icu质控指标范文

第一篇：icu质控指标范文

icu护理质控计划3篇

(1246字)

目标：按照《卫生部第二周期医院评审及综合评价标准》做好护理工作，达到二级 医院护理工作标准，通过第二期医院评审工作。做好在职护士培训工作，提高护理人员技能，培训率达标。

1、基础护理合格率≥90%

2、特/一级护理合格率≥90%

3、健康教育覆盖率 100%

4、护理技术操作合格率≥95%

5、护理文书书写质量合格率≥95%

6、急救物品完好率 100%

7、消毒隔离合格率≥95%

8、压疮发生率≤0

9、输液反应发生率

10、 输血反应发生率

11、 患者满意度≥95%，无服务投诉。

12、 各级各类护士培训率、专科护士培训率 95%

13、 落实护理不良事件报告制度，实施护理安全防范措施，无护理事故发生，一般不 良事件发生率 %;严重不良事件发生率 /百床。

14、 无因护理不当发生的护理并发症(压疮、烫伤、灼伤、坠床)。

一、 实施方案

(一)科室的护理质量控制小组按照质控标准落实各项工作，护理质量达标。

1、组织科室的责任组长参加护理部的质量控制反馈会议，了解各科质控情况，对比 后知道自己的差距，汲取他科的经验做好质量管理。

2、每月召开科室的质量反馈会，使科室人员了解医院，本科质量情况，看到自己的 不足，才能重视和纠正不足。

3、对护理部及二级质控检查存在的问题，科室讨论分析原因，提出整改措施，科室 的质控成员要及时检查纠正措施的落实情况，做好科室的持续质量改进工作。

(二)做好在职护士的培训工作，培训率达标，提高护理人员的技能。

1、按照科室的各级各类护理人员培训计划和专科护士培训培训计划，并认真落实， 培训率达到 100%。

2、组织科室的护士参加护理部及科室组织的业务学习，理论考试，技能考试，组织 新上岗的护士考试及考核。

3、科室按理论技术操作培训计划表逐项落实，记录。做好新上岗人员及进院 5 年内 人员的培训工作。

4、按照安排，组织护士参加专科护士的培训。

(三)落实护理安全防范措施，实现护理安全目标。

1、及时修订护理安全防范措施，落实各项措施，做好预防工作。

2、重点落实好护理重点护理要点沟通单、 危急值记录本的使用， 班班交接查看签名， 并列入交班内容。

3、做好跌倒坠床压疮风险评估工作， 对于入住 icu 的患者， 进行压疮风险的评估工 作，对于评分小于 12 分的病人，告知当班组长及护士长，重点关注，防范护理 不良事件的发生。对于卧床不能自主活动、大小便失禁、骨折、石膏夹板固定， 禁止翻身的患者进行压疮风险的评估，高危人群进行会诊，制定防范措施。

4、每月召开护理安全隐患及不良事件分

析会，每人找出安全隐患，讨论分析原因， 制定预防措施，做到防范于未然。

(四)做好持续改进工作，达到提高质量得目的。 科室护士长每月要重点跟踪验证质量问题整改项目，验证会诊，不良事件，安全隐 患措施落实情况，及时修订纠正预防措施，保证措施落实到位有效。

制定人：_________________ xxxx 年 11 月 20 日 (1730字)

为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，并为 icu 护士创造轻松愉快的工作、学习环境，制定新的一年护理工作计划如下：

一、 落实护理质量检查，使科室护理工作得到提高。 1. 加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。从“三基三严”入手，每月组织一次业务培训，内容包括 基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。 2.强化护士长的管理，建立护士长巡查制度，即每天重点巡查危重患者、出现危急值患者、护理会诊患者和安全隐患，并做好记录。护士长要关注护士工作，病人的需要。 3.根据护理部下达工作任务及护士长手册中的周工作安排，月工作重点，对护理工作进行督导、检查，并结合质控护士的检查结果，将小问题在护士轶事本上及时反馈，如果反复出现的问题则在每月的科室质量反馈会上进行分析、讨论，共同商讨改进方法，并在信息本上记录，不断提高科内护理质量。

4.使得基础护理合格率达100%、等级护理合格率达≥99%、急救物品完好率达 100%、护理文件书写合格率≥99%。、医疗器械消毒灭菌合格率 100%。护理文件书写合格率≥99%。护理人员“三基考核合格率达100%”。年褥疮发生次数为 0(难以避免性褥疮除外)。

二、强化护理安全意识，加强全员安全教育。

1、严格落实十四项核心制度，增强护理人员的法律意识，证据意识，防范风险意识。积极执行查对制度，在工作中具体落实到医嘱查对;注射、服药、处置查对;输血查对;饮食查对等几方面。医嘱班班查对，并登记、签名，出现问题及时整改。

2.加强危重病人的抢救和危重病人、术后及卧床病人的基础护理和生活护理。加强护理过程中的安全管理，针对护理工作薄弱环节持续改进，实施护理缺陷管理、护理风险管理。坚持安全无缝隙做到“三有”(有制 度、有措施、有人员落实)“三无”(无差错、无事故、无纠纷)“三个百分点”(制度百分之百执行、差错百分之百上报、对当事人要百分之百处理)、“三个不放过”(原因没搞清不放过、无整改措施不放过、当事人与其他护士不接受教训不放过)，实施好质控标准，全体护理人员自觉共同参与的管理模式，提高护理质量，确保患者的生命安

3.进一步完善各环节交接质量，病人在转运途中加强病情观察与急救护理，并准确记录，降低危重患者转运交接过程中的风险。

4、对有引流管、气管插管、气管切开的清醒病人、躁动患者均予以保护性约束，防止患者意外拔管。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、对于所发生的护理差错及不良事件，按情节轻重对当事人给 予批评、罚款，科室及时组织讨论，提出处理意见、必要的防范整改措施，并上报护理部。每月质控会分析点评当月全院及科内的护理安全隐患，提出防范措施。

7、继续加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理 记录单的内容，确保护士及时、准确、客观、真实、完整地完成 护理记录，保证医疗护理安全。

三、按照医院 icu 感染控制标准，做好科内感染管理工作，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物按院感要求分类放置，一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达 100%，防止各种医疗废物外流。 ，加强清洁工的管理，保持 icu 病室干净、无灰尘。 (1019字)

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量延续改进，根据护理部XX年工作计划及目标，制定XX年急救icu护理质控工作计划。

一、 护理质量的质控原则

护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的延续改进，全面落实质控工作。

二、 护理质控管理实施方案

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程 1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每个月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的题目，将发现的题目记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多提问题，护士长在晨会上进行通告，对题目突出的每个月以小组为单位在每个月业务学习上进行分析，让护理知道存在的题目及解决的方法。 3.每个月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、分歧格的物品及药品，以保证医疗护理安全。

4.科室护理质控员逐日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号职员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的公道性、正确性、完全性的情况，并签字。每个月到档案室检查一次病历。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理职员参与护理质控，一保障护理工作质量。

1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐渐落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。 2.发挥护理质量监控小组的作用，留意环节质控和重点题目的整改效果追踪，实行平时检查与每个月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3.加大落实、催促、检查力度，留意对护理操纵流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑问题目进行讨论、分析，提出有效的整改措施。

5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。

6.加强医疗护理法律法规的学习，以进步护理职员的法律意识，依法从护，保护本身正当权益。

7.加强护理职员的正规操纵，每个月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操纵中存在的题目。

8.建立护理安全管理，强化护理职员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。

第二篇：ICU护理质控小组工作职责

2014.10修订

1、在护理部领导、护士长指导下工作，根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。

2、及时学习护理自控标准，按医院护理质量考核办法和《ICU护理质控标准》的具体规定，对本科室定期进行质量考核评价。

3、协助护士长根据本科室实际情况确定每月计划，对有问题的项目进行讨论、分析，提出整改措施，体现质量持续改进。

4、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。

5、对本科室引进的新技术、新项目，确定护理操作流程及负责对全科护理人员进行培训和指导。

6、质控工作相对独立又互相补充，质控者对在质控中发现的问题应及时督导。

7、每月召开一次安全分析会议，质控人员应对在质控中存在的问题给予分析汇总，提出整改措施，促进科室质控工作持续改进。

第三篇：ICU病房护理质控组织工作职责

护理质量控制是护理管理中的重要环节。各质控组应认真履行岗位职责，将各项检查指标量化，根据护理质量评价标准，每月组织全面、细致的护理质量检查，并将检查结果详细记录，并汇报给护士长。对检查中存在的问题，要提出改进意见。质控小组要认真记录，及时反馈，组织监督整改，并落实整改效果。现将各小组分工及职责规定如下：

(一)病房管理质控组

1、负责病房室内外布局、卫生的督促检查。

2、按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录。

3、检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换。

4、病区走廊卫生要合要求，各墙面图版要清洁无尘。病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查，详细记，确保病人有一舒适优雅的环境。

5、按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控。对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全。

6、对检查中存在的问题应提出改进意见。

(二)基础护理质控组

1、负责对病人基础护理工作的督促检查。

2、按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈。

3、检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等。要将检查到的问题认真记录，及时反馈。

4、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

(三)护理文件质控组：

1、负责对科室的护理文件进行环节质量控制。严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录,进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理。

2、按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单;护理记录单、测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符;医嘱单执行情况;各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导。

3、通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议记录上，进行规范记录展评。

4、负责检查医嘱核对制定的落实情况，做到有检查、有反馈。

5、对检查中存在的问题，要提出改进意见。

(四)消毒隔离质控组

1、严格按照消毒隔离制度和无菌及术操作规程、无菌观念，进行质控管理。负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生。

2、负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查。一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈。

3、负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒有病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈。

4、对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如：湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控。

5、负责检查病人出院后的终末消毒情况，

6、对检查中存在的问题应提出改进意见。

(五)整体护理质控组

1、负责对病人整体护理工作的督促检查。

2、负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录有反馈。

3、对检查中存在的问题应提出改进意见

(六)急诊急救质控组

1、负责对病人急诊急救护理工作的督促检查。

2、负责急诊急救物品质量 ， 抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好。

3、对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查。保持清洁，处于备用状态。

4、每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，药品无变质、失效、过期现象。

5、对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况。

6、检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”(即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱)，检查抢救记录时的书写情况。

7、对护士常见危重症抢救程序及各种抢救仪器的使用方法、掌握抢救药品的剂量与药理作用的情况进行抽查。提高护士的急诊急救能力。

第四篇：ICu监测指标分析

扎旗人民医院

ICU医院感染质量控制监测指标与分析

2014 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。指导医院加强日常管理与持续质量改进。现将医院重症病房医院感染质量控制监测指标分析如下：

一、ICU质量监测指标

1、 ICU质量监测指标 按每季、每年，统计每类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。

2、 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率对象选择：过程监测指标 指标改善：比率升高设置理由：在ICU接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

3、中心静脉置管相关血液感染定义：

导管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉臵管。留臵中心静脉臵管患者的细菌血症，具备感染的临床表现(如发热、寒战和/低血压)，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

4、留置导尿管相关泌尿系统感染发生率，留臵导尿管相关泌尿系统感染定义： 显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>10，

患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。

维护方面的危险因素主要包括：导尿管留臵时间、方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

二、监测对象：全部住院手术患者或部分种类手术的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降 。

1、重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)

2、手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达100%

4、医务人员手卫生知识知晓率100%。

5、洗手方法正确率≥95%。

6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

7、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

8、有上述细菌耐药监测变化趋势图。

9、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后应用时间等)。

10、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。

11、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测

12、消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

感染管理科 二0一四年

第五篇：ICU质量与安全指标

一、基本制度

(一)严格遵守各种医疗规章制度和诊疗操作规程，进行正确诊断，合理检查和治疗。

(二)加强对进修、实习医务人员的管理，对无执业医师资格证医师的不予处方权，不单独安排值班，不准单独诊疗病人。

(三)进一步加强死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录和交接班记录。坚持三级医师查房制度和医疗纠纷登记报告制度。

(四)加强各种知情同意书的签署制度：

1、入院病情告知书

2、手术同意书

3、麻醉同意书

4、输血同意书

5、“有创或特殊”检查或治疗同意书

6、“病情属危急重症或恶化”与家属或单位代表谈话记录书

(五)建立经治医师轮科制度：

1、新分配来院的医师在实行住院医师规范化培训期间，每人必须到质控科、医务科轮科1个月;

2、住院医师晋升主治医师以前，到质控科轮科1个月。

(六)成立质控组。组长：段崇浩，组员：杨兴菊，焦念会，杨逢永，魏学军，刘海峰负责住院病历及相关文书的质控，严格按规定进行质控。

(七)建立出院病案科控讨论制度

每月10～20日左右由质控组长将上个月出院病历从病案室借回，进行科内质控和病案讨论，及时完善病历资料，及时把病历归还病案室。

(八)建立科室环节质量月报告制度

每月20日以前及时将上个月的科室质控统计月报表填好并交质控科。

(九)建立业务学习、研讨制度，每月两次疑难症讨论;每月1次治疗进展研讨会。

(十)每年选派1~2名医师外出学习、培训、进修，时间1~3个月。

二、建立医疗安全警示制度

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗安全的缺陷性质、程度，将医疗安全警示分为二级：

(一)一级医疗安全警示及警示人

1、由于责任人过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿未超过2000元人民币。

2、在诊疗过程中，有一定医疗缺陷，但无由此医疗缺陷引起的不良后果。

3、各种医疗操作不当或不成功，病人有投诉，但无由此医疗缺陷引起的不良后果。

4、三级医师未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但无由此医疗缺陷引起的不良后果。

5、上班时间脱岗。

6、其它医疗缺陷虽未引起不良后果，但有病人投诉的诊疗行为。 一级医疗安全警示由科室(病室)负责人向被警示人发出与处理。

(二)二级医疗安全警示及警示人

1、由于责任人过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿超过2000元人民币。

2、未完成手术记录、麻醉记录、入院记录、抢救记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、各种知情同意书等重要医疗文书影响医疗质量、医疗安全的。 二级医疗安全警示由医务科或护理部发出与处理。

三、奖惩

(一)奖励

1、每季度对岗位职责落实得好的人员和防范医疗事故有功的人员要及时给予表彰和奖励，并作好评先评优和职称晋升的重要依据之一。

2、在医院三基理论知识、技术操作和病历书写比赛中获得前10名者，给予适当奖励;对门诊病历和处方抽查中优胜者予以适当奖励。

(二)责任追究

1、因责任原因引起的医疗纠纷，医院承担全部经济损失的60%，责任科室承担20%，责任人承担20%，责任科室和个人承担部分均从奖金中扣除。

2、因技术原因引起的医疗纠纷，医院承担全部经济损失的80%，责任科室承担10%，责任人承担10%，责任科室和个人承担部分均从奖金中扣除。

3、属于医疗意外的医疗纠纷，按照《医疗事故处理条例》规定程序处理，根据具体情况，研究处理。

4、除以上三条处，医护人员被一级医疗安全警示，每次罚款50元，在科室(病室)二级分配时由科主任决定并执行;被二级医疗安全警示，每次罚款100元，由管理医疗、护理的职能部门决定并执行。