感控科要有专职医生做好院感工作，开展目标监测、前瞻性监测工作。
3、在院感的投入上还要加强，比如污水处理设施、手卫生设施、干手设备等等。要有专职人员回收医疗废物。科室管理不到位，有待于提高管理人员素质。
医院感染管理目前已经越来越受到重视，由于其导致的医疗纠纷越来越多，而且一旦发生医院感染暴发流行，后果非常严重。针对以上存在的问题，分析原因，主要还是对医院感染一些工作没有高度重视，因此，在今后的工作中，希望得到重视，而我们要经常出去学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染的发生，把院内感染预防和控制工作做得更好。
感控科
二〇一五年十二月二十日
第五篇：医院感控工作制度
感控管理工作制度 目 录
一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责
4 五医院感染管理委员会成员职责 六医院感染控制科主任职责 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8 一医院感染散发病例登记报告 9
7 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10 十一医院感染监测反馈制度 十二医院感染暴发应急预案 十三医院感染消毒隔离制度
12 13 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 17 十五医院感染隔离预防制度 十六医院消毒灭菌制度 20 十七灭菌物品召回制度 23 十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度 25
19 二十外来器械管理制度 25 二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37 一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护
39 六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度 41 一职业暴露应急处理方法 41 二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程 42 三报告程序 42
32 四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度 43 一手术室消毒隔离制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透析室消毒隔离制度 八检验科医院感染管理制度
50 50 44 九感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55 十二治疗室医院感染管理制度 55 十三注射室医院感染管理制度 56 十四输液室医院感染管理制度 57 十五抽血室医院感染管理制度 57 十六换药室的医院感染管理制度 十七病房医院感染管理制度
58
57 十八洗衣房医院感染管理制度 58 十九食堂医院感染管理制度
59 二十外科换药室消毒隔离制度 60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度 60 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施
64 二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66 三留置导尿管医院感染控制措施
68 四血管内导管所致血行感染控制措施 69 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离 79 八保护性隔离 80 九标准预防措施
80 十感染爆发时的隔离措施 81
70 一医院感染管理制度
1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定
2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率
3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作
4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容
5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报
6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训
7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作
8执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
9按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案
二医院感染的组织机构
1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组
2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构
3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督
4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人
5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训
三医院感染管理责任制度
1从医院领导分工到--感染管理委员成员到--感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列
2医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任
3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为
4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用
5医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位
6医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位 四医院感染管理委员会职责
1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施
2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见
3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价
4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任
5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见
8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责
1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称
职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求
2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任
职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结
3委员 1医务科主任 2质控科主任 3后勤设备科主任 4药剂科主任
5各临床科室主任护士长上面的通知上没有
6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作 7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师 8医院感控科防疫保健科干事
职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作
六医院感染控制科主任职责
1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作
2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规
3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进 4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实
5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议
6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况 7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示
8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管
9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训
10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率
11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理
12参与医院新建改建设施的卫生学评价 七感染管理人员职责 一感染管理专职人员职责
1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导 2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施
3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告
4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导
5对传染病的医院感染控制工作提供指导
6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理
8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9参与抗菌药物临床应用的管理工作
10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责
1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理 2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本 3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育
4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系
5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查
八医院感染管理委员会会议制度
1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议
2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况
3医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会
4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题
5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度
1医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于3学时考核合格后方可上岗
2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15学时其它管理与医务人员每年不少于6学时工勤人员每年不少于3学时
3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档
4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重
管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等
十医院感染监测报告制度
1监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据
2监测对象全部住院病人
3监测方法按照《医院感染监测规范》实施内容
4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染
5病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作
6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报
7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈
8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的10漏报率应低于10 9按照医院有l00-200张床规模医院感染发病率应分别应低于8一级切口手术部位感染率应低于05 10医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展1至2项目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果
11出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报
12医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系
一医院感染散发病例登记报告
1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作
2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表
3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验 4医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施
二医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度
医院感染流行暴发的报告与时限
1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告
15例以上的医院感染暴发
2由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告
110例以上的医院感染暴发事件
2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告
15例以上医院疑似感染暴发 23例以上医院感染暴发 处置控制工作 1医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理
2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切断感染途径
3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害
4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作
三消毒效果监测制度
医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》WST367--7>2012 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测
1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须<10cfuml其它使用中消毒液<100cfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物
2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次
3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物
4必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测 5工艺监测应每锅进行并详细记录 6化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验
7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用
8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测
9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于100μWc㎡使用中灯管不得低于70μWc㎡照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行
10各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物
11各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物
十一医院感染监测反馈制度
1医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次
2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uw/c㎡使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw/c㎡每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室
4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案
为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案
一组织领导
1成立医院感染暴发应急事件领导小组
职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告
应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作
2成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导
3成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行
二启动程序
在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案
三报告程序
临床科室→医务科护理部→主管院长院长→院内感染控制专家组 ↓
↓ 控感办→进行调查分析协调处理 四控制措施
1临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施
2控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率
2对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3对感染病人及周围人群进行流行病调查
4根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人
5对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断
6写出调查报告总结经验制定防范措施 3医务科组织指导临床的治疗工作 4护理部组织指导临床的护理工作 5检验科做好病原学的监测工作
6确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告
7医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限
1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告
①5例以上的医院感染暴发
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告
①10例以上的医院感染暴发事件
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
3医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告
十三医院感染消毒隔离制度
1医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌
3化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理
4甲醒不宜用于空气的消毒
5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒
6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求
l配备洗手设备①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关②肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒④不便于洗手时应配备快速手消毒剂
2严格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟练掌握七步洗手法和手消毒方法
4外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求
7地面的清洁与消毒应达到以下要求1地面应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒
8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施
十四传染病消毒隔离制度及防范措施 一病区环境
传染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治
门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验X线取药治疗等科室 其他如洗衣房消毒供应室均应有符合隔离的建筑还应有必要的消毒设施如污水处理站焚烧炉等
隔离区的划分
门诊病区等单位均应划分清洁区半污染区污染区
清洁区即没有与病人直接接触未被病原微生物污染的地方如工作人员更衣室休息室治疗室库房值班室等
半污染区凡有可能被病人间接轻度污染的地方如医护办公室走廊化验室等 污染区指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人卫生间厕所浴室洗脸间地面等
二隔离设备
隔离标记严格隔离黄色标记图案接触隔离橙色标记图案呼吸道隔离蓝色标记图案结核菌隔离灰色标记图案肠道隔离棕色标记图案引流物分泌物隔离绿色标记图案血液体液隔离红色标记图案
隔离衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污纸等
感染患者的用物与传染患者用物分开固定使用定期消毒清洗如治疗盘听诊器等病人用后的物品单独处理扫床应湿式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒备用治疗室内严格执行无菌操作 三工作人员消毒隔离制度
医务人员进入污染区半污染区工作时需穿工作服隔离衣鞋戴帽子口罩接触病人前后用肥皂流动水洗手尤其是接触污染物品以及更换床单收污染被服打扫卫生应立即用02过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作
医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息
进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者 污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用
病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯05～1的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用
使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理
用过的物品器械应先消毒后清洗定点存放传染病人的布类必须先消毒再送洗
防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能
工作人员不得向其他病区借换物品
应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥善处理用含有效氯05～1的消毒剂擦拭或浸泡
化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在容器外面送检
病人出院转院转科死亡应认真做好终末处理 四护理员消毒隔离制度 护理员进入污染区操作时必须穿隔离衣戴帽子
病室地面每日用01含氯消毒剂拖4次每周彻底清洗消毒一次拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用治疗室病室厕所抹布拖把必须专用标记醒目
观察室的床椅子床头柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干备用
物品架治疗车推车及专用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更换一次
厕所每日用01含氯消毒剂刷洗三次
便器用01含氯消毒剂浸泡2小时清洗备用肝炎病人分开固定使用 终末处理病人所用的床椅子床头柜用01含氯消毒液擦洗衣服床单被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用
十五医院感染隔离预防制度
在标准预防的基础上根据疾病的传播途径接触传播空气传播飞沫传播采取隔离预防措施
隔离病室设隔离标识黄色为空气传播隔离粉红色为飞沫传播隔离蓝色为接触传播隔离
1全体医护人员要熟悉标准预防特别是感染性疾病科发热门诊急诊门诊工作人员
2医院应实施标准预防的隔离原则
1标准预防认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性须进行隔离不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜接触上述物质者必须采取戴手套口罩等防护措施
2要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病 3根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施 4探视管理
①普通病人按医院的规定时间探视
②传染性病人严格探视管理不设陪护不得探视
③如病人危重确需探视探视者必须戴口罩帽子鞋套穿隔离衣进入病室时间不得超过20分钟
④探视者离开病房前应在出入口处将口罩帽子鞋套隔离衣脱掉并放入指定的地点内
3严格执行手卫生制度 十六医院消毒灭菌制度
1根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范wst367-2012》要求结合本单位实际情况制定科学可操作的消毒灭菌制度与标准操作程序并具体落实
2加强对医务人员及消毒灭菌工作人员的培训医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
3根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙烷灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌
4化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理
5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒
6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求 l洗手设备
①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关 ②快速手消毒剂
③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒 2洗手指征
①接触病人前后特别是在接触破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后
②进行无菌技术操作前后进入和离开隔离病房母婴室新生儿病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩和穿脱隔衣前后
③接触血液体液和被污染的物品后 ④脱手套后
3洗手方法洗手七步法用清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时间不少于15秒钟流动水洗净 4手消毒指征
①进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后 ②接触血液体液和被污染的物品后 ③接触特殊感染病原体后 5手消毒方法
①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心 ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓
③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目的
6外科刷手应用刷子接去污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂擦手刷手或泡手时间必须符合要求
7地面的清洁与消毒应达到以下要求
1地面无明显污物时应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物再清洁和消毒
2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒
8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施
十七灭菌物品召回制度
1当判定灭菌不合格即当生物监测结果显示不合格时或者无菌物品微生物培养有菌生长时供应中心应立即通知使用部门停止使用并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品没有发放的不再发放使用同时书面报告相关管理部门说明召回的原因 2相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察
3检查灭菌过程的各个环节查找灭菌失败的可能原因包括蒸汽灭菌器参数生物指示剂本身等等并采取相应的改进措施后重新进行生物监测合格后该灭菌器方可正常
4对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门汇报 十八一次性无菌医疗用品管理制度
1医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购临床科室不得自行购入试用
2医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品
3医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》
4每次购置采购部门必须进行质量验收
①订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱包产品的检验合格证
②产品的内外包装应完好无损 ③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识
5采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度专人负责登记账册记录产品名称型号规格数量单价产品批号消毒灭菌日期失效期出厂日期卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名等
6医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度
7一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墙壁5cm按失效期的先后顺序码放禁止与其它物品混放不得将标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用
8临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准小包装有无破损失效产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告
9使用时如发生热原反应感染或其它异常情况时应及时停止使用并按规定详细记录现场情况并报告医院感染管理科药剂科和采购部门
10医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门不得自行作退换货处理
11一次性使用无菌医疗用品应一次性使用
12使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理条例》的规定暂存转运和最终处置禁止回流市场
13医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理临床使用和回收处理的履行监督检查职责
十九消毒药械管理制度
1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理
2医院感染管理科按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并对医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导 3医院感染管理负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施
4采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按国家规定查验所需三证监督进货质量
5医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责 6科室自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册登记配制浓度配制日期有效日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制
7医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验
8使用科室应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科
9禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械 二十外来器械管理制度
外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械这类器械流动性大其清洗消毒质量存在严重的安全隐患为了有效防范医院感染的发生保证医疗安全维护患者权益特制定本制度
1所有外来手术器械必须在本院供应室清洗消毒灭菌后方可使用
2采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件审验合格后方可进入本院使用对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放使用频率低的手术器械特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室
3手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入并建立清点签收制度
4供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗消毒灭菌灭菌后进行生物监测
5外来手术器械使用科室应认真履行各自职责严格执行国家标准和医院工作制度手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科由采供科通知器械商
6手术室不得直接使用外来手术器械所有手术器械必须在我院清洗消毒灭菌后方可使用任何科室和个人如擅自使用外来手术器械一经发现医院将严肃处理手术室供应室也将负连带责任
二十一细菌耐药监测与预警管理制度
为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神结合本院工作实际制定本制度
1及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况做到每半年通报1次该工作由医院药事管理委员会感控科和检验科共同参与完成检验科负责提供相关的病原学检测数据药事管理委员会负责对数据进行分析评价和总结细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡协助科室落实相关防控措施
2针对主要目标细菌耐药率的不同采取不同的预警及处理措施以指导临床抗菌药物合理应用
1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物应及时将预警信息通报本机构医务人员
2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物应提示临床医务人员慎重经验用药
3对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用
4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应用根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复其临床应用
3.要有指征的应用抗菌药物应尽早查明感染原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物治疗前先留取相应标本立即送细菌室做细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案
4.严格执行抗菌药物分线管理制度特别是加强特殊使用抗菌药物的使用和管理特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用
5医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标
二十二多重耐药菌医院感染管理制度
1各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养
2感控科对微生物培养结果及时跟踪检验科若发现有多重耐药菌主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌立即通知临床科室医务人员和感控科
3感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡落实消毒隔离制度立即将患者转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识
4隔离病房不足时考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护隔离未感染者
5严格执行手卫生医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒 6临床医生做好抗菌药物选择注意抗生素的合理使用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》根据细菌培养和药敏试验结果正确合理使用抗感染药物减少和延缓耐药菌的产生时刻关注该病人的治疗效果若有需要可向相关人员提请会诊
7在实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分泌物排泄物时应当戴手套预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时需要加穿隔离衣离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下并洗手或用快速手消毒剂擦手
8对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用其他不能专人专用的物品或器械如轮椅担架摄片机心电图等在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用该病人周围物品环境和医疗器械须每天消毒
9尽量限制探视人群并嘱探视者执行洗手或手消毒制度
10如病人需离开隔离室进行诊断治疗都应先电话通知相关科室以便他们做好准备防止感染的扩散在把该病人转送去其他科室时必须由一名工作人员陪同并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒
11病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面设备设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒使用过的抹布拖布必须消毒处理
12感染者或携带者应隔离至连续3个标本每次间隔 24小时培养均阴性后方可解除隔离
二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度
近年来多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保障患者安全加强多重耐药菌的多部门协作管理现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度
1医院感染控制微生物检验临床药学医疗护理及临床科室负责人等多学科共同参与针对医院多重耐药菌感染的现状定期召开会议研究多重耐药菌感染的现状及防控对策采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播
2微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性耐药模式的监测并在联席会议上进行通报
3感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生隔离措施无菌技术等的指导检查与考核并在联席会议上对存在的问题进行通报
4临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导监督对不合理用药情况在联席会议上进行通报
5各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范及时总结工作中存在的问题在联席会议上协调解决
二十四抗菌药物管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神为加强我院抗菌药物有效管理成立了抗菌药物应用管理工作小组
一医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查 二医院建立抗菌药物临床应用情况排名公示和诫勉谈话制度对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量使用率和使用强度等情况进行排名对排名情况予以公示对排名后位或者发现严重问题的部门负责人医师进行诫勉谈话情况严重的予以通报
三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施点评并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据
四对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权
五医师出现下列情形之一的取消其抗菌药物处方权 1抗菌药物培训考核不合格的
2未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的 4开具抗菌药物处方牟取私利的
六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或者发现处方不适宜超常处方未进行干预且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格
七医师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的吊销其执业证书构成犯罪的依法追究刑事责任 1未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的
2未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3使用未经批准抗菌药物的
4索取收受药品生产经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的
5违反本办法其他规定的
八药师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的依法给子降级撤职开除处分构成犯罪的依法追究刑事责任
1违反《药品管理法》第二十六条三十四条的规定违法购入未经批准抗菌药物的
2违反《药品管理法》第二十七条的规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害的
3未按照本办法规定私自增加抗菌药物品种和规格的
4违反《药品管理法》第九十条的规定在药品购销临床应用中牟取不正当利益的
5违反本办法其他规定的
二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度
为了有效防控人禽流感传染性非典型肺炎流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院进一步完善管理切实落实疫情防控措施提升