肺炎病人的护理查房

第一篇：肺炎病人的护理查房

危重病人的护理查房

护士长：大家下午好，今天我们进行的是危重病人的护理查房，在内科住院的病人基本上都是一些年龄较大的老人，这些病人来院时往往不止一种疾病，经常是患有好几种疾病，所以我们在护理此类病人的时候就应该详细、全面的了解疾病的相关知识。今天我们就以8床病人为例来进行一次大查房。下面先由责任护士杜丽娟介绍简要病史。

杜丽娟：患者，孟改珍，女，70岁，住院号：201203627。于2012年5月18日以“反复恶心2年、再发加重1天”之主诉入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，双眼睑结膜苍白，口唇略发绀，听诊心律不齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度水肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，频发室上性早搏，短阵室上速，ST-T改变。

入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常—频发室上性早搏 短阵室上性心动过速 心功能Ⅳ级 客观评定D 2型糖尿病 糖尿病肾病 3.慢性胃炎急性发作 4. 高血压病 5. 继发贫血 6.低蛋白血症

治疗：调脂、扩冠、纠正心衰、纠正心律失常、营养心肌、降压降糖、保肾、抑酸对症支持治疗

治疗后情况:现患者主诉胸闷气短较前减轻、仍有恶心感，无呕吐、仍有心绞痛发作，略有心悸感，夜休可双下肢轻度水肿。病例汇报完毕

护士长：病例汇报的很详细，下面请李莎说一下该病人都存在哪些护理问题? 李莎：该病人存在的护理问题主要有以下几个： 1疼痛—与心肌缺血缺氧有关. 2.活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关

3.营养失调—与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 4.有便秘的危险—与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5.焦虑—与心绞痛反复发作有关 6.潜在并发症—酮症酸中毒、猝死

护士长：针对提出的护理问题请责任护士说说相应的制定了哪些护理措施? 杜丽娟：护理措施如下：

1.一般护理：按内科一般护理常规护理。进行床边监测，配备必要的抢救设备和用物。绝对卧床休息，尽量避免活动。

2.病情观察： 密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、脉搏、血压及心电图，血糖及水肿的消退情况，如有异常及时报告医生。该患者长期服用血小板抑制剂，应随时观察有无牙龈出血，血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。

3.用药护理 ：发作时给予硝酸甘油舌下含服或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入以改善心肌缺氧，缓解疼痛。告知患者低低血糖的症状及处理方法，避免低血糖的发生。

4.饮食护理：饮食宜低盐低脂低糖饮食，限制碳水化合物的摄入量，多食优质蛋白的食物。少食多餐切忌暴饮暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。 5.情志护理：病情发作时病人多感到紧张、焦虑，在护理病人时应态度和蔼、镇定，加强与病人的交流，取得病人的合作。并及时听取病人主诉，积极处理，以减轻病人心理负担。

6.基础护理 加强对患者的基础护理和生活护理，观察皮肤的颜色，勤换衣裤，当出现皮肤瘙痒者，禁止用手挠抓，预防皮肤感染。

护士长：责任护士针对病人制定了一系列护理措施，说的也很全面，现在我来谈一下此病人常见的心理问题及对策

1.忧思过度;整日担心治不好怎么办，出现并发症怎么办?陷入苦恼烦闷之中，这些心理因素均会促发加重病情，对患者的康复不利，故应加强心理治疗耐心做好冠心病，糖尿病健康知识宣教，调整不良的生活方式，积极配合治疗。 2.心烦不安，希望能一吃药就能药到病除，担心预后，疏导患者正确认识疾病，保持良好心态，树立战胜疾病的信心。

3.悲观消极，尤其是患有多种合并症家人有时关心照料不周，有时对治疗感到无望，度日如年事事谨慎小心。责护应做好心理疏导，加强沟通，建立良好的护患关系，多关心体贴患者，使患者感到被重视和关心。 周皓：谈危重病人的观察要点: 1. 严密观察病人的生命体征变化

2. 观察患者意识状态 3.观察瞳孔的变化

4.观察尿量的变化 5.定时监测血糖、观察是否出现低血糖。 6.排泄物、呕吐物的性质、量、颜色等。 7.各种管道是否通畅 8.患者心理观察 陈玉芳：谈一下健康教育方面的知识

1. 心绞痛发作时立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。 2. 进清谈、易消化、低盐、低脂、低胆固醇、低糖饮食。 3. 保持大便通畅、不可用力排便。

4. 定期监测血糖、注射胰岛素剂量准确，严格消毒。

5. 随身携带零食以防出现出冷汗、乏力、饥饿感、头晕等低血糖反应。 6. 保持良好心态、放松心情。

护士长总结发言：这个病人的病种较多，尤其以心脏病的症状表现较重，而且病人患有糖尿病，因此在用药护理、饮食护理、生活护理上都应该特别注意，指导患者正确使用胰岛素、合理饮食。患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作：护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理，主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助，多关心病人患者，要求家属留陪，防止摔倒;希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识，提高护理质量。

第二篇：截瘫病人的护理查房

护理查房

日期：

年

月

日

参加人数：

人 学时：

小时

主持人：

参加人员：

内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。

一、 病情介绍

33床，吴明生，男，62岁，汉族，因“砸伤致腰部疼痛、伴双下肢感觉活动障碍2+小时”于2017年02月28日10:32平车推入我科，急性痛苦面容，来时T36.7℃P 80次/分 R 20次/分 BP 106/60mmHg，左下肢肌力一级，右下肢肌力0级，腰椎 CT示：胸12椎体爆裂骨折，椎管狭窄;右侧第十二肋肋骨骨折，左侧L1-5椎体左侧横突骨折，断端分离。入院后，遵医嘱一级护理 ，禁饮禁食4h，持续吸氧心电监护，立即建立静脉通道予甲强龙、地塞米松减轻应激反应，奥美拉唑护胃等对症支持治疗。

主管医生：严雄，责任护士：翁庆敏;患者平日在家务农，他是自费病人，经济条件一般，入院后一直由三个儿子轮流照顾，照顾细心周到，无过敏史。

入院诊断：

1、脊髓圆锥损伤并截瘫

2、胸12椎体爆裂性骨折并椎管狭窄

3、L1-5椎体左侧横突骨折

4、右侧第12肋肋骨骨折5.右侧胫腓骨骨折6.右侧小腿上段皮肤擦伤。

于2017年3月02日14:30在气管插管全麻下行胸

11、12椎体切开复位，胸

10、

11、腰1椎体椎弓根螺钉系统内固定术，椎管切开减压术，于2017年03月09日在手术室行右侧胫骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，今为手术后第3天，患者伤口愈合良好，肢端血运好，予防褥护理及关节松动训练，红外线伤口理疗，予神经节营养神经及血塞通活血等对症支持治疗。

根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。

二、护理诊断及措施

(一)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。 护理目标：患者在住院期间未发生褥疮 护理措施：

1.保持床铺平整、清洁、干燥。

2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。 3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。

4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。

5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。

(二)有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关 护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染 护理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。

2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。 3.鼓励患者多饮水。

4.定时开放尿管，训练膀胱功能。 5.观察尿液的性质、量、颜色。

(三)有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染 护理措施：

1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、连续吹气球、咳痰运动，增进肺活量。 2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。 3.保持病房空气流通，温湿度适宜。

(四)有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。

2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环. 3.观察双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。

(五)恐惧、焦虑，与担心康复效果及预后有关

护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：

1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。 2.评估患者悲观原因及程度。 3.关心关爱患者，给予心里支持。

4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。 5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。

(六)自理能力缺陷与脊髓损伤神经有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施：

1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。 2.做好大小便的清洁。

3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。

(七)自我形象紊乱，与大小便失禁有关 护理目标：患者自觉形象得到维护 护理措施：

1.给予心理支持。

2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。 3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。 4.保护患者隐私，维护患者形象。

(八)有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：

1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。 2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。

(九)康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识

护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与 护理措施：

1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。 3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。 (4)潜在的并发症：感染 护理目标：患者未感染

护理措施：

1.防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应，合理用药。 2.加强饮食调护，提高自身的抗病能力。

3.保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更 换污染床铺。

三、护理评价：

经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。

四、健康指导

1.心理护理

截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。

2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性

脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属

(1)重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥; (2)教会病人及亲属腹部按摩。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便; (3)经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。

3. 训练排尿功能

(1)截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

(2)脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。

(3)拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。

(4) 预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml;留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。

4.预防褥疮

由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次 5.功能锻炼

运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则

6.肺部感染

患者应经常变换体位，协助翻身叩背，指导病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠排出困难可用超声雾化、拍背排痰等方法。

第三篇：胆管结石病人的护理查房

护理查房

2013年1月3号 主查人： 黄涛 内容：胆管结石病人的护理 患者：赵军峰

主诉：腹痛，皮肤黄染，发热1周。 ● 病情介绍：患者赵军峰，男，37岁，已婚，系甘肃庆阳县人。患者1周前进食油腻食物后出现上腹部痛，呈胀痛，疼痛向肩背部放射，恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染，发热，体温37.6℃。于2013年12月30日来我院就诊。 ● 体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP110/70mmHg。查体全身皮肤巩膜黄染。无皮疹、皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率80次/分。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛，无反跳痛。听诊肠鸣音减弱。 ● 辅助检查：

⑴、影像学检查：CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示：

1、肝左叶肝内胆管、肝总管及胆总管稍扩张，胆总管中段低信号，多考虑为结石。

2、所示肝内外胆管壁欠光整，炎性改变的可能。

3、胆囊缺如。

⑵、实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高;血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低，粪便检查示粪中尿胆原减少。

● 最后诊断：

1、胆总管结石

2、急性化脓性胆管炎

3、胆囊结石 ●胆管结石：为发生在肝、内外胆管的结石。

●分类：

⑴、 根据胆管结石发病的原因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。

⑵、 根据结石所在部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。以肝管分叉部为界以上为肝内胆管结石、以下为肝外胆管结石。 肝外胆管结石根据部位又分为： ① 肝外左右肝管结石 ② 肝总管结石 ③ 胆囊结石 ④ 胆总管结石

根据分型该患者为：胆总管结石。

●病因：胆管结石的主要原因包括胆汁瘀滞、细菌感染和脂类代谢异常。肝外胆管结石的形成还与胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可能形成结石。

●临床表现：取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。

1、 腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。

2、 寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后，体温可达39—40℃，呈弛张热热型。

3、 黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性;若为完全梗阻，则黄疸呈进行性加深;病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。

4、 消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。 ●处理原则：取出结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。

●护理诊断/问题

1、 疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。

2、 体温过高 与胆管结石导致急性胆管炎有关。

3、 营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。

4、 有皮肤完整性受损的危害 与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。

5、 焦虑 与对疾病知识的缺乏和对手术的未知有关

6、 潜在并发症：出血、感染等。

●护理措施

1、 减轻或控制疼痛 ⑴、 卧床休息

⑵、 禁食胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。

⑶、 遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。 效果评价：病人自诉疼痛缓解

2、 降低体温

⑴、 遵医嘱给病人额头使用降温贴。

⑵、 控制感染：遵医嘱应用足量的抗菌药，控制感染。

效果评价：测体温连续3次都为正常。

3、 营养支持

⑴、 在梗阻未解除前，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质。

⑵、 在梗阻解除后，应鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。

效果评价：病人在住院期间得到了身体所需的营养

4、 防止皮肤破损

⑴、 保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

⑵、 提供相关知识：告知病人皮肤瘙痒是由于胆汁瘀滞、胆盐沉积引起的。并嘱患者不可用手抓挠，防止抓破皮肤。 效果评价：患者皮肤完整皮肤、不再瘙痒

5、 焦虑

告知病人疾病的相关知识减轻焦虑。

6、 并发症的预防和护理 ⑴、出血

①、严密观察病人有无面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现。 ②、观察病人有无呕血、呕血的颜色及量、大便颜色及性状。如有以上症状应立即报告给值班医生。 ⑵ 感染 ①、 采取合适的体位：采取半坐卧位，防止胆汁逆流引起感染。 ②、 保持引流管的通畅：避免鼻胆管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅、胆管内压力升高导致胆汁渗漏和腹腔内感染。

●术前护理

1、 在术前6-8h禁食水。

2、 在术前告知病人疾病的相关知识减轻焦虑。

3、 手术前1天准备一卷卫生纸一条干毛巾和盐酸肾上腺素1mg、山莨菪碱10mg、利多卡因胶浆7ml。以及各项检查报告。

4、 手术当天用轮椅或平车将病人推至3楼介室入2室。 ●术后护理

1、 嘱患者卧床休息6-8h，6-8h后，如没有恶心、呕吐、头晕等症状可给患者喝些温凉的开水。再观察1-2h如患者没有没有恶心、呕吐、头晕等症状，方可进食一些流质饮食。

2、 监测血压 患者刚回病房立即测血压一次之后每半小时测一次，测够四小时。无异常改为每两小时测一次，测够四小时之后改为每四小时

测一次，测满二十四个小时。如有异常报告给值班医生。

3、 鼻胆管的护理

⑴、 患者行鼻胆管引流术返回病房后，接好引流袋。 ⑵、 采用体外双固定来固定引流管，即鼻翼处固定加耳廓处固定的方法。

⑶、 注意鼻胆管在体外的长度。

⑷、 要向患者及家属说明保持引流通畅的重要性，并避免患者变更体位或下床活动时将鼻胆管拉出。

⑸、 每日观察并记录引流液的性状和引流量。

⑹、 引流管无胆汁引出，应调整体位，保证引流通畅。 ⑺、 协助患者翻身时应避免拖拉引流管。 ●健康教育

1、 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。

2、 低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。

3、 定期到医院检查。

4、 如出现腹痛、发热和黄疸等症状时，应及时就诊。

护理

查房

主查人：第六轮实习生 黄涛

2013年12月26日

第四篇： 阑尾炎病人的护理查房

时间:2017年7月20日 15：30 地点：护办室 主讲人：张红红 护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理措施，请责任护士讲一下病人情况

杨

静：患者xxx女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00入院，入院时T37℃ P76次/分 R18次/分BP 98/70mmHg，腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，Ⅱ护理，禁食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返病房。测T36.4℃ P78次/分R19次/分BP 98/70mmHg，切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规,Ⅱ级护理,禁食水,抗炎补液等治疗,现术后2天未排气禁食水,指导患者下床活动. 护士长:阑尾炎的临床表现. 华

丽:⑴腹痛:多开始上腹部,剑突下或脐周围,呈持续性,数小时后逐渐转移到右下腹呈持续性并逐渐加重

,

⑵胃肠道症状:恶心呕吐最常见,早期多为反射性

⑶全身反应,:体温升高

⑷体征: ①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征:结肠充气实验直肠指检

护士长:术后内容包括什么? 李

会: ⑴体位 去枕平卧,6小时

⑵饮食 手术后暂禁食,静脉补液,待肠胃蠕动恢复后,肛门排气可进流食,勿进食过多甜食豆制品和牛奶,一周内禁灌肠和使用泻剂

⑶早期活动 应鼓励病人早期下床活动,以促进肠蠕动恢复,防止肠黏连发生,轻症病人手术当日即可下地活动,重症病人应进行床上活动,待病情稳定后及早下床活动. 护士长:健康指导内容是什么? 华

丽: ⑴注意饮食卫生,避免暴饮暴食,生活不规律,过度疲劳和腹部受凉等因素⑵阑尾炎周围脓肿保守治疗病人出院时应嘱咐病人3个月后再次住院

阑尾切除术, ⑶发生慢性腹痛恶心呕吐等症状应及早就诊.

第五篇：脑梗塞病人的护理查房

时间：2016年6月22日 地点：五楼会议室

参加人员：全体护理人员 主持人：史荣利 记录人：：史荣利 史荣利(护师)： 大家下午好，今天的护理查房主要讲脑梗塞的病人。现在我先简单的介绍一下脑梗塞的一般知识。

脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑梗塞和脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致脑梗塞;其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形脑栓塞。

脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静状态下发病，通常1~3天发展到高峰。以下几种为特殊的临床类型：

1、可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留后遗症。

2、 大面积梗塞型：有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。

3、 缓慢进展型：患者症状在起病2周以后仍逐渐进展。

4、腔隙性梗塞：这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙的直径一般在10mm以下，最大不超过20mm，常为多发。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。

脑栓塞的临床表现：脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。 脑梗塞的治疗：

1、 早期溶栓：一般在发病6小时以内溶栓效果较好，应用此类药物首先需经CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。常用的溶栓药有：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。

2、 控制血压：使血压维持在比患者病前稍高水平，除非血压过高(保持在180/110mmHg以下)，一般不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。

3、 防止脑水肿：当梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿，若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用药物为甘露醇、甘油等。20%甘露醇125ml~250ml快速滴注，并可联合使用激素、呋塞米等药物。

4、改善微循环、抗凝治疗。

5、 高压氧治疗。 通过介绍，我想大家应该对脑梗塞这个疾病有所了解了。下面请周靖敏为大家介绍一下病人病情、阳性体征、诊断、治疗等。 周靖敏护士：

现病史：患者男性，王洪海，52岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2016年6月11日16:00。患者3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“脑血管意外”收入我科。入院时平车送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP180/110mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。右侧巴氏征(+)。 既往史：高血压5年，无糖尿病、冠心病史。 诊断：1.脑梗塞;2.高血压

治疗：给予早期溶栓，抗凝、改善微循环(低分子肝素钙)等对症处理。 史荣利(护师)：

周靖敏对病人的病情汇报的很详细，条理清晰，阳性体征基本都讲了。我相信通过讲解，大家对患者的病情有了大概的了解。现在由我为患者进行护理体检„„ 经检查结果如下： 体温：36.5℃;

脉率：74次/分，呼吸：20次/分; 血压：180/110mmHg;

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏; 肌力：左上肢肌力0级，左下肢肌力2级; 皮肤：全身皮肤完整，无压疮。

根据患者入院时的情况，我制订了以下护理问题及相应的护理措施：

一、 头晕、头痛：与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关 护理目标：病人能自我调节情绪，头晕头痛症状得到缓解。

护理措施：1.保持病室安静，光线柔和，避免劳累、情绪紧张，减少探视人员，保证充足休息时间，变换体位时动作要缓慢;2.用药护理：遵医嘱给予降压药治疗(一般血压过高，比如超过180/110mmHg)，测量用药后血压,判断疗效;3.指导病人放松术：如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等;4.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 护理评价：患者情绪平稳，头晕头痛症状缓解。

二、 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理目标：生活自理能力得到提高，患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。

护理措施:1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助;2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用;3.将信号灯可以放在病人手边，听到铃声立即予以答复;4.病人如果穿衣，可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。应该穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服;5.协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲;6.协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私;7.进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁;8.鼓励用健侧手进食;9.脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宜慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。 护理评价：病人自理能力得到提高，能主动寻求别人帮助。

三、 躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关 护理目标：病人躯体活动能力恢复到最佳状态。

护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划;2.急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。①保持各关节功能位置：如指导病人肩关节、肘关节、腕关节、手指各关节、髋关节、膝关节、踝关节、趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2～3次，每次4～5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节，按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身;3.恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。

护理评价：患者肢体肌力虽然较入院时有所恢复，但仍要坚持功能锻炼，希望尽快恢复到最佳状态。

四、 有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关 护理目标：病人感到清洁、舒适，不发生褥疮。

护理措施：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤;2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，每次大小便后，及时擦洗，更换干净衣裤;3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力;4.每天按时巡视，床头交接班。 护理评价：患者感到清洁、舒适，没有发生压疮。

五、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关 护理目标：病人语言表达能力逐渐恢复或达到最佳状态。

护理措施：1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬;2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的;3.对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要;4.多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 护理评价：患者能主动与人交流，语言功能恢复。

六、 焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关 护理目标：患者焦虑感减轻。

护理措施：1.主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感;2.建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3.给予脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理;4.与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。

护理评价：经过治疗，随着病情的逐渐好转，再加上对疾病的进一步了解，患者的焦虑感已经减轻。

七、 潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物(尤瑞克林——尿激酶衍生物)、抗凝药物(低分子肝素钙)等有关。

护理目标：患者无出血倾向。

护理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙;2.慢动作活动;3.将危险物品不能放在病人能接触的地方(如水果刀、指甲剪等)，防止碰伤、划伤等;4.饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物;5.观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向;②观察大小便情况，注意内脏有无出血;③观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状;如有异常，立即通知医生进行处理。6.有创性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。 护理评价：患者没有出现出血倾向。

八、 潜在并发症：脑疝，与脑梗塞引起脑水肿、颅内压增高有关 护理目标：无脑疝发生。

护理措施：1.密切观察病情：如出现剧烈头痛、呕吐及瞳孔、意识、生命体征等变化时及时通知医生配合抢救;2.避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便，饮食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜;3.脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药。 护理评价：目前无脑疝发生。

九、潜在并发症：心力衰竭，与患者心律失常有关 护理目标：患者没有出现心力衰竭。

护理措施：1.多休息，在进行肢体功能锻炼的时候不能过度劳累;2.在给病人进行静脉

输液时，滴速不宜过快;3.巡视病房，密切观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律、呼吸等的变化;4.平时协助做好生活护理，减少和避免不良刺激，限制过多人探视，饮食不宜过饱，保持大便的通畅，忌烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。

护理评价：患者没有出现心力衰竭并发症，且病情好转，由房颤恢复至窦性心律。 健康教育: 1. 患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做到劳逸结合。

2. 平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便。

3. 如果出院，严格按照出院后的医嘱用药，比如降压药、抗凝药、抗心律失常药等，定期来院复查，随时调整治疗方案。

4. 如有不适及时就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。

下面请同学回答：临床医学肌力分有几个等级，每一级的表现如何? 贾梦(实习生)：这个问题我来答。临床医学肌力分为6个等级： 0级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动; 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动; 2级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力; 3级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗阻力; 4级：能对抗较大阻力，但比正常者弱; 5级：正常肌力，运动自如。 宋主任总结： 史荣利(护师)：今天的护理查房到此结束，感谢大家能抽出百忙时间来参加。谢谢!