杭州市医疗保险介绍

2022-08-14

第一篇:杭州市医疗保险介绍

杭州浙大中德介绍

浙江省位于浩瀚的东海之滨,距中国最大的城市上海仅200公里。浙江省拥有四千万人口,是我国目前经济最发达的省份之一。

我国加入世贸组织后,浙江省的对外贸易和经济合作日新月异,突飞猛进。2002年,浙江省的出口贸易额占全国总量的70%。近年来,越来越多的外国企业远涉重洋,落户浙江。

省会杭州市座落在钱塘江畔,风景秀丽的西子湖如同一颗璀璨的明珠镶嵌在这座历史文化古城之中。当年,意大利旅行家马可.波罗曾把杭州比作人间天堂。

悠悠西湖水见证了浙江大学一百多年来的历史变迁。1998年四校合并,使这座古老的学府焕发出青春的活力。新浙大学科门类齐全,综合实力全面提升,2002年在全国高校中仅次于清华、北大排名第三。

1983年,浙江大学和柏林工业大学建立了校际合作关系。为了促进两校间的学术和人员交流,双方于1985年在浙大共同组建了德语中心。德语中心的建立提高和改善了浙大德语教学,为两校合作和交流奠定了坚实的语言基础。

九十年代初,中德合资企业纷纷建立。社会需要大量的既有专业知识,又掌握德语的复合型人才。因此,面向人才市场,与实际相结合的德语教学改革势在必行。1991年,在德国学术交流中心的支持下,浙江大学和柏林工业大学合作,在浙大德语中心开设了科技德语辅修专业。1993年国内外专家对该项目作了综合评估并予以充分肯定。这种新型的教学理念得到了全国众多理工院校的认可和推广。 为了把浙江大学建成现代化的、具有国际竞争力的、科研领先的世界一流大学,浙大于2001年拉开了建设紫金港校区的序幕。新校区规模恢宏,占地面积超过200公顷。 随着四校的顺利合并,2001年9月,原杭州四所大学的德语教学科研资源实现了融合,成立了德国学中心,隶属浙江大学外国语学院。 原杭州大学德语专业始建于1969年,30多年来的辛勤耕耘,培养了数百名德语专业人才。

原杭州大学德国文化研究所与德国巴伐利亚州政府紧密合作, 致力研究中德两国的教育体制和教育政策。

这些机构以其拥有的师资与科研力量为德国学的发展提供了丰富的资源,为这门学科注入了生机和活力。

为了改革和完善传统的日尔曼语言文学学科, 德国学中心相继开设了“德国社会市场经济”、 “跨文化交际” 、 “经济德语” 和 “国情慨况” 等新课程。

20多年来,德国学术交流中心、歌德学院以及德国的友好大学多次向中心慷慨捐赠了大量的专业图书、教材和音像资料。目前, 中心资料室拥有藏书8000余册。

德国学中心现有教学科研人员共16名,其中教授2名,副教授4名,讲师10名,另有一名德国学术交流中心派驻长期专家。 绮丽的湖光山色、良好的生态环境、深厚的文化底蕴、持续的经济发展,以及富有人性化的城建规划,使杭州市2002年获得了联合国授予的“世界最佳人居奖”。杭州已经成为国际休闲度假胜地和莘莘学子求学创业的天堂。

全球化意味着机遇和挑战并存。2002年,一万多名在高考中脱颖而出的优秀学子,来到了紫金港。梦想成真,开始了他们人生新的征程。

在浙江大学,德语已成为英语之外的第二大外语。德语虽然不是国际通用语言,但“德国制造”的产品在中国享有良好的声誉。赴德留学成为众多浙大学子的一个梦想。

目前, 50名学生在德国学中心攻读学士和硕士学位。2003年,与柏林工业大学联合培养博士生的“三明治”计划也将正式启动。 此外,德国学中心还肩负着全校公共德语教学的重任。每年在这里学习德语的在校大学生达800人之多。同时,与柏林工业大学合办的德国大学入学资格语言强化班已有17年的历史,近千名毕业生在这里圆了他们的留学梦。

开放思想,走向世界。开放的浙大学府没有国界。国内外高层次人才和智力的引进开拓了浙大学子的全球视野,成为新浙大人才培养的特点。

德国学中心十分重视与德语国家高校的合作。与德国柏林工业大学和基尔大学的校际交流有力地推动了德国学中心前进的步伐。

新校区充分利用卫星和网络资源,采用了现代化多媒体教学模式,改善了教学和科研条件,尤其是德国学中心具有一支充满活力的教师队伍,这些都为德国学中心开展国际合作提供了坚实的基础。

德国学中心计划通过暑期培训班的方式,输送一部分德国学专业的优秀学生去德国高校进行短期培训。此外,中德跨文化交际网络课程、中德学生交流等项目也逐步付诸实施。

经验告诉我们,只有在实践中才能获得跨文化交际能力和德国国情知识。

“实事求是”既是改革开放以来中国经济发展的真实写照,也是浙大老校长竺可桢教授半个多世纪前提出的校训。德国学中心秉承这一优良传统,与全校师生共同迎接更加美好的未来。

片头

Die Zhejiang Provinz mit 40 Millionen Einwohnern ist heute eine der wirtschaftlich entwickltesten Provinzen Chinas. Sie liegt 200 km von Shanghai entfernt an der Küste des Ostchinesischen Meeres.

浙江省位于浩瀚的东海之滨,距中国最大的城市上海仅200公里。浙江省拥有人口四千万,是我国目前经济最发达的省份之一。 Nach dem Beitritt Chinas in die WTO gewinnt die Zhejiang Provinz an immer wichtigere Bedeutung im Außenhandel und bei der wirtschaftlichen Zusammenarbeit mit ausländischen Unternehmen. 70% des Exports Chinas stammt in der Zhejiang Provinz. Auch viele deutsche Unternehmen haben seit einigen Jahren ihre Niederlassungen in der Zhejiang Provinz. 我国加入世贸组织后,浙江省的对外贸易和经济合作日新月异,突飞猛进。2002年,浙江省的出口贸易额占全国总量的70%。近年来,越来越多的外国企业远涉重洋,落户浙江。

Die Provinzhauptstadt ist Hangzhou. Sie liegt am Qiantang Fluss. In der Innenstadt ist der weltberühmte Westsee. Marco Polo bezeichnete zu seiner Zeit Hangzhou als das Paradies auf der Erde.

省会杭州市座落在钱塘江畔,风景秀丽的西子湖如同一颗璀璨的明珠镶嵌在这座历史文化古城之中。当年,意大利旅行家马可.波罗曾把杭州比作人间天堂。

German Studies an der Zhejiang

Universität 德国学在浙大

浙大校园

An dem landschaftlich faszinierenden Westsee entsteht seit über 100 Jahren die Zhejiang Universität, eine der ältesten Universitäten Chinas. Im Jahre 1998 haben sich vier Universitäten in Hangzhou fusioniert. Nach der Fusion nimmt die neue Zhejiang Universität auf der nationalen Rankingliste hinter Qinghua und Beijing Universität den dritten Platz ein. Ausgenommen von der Militärwissenschaft bedeckt das Studienangebot alle wissenschaftlichen Disziplinen.

泱泱荡荡的西子湖水见证了浙江大学一百多年来的历史变迁。1998年四校合并,使这座古老的学府焕发出青春活力。新浙大学科门类齐全,综合实力全面提升,2002年在全国高校中仅次于清华、北大排名第三。

第一组老照片

Im Jahre 1985 hat sich ein Deutsches Sprachzentrum im Rahmen der Hochschulpartnerschaft zwischen der Zhejiang Universität und der Technischen Universität Berlin hier etabliert, um die Zusammenarbeit und den wissenschaftlichen Austausch zwischen beiden Universitäten deutschsprachlich zu unterstützen.

1983年,浙江大学和柏林工业大学建立了校际合作关系。为了促进两校间的学术和人员交流,双方于1985年在浙大共同组建了德语中心。德语中心的建立提高和改善了浙大德语教学,为两校合作和交流奠定了坚实的语言基础。

第二组老照片

Anfang der 90er Jahre wurden viele deutsch-chinesische Joint-venture Unternehmen gegründet. Es liegt nahe, deutsche Sprachausbildung anwendungsorientiert, adressatengerecht und berufsbezogen zu gestalten. Mit der Unterstützung vom DAAD wurde Diplomteilstudiengang Fachdeutsch Technik in Zusammenarbeit mit den Experten von der TU Berlin am Deutschen Sprachzentrum eingerichtet. Die Evaluation im Jahr 1993 hat gezeigt, dass sich dieses Projekt bewährt hat. Das daraus entwickelte didaktische Konzept wurde von vielen chinesischen technischen Hochschulen anerkannt und übernommen. 九十年代初,中德合资企业纷纷建立。社会需要大量的既有专业知识,又掌握德语的复合型人才。因此,德语教学改革应该面向人才市场,与实际相结合。在德国学术交流中心的支持下,浙江大学和柏林工业大学合作,在浙大德语中心开设了科技德语辅修专业。1993年国内外专家对该项目作了综合评估并予以充分肯定。这种新型的教学理念得到了全国众多理工院校的认可和推广。

为了把浙江大学建成现代化的、具有国际竞争力的、科研领先的世界一流大学,浙大于2001年拉开了建设紫金港校区的序幕。新校区规模恢宏,占地面积逾200公顷。

随着四校顺利合并,2001年9月,原杭州四所大学的德语教学科研资源实现了融合,成立了德国学中心,隶属浙江大学外国语学院。 原杭州大学德语专业始建于1969年,30多年来的辛勤耕耘,培养了数百名德语专业人才。

新校区建设、图片

Um die Zhejiang Universität zu einer modernen international wettbewerbsfähigen und wissenschaftlich führenden Universität zu entwickeln, hat sie im Jahr 2001 angefangen, auf einem Gelände mit einer gesamten Fläche von über 200 Hektar ein neues Campus aufzubauen.

Nach einer erfolgreichen Fusion auf der Universitätsebene haben sich Deutschabteilungen von den vier ursprünglich selbständigen Universitäten in Hangzhou im Rahmen des Colleges fuer Fremdsprachen im September 2001 zusammengeschlossen.

Die Germanistikabteilung der ehemaligen Hangzhou Universität wurde im Jahr 1963 eingerichtet. Seit knapp 40 Jahren hat sie mehrere hundert Deutschstudenten ausgebildet.

Das Forschungsinstitut für deutsche Kultur an der ehemaligen Hangzhou Universität arbeitet eng mit der Landesregierung Bayern zusammen. Der Schwerpunkt dieses Insituts liegt in der Forschung des Bildungssystems und der Bildungspolitik der beiden Länder. 原杭州大学德国文化研究所与德国巴伐利亚州政府紧密合作, 致力研究中德两国的教育体制和教育政策。

Diese Institutionen und deren Lehr- und Forschungspersonal haben dem German Studies an der Zhejiang Universität reichliche Ressourcen und Dynamik gebracht. 这些机构以其拥有的师资与科研力量为德国学的发展提供了丰富的资源,为这门学科注入了生机和活力。

范上课

Zur Reformierung des Studiengangs Germanistik sind neue Lehrveranstaltungen zum Thema “Soziale Marktwirtschaft Deutschlands”, “Interkulturelle Kommunikation”, “Wirtschaftsdeutsch”, “informative Landeskunde” eingeführt. 为了完善和改革传统日尔曼语言文学学科, 德国学中心相继开设了“德国社会市场经济”、 “跨文化交际” 、 “经济德语” 和 “国情慨况” 等新课程。

Der DAAD, das Goethe Insitut und die Partneruniversitäten in Deutschland haben seit 20 Jahren dem Institut immer wieder Bücher, Lehrmittel und audiovisuelle Materialien großzügig zur Verfügung gestellt. Zur Zeit hat die Bibliothek einen Bestand von 8000 Büchern.

20多年来,德国学术交流中心、歌德学院以及德国的友好大学多次向中心慷慨捐赠了大量的专业图书、教材和音像资料。目前, 中心资料室拥有藏书8000余册。

Das Institut hat eine Lehr- und Forschungskraft von 16 Personen. Sie sind zwei Professoren, vier Vizeprofessoren und 10 Dozenten. Der DAAD hat ein Lektorrat hier am Insitut für Deutschlandstudien errichtet. 德国学中心现有教学科研人员共16名,其中教授2名,副教授4名,讲师10名,另有一名德国学术交流中心派驻长期专家。

西湖、杭州街道

Mit ihrer bildhaften Landschaft und gut geschutzten oekologischen Umgebung, mit ihrem dynamischen Wachstum der Wirtschaftskraft in der chinesischen Kuestenregion, und mit ihrer rationalen, humanistischen und umweltschonenden Stadtplanung wurde Hangzhou im Jahre 2002 von der UNO als eine der Staedte von bester Wohnqualitaet in der Welt ausgezeichnet. Sie ist ein Stadt zum Urlaub und Tourismus. Hangzhou befindet sich auf dem Weg, sich zu einem attraktiven Studienort zu entwickeln.

绮丽的湖光山色、良好的生态环境、深厚的文化底蕴、持续的经济发展,以及富有人性化的城建规划,使杭州市2002年获得了联合国授予的“世界最佳人居奖”。杭州已经成为国际休闲度假胜地和莘莘学子求学创业的天堂。

自行车、学生

Die Globalisierung schafft Chance und Herausforderung zugleich. Nach einer harten Konkurrenz bei der Hochschulaufnahmepruefung sind die besten Schulabsolventen vom ganzen Land hierher gekommen, um ihren Traum zu verwirklichen. Im Wintersemester 2002/03 sind mehr als 10 tausend neue Studenten hier immatrikuliert. 全球化意味着机遇和挑战并存。2002年,一万多名在高考中脱颖而出的优秀学子,来到了紫金港。梦想成真,开始了他们人生新的征程。

食堂、取餐

Deutsch ist nach dem Englisch die zweite wichtige Fremdsprache an der Zhejiang Univertsitaet. Deutsch ist laengst nicht mehr Lingua Franca, aber Produkte “made in Germany” haben einen guten Ruf. Ein Studienplatz in einer deutschen Universitaet gilt als einer der groessten Traumwuensche meisten Studenten. 在浙江大学,德语已成为英语之外的第二大外语。德语虽然不是国际通用语言,但“德国制造”的产品在中国享有良好的声誉。赴德留学成为众多浙大学子的一个梦想。

外语学院建筑

Zur Zeit studieren ca. 50 Studierende im Studiengang Deutschlandstudien zum akademischen Grad Bachelor und Master. Ab 2003 wird ein Sandwich-Programm zur Ausbildung der Doktoranden mit Unterstuezung der TU Berlin durchgeführt. 目前, 50名学生在德国学中心攻读学士和硕士学位。2003年,与柏林工业大学联合培养博士生的“三明治”计划也将正式启动。 Darüber hinaus hat das Institut eine Aufgabe, jedes Jahr ca. 800 Studenten deutschsprachlich auszubildet. Intensivkurse zur sprachlichen Vorbereitung auf das Studium in Deutschland mit einem DSH-Abschluß wird seit 1985 mit der Unterstützung von der TU Berlin kontinuierlich angeboten.

此外,德国学中心还肩负着全校公共德语教学的重任。每年在这里学习德语的在校大学生达800人之多。同时,与柏林工业大学合办的德国大学入学资格语言强化班已有17年的历史,近千名毕业生在这里圆了他们的留学梦。

霍金、安南、石荷州代表团

Global denken und global handeln. Das Tor der Zhejiang Universitaet bleibt der ganzen Welt offen. Die Einfuehrung von internationaler Interligenz zur Ausbildung international agirender Absolventen praegt das Profil der Zhejiang Universitaet.

开放思想,走向世界。开放的浙大学府没有国界。国内外高层次人才和智力的引进开拓了浙大学子的全球视野,成为新浙大的人才培养的特点。

Das Institut legt Wert auf eine internationale Zusammenarbeit mit Universitaeten im deutschsprachigen Raum. Im Rahmen der Hochschulpartnerschaft arbeitet das Institut mit der TU Berlin und der Universitaet zu Kiel eng zusammen, um den Aufbau des Studiengangs German Studies voran zu treiben. 德国学中心十分重视与德语国家高校的合作。与德国柏林工业大学和基尔大学的校际交流有力地推动了德国学中心前进的步伐。

Die verbesserten Studienbedingung, multimedial optimal ausgestatteten Seminarraeume und die Nutzung von Internet- und Satelitressourcen, und vor allem ein junges und dynamisches Team am Institut bieten uns eine solide Basis fuer die internationale Zusammenarbeit. 新校区充分利用卫星和网络资源,采用了现代化多媒体教学模式,改善了教学和科研条件,尤其是德国学中心具有一支充满活力的教师队伍,这些都为德国学中心开展国际合作提供了坚实的基础。

范报告

Das Institut fuer Deutschland Studien plant, chinesische Studierende des Faches German Studies durch einen kurzen Studienaufenthalt in Form eines Sommerschools an einer deutschen Universitaet besser zu qualifizieren. Programme wie Internetkurse zur Interkulturellen Kommunikation, Austausch von deutsch-chinesischen Studenten stehen auf der Tagesordnung des Instituts.

德国学中心计划通过暑期培训班的方式,输送一部分德国学专业的优秀学生去德国高校进行短期培训。此外,中德跨文化交际网络课程、中德学生交流等项目也逐步付诸实施。

Interkulturelle Kommnunikationskompetenz und Wissen ueber Deutschland sind in der Prasix zu erwerben. 经验告诉我们,只有在实践中才能获得跨文化交际能力和德国国情知识。

结尾

“Die Wahrheit in der Tatsache zu suchen!”. Das ist nicht nur das Motto fuer den Aufbau und die Entwicklung der chinesischen Wirtschaft. Es ist ebenfalls das Motto der Zhejiang Universitaet, das unser alter Praesident, Professer Zu Kezhen, vor einem halben Jahrhundert aufgestellt hat. Es ist selbtverstaendlich auch das Motto des Instuts fuer Deutschlandstudien. Mit diesem Motte stehen wir einer schoenen Zukunft entgegen. “实事求是”既是改革开放以来中国经济发展的真实写照,也是浙大老校长竺可桢教授半个多世纪前提出的校训。德国学中心秉承这一优良传统,与全校师生共同迎接更加美好的未来。

第二篇:广州市社会医疗保险条例

【发布单位】广东省

【发布文号】广州市人大常委会公告(第32号) 【发布日期】2013-08-23 【生效日期】2013-01-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】广州日报

广州市社会医疗保险条例

广州市第十四届人民代表大会常务委员会公告(第32号)

广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议于2013年4月24日通过的《广州市社会医疗保险条例》,业经广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于2013年7月31日批准,现予公布,自2014年1月1日起施行。

广州市人民代表大会常务委员会

2013年8月23日

广东省人民代表大会常务委员会关于批准《广州市社会医疗保险条例》的决定

(2013年7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议通过)

广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议审查了广州市人民代表大会常务委员会报请批准的《广州市社会医疗保险条例》,该条例与宪法、法律、行政法规和本省的地方性法规不抵触,决定予以批准,由广州市人民代表大会常务委员会公布施行。

广州市社会医疗保险条例

(2013年4月24日广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议通过

2013年7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议批准)

第一章 总 则 第一条 为规范社会医疗保险关系,维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益,促进社会医疗保险事业的健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定,结合本市实际,制定本条例。

第二条 本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。 第三条 本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险,按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。

第四条 本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度,满足参保人员多层次的医疗保障需求。

第五条 市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入,提高参保人员的社会医疗保障水平。

市、区、县级市人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面,建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。

第六条 市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作,并组织实施本条例。

市发展改革、财政、卫生、民政、税务、教育、科技和信息化、公安、物价、食品药品、审计等有关行政管理部门应当按照各自职责协同实施本条例。

第七条 本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。 本市社会保险费征收机构负责社会医疗保险费的征收工作。

第八条 街道办事处、镇人民政府、各类学校应当按照本条例第二十五条第二款和第三款的规定,协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。

第九条 各级人民政府、社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、街道办事处、村民委员会、居民委员会应当加强对社会医疗保险知识的宣传,提高全民参加社会医疗保险的积极性,逐步实现社会医疗保险全覆盖。

本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合社会保险行政主管部门和社会保险经办机构开展社会医疗保险的公益宣传。

第十条 本市社会保险监督委员会下设社会医疗保险公众咨询监督委员会,由人大代表、政协委员、医疗卫生专家、社会保险专家和参保人员、用人单位、工会组织的代表组成,运作经费由市财政予以保障。

市社会保险行政主管部门组织拟订本市社会医疗保险政策、规章时,应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见,采纳其提出的合理意见。

社会医疗保险公众咨询监督委员会及其组成人员有权对社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会医疗保险基金财政专户管理机构、定点医疗机构和定点零售药店等单位执行社会医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督,并有权向有关行政管理部门提出工作建议。 第二章 社会医疗保险待遇

第十一条 本市职工应当参加本市职工社会医疗保险,享受相应的职工社会医疗保险待遇。其他符合国家规定条件的人员可以选择参加职工社会医疗保险。

退休人员在达到法定退休年龄时参加职工社会医疗保险累计达到本条例第十九条规定年限的,按照规定享受相应的职工社会医疗保险待遇;未达到规定年限的,可以在缴费至规定年限后,享受相应的职工社会医疗保险待遇;未缴费至规定年限,但是具有本市户籍的,可以参加本市城乡居民社会医疗保险。

第十二条 下列人员参加本市城乡居民社会医疗保险,享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇:

(一)本市各类学校全日制在校学生;

(二)具有本市户籍的学龄前儿童、灵活就业人员、非从业人员、农村居民以及其他人员。 第十三条 参保人员就医发生的医疗费用,由社会医疗保险基金和个人按照规定的比例共同分担。

前款规定的由社会医疗保险基金支付参保人员的医疗费用范围,应当符合下列规定:

(一)国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定;

(二)本市根据国家、省有关规定制定的医疗服务设施范围和支付标准以及急救、抢救期间所需药品范围的规定;

(三)社会医疗保险法律、法规的有关规定。

第十四条 参保人员不得同时参加本统筹地区的职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险,也不得同时参加本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险。

第十五条 按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

第十六条 参加职工社会医疗保险的人员建立的个人账户,其资金来源包括:

(一)按照规定的比例划入个人账户的社会医疗保险费;

(二)个人账户存储额的利息;

(三)其他依法纳入个人账户的资金。

第十七条 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用:

(一)在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用;

(二)在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用;

(三)在本市定点零售药店购买药品的费用;

(四)个人需补交的社会医疗保险费用;

(五)其他符合国家、省、本市规定的医药费用。

参加职工社会医疗保险的人员在本市社会医疗保险关系存续期间,不得提取个人账户的资金,不得用于支付前款规定以外的费用。

第十八条 职工社会医疗保险的个人账户余额可以移转。在本市参加职工社会医疗保险的人员离开本市到其他统筹地区就业的,可以申请将其个人账户内的余额转移至就业所在地的社会医疗保险账户。

职工社会医疗保险的个人账户余额可以继承。参加职工社会医疗保险的人员死亡的,由社会保险经办机构在规定的期限内将其个人账户余额交付给其继承人。 第十九条 在职职工应当按规定参保缴费至法定退休年龄。

本条例实施后首次参加本市职工社会医疗保险的职工,达到法定退休年龄时,累计缴纳职工社会医疗保险费满十五年且在本市累计缴费满十年的,可以不再缴纳职工社会医疗保险费,享受相应的职工社会医疗保险待遇;累计缴纳职工社会医疗保险费未满十五年的,继续参保缴费满十五年且在本市累计缴费满十年后,可以不再缴纳职工社会医疗保险费,享受相应的职工社会医疗保险待遇。 本条例实施前已参加本市职工社会医疗保险的职工,累计缴纳职工社会医疗保险费满十年且在本市累计缴费满十年的,达到法定退休年龄后,可以不再缴纳职工社会医疗保险费,享受相应的职工社会医疗保险待遇。

第二十条 参加城乡居民社会医疗保险的人员,由各级人民政府按照规定的比例补贴社会医疗保险费,享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇,但不建立个人账户。

参加城乡居民社会医疗保险的人员,应当在规定的缴费时段内按保险年度缴纳城乡居民社会医疗保险费,享受已缴费年度的社会医疗保险待遇。因特殊情况无法在规定的缴费时段内参保缴费的人员,在按保险年度缴纳社会医疗保险费后,从缴费次月开始享受社会医疗保险待遇,之前发生的有关医疗费用由其本人承担。

社会保险经办机构和社会保险费征收机构应当采取适当方式告知参保人员缴费的具体时间,并提醒参保人员在规定时间内缴费。

第二十一条 鼓励本市参加城乡居民社会医疗保险的人员按年度持续参保缴费。

市人民政府应当根据参保人员持续缴费的年限,采用提高社会医疗保险统筹基金支付比例或者最高支付限额等方式,分梯次适度提高其社会医疗保险待遇。 第二十二条 鼓励参保人员到基层医疗卫生服务机构就诊。

社会医疗保险统筹基金对参保人员在定点基层医疗卫生服务机构就医发生的医疗费用的支付比例,应当高于在其他定点医疗机构就医的支付比例。

市卫生行政管理部门应当采取措施提高基层医疗卫生服务机构的医疗服务水平,依法扩大其配备药品、医疗服务设施的范围。

第二十三条 市社会保险行政主管部门应当会同市财政、卫生行政管理部门,根据参保人员参加社会医疗保险的种类、档次、病种、就医的医疗机构等级和社会医疗保险基金收支等情况,适时提出社会医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和年(月)度最高支付限额的调整方案,报市人民政府批准后施行。

前款规定的调整方案在报市人民政府批准前,应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见,应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众和专家的意见,并通过本市主要媒体向社会公示,说明调整理由和依据,公示期不少于十五天。 第三章 社会医疗保险费征缴

第二十四条 用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费,由社会保险经办机构核定。

社会保险费征收机构应当按照核定的数额征收社会医疗保险费,并及时缴入社会保障基金财政专户。

市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险的政府补贴资金纳入财政年度预算,并按时足额划拨到社会保障基金财政专户。

第二十五条 用人单位应当为其职工统一申请办理社会医疗保险参保登记或者变更手续,代扣代缴职工个人应当缴纳的社会医疗保险费。职工退休时,用人单位应当按照规定为其办理有关社会医疗保险手续。

街道办事处、镇人民政府应当为其辖区内属于本条例第十二条第

(二)项规定的人员,统一办理社会医疗保险参保登记或者变更手续,代收代缴个人应当缴纳的社会医疗保险费。 各类学校应当为其在校学生统一向社会保险经办机构申请办理社会医疗保险参保登记或者变更手续,代收代缴在校学生个人应当缴纳的社会医疗保险费。

社会保险经办机构和社会保险费征收机构应当为街道办事处、镇人民政府和学校办理社会医疗保险有关事务提供业务指导、工作便利和经费保障。 第二十六条 用人单位应当如实申报职工社会医疗保险费。用人单位和职工应当按时足额缴纳社会医疗保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

用人单位依法转让、分立、合并时,承继单位应当履行原用人单位的社会医疗保险缴费义务。用人单位关闭、破产时,应当依法清偿欠缴的社会医疗保险费用。

第二十七条 用人单位的职工应当缴纳的职工社会医疗保险费由用人单位和个人按规定比例分担。

城乡居民社会医疗保险费由参保人员按照规定数额缴交,各级人民政府按照规定的数额予以补贴。各级人民政府补贴的保险费应当视财力情况逐步增加。

第二十八条 本市无劳动能力、无生活来源和无法定赡养人的城镇居民,享受最低生活保障的人员,持证的重度残疾人,低收入困难家庭成员,农村五保供养人员,社会福利机构收养的政府供养人员和享受抚恤补助的优抚对象等医疗救助对象参加城乡居民社会医疗保险的,其保险费由医疗救助金全额支付;参加职工社会医疗保险的,其保险费由医疗救助金按照参加城乡居民社会医疗保险的有关缴费标准予以补贴。

失业人员在本市按月领取失业保险金期间参加本市职工社会医疗保险,应当缴纳的社会医疗保险费从失业保险基金中支付。

第二十九条 用人单位缴纳的社会医疗保险费,按规定在费用列支和企业所得税前扣除。参保人员缴纳的社会医疗保险费,在个人所得税应纳税所得额中扣除。

用人单位或者参保人员依法缴纳的社会医疗保险费一经缴纳,不予退还,多缴、错缴的除外。 第三十条 用人单位欠缴职工社会医疗保险费的,社会保险费征收机构应当要求用人单位及时补缴,并将有关情况通知职工本人。职工有权要求用人单位及时补缴,或者向本条例第四十七条第一款规定的部门或者机构投诉,受理投诉的部门或者机构应当及时依法予以处理。 用人单位在欠缴之日起三个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,给予参保人员计算缴费年限,参保人员可予追溯享受欠缴期间的社会医疗保险待遇。用人单位超过三个月补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,给予参保人员计算缴费年限,欠缴期间参保人员发生的有关医疗费用由负有缴费义务的用人单位负担。

第三十一条 市社会保险行政主管部门应当会同市财政部门,根据国家和省的有关规定、本市经济社会发展水平、居民年龄构成、收入状况、医疗消费水平和社会医疗保险基金收支等情况,适时提出社会医疗保险缴费标准调整方案,报市人民政府批准后实施。

前款规定的调整方案在报市人民政府批准前,应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见,应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众和专家的意见,并通过本市主要媒体向社会公示,说明调整理由和依据,公示期不少于十五天。

第三十二条 跨统筹地区社会医疗保险关系转移接续人员的缴费年限计算办法,按照国家和省的有关规定执行。

第四章 社会医疗保险管理

第三十三条 社会保险经办机构应当根据社会医疗保险服务管理和事业发展需要,合理规划布局分支机构和服务网点。

经市社会保险行政主管部门和机构编制管理机关批准后,社会保险经办机构可以在本市行政区域内设立分支机构和服务网点。

社会保险经办机构所需经费,由各级人民政府列入年度财政预算予以保障,不得从社会医疗保险基金中提取。

第三十四条 本市社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。 市社会保险行政主管部门应当会同市卫生、食品药品行政管理部门,根据国家和省有关规定制定定点医疗机构和定点零售药店具体的资格审查条件和规程并向社会公布。

制定定点医疗机构和定点零售药店具体的资格审查条件,应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众、专家、医疗机构和零售药店的意见。

第三十五条 医疗机构和零售药店申请成为定点单位的,市社会保险行政主管部门应当按照国家、省和市有关规定对其进行资格审查,符合条件的,授予定点资格。

社会保险经办机构应当与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订服务协议,规范其服务行为,对其实施日常监督管理与考核。

第三十六条 市社会保险行政主管部门应当制定定点医疗机构和定点零售药店考核管理办法,建立健全定点医疗机构和定点零售药店退出机制,对社会保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店进行经常性监督检查。

第三十七条 定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务,并按照物价行政管理部门的有关规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务,定点医疗机构应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。 定点医疗机构不得有下列行为:

(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务;

(二)采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式,降低参保人员应当享受的社会医疗保险待遇;

(三)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,采取过度检查、用药、治疗等违规方式,造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失;

(四)将属于社会医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付;

(五)采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险金;

(六)使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员的医疗费用,或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用;

(七)将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院,分解住院次数或者故意延长病人住院时间,造成社会医疗保险基金损失;

(八)将应当由个人负担的医疗费用由社会医疗保险基金支付;

(九)其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。

第三十八条 定点零售药店应当按照药品监督和社会医疗保险有关规定为参保人员提供药品销售服务。

定点零售药店不得有下列行为:

(一)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险金;

(二)使用参保人员个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金;

(三)将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用;

(四)违反社会医疗保险规定范围和标准使用社会医疗保险基金,不按外配处方的药品、剂量配药,或者更换药品;

(五)其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。

第三十九条 用人单位或者个人不得有下列骗取社会医疗保险待遇的行为:

(一)伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加社会医疗保险;

(二)冒用、伪造参保人员身份或者社会医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药;

(三)伪造、变造票据或者有关证明材料,骗取社会医疗保险待遇;

(四)将个人社会医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行社会医疗保险费用结算;

(五)变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料;

(六)使用个人账户资金支付非医疗费用或者套取个人账户中的现金;

(七)以其他手段骗取社会医疗保险待遇的行为。

第四十条 定点医疗机构和定点零售药店应当根据社会医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时上传社会医疗保险结算费用等相关信息。

定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全社会医疗保险管理制度,配备必要的管理机构和人员。定点的三级医疗机构应当内设社会医疗保险专职管理机构,并配备专职人员。

第四十一条 参保人员到定点医疗机构就医或者定点零售药店购药的,应当遵守社会医疗保险的有关规定。

参保人员不按照有关规定就医、购药发生的医药费用,社会医疗保险基金不予支付。

第四十二条 参保人员发生的医药费用中应当由社会医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算;应当由参保人员支付的部分,由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

第四十三条 参保人员在境内异地居住、异地工作、外出学习或者学生寒暑假期间就医,以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医,在异地医疗保险的定点医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由本市社会保险经办机构按照规定予以报销。

市社会保险行政主管部门应当逐步扩大异地就医直接结算的地区,方便参保人员异地就医直接结算。

第四十四条 市社会保险行政主管部门、社会保险经办机构有权调阅有关病历和收费资料,卫生、食品药品和物价等行政管理部门应当予以协助。定点医疗机构、定点零售药店、参保人或者其他相关单位、人员应当如实提供有关资料,不得伪造、变造或者隐匿。

第四十五条 社会保险经办机构应当按照国家规定建立用人单位和个人参保登记、缴费和享受社会医疗保险待遇情况的业务档案,妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证,加强对参保人员个人权益记录的管理,保证相关信息的完整。

用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询其缴费和享受社会医疗保险待遇记录。社会保险经办机构应当通过服务网点、自助终端、电话或者网络等方式提供社会医疗保险咨询、查询等相关服务。

第四十六条 工商、民政、教育行政管理部门和机构编制管理机关、公安机关应当按照市人民政府信息共享要求,及时向全市统一的信息共享平台提供与社会医疗保险有关的下列信息:

(一)用人单位成立、终止的信息;

(二)个人出生、死亡的信息;

(三)个人户口登记、迁移、注销的信息;

(四)在校学生入学、毕业的信息;

(五)法律、法规规定的其他信息。 第四十七条 社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话,接受举报和投诉,并依法及时处理。

社会保险行政主管部门接到涉及本条例第三十七条第二款规定行为的投诉,情况复杂的,应当组织医疗卫生、社会保险等方面的专家进行论证,听取专家的意见。

属于实名举报或者投诉的,社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。

举报、投诉的违法行为经查证属实后,社会保险行政主管部门可以根据实际情况对实名举报人或者投诉人予以奖励。社会医疗保险违法行为举报奖励办法由市社会保险行政主管部门制定,报市人民政府批准后施行。 第五章 社会医疗保险基金

第四十八条 社会医疗保险基金来源包括:

(一)用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费;

(二)各级人民政府的补贴;

(三)按规定收取的滞纳金;

(四)基金的利息;

(五)其他合法收入。

第四十九条 社会医疗保险基金实行统一筹集、统一管理。职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险基金分别建账,独立核算。

社会医疗保险统筹基金出现收不抵支时,由各级人民政府给予补贴。

第五十条 市社会保险行政主管部门负责对社会医疗保险费的征缴和社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查。

市财政部门负责对社会医疗保险有关财务会计管理进行监督检查,负责社会医疗保险基金的财政监督和社会保险经办机构编制的预算、决算草案的审核。

市审计部门依法对社会医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。

第五十一条 市社会保险行政主管部门对社会医疗保险基金的收支和管理情况进行监督检查时,被检查的单位和个人应当如实提供有关资料,不得拒绝检查、谎报或者瞒报情况。 市社会保险行政主管部门应当及时将监督检查结果定期向社会公布。

第五十二条 社会保险经办机构应当每年定期将社会医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等情况向社会公布,接受社会监督。

第五十三条 社会医疗保险公众咨询监督委员会可以通过下列方式对社会医疗保险基金进行监督:

(一)每年听取社会保险经办机构和社会保险费征收机构关于社会医疗保险基金的征缴、使用和管理等情况的报告;

(二)定期检查社会医疗保险基金的财务预决算、会计报表、统计报表和其他有关文件、资料;

(三)聘请会计师事务所对社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行年度审计和专项审计,并将审计结果向社会公布;

(四)要求有关单位就社会医疗保险基金的有关事项作说明。

社会医疗保险公众咨询监督委员会发现社会医疗保险基金收支、管理或者运营存在问题的,有权向有关单位提出整改建议;发现社会保险行政主管部门、社会保险经办机构或者社会保险费征收机构及其工作人员有违法行为的,有权向有关行政管理部门或者监察机关提出处理建议。 第五十四条 市人民政府应当编制年度社会医疗保险基金预算,报市人民代表大会审查批准。 市人民代表大会常务委员会应当按照法律、法规的规定,通过听取专项工作报告、开展执法检查等方式,加强对社会医疗保险基金收支、管理和运营情况的监督。 第六章 法律责任

第五十五条 用人单位违反本条例第二十六条规定,未按时足额缴纳职工社会医疗保险费的,由社会保险费征收机构责令限期补缴,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由社会保险费征收机构处以欠缴数额一倍以上三倍以下罚款。

第五十六条 定点医疗机构有本条例第三十七条第二款第

(一)、

(二)、

(三)、

(四)项行为之一的,由市社会保险行政主管部门责令限期改正,处以五千元以上五万元以下罚款,由社会保险经办机构解除服务协议。

定点医疗机构有本条例第三十七条第二款第

(五)、

(六)、

(七)、

(八)项行为之一的,由市社会保险行政主管部门责令限期改正,责令退回骗取的社会医疗保险金,并处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下罚款,由社会保险经办机构解除服务协议,由相关行政管理部门依法吊销其直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。

第五十七条 定点零售药店有本条例第三十八条第二款所列行为之一的,由市社会保险行政主管部门责令限期改正,退回骗取的社会医疗保险金,并处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下罚款,由社会保险经办机构解除服务协议,由相关行政管理部门依法吊销其直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。

第五十八条 用人单位或者个人有本条例第三十九条所列行为之一的,由市社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险金,处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十九条 社会保险经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险基金的,由市社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险金,处以违法行为涉及金额的二倍以上五倍以下罚款,由任免机关或者监察机关按照管理权限依法对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六十条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由市社会保险行政主管部门责令限期改正;由任免机关或者监察机关按照管理权限依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)违反本条例第七条第一款的规定,未履行社会医疗保险法定职责的;

(二)违反本条例第十三条第二款规定,违法使用社会医疗保险基金的;

(三)违反本条例第二十四条第一款的规定,不按规定审核用人单位和个人的缴费金额或者减免用人单位和个人应当缴纳的社会医疗保险费的;

(四)违反本条例第四十二条、第四十三条的规定,克扣或者拒不按时支付应由社会医疗保险基金支付的医疗费用的;

(五)违反本条例第四十五条的规定,不按照国家规定建立社会医疗保险业务档案,丢失或者篡改缴费记录、享受社会医疗保险待遇记录等社会医疗保险数据或者未按照规定向用人单位、个人免费提供查询服务的;

(六)其他违反社会医疗保险法律、法规的行为。

前款规定的行为造成社会医疗保险基金、用人单位或者个人损失的,社会保险经办机构应当依法承担赔偿责任。

第六十一条 社会保险费征收机构及其工作人员违反本条例第二十四条第二款规定,未按照核定的数额征收社会医疗保险费,或者未及时将社会医疗保险费缴入社会医疗保险基金财政专户,或者有其他违法行为的,由市社会保险行政主管部门责令限期改正,由任免机关或者监察机关按照管理权限依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

前款规定的行为造成社会医疗保险基金、用人单位或者个人损失的,社会保险费征收机构应当依法承担赔偿责任。

第六十二条 社会保险行政主管部门及其工作人员有下列行为之一的,由任免机关或者监察机关责令改正,对社会保险行政主管部门给予通报批评,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)违反本条例第十条第二款、第二十三条第二款、第三十一条第二款的规定,未按照规定征求社会医疗保险公众咨询监督委员会意见的;

(二)违反本条例第二十三条、第三十一条规定,未按照规定程序调整社会医疗保险基金起付标准、支付比例和年(月)度最高支付限额或者缴费标准的;

(三)违反本条例第三十五条第一款规定,未按照规定的条件或者程序授予定点医疗机构或者定点零售药店资格的;

(四)违反本条例第三十六条规定,未依法对社会保险经办机构、定点医疗机构或者定点零售药店进行经常性监督检查,情节严重的;

(五)违反本条例第五十条第一款规定,未对社会医疗保险费的征缴或者社会医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查,情节严重的;

(六)违反本条例规定,未依法对违法行为进行查处,情节严重的;

(七)徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守的其他违法行为。

第六十三条 有关行政管理部门及其工作人员有下列行为之一的,由任免机关或者监察机关责令改正,对有关行政管理部门给予通报批评,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)工商、民政、教育行政管理部门和机构编制管理机关、公安机关违反本条例第四十六条规定,拒绝信息共享的;

(二)市财政部门违反本条例第五十条第二款规定,未依法行使监督职责,情节严重的;

(三)市审计部门违反本条例第五十条第三款规定,未依法行使监督职责,情节严重的;

(四)徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守的其他违法行为。 第七章 附 则

第六十四条 市人民政府应当在本条例实施之日起十个月内,根据本条例的规定制定实施办法。 补充医疗保险的管理规定,由市人民政府制定。 第六十五条 本条例自2014年1月1日起施行。

本内容来源于政府官方网站,如需引用,请以正式文件为准。

第三篇:赣州市市情介绍

赣州位于江西省南部,又称赣南。东、南、西分别与福建、广东、湖南三省接壤,北与本省吉安、抚州两市相连。现辖18个县(市、区)和1个高新技术开发区,285个乡镇,5个街道办事处。人口831万,面积3.94万平方公里,概称“八山半水一分田,半分道路和庄园”。人口和面积分别占全省的1/5和 1/4。

赣州历史悠久。公元前214年始就有县郡建置。唐代,随着梅关古驿道和赣江水路南北大通道的开通,赣南成为“五岭之要冲”、“粤闽之咽喉”;到宋代,赣州“商贾如云”,成为当时全国36大城市之一。赣州文化底蕴丰厚。五千年前就有先民生息繁衍。自唐代至清末,赣南中进士和状元550名。1955—1965年授衔的人民解放军将军,赣南籍的132名(上将3名、中将10名、少将119名)。赣州是客家人的主要聚居地、发祥地和客家民系形成的摇篮,全市95%以上为客家人,与闽、粤、港、澳、台有独特的亲缘、人缘、地缘关系和长期稳定的交往。目前赣州的海外侨胞及港、澳、台胞有近十万人,其中,在政治上有影响、经济上有实力、学术上有造诣的知名人士有九百余人。赣州创造了优秀的客家文化和独特的民俗风情。尤其是采茶戏、东河戏、山歌、于都唢呐等流芳古今、扬誉中外。

赣州是全国著名的革命老区,有共和国摇篮之称。第二次国内革命战争时期,毛泽东、周恩来、刘少奇、朱德、邓小平、陈云等老一辈无产阶级革命家在此创建了中央革命根据地。1931年11月,中华苏维埃共和国临时中央政府在瑞金成立。1934年10月,红军二万五

千里长征从赣南的瑞金、于都等地出发。红军主力长征后,项英、陈毅等在赣粤边区开展了艰苦卓绝的三年游击战争。赣南人民为中国革命胜利作出了重大贡献和巨大牺牲。土地革命战争时期,赣南参加红军的有33万人,参加赤卫队、担架队支前作战的有55万人。中央主力红军长征出发时有8.7万人,其中赣南籍红军就有近六万人。赣南为革命牺牲的有名有姓的烈士总数10.8万余人,占江西省烈士总数的43%,占全国烈士总数的7%。

赣州资源丰富,气候适宜。属中亚热带南缘季风气候,四季分明,雨量充沛。农、林资源丰富,是南方18个重点林区之一,活立木蓄积量约8000万立方米,森林覆盖率为74.4%,赣南具有发展柑桔尤其是脐橙生产得天独厚的自然条件。矿产资源丰富,是全国重点有色金属基地之一,黑钨储量全国第一,稀土储量全国第二,被誉为“世界钨都”、“稀土王国”。锡及非金属矿产也非常丰富。旅游资源丰富。尤其“红色”旅游吸引众多游客。以当年中央苏维埃政府所在地“红色故都”瑞金为中心,集中了遗址群5处15个文物单位,属全省、全国范围内著名的近代革命史迹群落。1955年授军衔时,仅兴国籍将军就有54名,兴国县因此誉为将军县。拥有国家级文物保护单位5处,省级文物保护单位49处。有2000多年历史的赣州城地处赣江源头,至今保存着众多的宋代建筑,被中外专家学者称誉为“宋城博物馆”、“千里赣江第一城”、“八景文化”发祥地。其中,有极具考古历史价值的“宋代四古”:即,古城墙、古石窟、古浮桥、古窑址;有称为“江南第一石窟”的通天岩古石窟,众多的石龛造像和摩崖石刻为唐宋时期的作品;有驰名天下的八

境台、郁孤台、文庙、慈云塔、福寿沟;有辛弃疾、王安石、文天祥、苏东坡等众多历史名人留下的墨迹。1994年赣州被命名为“国家历史文化名城”。

赣州是珠江三角洲、闽东南三角区的直接腹地和内地通向东南沿海的重要通道,也是沟通长江经济区与华南经济区的纽带。自古就是“承南启北、呼东应西、南抚百越、北望中州”的战略要地。现在,赣州交通便利,铁路、公路、水路、航空运输方式齐全,距香港、广州、深圳、厦门等地均不过一日车程。同时赣州处于深圳、广州、长沙、南昌、厦门和汕头六大城市的中间,最有希望发展成为区域性的中心城市。国务院发展研究中心专家对京九沿线城市长远发展比较优势分析后认为,赣州是京九沿线发展趋势最为看好的城市之一。

改革开放以来,特别是近几年来,我们坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面贯彻党的十六大精神,按照省委、省政府提出的实现江西在中部地区崛起的战略部署和建设“三个基地、一个后花园”的战略定位,紧紧抓住广东提出建立“泛珠三角经济区”构想的机遇,从赣南实际出发,进一步理清、完善和提升发展思路,明确地树立集约发展、均衡发展、可持续发展理念和一切为民的发展观,加紧实施“对接长珠闽、建设新赣州”发展战略,努力在全省率先对接珠三角、融入珠三角,在全省率先建成比较完善的社会主义市场经济体制,大力推进工业化、农业产业化和城市化进程,经济社会发展取得了较好成绩。2003年,实现市内生产总值344.82亿元,增长12.5%;实现财政总收入31.4亿元,增长20.6%,其中地方财政收入19.68亿元,

增长13.5%;城市居民人均可支配收入6723元,农民人均纯收入2240元,分别增长8.9%、2.3%。经济呈现加速发展的好势头。

在今年召开的市二次党代会上,我们提出,要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面贯彻党的十六大和十六届三中全会精神,树立和落实科学的发展观,实施“对接长珠闽、建设新赣州”的发展战略,在全省率先完善社会主义市场经济体制,为全面建设小康社会而奋斗!在加快发展过程中,选准主导产业,优化发展环境,做好承接产业转移的各项基础工作,切实转变经济增长方式和提高经济质量,大力推进工业化、农业产业化和城市化的进程,正确处理改革、发展和稳定的关系,实现国民经济持续快速协调健康发展和社会全面进步;进一步加强党的建设、民主法制建设和精神文明建设,促进社会主义物质文明、政治文明和精神文明协调发展,为全面完成“十五”计划和在江西的崛起中率先发展提供坚强的保证。今年以来,我市认真贯彻落实中央宏观调控的一系列政策措施,大力推进“对接长珠闽,建设新赣州”发展战略的实施,确保了经济和社会的平稳协调较快发展。据统计,2003年,全市生产总值达344.82亿元,同比增长12.5%,为5年增长最快的一年;财政总收入突破30亿元,达31.4亿元;固定资产投资144.31亿元,同比增长57.4%,是历年投资最多的一年。今年1至9月,全市实际利用外资35640万美元,与上年同期比增长19.17%,居全省第二位,全市规模以上工业企业完成工业总产值116.64亿元,比去年全年工业总产值多2.6亿元,实现工业增加值29.97亿元,按可比价格计算同比增长37.6%,再创新高。

第四篇:温州市医疗保险业务经办规程

温州市医疗保险管理中心

二〇一一年五月

目 录

一、定点单位管理 ......................................... 1

二、目录管理 ............................................. 2

(一)基本医疗保险医疗服务项目目录数据库 ............... 3

(二)基本医疗保险医用材料数据库 ....................... 3

(三)基本医疗保险药品数据库 ........................... 3

(四)疾病目录数据库 ................................... 3

(五)医保定点单位内设科室及执业医师数据库 ............. 3

(六)特殊病种及支付范围数据库 ......................... 4

(七)异地就医医保定点单位数据库 ....................... 4

三、参保管理 ............................................. 4

(一)现有医疗保险种类 ................................ 4

(二)参保单位和个人 .................................. 5

(三)重复参保管理 .................................... 6

四、基本医疗保障关系转移接续管理 ......................... 6

五、证卡管理 ............................................. 8

六、缴费管理 ............................................. 8

(一)职工基本医疗保险住院医疗统筹 .................... 8

(二)职工基本医疗保险门诊医疗统筹 ................... 10

(三)大病医疗救助 ................................... 11

(四)公务员医疗补助 ................................. 12

(五)城镇居民(成年)基本医疗保险 ................... 12

第I页

(六)未成年人(含大学生)医疗保险 ................... 13

(七)农民工医疗保险 ................................. 13

(八)特殊人群医疗保险 ............................... 13

(九)医疗保险参保年限折算 ........................... 14

七、个人帐户管理 ........................................ 14

(一)个人帐户类型和用途 ............................. 14

(二)个人帐户划建 ................................... 14

(三)个人帐户年终统算和结息 ......................... 17

(四)个人帐户转出和清算 ............................. 17

八、就医管理 ............................................ 17

(一)转外就医管理 ................................... 18

(二)异地定点管理 ................................... 20

(三)特殊病种门诊管理 ............................... 21

(四)公务员慢性疾病门诊管理 ......................... 22

(五)临时外出人员急病就医管理 ....................... 22

(六)参保人员白名单管理 ............................. 23

(七)参保人员黑名单管理 ............................. 23

九、医疗费用管理 ........................................ 23

(一)费用支付范围 ................................... 24

(二)费用支付条件 ................................... 25

(三)医保待遇标准 ................................... 29

(四)费用审核和结算 ................................. 35

第II页

(五)限量支付管理 ................................... 37

十、基金管理 ............................................ 38

(一)医疗保险基金的征缴 ............................. 38

(二)医保定点单位费用结算 ........................... 38

(三)窗口报销费用结算 ............................... 39

(四)医保个人帐户一次性支付 ......................... 39

(五)个人帐户异地转入 ............................... 40

(六)医疗保险费退回处理 ............................. 40

(七)医保定点单位保证金返还 ......................... 40

(八)代收代付款项的结算 ............................. 40

(九)市内异地就医医疗费用结算、清算 ................. 40

(十)省内异地就医医疗费用结算、清算 ................. 42 十

一、稽核监督 .......................................... 43 十

二、特殊人群管理 ...................................... 44

第III页

为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程,温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程,参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药,通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》(浙人社发[2010]196号)和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》(温政发[2010]75号)规定,制定本业务经办规程,主要内容包括:定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。

本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区(以下简称温州市区),以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县(市),以下简称温州市各地。

一、定点单位管理

就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理(以下统称医保定点单位)。

各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位,按全市统一的定点准入标准进行审核,符合条件的,报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布,作为温州市基本医疗保险定点单位,并授予标牌。

第1页

温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位,应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》(表格一),经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后,上报省级医疗保险服务中心。

各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》,并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本,具有同等法律效力。

各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位考核不合格的,由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格,并收回标牌。

二、目录管理

根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版)》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录(2005版)》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》(温政发〔2010〕75号)精神,建立全市基本医疗保险数据库(以下简称市医保数据库)。

市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组,领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作。领导小组下设办公室,负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务。

市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医

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疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新,确保与市医保数据库一致。

(一)基本医疗保险医疗服务项目目录数据库

按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录(2005版)》中的“医疗服务项目”编码执行。

(二)基本医疗保险医用材料数据库

基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》(温劳社医〔2011〕58号)文件执行。

(三)基本医疗保险药品数据库

基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》(温劳社医〔2011〕58号)文件执行。

(四)疾病目录数据库

按国际疾病分类ICD-10编码执行。医保定点单位应在参保人员结算费用的同时,及时规范上传疾病诊断信息。

(五)医保定点单位内设科室及执业医师数据库

医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核,填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》(表格

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二)及其电子文档,并提供相关执业医师证书复印件,经各地医保经办机构确认、汇总,由市医保中心备案后,报市目录管理办公室统一建库,将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》(表格三)建立数据库,日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。

(六)特殊病种及支付范围数据库

制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围(另行发文),规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理,保障参保人员的医疗服务需求。市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况,对支付范围进行调整补充。对超出支付范围的医疗费用,医疗保险住院统筹基金不予支付。

(七)异地就医医保定点单位数据库

根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构(人社行政部门认定)及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库,规范参保人员转诊就医、购药行为。市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护。

三、参保管理

(一)现有医疗保险种类

温州全市目前的医疗保险种类有:职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民(成年)基本医疗保险、未成年人(含大学生)医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗

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保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人(套改后为六级以上)医疗保险、市级(含)以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产(工作)者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。

其中职工基本医疗保险、城镇居民(成年)基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险。

(二)参保单位和个人

参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险。用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。

参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。

国家行政机关,参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关,群众团体、各民主党派和工商联,审判机关、检察机关,其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员,在参加职工基本医疗保险的基础上,应当参加公务员医疗补助。

具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁(不含在校生)、城镇非从业人员,应当参加城镇居民(成年)基本医疗保险。

市区大中专院校(含技校)、中小学、幼儿园未满18周岁的在

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册学生儿童,以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人(含大学生)医疗保险。

温州市区用人单位(各类企业、民办非企业单位、个体经济组织)和与之形成劳动关系的农民工(在国家规定的劳动年龄内,具有农业户口或市区外非农业户口,有劳动能力),经本人申请或征得本人同意,可参加市区农民工医疗保险。本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行。

特殊人群,包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人(套改后为六级以上)、市级(含)以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产(工作)者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等,应当按规定参加各自的医疗保险(补助)。

(三)重复参保管理

以下医疗保险不能同时参保和重复享受:职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民(成年)基本医疗保险、未成年人(含大学生)医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险。

四、基本医疗保障关系转移接续管理

温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发[2009]191号)、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规

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程(试行)的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程(试行)〉的通知》(浙人社发[2010]184号)和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。主要流程如下:

(一)参保人员在新就业单位参加基本医疗保险。

(二)参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续。

(三)参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》(表格四),并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

(四)新就业地经办机构受理申请后,应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》(表格五)。

(五)原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内,终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》(表格六)和《参保人员医疗保险类型变更信息表》(表格七)传送给新就业地经办机构。

(六)参保人员有个人帐户的,办理个人帐户清算划转手续。

(七)新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内,补充完善相关信息。

(八)新就业地经办机构在收到个人帐户转移金额15个工作日

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内,对金额进行核对后计入参保人员的个人帐户。

五、证卡管理

全市参保人员使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”。社会保障卡制作严格按照国家部省统一的技术标准规范执行。社会保障卡由统一的管理部门(温州市区为市民信息资源管理中心)负责信息采集、发放和更换。

医疗保险专用证历本由指定部门按照医保经办机构统一的格式要求,参照温州市通用门诊病历本样式印制,并负责发放和更换。

六、缴费管理

(一)职工基本医疗保险住院医疗统筹

1、参保单位住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳: 机关、财政全额拨款事业单位:按本单位全部职工(含退休、退职人员)本医疗保险缴费基数总额的一定比例(温州市区现为6%),按月缴纳。

其他参保单位:

(1)在职人员:按本单位全部在职人员本医疗保险缴费基数总额的一定比例(温州市区现为6%),按月缴纳;

(2)实施职工基本医疗保险制度(温州市区为2000年10月1日)后(含)陆续达到法定退休年龄的在职人员,在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的,由用人单位一次性为其补足20年;

(3)实施职工基本医疗保险制度(温州市区为2000年10月1日)前(不含)已退休、退职人员,用人单位按“参保当年医疗保险

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缴费基数的一定比例(温州市区现为6%)×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳(温州市区分期缴纳期限为3至10年)。退休、退职人员应缴年限计算标准为:70周岁(含)以下的计算至75周岁,70周岁以上的按5年计算。

2、灵活就业人员住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳: 法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限参照“其他参保单位”的在职人员,按缴纳,逐步过渡到按月缴纳;

参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的一定比例(温州市区现为6%)×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

3、参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员,其职工基本医疗保险个人账户按照下列标准和方式缴纳:

参保单位按本单位全部职工(含退休、退职人员)本医疗保险缴费基数总额的一定比例(温州市区现为2%)按月缴纳;职工个人(不含退休、退职人员)按本缴费基数的一定比例(温州市区现为2%)按月缴纳。

4、住院医疗保险费欠缴和补缴:

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳住院医疗保险费。未按规定缴纳的,由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,

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按照规定加收滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

统筹基金按缴费的,1个医疗保险内不缴费即视为中断缴费;按月缴费的,3个月不缴费即视为中断缴费。

中断缴费后选择补缴的,按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保险费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

首次参保的单位和灵活就业人员,不能补缴参保前的医疗保险费。

(二)职工基本医疗保险门诊医疗统筹

用人单位在职人员参加门诊医疗统筹,门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳:

用人单位以当月全部在职职工工资总额的一定比例(温州市区现为3.5%)按月缴纳,缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

职工以本人上一全省职工月平均工资的一定比例(温州市区现为2%),由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹,门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例(温州市区现为5.5%)按月缴纳。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员,不再缴纳门诊医疗保险费,按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后,终身享受门诊统筹待遇(如与温州市区不一致,按各地政策规定执行)。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员,门诊医疗

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保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例(温州市区现为3.5%)一次性缴纳(温州市区财政补助50%),终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为:70周岁(含)以下的,按实际年龄计算至75周岁;70周岁以上的,按5年计算。缴费年限超过20年的,按20年计算。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时,门诊医疗保险缴费年限不足20年的,在办理退休手续时由所在单位(灵活就业人员由本人)按上一全省职工月平均工资的一定比例(温州市区现为3.5%)一次性补足20年,终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗保险费欠缴和补缴:

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳门诊医疗保险费。 用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后,其职工(含退休、退职人员)可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的,停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的,缴费当月即可享受门诊统筹待遇;中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的,可享受中断期间的门诊统筹待遇。

(三)大病医疗救助

参保人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳:

1、在职人员每人每月按各地的缴费标准(温州市区现为9元),

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由参保单位在其工资中代扣代缴,按月缴纳;

2、法定劳动年龄段的灵活就业人员每人每月按各地的缴费标准(温州市区现为9元)按缴纳,逐步过渡到按月缴纳;

3、退休、退职人员每人每月按各地的缴费标准(温州市区现为3元),由养老金发放单位代扣代缴,按月缴纳。

(四)公务员医疗补助

参加职工基本医疗保险的公务员以上全省职工月平均工资为公务员医疗补助费缴费基数,参保单位暂按本单位全部公务员(含退休人员)缴费基数之和一定的比例(温州市区现为8%)按月缴纳,今后根据收支状况可对缴费比例进行适当调整。

缴费比例中,部分(温州市区现约为3%)用于公务员个人帐户补充,剩余部分(温州市区现约为5%)用于医疗费个人负担部分补助。

(五)城镇居民(成年)基本医疗保险

城镇居民(成年)基本医疗保险费按照下列规定缴纳,一个内缴费额不再变动:

1、城镇居民(成年)基本医疗保险费由个人和财政共同负担(温州市区现缴纳标准为每人每年580元,其中个人每年缴纳300元,财政每人每年补助280元)。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级(限智力、精神、肢体)、《困难家庭救助证》的参保居民,个人不缴费,由财政

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全额补助。

(六)未成年人(含大学生)医疗保险

1、未成年人医疗保险费由个人和财政共同负担(温州市区现缴纳标准为每人每年330元,其中个人每年缴纳100元,财政每人每年补助230元)。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人,持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿,个人可不缴费,其医疗保险费可由财政全额补助。

已按规定缴纳未成年人医疗保险费的,一个内个人缴费和财政补助标准不再变动。

(七)农民工医疗保险

农民工医疗保险费由用人单位缴纳,个人不缴费。

用人单位以上全省职工月平均工资为缴费基数,按应当参加农民工医疗保险的全部人员缴费基数总额的一定比例(温州市区现为2%),按月申报缴纳。

缴纳的医疗保险费全部用于建立农民工医疗保险住院统筹基金,不建立个人帐户。

(八)特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人(套改后为六级以上)、市级(含)以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产(工作)者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等缴纳医疗保险费按各地有关政策规定执行。

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(九)医疗保险参保年限折算

城镇居民(成年)基本医疗保险参保人员因就业等原因转为参加职工基本医疗保险的,其城镇居民(成年)基本医疗保险的缴费年限可按各地的折算标准计算。

七、个人帐户管理

根据医保政策规定,医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)采用年初预划、内统筹使用、年终实际结算的形式进行管理。个人帐户管理主要包括个人帐户的类型和用途、个人帐户划建、个人帐户年终统算和结息、个人帐户转出和清算等部分。

(一)个人帐户类型和用途

个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户两部分。当年个人帐户指在当年医保内按政策规定划入的部分,历年个人帐户指当年没使用完的结转部分。

个人帐户当年资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的,在定点医疗机构就医的门(急)诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

个人帐户历年结余资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的,在定点医疗机构就医的门(急)诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

(二)个人帐户划建

根据个人参保缴费情况,个人帐户采用预划、实划、年终统算和结息等形式进行划建:

1、预划

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(1)年初预划

上已参保的人员,每个医保开始预划当的个人帐户。划建月数为12个月。

划建年龄段计算:正常参保缴费的在职人员和退休退职人员,以身份证号中的出生日期为准计算年龄段,如无身份证号,以该人员类别的最低额度划建。

(2)内新参保人员的预划

对于内新参保的人员,从参保登记的下月开始预划,预划月数为下月(缴费当月)到的最后一个月。

2、实划 (1)补缴实划

门诊医疗保险费补缴后,根据参保人员应缴年月,按实划入参保人员个人帐户。应缴年月在当的划入当年帐户,应缴年月早于当的划入历年帐户,如划入时该参保人员个人帐户已清算,则一次性支付给参保人。

(2)异地帐户转入

参保人员异地转入,个人帐户按实际转入的当年资金和历年结余资金划入。因办理转移手续中断缴费后补缴的,补缴次月补划个人帐户。

3、划建比例

(1)职工基本医疗保险门诊医疗统筹个人账户按下列规定划建: 在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员,按本人缴费基数的

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一定比例(温州市区现为2%)缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

根据不同年龄段,按上一全省职工月平均工资的一定比例,从参保单位(灵活就业人员本人)按缴费基数一定比例(温州市区现为3.5%)缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户[温州市区具体比例现为:45周岁以下的,按1%划入;45周岁(含)以上至退休(退职)前的,按1.3%划入;退休(退职)后至70周岁以下的,按2%划入;70周岁(含)以上的,按2.3%划入] (2)参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员,其职工基本医疗保险个人账户按下列规定划建:

职工个人(不含退休、退职人员)按本缴费基数的一定比例(温州市区现为2%)全部划入。

参保单位按本单位全部职工(含退休、退职人员)本医疗保险缴费基数总额的一定比例(温州市区现为2%),按不同年龄段划入个人帐户[温州市区具体比例现为:45周岁以下的,按缴费基数的1.5%划入;45周岁(含)以上至退休、退职前的,按缴费基数的1.8%划入;退休或退职后至70周岁以下的,按缴费基数的2%划入;70周岁(含)以上的,按缴费基数的2.3%划入]。

公务员医疗补助缴费比例(温州市区现为8%)中,对职工基本医疗保险个人帐户进行一定比例的补充(温州市区现具体比例为:45周岁以下的,按缴费基数的2.2%划入;45周岁(含)以上至退休(退职)前的,按缴费基数的2.8%划入;退休(退职)后至70周岁以下

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的,按缴费基数的4.7%划入;70周岁(含)以上的,按缴费基数的5.2%划入)。

(三)个人帐户年终统算和结息

个人帐户在年终统算后,当前医保结余的个人帐户资金,在下一个医保可结转为个人帐户历年结余资金,并按相关文件规定计息。

一个医保内,参保人员发生门诊医疗变动的(含险种变动、中断后再参保等),其个人帐户在该内暂不变动,即不再重新预划帐户,直至该末再根据该参保人员的门诊医疗统筹实际缴费情况对其个人帐户进行统算。根据个人帐户“实际应划金额”和“实际使用金额”计算出“当年实际余额”。如余额为正数,则结转为个人帐户历年帐户;如余额为负数,则在个人帐户次年帐户中予以调整。

(四)个人帐户转出和清算

参保人员因在本地终止参保(如死亡、出国(境)定居、工作调动等),应该进行个人帐户清算。经清算后当个人帐户有透支的,应结清透支的医疗费。

参保人员死亡后,个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。 参保人员出国(境)定居的,个人帐户经清算后余额一次性发还本人。

参保人员工作调动的,个人帐户余额可转出到调入地,调入地无个人帐户的,其个人帐户余额一次性发还本人。

八、就医管理

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按照“定点互认,选择就医”原则,参保人员可持医疗保险专用证历本、社会保障卡,在全市医保定点单位自由选择直接刷卡就医或购药,按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。就医地医保定点单位应核验参保人员证卡,做到人、证、卡合一。就诊、购药经过应清晰、完整记载在医疗保险专用证历本上,并与收费项目一致。

就医管理包括:转外就医管理、异地定点管理、特殊病种门诊管理、公务员慢性疾病门诊管理、临时外出人员急病就医管理、参保人员白名单管理、参保人员黑名单管理等。

(一)转外就医管理

参保人员转温州市外医保定点医疗机构就医、购药必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记。

已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医、购药,可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。转省内未联网结算的医保定点医疗机构和转省外医保定点医疗机构就医、购药,所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、转外就医遵循“转上不转下”原则,转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构(主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构)。参保人员因病情需要转温州市外的医保定点医疗机构就医,需到参保地定点医疗机构办理转诊手续(原则上应在参保地最高等级医疗机构办理),经主诊医生申请,科主任或主任医师初审,医保办审核并登记备案。

2、参保人员因病情需要,需转非上海、杭州的三级医保定点医

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疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称(全称)及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案。

3、因参保人员的病情原因,需转二级专科医院,医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称(全称)及等级后,还需经参保地医保经办机构复核并登记备案。

4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员(包括住院),应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告,到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。

5、申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由参保地经办机构所要求的医疗机构主诊医生填写,并经科主任或主任医师签名、医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》(表格八)以及相应检查报告单,到参保地经办机构登记备案。申请伽玛刀治疗限以下适应症之一:(1)颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤:A.手术难以切除或有手术禁忌;B.经普通放疗后残存灶;C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶;(2)病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤,且不能手术或有手术禁忌;(3)体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。伽玛刀转诊三级医保定点医疗机构,二级医保定点医疗机构原则上限上海、杭州二级伽玛刀专科医院。

6、转外就医选择一家医保定点医疗机构,如需转第二家,必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。

7、已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记

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选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续,包括跨县(市)门诊就医参保人员。

8、已办理异地定点登记的参保人员应在选定的最高级别定点医疗机构办理转诊手续。

9、转外就医登记有效期限为一个月,一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间,在市内不能享受医保待遇(特殊病种门诊市内转诊除外)。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

(二)异地定点管理

参保人员长期居住在市外,按规定办理跨县(市)异地定点登记手续后,选定省内已联网结算的医保定点单位即可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。选定省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药,所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、参保人员在市外居住一年(含)以上的,填写《温州市医疗保险异地定点人员申请表》(表格九),可选择3家异地定点医疗机构和1家异地定点零售药店,由异地医保经办机构盖章后,交参保地医保经办机构登记备案。

2、参保人员办理异地定点登记后,在异地居住期间,在市内就医不能享受医保待遇(紧急情况就医除外)。

3、参保人员需到参保地医保经办机构申请办理异地定点登记,登记后原则上一年内不得变更。

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4、参保人员办理异地定点登记注销时,应填写《温州市医疗保险异地定点人员登记注销表》(表格十),由相关部门确认盖章。

5、参保人员在温州市内办理异地定点登记的,仍可在全市医保定点单位就医购药实时联网结算。

转外就医登记、社会保障卡及医疗证历的补发按异地定点地医保经办机构要求管理。

6、已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医,应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

(三)特殊病种门诊管理

1、参保人员如需申请特殊病种门诊治疗,应到参保地经办机构填写《温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表》(表格十一)并出具相关材料申请办理。

2、参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊医院并签订承诺书,已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择,一经选定,无特殊情况不得变更。

3、符合条件的,予以办理特殊病种门诊登记,并领取特殊病种门诊医疗证历本。

4、参保人员特殊病种认定有困难的应予以备案,待最终认定通过后予以登记,如最终不能认定的则不予登记。

5、参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

6、特殊病种门诊转外就医、购药在省内未联网结算的医保定点

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医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费,由个人垫付后回参保地报销。

7、特殊病种门诊管理的具体规定按《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》执行。

(四)公务员慢性疾病门诊管理

1、参加公务员医疗补助的人员,如需申请慢性疾病门诊治疗,需到参保地经办机构填写《温州市公务员医疗门诊慢性疾病申请表》(表格十二),并出具相关材料申请办理。

2、参保人员申请慢性疾病门诊提供的材料应齐全,人社部门定期(一般一个季度)组织医学专家进行鉴定确认,符合条件的予以办理公务员慢性疾病门诊登记。

3、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊医院,并领取慢性疾病门诊医疗证历本。已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择,一经选定,无特殊情况不得变更。

4、慢性疾病门诊转外就医、购药,在省内未联网结算的医保定点医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费由个人垫付后回参保地报销。

5、参保人自公务员慢性疾病门诊登记之日起享受公务员慢性疾病门诊待遇。

(五)临时外出人员急病就医管理

1、参保人员到市外出差或休假、探亲期间,因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用,应在医疗终结后及时持相关

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材料到参保地经办机构填写《温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》(表格十三),并办理核准登记手续。

2、临时外出人员应在当地选择一家医保定点医疗机构就医。

3、急诊病人因病情需要必须转诊的,按照转外就医登记管理有关规定,无须到参保地医保经办机构核准。

(六)参保人员白名单管理

参保人员发生以下情况,进入白名单管理:

1、参保人员由于医疗保险费欠缴,按有关规定先予以享受医保待遇的。

2、参保人员医疗保险费欠缴补缴后因各种原因导致到帐滞后,而本人又无能力全额垫付医疗费用的。

3、参保人员其他特殊原因经批准后可先予以享受医保待遇的。 参保人员白名单管理即允许该参保人员在某段时间内实现实时刷卡结算,享受医保待遇以及医疗费用报销支付。设置截止日期自动移出白名单。

(七)参保人员黑名单管理

参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为,造成恶劣影响的。进入正常医保稽核程序,通过进入黑名单管理。参保人员黑名单管理即该参保人员在某时间段内暂停医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算,设置截止日期自动移出黑名单。

九、医疗费用管理

医疗费用管理包括费用支付范围、待遇支付条件、医保待遇标准、

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费用审核和结算,以及限量支付管理等。

(一)费用支付范围

职工基本医疗保险统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金。 职工基本医疗保险住院统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用:

1、在定点医疗机构发生的住院及特殊病种门诊医疗费用;

2、与住院未间断的留观医疗费用;

3、因急病就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的住院医疗费用(病情稳定后应转入定点医疗机构);

4、已按规定办理异地就医登记的住院及特殊病种门诊医疗费用。

职工基本医疗保险门诊统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用:

1、在门诊医保定点单位发生的门(急)诊医疗费用;

2、未连续住院的留观医疗费用;

3、因急诊就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用;

4、已按规定办理异地就医登记的门诊医疗费用。

大病医疗救助和农民工医疗保险统筹基金支付范围同职工基本医疗保险住院统筹基金支付范围。公务员医疗补助、城镇居民(成年)基本医疗保险和未成年人(含大学生)医疗保险支付范围同职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

未参加工伤、生育保险的公务员,因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用,由公务员医疗补助统筹基金全额支付。

职工基本医疗保险特殊病种门诊包括:

1、各类恶性肿瘤的治疗;

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2、器官移植后的抗排异治疗;

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

4、系统性红斑狼疮的治疗;

5、再生障碍性贫血的治疗;

6、血友病的治疗;

7、精神分裂症的治疗;

8、重症情感性精神障碍的治疗。

城镇居民(成年)基本医疗保险特殊病种门诊包括:

1、器官移植后的抗排异治疗;

2、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

3、精神分裂症的治疗;

4、重症情感性精神障碍的治疗。

未成年人(含大学生)医疗保险特殊病种门诊包括:

1、各类恶性肿瘤的治疗;

2、器官移植后的抗排异治疗;

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

4、系统性红斑狼疮的治疗;

5、再生障碍性贫血的治疗;

6、血友病的治疗;

7、精神分裂症的治疗;

8、重症情感性精神障碍的治疗;

9、儿童孤独症的治疗。

农民工医疗保险特殊病种门诊包括:

1、各类恶性肿瘤的治疗;

2、器官移植后的抗排异治疗;

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

4、系统性红斑狼疮的治疗;

5、再生障碍性贫血的治疗;6血友病的治疗。

公务员慢性疾病门诊包括:

1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者的治疗;

2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者的治疗;

3、脑血管意外恢复期(出院后一年内)的治疗。

(二)费用支付条件

1、职工基本医疗保险住院医疗统筹(包括大病医疗救助统筹)待遇支付条件:

参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的,其全部参保人员在

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缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇。已整体参保的单位,其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,按缴费的,在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇;按月缴费的,在连续缴费满6个月后,从第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇。

参保人员达到法定退休年龄时,职工基本医疗保险住院统筹费缴纳年限不足20年的,由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年的;实施职工基本医疗保险制度实施前已退休、退职人员,用人单位按规定已一次性缴纳职工基本医疗保险住院统筹费的,可终身享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险住院统筹费且未按规定补缴的,其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担,职工基本医疗保险基金不予支付。参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的职工基本医疗保险住院统筹费和滞纳金后,其职工(含退休、退职人员)可在本单位补缴后继续享受中断期间的职工基本医疗保险住院待遇。

灵活就业人员逾期不缴纳的,停止享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后重新参加职工基本医疗保险的,须再连续缴费满6个月,在第7个月开始重新享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后选择补缴的,按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保

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险住院统筹费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹的待遇支付条件: 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的,参保人员在缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员,不再缴纳门诊医疗保险费,按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后,终身享受门诊统筹待遇(如与温州市区不一致各地可按各自政策规定执行)。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员,门诊医疗保险费由本人一次性缴纳(温州市区现为财政补助50%),终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时,门诊医疗保险缴费年限不足20年的,在办理退休手续时由所在单位(灵活就业人员由本人)按上一全省职工月平均工资的一定比例一次性补足20年,终身享受门诊统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的,其职工(含退休、退职人员)发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付,由用人单位承担。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后,其职工(含退休、退职人员)可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的,停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后

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重新缴纳门诊医疗保险费的,缴费当月即可享受门诊统筹待遇;中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的,可享受中断期间的门诊统筹待遇。

3、公务员医疗补助的待遇支付条件:

公务员医疗补助一是对职工基本医疗保险个人帐户进行补充,二是对符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊医疗费用中个人自负部分的补助。

4、城镇居民(成年)基本医疗保险的待遇支付条件: 参保居民按时缴纳城镇居民(成年)基本医疗保险费后,即可在当年医保内按照规定享受城镇居民(成年)基本医疗保险待遇。

参保居民不按时缴纳城镇居民(成年)基本医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下重新参加城镇居民(成年)基本医疗保险的,住院医疗统筹待遇从医保的第7个月开始重新享受医疗保障待遇,门诊医疗统筹待遇从医保当月即可享受。

5、未成年人(含大学生)医疗保险的待遇支付条件: 未成年人医疗保险费按缴纳。未成年人在规定时间内缴费后,即可按照规定享受未成年人医疗保险待遇。非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续,从缴费当月起享受医保剩余月份的医疗保险待遇。

参保人不按时缴纳未成年人医疗保险费的,即为中断缴费。中断缴费后再次参保的,从缴费后的第7个月开始享受住院医疗统筹待遇,缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

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6、农民工医疗保险的待遇支付条件:

用人单位整体参加农民工医疗保险并按规定按时足额缴纳农民工医疗保险费的,其全部参保人员从缴费当月起享受农民工医疗保险待遇。

已整体参加农民工医疗保险的用人单位,其新招用的农民工在首次缴费后的第4个月开始享受农民工医疗保险待遇。

用人单位不按规定参加农民工医疗保险或者欠缴农民工医疗保险费的,其农民工发生的医疗费由用人单位承担,农民工医疗保险基金不予支付。

用人单位欠缴农民工医疗保险费后重新开始缴纳并补缴欠缴期间的农民工医疗保险费后,其参保农民工在本单位补缴后可享受欠缴期间的农民工医疗保险待遇。

(三)医保待遇标准

1、职工基本医疗保险住院统筹待遇

统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准,一级及以下医疗机构为300元,二级医疗机构为400元,三级医疗机构为700元。

一个内设一次住院起付标准。参保人员内多次住院且所住医院级别高低不同的,按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

参保人员内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准(含)以下部分由个人自负,起付标准线以上至全省职工年平均工资

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2倍(含)以下部分,在职人员由统筹基金支付85%,个人自负15%;退休人员由统筹基金支付90%,个人自负10%。全省职工年平均工资2倍以上至6倍(含)以下的部分,在职人员由统筹基金支付90%,个人自负10%;退休人员由统筹基金支付95%,个人自负5%。)。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹待遇

门诊统筹基金支付设立起付标准(温州市区现为在职人员1000元,退休人员800元),参保人员个人帐户当年资金支付完毕后,门诊医疗费在起付标准(含)以下部分,由个人自负。

门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额(温州市区现为4000元)(含)以下的部分,由门诊统筹基金和参保人员按照各地规定的比例共同负担(温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付50%,个人自负50%;二级门诊定点医疗机构统筹基金支付60%,个人自负40%;一级门诊定点医疗机构及药店统筹基金支付70%,个人自负30%;门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付80%,个人自负20%)。

超过最高支付限额的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

3、大病医疗救助统筹待遇

在一个医保内,参保人员发生的符合职工基本医疗保险规定范围的住院(含特殊病种门诊)医疗费用,在职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助最高支付限额(温州市区现为15万)以下部分,按各地大病医疗救助待遇规定报销(温州市区现为在职人员由统筹基金支付80%,个人自负20%;退休人员由统

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筹基金支付90%,个人自负10%)。

4、公务员医疗补助待遇

对门诊医疗费用个人负担部分按下列规定予以补助:一个医保内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费,个人当年帐户支付完毕后,超出部分按各地规定的比例补助(温州市区现为:在1000元(含)以内的部分,在职人员补助80%,退休人员(含退职人员,下同)补助90%;1000元至2000元(含)的部分,在职人员补助70%,退休人员补助80%;2000元以上的部分,在职人员补助60%,退休人员补助70%。

享受公务员慢性疾病医疗待遇的公务员,个人当年帐户支付完毕后,超出部分符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费,按规定比例补助(温州市区现为在职人员补助80%,退休人员补助90%)。

一个内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用),在职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下,应由个人负担的部分按各地规定的比例补助(温州市区现为在职人员补助90%,退休人员补助95%)。

个人住院和特殊病种门诊医疗费累计超出基本医疗统筹基金最高支付限额的,超出部分的医疗费用按医疗救助标准支付后,由公务员医疗补助基金予以补助(温州市区由公务员医疗补助基金全额补助,个人不再负担)。

未参加工伤、生育保险的公务员,因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用,由公务

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员医疗补助费全额支付。

5、城镇居民(成年)基本医疗保险和未成年人(含大学生)医疗保险

(1)城镇居民(成年)基本医疗保险和未成年人(含大学生)医疗保险住院医疗统筹:

参保人员符合规定支付范围的住院医疗费,按照医疗机构的不同等级设起付标准(温州市区一级及以下医疗机构现为300元,二级医疗机构为400元,三级医疗机构为700元)执行。

一个内设一次住院起付标准,参保居民在一个内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的,按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

参保人员内符合规定支付范围的住院医疗费和特殊病门诊医疗费累计在起付标准(含)以下部分,由个人自付;在起付标准以上至最高支付限额(温州市区城镇居民和未成年人现都为18万元)(含)以下的,由城镇居民(成年)基本医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付(温州市区城镇居民(成年)现为医保基金支付65%,参保人个人自负35%),未成年人(含大学生)医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付[温州市区未成年人(含大学生)现为医保基金支付80%,参保人个人自负20%]。

参保人员一个内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计超过封顶线以上的医疗费用,医保基金不再支付。

(2)城镇居民(成年)基本医疗保险和未成年人(含大学生)医

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疗保险门诊医疗统筹:

参保人员一个医保内符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用,统筹基金支付设立起付标准(温州市区现为200元),门诊医疗费在起付标准(含)以下部分,由参保人员个人自负。

符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额(温州市区现为1500元)(含)以下的部分,由城镇居民(成年)基本医疗保险基金和参保人员按照各地规定的比例支付(温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付35%,个人自负65%;二级门诊定点医疗机构统筹基金支付40%,个人自负60%;一级门诊定点医疗机构统筹基金支付45%,个人自负55%;门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付50%,个人自负50%)。

超过最高支付限额的门诊医疗费用,统筹基金不予支付。 未成年人参保人员在参保期内,因疾病或者意外伤害死亡的,按各地政策规定予以补助(温州市区现为1万元)。

6、农民工医疗保险

参保农民工符合规定支付范围的住院医疗费,按医疗机构的不同等级设起付标准(现温州市区一级及以下医疗机构为600元,二级医疗机构为800元,三级医疗机构为1400元)执行。

一个内设一次住院起付标准。参保农民工内多次住院且所住医院级别高低不同的,按其各次住院医院级别最高的一次计算起付标准。

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参保农民工内符合规定支付范围的住院和特殊病医疗费累计在起付标准(含)以下部分,由个人自负;在起付标准以上,封顶线(温州市区现按全省职工年平均工资4倍)(含)以下的部分,由农民工医疗保险基金和参保人员按各地规定的比例支付(温州市区现为农民工医疗保险基金支付60%,个人自负40%)。

超过封顶线以上的医疗费用,农民工医疗保险基金不予支付。

7、特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人(套改后为六级以上)、市级(含)以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产(工作)者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等)的医疗保险待遇按各地政策规定执行。

8、转外就医报销比例

温州市参保人员转温州市外治疗或临时外出,因紧急情况就医发生的符合职工基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用,均先由个人按不高于5%自理[温州市区现为个人自理5%(参加公务员医疗补助的人员除外)],再按参保地职工基本医疗保险住院统筹待遇规定报销。

在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用,个人不必先自理,直接按职工基本医疗保险待遇报销。

参保人员转外就医自理部分,不属于符合医保支付范围的费用,

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内不累计计算。

(四)费用审核和结算

1、医保定点单位费用结算管理 (1)费用结算

医疗保险参保人员就医、购药统一实行刷卡实时结算。发生的医疗费用,属于个人负担的部分,由医保定点单位向参保人员收取;属于医疗保险基金支付的,医保定点单位应当如实记帐,并将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构,按月汇总后进行费用结算。

参保人员在本市范围内发生的医疗费用,按全市统一的医疗保险费用结算办法,由就医地医保经办机构按参保地医疗保险待遇与医保定点单位结算后,再由市医保中心进行统一清算。结算模式采用按项目付费方式。

(2)费用审核

医保经办机构应根据职工基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核。温州市区医疗费用审核采取抽样审核或全面审核方式,各地可以根据自己的实际情况选择审核方式。

参保人员跨参保地就医发生的医疗费用,由就医地医保经办机构按照国家、省、市有关医疗保险规定进行审核,对违规费用予以扣除。异地就医费用审核方式在省医保中心未确定具体的审核方式之前,暂按全面审核方式审核医疗费用。

(3)异地就医结算

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参保人员在异地定点单位发生的医疗费用,统一采用按项目付费方式,流程如下:

①医保定点单位应在费用发生后次月1日之前完成对帐,并向辖区医保经办机构申请审核、结算。

②对帐全部通过后次月10日前,辖区医保经办机构经办人员对上传的医疗费用明细记录初审完毕。

③医保经办机构经办人员于次月10日前通过省异地就医一卡通平台平台发送初剔医疗费用明细记录至医保定点单位。

④参保地医保经办机构对就医地经办机构的初审结果进行复核,次月15日前完成复核确认,逾期系统默认复核已通过。

⑤医保定点单位在次月15日前对初剔费用进行反馈。就医地医保经办机构经办人员于次月20日前复审后,对确认合理的医保费用给予返回调整,产生终剔医疗费用。

⑥就医地医保经办机构与医保定点单位应在费用发生次月25日前完成基金结算。

⑦就医地医保经办机构将确认后的审核扣款结果通过省异地就医一卡通平台上传至市医保中心。 (4)窗口报销结算

参保人员因下列情形发生的符合医保规定的医疗费用由参保人员垫付后,到辖区医保经办机构窗口报销结算。

①参保人员转外就医(浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的);

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②异地定点就医(浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的);

③临时外出急病就医; ④急诊抢救留观;

⑤或月度结算停机以及信息系统故障等引起无法刷卡就医的;

⑥其他按规定可报销的医疗费用等。

参保人员填写《温州市基本医疗保险医疗费报销申请单》(表格五十八)并递交相关证件及资料,医保经办机构人员进行初审、复核,确认后,参保人员凭《报销申请单》、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接报销支付凭证》,到银行窗口领取现金(委托他人代领还需提供代领人身份证)。

医保经办机构审核确认后,窗口零星报销也可以采用不支付现金,而是采用将现金直接注入到参保人银行卡(存折)的方式。

参保人员应刷卡就医而未刷卡发生的医疗费用,可由医保定点单位通过反交易功能录入业务系统进行结算。

(五)限量支付管理

限量支付管理指一个医保内,参保人员使用药品、诊疗项目的数量或金额必须在医保支付疗程限定的条件及数量范围之内,包括限量支付药品和限量支付诊疗项目。

限量支付药品包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黄色葡萄球菌滤液制剂。

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限量支付诊疗项目包括康复治疗、造口袋治疗、高强度超声聚焦刀治疗、太空仓全身红外热疗等,具体按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录(2005版)》和省市医保规定执行。

参保人员在医保定点单位就医时,确因病情需要采用限量支付诊疗项目或使用限量支付药品的,医保定点单位可通过信息平台查询到参保人员使用情况确定是否支付,并自动累计使用数量。

参保人员如在参保地医保经办机构窗口报销结算的,需医保经办机构经办人员核准登记后报销,并累计使用数量。

十、基金管理

为保证医保基金的按时、足额收缴和支付,确保医保基金的安全,应加强监督和检查,明确岗位职责,医保经办机构出纳人员不得兼职财务到帐确认岗位,出纳人员不得兼职医疗保险退费岗位。

医疗保险费用支付确认模式为:窗口报销支付采用第一次为银行支付确认、第二次为财务支付确认的二次确认模式;医保定点单位支付采用财务支付确认的一次确认模式。

(一)医疗保险基金的征缴

医疗保险费的征缴由地税部门负责,每月根据地税返回数据进行到帐处理,产生基金征缴汇总表(表格十四至表格二十二),与国库月报表、地税返回汇总单核对后入帐。

(二)医保定点单位费用结算

医保经办机构根据医保定点单位的《温州市医疗保险基金支付台帐》、《温州市医疗保险剔除费用月汇总明细单》,附医保定点单位提

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供的收款收据(发票)办理转帐支付结算,经财务支付确认,产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》(表格二十三)、《温州市医疗保险基金支出汇总表》(表格二十四至表格三十)、《温州市医疗保险定点单位剔除费用明细表》(表格三十一)、《温州市医疗保险定点单位医疗服务保证金明细表》(表格三十二)入帐。

(三)窗口报销费用结算

医保经办机构根据《就医费用直接报销支付凭证》通过现金支票,银行电汇等方式支付。经财务支付确认,产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》和《温州市医疗保险基金支出汇总表》入帐。

(四)医保个人帐户一次性支付

个人帐户一次性支付原因包括:工作调动、死亡、出国(境)定居等。

(1)工作调动:根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》、对方单位医保经办机构的户名、帐号,通过银行电汇。

(2)死亡或出国(境)定居等:根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》支付现金支票。

(3)参保人员个人帐户清算后,其个人帐户资金余额为负数时(透支),应根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》结清透支的医疗费。

以上业务先由医保经办机构出纳人员做第一次银行支付确认并打印《银行确认汇总单》,再由财务支付确认人员根据《银行确认汇总单》、《就医费用直接报销支付凭证》和支票存根联做第二次财务支

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付确认,并产生《温州市基本医疗保险个人帐户清算汇总表》(表格三十三)入帐。

(五)个人帐户异地转入

根据财政专户到帐情况,经财务到帐确认、汇总并产生《温州市基本医疗保险异地转入汇总表》(表格三十四)及明细表入帐。

(六)医疗保险费退回处理

医疗保险费退回处理分以下两种情况:

1、地税部门直接退库处理;

2、先由各地医保经办机构办理医疗保险费退回业务,再按时汇总报各地人社部门、地税部门、财政部门核准确认。

根据《社会保险费退回认定表》、缴纳医疗保险费的个人完税凭证、参保人员身份证和代办人员身份证办理退回手续,产生《温州市参保人员退费核定单》(表格三十五),并根据《温州市参保人员退费核定单》支付现金支票,经财务支付确认,产生《温州市医疗保险支付汇总表》(表格三十六)和《温州市医疗保险支付明细表》(表格三十七)入帐。

(七)医保定点单位保证金返还

根据关于医保定点单位医疗服务保证金返还通知的规定,及《温州市医疗保险保证金返还核定单》,附医保定点单位提供的收款收据(发票)办理转帐支付结算,并做财务支付确认、入帐。

(八)代收代付款项的结算

每月进行代收代付款项的核对,每季末根据帐面余额进行结算。

(九)市内异地就医医疗费用结算、清算

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市内异地就医医疗保险费用由就医地经办机构先垫付,全市统一清算后收回。市医保中心负责全市参保人员跨参保地发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算,各县(市)之间不进行清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点,采用差额清算的方式。 (1)基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》和医保定点单位提供的收款收据(发票)办理转帐支付结算,经财务支付确认后入帐。

(2)基金清算

根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》(表格三十八)、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》(表格三十九),清算各县(市)医保经办机构上月支付及收回的医疗费用,并由县(市)医保经办机构与市医保中心在次月10日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次月15日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》,将当地上月应付减去应收(即轧差)后的医疗费用划入全市清算帐户。全市清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款后5个工作日内,将各地上月应收减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》(表格四十至表格四十五)、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细

第41页

表》(表格四十六)、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》(表格四十七),与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

(十)省内异地就医医疗费用结算、清算

市医保中心负责全市参保人员省内跨地市发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算,清算以就医费用所属时间为截止点,采用差额清算的方式。 (1)基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》,附医保定点单位提供的收款收据(发票)办理转帐支付结算,经财务支付确认后入帐。

(2)基金清算

在省经办机构产生《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》的基础上,产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》(表格四十八)、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》(表格四十九),计算出各县(市)医保经办机构上月支付及收回的医疗费用,并由县(市)医保经办机构与市医保中心在次月23日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次次月5日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》,将当地上月应付减去应收(即轧差)后的医疗费用划入市内异地就医清算帐户。市内异地就医清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款于次次月5日前将各地上月应收

第42页

减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》(表格五十至表格五十五)、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细表》(表格五十六)、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》(表格五十七),与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

十一、稽核监督

医保定点单位必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端,并与医保经办机构联网运行。

异地就医信息与参保地就医信息应归并处理,部分功能做到实时提醒到医院终端。

异地就医医疗服务、售药行为的日常监督由就医地医保经办机构稽核部门负责。参保地经办机构发现异地就医违规嫌疑的,应及时告知就医地经办机构开展调查或协同调查。对异地就医医保定点单位的违规行为,由就医地经办机构按照国家、省、市和当地医疗保险政策和《温州市基本医疗保险定点服务协议》有关规定作出处理。处理结果应告知相关参保地经办机构并报市医保中心稽核部门登记备案(信息系统中设置稽核扣款程序)。

异地就医参保个人的违规行为由参保地经办机构负责处理。就医地经办机构发现异地就医参保人员存在违规嫌疑的,应告知参保地经办机构,由参保地经办机构决定稽核方式,如委托就医地稽核应出具委托书。

第43页

异地就医经办业务的内部监督统一纳入当地经办机构内部控制体系,并列为各级医保经办机构内控考评内容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括:

1、国家工作人员子女;

2、离休人员;

3、无固定收入的离休人员配偶;

4、二等乙级以上革命伤残军人(套改后为六级以上);

5、市级(含)以上劳动模范;

6、1956年至1964年期间的省级先进生产(工作)者;

7、享受最低生活保障待遇参保人员;

8、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员。

以上特殊人群以及城镇居民(成年)、未成年人(含大学生)和农民工的医疗保险基金,实行分级管理、分级核算、分级平衡、自负基金盈亏。目前暂不纳入全市市级统筹,但就医、购药通过温州市医保管理平台实行刷卡实时结算。

本规程未涉及的其他医保经办业务暂按当地原规定执行。

第44页

表格一:

编号__________

浙江省基本医疗保险异地就医联网结算

定点服务申请表

(医疗机构)

申请单位:______________________ 申请日期:______________________

浙江省省级医疗保险服务中心印制

第45页

填表说明

一、各统筹地区定点医疗机构申请成为全省异地就医联网结算定点医疗机构时,需如实填写本表。

二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。

三、本表一式三份,一份医疗机构保存,一份本统筹地区医保经办机构留存,一份送省级医保经办机构。

四、填送本表请附电子文档。

第46页

第五篇:杭州市生育保险可以报销多少,如何报销

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杭州市生育保险可以报销多少,如何报销

杭州市生育保险可以报销多少?如何报销?

(一)妊娠7个月以上(含7个月)生产或早产的,按3个月计发;分娩时遇有难产实施剖宫产、助娩产手术的,增加0.5个月;多胞胎生产的,每多生产一个婴儿,增加0.5个月。

(二)妊娠3个月以上(含3个月)、7个月以下流产、引产的,按1.7个月计发。

(三)妊娠不满3个月流产(含自然流产、人工流产),按1个月计发。

用人单位应在职工产后或手术后6个月内为职工办理生育保险待遇申报手续。办理手续时应提供并填报以下资料:

(一)计划生育行政部门核发的计划生育证明;

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(二)医疗机构出具的生育医学证明;

(三)生育医疗费用票据、医疗证明、门诊病历、出院小结等原始资料;

(四)填报《杭州市职工生育保险费用支付申报表》;

(五)符合本办法第十八条的,需要提供住院医疗证明、住院医疗票据及费用清单、住院病历记载。

社会保险经办机构应当及时对用人单位申报职工生育保险待遇所提供的资料进行审核,符合条件的在受理后20个工作日内,将职工生育保险费用拨付给职工所在用人单位,并由用人单位按照本办法规定的职工生育保险待遇项目和标准将费用发给职工。

杭州生育保险报销是怎么报的?

需要的材料:准生证、孩子出生证、医院发票复印件、身份证复印件、病历复印件。

然后由单位人员或者你亲自去区社保办理,由于医药费是固定报销,顺产和剖腹产价格不一样,每年都在二月份按照去年职工基本工资水

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平而调整,今年顺产是固定报销2300元,所以只要复印件就可以。

同时按照生育保险,女工可以享受产后带薪休息的权力,顺产为三个月,剖腹产是三个月半。按照你交纳养老保险时的工资基数给付,钱会在交进单子两个月后打入单位帐号。

顺产需要提供以下资料:

1、参保单位填写《杭州市职工生育保险费用支付申报表》(一式两份),并加盖单位公章;

2、生殖健康服务证的申报户口联(复印件),发证单位盖章不清晰的复印件,需随带原件;

3、婴儿出生医学证明(复印件);

4、分娩时的住院医疗发票(复印件);

5、医疗部门出具的生育医疗诊断证明(原件);

6、住院或出院时,有关生育情况记载的病历(原件);

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流产提供的材料:

1、产假证明;

2、医疗部门出具的生育医疗诊断证明(原件);

3、住院或出院时,有关生育情况记载的病历(原件);

赢了网小编贴心小提示:

顺便提醒一下,需要在产后6个月以内申报,否则就不受理了。

另外,在每月12日之前递交申报材料的,审核通过以后,当月20日以后凭受理单到区属企业到各城区社险办领取回执,生育保险待遇费用通过当月的结算一次性拨付给职工所在单位;

每月12日以后递交申报材料的,审核通过以后,次月20日以后凭受理单到区属企业到各城区社险办领取回执,生育保险待遇费用通过次月的结算一次性拨付给职工所在单位。

杭州的生育保险基金支付的职工生育医疗费支付标准如下:

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顺产(含7个月以上引产)每人次2400元+3月工资;

助娩产每人次2800元+3.5月工资;

剖腹产每人次5000元+3.5月工资; 流产:

手术200准生证多加一个月的工资

药物300准生证多加一个月的工资

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