病历书写质量控制

2022-06-23

第一篇:病历书写质量控制

病历书写质量分析

2014年12月护理病历书写质量分析 时间:2014-12-11

17:00 地点:三楼妇产科护士长办公室 主持人:** 参加人员: 内容:

护理病历存在的问题:

(一)、体温单

1、无皮试记录。

2、妇科优势病种无舌脉象记录,翻页无体重、血压等记录。

3、大便次数不真实,口服灌肠后的大便次数记录不规范。

4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。

5、体温超过正常,测量体温频次不正确。 (二)、入院评估单

1、存在漏项的情况。

2、书写记录时未顶格。

3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。

4、跌倒风险评估评分表评分不准确。

(三)患者交接记录单

1、存在漏项的情况。

2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项,无家属签字和病房护士签字。

(四)待产记录单

1、待产孕妇入院后无待产记录填写。

2、中夜班无待产记录。

3、交接班无记录。

4、孕妇入手术无手术室交接记录。

5、待产记录存在胎心记录,无宫缩、破水的无羊水情况记录。

6、宫口开大3cm未填写产程经过记录,主要体现在入院时宫口开大>3cm而助产士未到院的情况。

(五)产程经过

1、生命体征未定时监测。

2、第一次记录羊水情况后,至生产结束无羊水情况记录。

3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。

4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。

(六)新生儿记录单

(一)

1、新生儿的脚印和母亲拇指印,用印泥不清晰。

(七)护理记录单

1、患者护理记录单 1)恶露观察不准确。

2)引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛,无具体宫缩的描述。

2、新生儿护理记录单

1)出院当日无当天的体重、黄疸记录,无出院记录。 2)异常情况无记录。

(八)辩证施护记录单

1、计划时间只有年、月、日,无具体时间。

2、主管护士未及时进行辩证而施护。

3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合,而 是每个病种给予1个辩证施护。

(九)病历顺序有误

1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。

2、在院病历顺序有误。

二、整改措施:

(一)、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。

(二)、组织学习《重庆市产科病历书写规范》

(三)、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进:

1、转抄皮试医嘱时时间空项,由执行者执行后填写执行时间和皮试结果,在体 温单中记录。

2、新生儿大便次数由助产士17:00统计{统计时间为:前一天17:00后(不 包括17:00)到当日17:00(包括17:00)}并记录在新生儿体温单中,24小 时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。

3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15:00(不包括15:00)-当天 15:00(包括15:00)

4、新入院病人体温监测:当日测体温、脉搏、呼吸2次,连续测量2天,2天后每天1次。

5、发热病人:体温37.5~37.9 ℃每天测3次,正常后连测3天改为常规体温监 测;体温38.0-38.5℃每天测4次,正常后连测3天改为常规体温监测;>38.5 ℃每4小时测1次,体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护 理或病重、病危等情况,测记频次与测记要求多的次数一致。

6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成,禁止漏项的情况。

7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写,交接班是时书写交接记录。

8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。

8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印,主管护士进行入院后的辩证 施护动态记录。

9、架上病历质量由主管护士修改、评价,病历顺序由夜班护士、主管护士进行 整理,护理病历满页及时打印;出院病历顺序整理由办公班负责。

第二篇:把控病历书写质量

把控病历书写质量,提升医疗服务品质

医疗质量管理是医院的永恒主题,病历质量是医院医疗质量的综合反映。病历的规范书写反映了医院核心制度的落实情况。五月份有关专家对我院进行了等级医院的复评,其中病案评审是必不可少的内容,总体得到了专家组的好评,但也存在很多缺陷和问题。而因为临床工作的繁忙,我们很多科主任及质控员也不太重视病案质量的管理,到6月份为止,几乎没有一个质控员上交病历质控单,也就是说今年以来病历质量控制就等于零,这是一个比较严重的问题,我们医务科认为到了不得不整改的时候,根据我院的实际情况,提出以下几项整改措施

一、 领导重视,科室积极参与

随着《侵权责任法》的出台,人们的法律意识和自我保护意识的不断增强,病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开,这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前,各医疗机构的业务建设普遍有所加强,虽然生化学、细菌学、X线、超声波、CT、核磁共振、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床,但病历的地位不可动摇,仍是建立诊断的主要依据,所以在整个医疗行为过程中,病历管理显得尤为重要,因此应在加强业务管理和质量控制基础上,加大对病历质量控制方面的力度,各位临床科主任要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

我院领导在病历管理上已经十分重视,成立了专门的病案质量管理领导小组,并有院长亲自担任组长,但在实际工作中,各位科主任因为业务工作繁忙往往有所忽略,据此我们提出重整病历质控员队伍,由各科主任选拔责任心强,工作积极,有培养前途的年轻人做质控员(具体要求另述),配合医务科做好工作。

二、质控管理内容完备,流程流畅,奖惩措施有力

医院这几年已经逐步完善了病案管理的各项制度,并以文件形式发至各临床科室,只是最近两年因为不断增加的繁重工作,而使得文件基本流于形式,没有得到很好的实施,希望通过本次整改,能使质量控制的内容趋于完备。

质控流程在我院已经有过几次改变,但流畅程度一直是一个问题,在此我们重申一下病历质控流程:临床医师-接受规范化病历书写培训(最主要是针对新进人员)→质控医师对本科室所有住院病历进行质量检查,并把发现的问题(包括好的和坏的)回报科主任→科主任每月抽查十份有质控员检查过的病历,将结果及整改情况上报医务科→医务科随机抽取全院归档病历的5%有各科室质控员轮流集中检查,并将病案书写缺陷及问题记录并反馈给本人→院部根据检查结果对病历书写医师进行相应的奖惩。

病历书写的奖惩措施医院一直都在做,但不是十分有力,在此建议将病历书写质量的好坏与科室奖金挂钩,奖可以重奖,罚可以重罚,并可以挂网公示,而对医生本人而言,病历书写质量应与个人职称晋升关联,比如说在五年内发现书写有一份丙级病历或三份乙级病历的医师可以延缓晋升或延迟聘任。

三、 病历质控要抓重点,抓难点 所谓重点难点有两方面的意思,一是个别科室的科主任及质控员本身就不重视病历书写质量,因此要加大力度做好这部分人的思想工作,真正意义上做到全院医生全参与。二是把在屡次检查中存在病历书写缺陷的医师作为重点人员,加大对他们的培训力度和检查次数,如果屡教不改的可以调离临床一线工作,只有这些重点医师的病历写好了,才能使医院病历质量得到整体提高。

第三篇:病历书写质量考核奖惩制度

(一) 归档病历及运行病历(住院时间>7 天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣50元;>80分且≤85分,每份扣100元;>75 分且≤80分,每份扣200元;≤75分,每份扣300元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元,丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予处分。

(二) 运行病历

所有运行病历的检查,亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。 入院记录应当在患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明;病情稳定的患者至少3天记录病情一次;

(三) 门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

(四) 存在少收、漏收现象的,一经查实按少收、漏收两倍罚款。

(五) 全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附:质控委员会名单

长:巩武

副组长:耿金庆

王永涛

曲庆梁

员:周立新

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序:

一、要求

1.病历无缺页,各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如:体温单、医嘱单都应是完成后再交,若空白页未填写交上,视为缺页。 3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心 附:出院病历排序

第四篇:病历书写质量三级质控制度

依据原卫生部医管司《二级综合医院评审标准(2012年版)》有关病案质量持续改进相关条款精神,对本院病历三级质控制度作如下修订:

1、科内病历质量为一级质量控制, 科主任和病历质量控制员(责任主治医师或诊疗组长)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度,住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;主治医师(或诊疗组长)、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室主任对每份送医务科(病案室)归档的病历按《病历书写基本规范》(试行)的要求,进行二级审查并评分认级。

2、病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机 构病历管理规定(2013年版)》的通知精神进行病案整理和信息录入,病案室配备专(兼)职人员,对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》(试行)进行检查,对检查中发现的问题和缺陷,随时通告临床医护人员进行弥补和纠正,对查出的丙级病历,立即返回相关科室,责令重写;对乙级病历超出10%的科室,将查出的全部乙级病历返回相关科室整改。

3、医务科负责组织病案委员会专家对归档病案进行抽审,每月末将抽查结果进行汇总,写出书面情况通报发至全院各科室,提请院长召开病案委员会专题会议研究持续改进措施,并就措施落实的情况进行跟踪督查,同时将检查结果与科室和个人工资、奖金挂钩。年终上级主管部门组织的各类检查,因病案质量扣分的,相关责任人均按《员工处罚条例》相应条款处罚。

4、科室主任要做好运行病历的适时质量监控,发现问题及时指出,责令纠正,把缺陷克服在萌芽时段,实现全院病历规范书写质量的持续改进。

成都市东区医院 2013.12 修订

第五篇:病历书写质量管理细则

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结,又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低,不仅反映出一个医院的医疗管理水平,而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程,也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求,为了能够通过狠抓病历书写质量,促进基础医疗质量的全面提高,确保医疗安全,特制定本细则。

一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写;首次病程记录8小时内完成,有记录时间;主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断;有辅助检查报告支持诊断,诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵,中医的理、法、方、药内容完整,上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录,医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。

二、严格要求,病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写,病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象,化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。

三、严谨作风,病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容,以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准,严格控制医疗环节质量。

1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验;术前、输血前5项检查齐全;辅检结果有分析有处理意见;重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。

2、落实三级医师查房和各种集体讨论(疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等)制度,重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定,科主任或副主任医师把关,病历中都应作出详细记录,最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率,从而提高医疗质量和病历质量。

3、加强医患双方沟通,按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容,全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度,减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等,要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。

4、落实知情同意制度,不得以简单的签字形式代替知情告知谈话,要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外,重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。

5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节:如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等;各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死;骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通,谈话到位,落实签字或记录入病程记录中。

四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面,都应规范完整地书写,使病历书写的内涵质量不断提高。

五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控;二级质控由科主任负责,专门对本病区的病历进行全面的质控评分,是本科室病历质控的第一责任人;三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议,通报各病区的病历质量情况,就存在的缺陷和问题研究讨论,制定整改和预防措施,对不合格病历随时责令相关科室及时整改,否则不得归档。

六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院,加大检查力度,将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改,汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评,对反复多次提出仍不改正的,与效益工资挂钩,按照相关奖惩制度进行处罚。

另附:

一、长期医嘱书写顺序

1、护理常规,如内科护理常规、昏迷护理常规等;

2、护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理等;

3、饮食,如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等;

4、病重或病危,若是一般疾病则不写;

5、各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;

6、特殊处理,如测血压、脉搏、呼吸1次/小时,记出入量等;

7、中药每日一付,水煎分?次服;

8、常用口服药;先中药后西药

9、注射用药。先中药后西药

二、检验报告单粘贴顺序

1、各种化验结果,依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下端用红笔标明检查日期及项目。

2、特殊检查回报单亦按日期顺序,自上而下粘贴。