合作医疗报销申请书

第一篇：合作医疗报销申请书

医疗保险报销申请书

>医疗保险报销>申请书一：生育医疗保险报销>申请书>>(286字)

深圳市社会保险基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： XXXXXXX;电脑号：XXXXXXX)，20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

申请人： (签字)

申请时间：20XX年X月X日

>医疗保险报销申请书二：大病医保报销申请书>>(496字)

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。 因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲

20XX年6月8日

>医疗保险报销申请书三：住院医疗保险报销申请书>>(163字)

***市医保中心:

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：###

日期：

第二篇： 医疗保险报销申请书一：

深圳市社会保险基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： XXXXXXX;电脑号：XXXXXXX)，20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20XX年X月X日

医疗保险报销申请书二：

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。 因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请

申请人：

20XX年6月8日

医疗保险报销申请书三：

***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

第三篇：门诊医疗费用报销申请书(范本)

1.

【使门诊医疗费用报销申请书：用黑色

水

笔填

范本

写，

黄

色部

分

为必

填

】

单证代码:000000Q00271 报案号:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：

1、“√”的选项为必填项。为家属进行申请时，才需要填写家属资料。

2、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料(家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期)。

3、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。

4、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。

5、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件;原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还;理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。

6、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。

7、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。

8、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码GP05001000755969√员工姓名员工编号√家属姓名--√性别固定电话公司名称□男 □女深圳华法商品检定有限公司出生年月------√证件号码√手机号码√证件号码工作部门-- □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证 证件类型 联系地址 省/直辖市 市 区/县 室邮政编码√家属性别□男 □女√出生年月 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证 证件类型 如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账 本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 电子邮件: 学历 @ 邮箱第一联 由平安养老保险股份有限公司留存医疗帐单资料:被保险人填写(理赔申请人)√诊治日期费用类别√收据数量分割单数量√收据金额√病因保险公司填写核赔金额备注√合计其他医疗资料：医疗费用清单/处方( ) 病史资料( )份 病理/血液/影像报告( )份保险服务人员签收: 签收日期: 年 月 日理赔受理人员签收: 签收日期: 年 月 日被保险人及连带被保险人(家属)声明： 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括但不限于病历、司法鉴定材料等)。√申请人签名:√申请日期: 年 月 日

第四篇：关于报销医疗费用的申请

尊敬的xx学院的领导与老师：

我是2009级xx系的一名学生，姓名xx。作为xx的一名学子我非常高兴，因为xx的老师工作认真负责，对学生关心更是无微不至。不仅让学生认识到学习自己专业的重要性与神圣性，而且对学生的思想动态、生活情况也悉心关注、照顾。我学习很踏实、也很努力，每次都能拿到奖学金，我十分感谢老师们，谢谢您们的真诚的教诲!

2012年7月xx，在一次体检结果单发现有xx症状，医生非常重视，让我及时检查住院。我当时非常紧张、害怕，紧张的是还没走上工作岗位身体却亮了“黄灯”，害怕的是医疗费，因为家庭贫穷，上学都是助学贷款，无钱治疗。医生安慰我说现在我国全民医保，农民朋友们都享受了新农村合疗政策，就医压力减轻了，国家的社会保障制度很全面，惠民政策很周到。

在医生再三建议下，我在xx省xx医院住院了。在住院期，我给医生说，我没钱，少用进口药，普通药就行，检查能不做的就别让我做。在医院住了xx日，巨额的医疗给让我无法承受，我坚持要出院，医生则说过几天，终于在几天后医生同意出院了，但建议在家中休养，不能太劳累，需补营养。由于病种的特性，我回家休养。

作为弱势群体的一员，我非常希望能够及时报销医疗费用，缓解我的经济压力，能恢复我的正常生活。 特申请学校能积极联系，尽早办理医保手续及报销，理由如下：

一、从xx省人力资源和社会保障厅、xx人力资源和社会保障局、xx市医疗保险基金管理中心(xx)等相关机构了解到，目前我省医疗保险覆盖全民，无漏保现象(个人自愿不缴纳除外)。

医疗保险是广大城乡居民享有社会保障权益的重要标志，也是政府为老百姓提供便利服务的重要载体。医疗保障制度是社会再分配的调节器，它与最广大人民群众的利益息息相关。

二、大学生医保缴费时间：缴费期为每年9月1日至12月31日。

大学生医保的待遇享受期：缴费当年的9月1日至次年的8月31日。

三、关于医疗发票的问题，原则上是使用原始医疗发票。(12333)但医疗发票丢失，如情况属实，特殊事情肯定有特殊的补救措施，灵活处理。

关于我个人情况：

一、我的住院期为xx年xx月x日至xx年xx月xx日，符合大学生医保的待遇享受期，且大学生医保中心工作人员查询系统后，也验证看到了该信息，完全符合大学生医保政策。工作人员让我和学校联系，她们不单独受理。

二、我的医疗发票丢失，但住院情况属实，并携带疾病诊断证明、出院证、加盖就诊医院的公章及该医院的财务专用章的结算清单、结算发票复印件。

因患病，至今我的户口问题还没落实，不存在多次报销的可能。如果需要医院或有关单位的相关证明，请提醒我，我将及时联系。

希望学校能够理解并及时联系解决医疗保险问题，谢谢!

学生：xx

二零一二年xx月x日

第五篇：合作医疗报销制度

一、参加新型农村合作医疗的农民到本市定点医疗机构就诊，规定范围内的门诊、住院医疗费均由定点医疗机构直接垫付;市合管办审核医疗费并核定报销金额;财政社保机构审核并通过开户银行拨付资金、进行结算。

二、参加合作医疗的患者凭合作医疗证、专用处方到定点医疗机构就医，不得持有与本人身份不符的参合证，否则定点医疗机构不予垫付医疗费用。

三、到市外就医的转诊病人，由参合患者或其家属持合作医疗证、本人身份证、合作医疗专用处方、收据(费用清单)、转诊证明、出院诊断证明、门诊或住院病历复印件，若在指定医院外，因急诊住院的要有就诊医院的急诊证明和复印的住院病历到绥芬河市农村合作医疗管理办公室，经审核后，按规定比例予以报销。对不能提供统一规范报销凭证的，将不予报销。

四、患有特殊、慢性病患者(指冠心病、高血压、肺心病、恶性肿瘤、糖尿病)门诊医疗费用，先由参合农民本人现金支付，到每季末持合作医疗专用处方及有效票据、“特殊、慢性病门诊医疗证”到市合管办结算。

五、门诊患者的家庭账户用完即止。若定点医疗机构超支使用或计算错误造成家庭账户透支的由定点医疗机构负责损失的赔偿。

六、在本市定点医疗机构就医必须使用合作医疗专用处方。