等级医院评审应知应会

2022-11-01

第一篇：等级医院评审应知应会

医院等级评审应知应会医疗部分

一、医疗

1.等级医院评审的概念是什么?

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 2.等级医院评审的目的和意义何在?

(1)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

(2)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益

(3)医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 3. 医院等级评审周期为几年?

4年

4.简述医疗质量管理的PDCA程序?

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN(计划)：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO(实施)：执行计划。

C—CHECK(检查)：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACTION(处理)：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

具体方式为：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问题整改。 5.我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪些?

与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术规范、操作流程、人员岗位职责、开展的诊疗项目、职业防护基本知识、科室应急预案等。

6.医院医疗核心制度有哪些?

1、有个病人来了(1.首诊负责制)，

2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)，

3、上级也觉得重，请其他科一起看(3.会诊制度)，

4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)，

5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)，

6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)，

7、怎么做(7.术前讨论制度)，

8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度)

9、常规备血(9.临床用血审核制度)，

10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)，

11、护士姐姐来打针(11.查对制度)，

12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)，

13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)，

14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)，

15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，心肺复苏，遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论制度)

16、这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，

17、交完班还得写病历(17.病历书写规范和管理制度)，

18、看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度)。

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12.急诊绿色通道的管理范畴?

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内(<6小时)危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

(1)急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤;急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

(2)气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等;

(3)急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等;

(4)宫外孕大出血、产科大出血等;

(5)消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症;

(6)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。

(7) 就诊时无姓名(不知姓名)、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。 13.绿色通道医学检查结果报告时限

(1)患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告，核磁共振2小时内出具检查报告。(可以是口头报告)

(2)超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告(可以是口头报告)。

(3)检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告(血常规、尿常规等，可电话报告)，60分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30分钟内完成(如无库存血，则60分钟内完成)。 14.三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供服务的时间要求?

提供24小时×7天的急诊服务。

15.三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求?

建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放射计量器。

16、医疗质量的关键环节?

急危重患者管理;围手术期管理;输血与药物管理;有创诊疗操作等。 ★17.医院对手术科室的质量与安全指标有哪些?

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数; (2)麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件;

(3)手术后并发症例数;

(4)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类);

(5)围手术期预防性抗菌药的使用;

(6)单病种过程(核心)质量管理的病种。 ★18.患者的合法权益有哪些?

(一)享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务;

(二)享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得;

(三)享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;有权知晓手术原因、手术成功率、可

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22.抗菌药物临床应用分级管理

抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 23.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，做好交接记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重患者如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后才予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 24.三级医师查房

三级医师：主任医师(或副主任医师)、主治医师、住院医师。

新入院患者查房要求：住院医师8小时内(急危重患者随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者)，主治医师48小时内，主任(副主任)医师72小时内。

查房：主任医师(副主任医师、科主任)每周2次，主治医师每日1次。住院医师对患者实行24小时负责制，每日早晚查房。

各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。 25.病例讨论要求

1.疑难病例讨论：讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。由科主任或主任医师(副主任医师)主持讨论，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记录于病程记录中。主管医师将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

2.死亡病例讨论：一般情况1周内;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)24小时内;尸检病例在病理报告发出后1周内。科主任主持，护士长必须参加，必要时医务科派人参加，将形成一致的结论性意见摘要记入病历，讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中。 26.会诊时限和要求

急会诊选派主治医师及以上人员参加，10分钟内到位，并携带必要的专科器械。科内会诊原则上每周举行一次，由科主任或总住院医师组织和召集全科人员参加。

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3、院内讨论由主管科室提前2天报医务科审批后，科主任召集相关学科副主任医师以上医师术前会诊。主管科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。 33.手术部位识别标示

1、涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位应作标记。

2、手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患者的身体切口位置用蓝色记号笔标示，以 “+”号作为识别标示;主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

3、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有体表标示，若无标示，不得将患者接到手术室。

4、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，查看手术患者的手术切口是否有标示，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者进行麻醉，直至经治医师标示清楚方可进行麻醉。

5、摆放体位前，手术医师、麻醉医师与手术部护士再次查对手术患者的手术切口是否标示，达到“三确认”。 ★34.查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗或电脑上录入时，查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时"三查七对"：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时、使用药品前，检查药品名称、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，询问过敏史;使用剧、毒、麻、限药时反复核对;静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，注意配伍禁忌。

5、临床用血时“三查八对”：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好;姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

二、手术室

1、接患者时，查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，查对姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。

3、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，由手术巡回护士与手术者共同核对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号，再填写病理检验申请单送检。 35.病区医师值班要求

病区实行24小时医师值班制，科室安排一线、二线、三线值班。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。值班医师不能“一岗双责”。一线值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 36.病区交接班要求

对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。病区交接班记

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抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

41.模糊不清、有疑问医嘱澄清

执行护士要求医师重开医嘱，并签名确认。必要时请示上级医师或科主任确认。 42.病历书写时限要求

入院记录24小时内完成，首次病程8小时内完成，急诊住院2小时完成。因抢救急危患者未能及时书写的，应于抢救后6小时据实补记，并注明。

住院3天内，每日有病程记录，病危患者每日记录病程记录，病重患者至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。出院当日记录病程记录。

出院病历在3天内收回病案室归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)的归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 43.手术记录书写要求

手术记录应在术后24小时内由手术者完成;特殊情况下也可由参加手术的第一助手书写，经手术者审阅后签名，记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术详细经过、术中出现的情况、输血情况及有无不良反应等处理过程。 44.术后首次病程记录的书写要求

参加手术的医师在患者术后即时完成病程记录，需及时打印。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。 45.临床医疗质量管理的重要环节

临床医师对每位住院患者的病情进行评估，患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持;严格遵循各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证，并依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等;同时加强手术、侵入性诊疗操作的管理;做好出院指导与随访。 46.医务人员告知内容

病情、诊断、医疗措施、替代诊疗方案和医疗风险等。 47.病情评估要求

患者入院→医师和护士进行病情评估→入院后评估、手术前评估、手术后评估、病情变化时再评估、出院前病情评估→按规定时间对病情评估的内容记录在相应的病情评估表内→制定出有效的治疗方案并告知患者或其委托人;本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知。 48.出院患者随访要求

凡在我院出院后的患者均应按要求将相关信息填写在《出院病人随访登记本》上。

出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者是重点随访对象，需建立随访登记表(可由各科按照病种设计)。

一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。 49.危重患者抢救要求

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期考核制度。

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55.三类医疗技术的概念

第一类指安全性、有效性确切，通过常规管理在临床应用的技术。由医院审批。

第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗技术，由省级卫生行政部门审批。第三类指具有涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要加以严格控制管理的医疗技术，由卫生部审批。

三、等级医院评审医疗相关法律、法规、规范，若有更新则以最近资料存档。

1.《临床路径管理指导原则(试行)》(卫医管发〔2009〕99号;2009.10.13)„„„„ 1.2.3.1 (条款号)

2.《中华人民共和国传染病防治法》(主席令第17号;2004.12.1)《突发公共卫生事件应急条例》(国务院令第376号;2003.5.9)„„„„1.3.3

3.《药物临床试验管理规范(GCP)》(国食药监督局令第3号;2003年9月1日起施行)„„„„1.6.4

4.《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发〔2009〕50号2009.5.25)„„„„2.3.1

5.《医疗质量安全事件报告暂行规定》(卫医管发〔2011〕4号;2011.1.14印发;自2011.4.1起施行)„„„„3.9.2.1

6.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号;2009.3.2;自2009.5.1起施行)„„„„4.3.

27.《新生儿病室建设与管理指南(试行)》(卫医政发〔2009〕123号;2009.12.25)„„„„4.5.8

8.《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发[2004]285号;2004.8.19)…………4.6.5.1

9.《重症医学科建设与管理指南(试行)》 (卫医政发〔2009〕23号;2009.2.13)„„„„4.9.1

10. ★《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》 (卫医发〔2004〕292号) 2004.9.6施行 ★卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知 (卫办医发〔2004〕166号) 2004.10.19施行 ★《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 (卫生部令第41号) 2005.2.28施行„„„„4 .10. 2

11.《医疗废物管理条例》 (国务院令第380号;2003.6.16)„„„„4.10.3

12.《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部令第37号;2006.8.24)、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》(卫办应急发〔2005〕288号; 2005.12.27; 2006.1.1施行)„„„„4.10.4.1

13.《综合医院中医临床科室基本标准》(国中医药发〔2009〕6号;2009.3.16)„„„„4.11.1

14. 《医院中药房基本标准》 (国中医药发〔2009〕4号;2009.3.16) 《医疗机构中药煎药室管理规范》 (国中医药发〔2009〕3号;2009.5.5)„„„„4.11.3 15. ★ 《综合医院康复医学科建设与管理指南》 (卫医政发〔2011〕31号;自2011.4.14起施行)„„„„4. 12. 1 16.《医疗机构临床实验室管理办法》 (卫医发〔2006〕73号;2006.2.27)„„„„4.16.1 17. 《病理科建设与管理指南(试行)》 (卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6)„„„„4.17.1 18.《放射诊疗管理规定》 (卫生部令第46号;2006.1.24;自2006.3.1起实施) ★《放射性心脏损伤诊断》 (卫通〔2012〕4号)2012.3.15印发 2012.8.1起施行„„„„4.18.1

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第二篇：等级医院评审护理人员应知应会内容

二甲医院评审护理人员应知内容

一、评审周期为4年。医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

二、PDCA—计划、执行、检查、处理

三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意

四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务

五、优质护理服务的目标及内涵 ( 一)、优质护理服务：

“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位;紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

(二)、优质护理的目标：

达到患者满意、社会满意、政府满意为目标

(三)、优质护理的内涵：

1、改革护理工作模式，实施责任心整体护理模式。

2、履行护士职责，全面护理好患者

护士应该履行的职责：责任护士要为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理。

3、提高对护理工作重要性的认识，通过科学管理，调动护士工作积极性

1)把优质护理工作列入医院的中心工作。

2)充实临床一线护理队伍，保障临床护理岗位的护士配置。 3)完善行政及后勤支持系统。 4)完善护理垂直管理。

5)实行护理岗位管理，开展护理岗位绩效考核与分配。 6)改革护理分工与排班模式，合理配置护士，实行护士分层管理，对护士进行岗位业绩考核。

我院开展“优质护理示范病房”7个：内

一、内

二、内

三、内

五、外

一、外

二、外三，占全院病房的54%。

六、医务人员发现甲类传染病(鼠疫、霍乱)及按甲类管理的乙类传染病(艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者)应立即向医院防保科(0872—3124870)电话报告，最迟不超过1小时，非正常上班时间通过行政值班电话报告(0872—3121011)。乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。

七、隔离标志：接触隔离—蓝色标志(蓝底黑字)、空气隔离—黄色标志(黄底黑字)、飞沫隔离—粉色标志(粉底黑字)

八、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。六步洗手法。

九、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端亲亲挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。

十、患者安全十大目标： ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 ⑵严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 (3)严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误⑷严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。(5)提高用药安全。⑹ 建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑻防范与减少患者压疮的发生 ⑼鼓励主动报告医疗安全(不良)事件 ⑽鼓励患者参与医疗安全。

十一、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度

十二、麻醉药品实行五专：专人专柜、专锁、专册、专方、

十三、抢救室内仪器(除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机)人人会用

护理突发事件应急预案

护理突发事件是指超出常规的、无法预料而突然发生的与护理相关的事件。如：患者跌倒、坠床、输液反应、自杀、纠纷等事件理

一、组织机构：

成立护理突发事件应急工作组：组长：李如红副组长：付静

组员：各临床、医技科室护士长工作职责：

1、组织制定、修订突发事件应急预案，完善各专项预案;

2、监督、指导并协助各护理单元开展突发公共卫生事件医疗护理救助演练;

3、负责护理应急方面的重大问题决策，包括人员、设备、药品的调动等;

4、具体指挥护理突发事件工作组有序工作，随时针对具体问题，采取相应的应急措施;

5、协调相关职能科室积极配合抢救;

6、对突发情况处置完毕后进行总结，不断完善应急抢救预案。

二、应急处理流程：

1、事件发生时，当班护士立即报告本科护士长及当班医生，共同处理及抢救;

2、情况危急应同时报告护理部(或总值班);

3、护理部(或总值班)了解事件经过及已采取的措施，根据情况补充有关措施;

4、护理部及时向院部领导汇报，并做好与各相关部门的协调工作;

5、当班护士及时做好护理记录，保存有关实物、物品;

6、为确保突发事件的处置工作迅速、高效、安全、有序地开展，各病区的各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。当班护士要坚守工作岗位，严格做好交接班。对已经过院前急救处置的病员，应根据其入院信息，提前做好相应的准备工作，以便能迅速对病员进行抢救处置。

三、部分护理急救应急预案

1、住院患者跌倒预案

(1)风险评估：年老体弱、行动不便、步态不稳、神志障碍、手术后、产后等身体虚弱病人为高危跌倒人群;

(2)护士填写“坠床/跌倒高危病人评估表”，对家属进行跌倒宣教并请家属签名。床头上有“小心跌倒”警示标识，落实其他跌倒预防措施(提供安全环境，保持病区地面干燥，有防滑标识)，护理记录单记录;

(3)发生跌倒或坠床，立即通知医生初步评估患者病情，神智、瞳孔、肢体活动、生命体征的变化，检查有无伤口，有无头部着地，汇报护士长、护理部(或总值班)、填写意外事故报告单，记录患者坠床、跌倒的过程及抢救措施

2、静脉输液差错风险预案

(1)护士在执行静脉输液时，必须按书面医嘱执行(抢救时例外); (2)严格执行操作规程及无菌技术原则; (3)严格执行三查七对;

(4)输液应填写输液巡视卡，注明输液开始时间及每分钟滴速，并签名;

(5)更换输液时，核对同输液时并在输液巡视卡上注明更换时间; (6)输液结束时，确认当天输液已全部输完，才能拔除输液并在输液巡视卡上注明结束时间并签名;

(7)静脉输液必须做到现配现用，严格掌握药物配伍禁忌; (8)注意观察用药后反应及病情变化，重视病人的主诉并在输液巡视卡上做记录;

(9)根据药物的性能及病人的个体差异，严格控制输液滴速; (10)使用过敏类药物前必须询问过敏史，无过敏史时方可执行; (11)如有输液反应，妥善保存有关用物并按输液反应应急预案处理执行。如下: “

1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱给药。

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、建立护理记录，记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。

5、发生输液反应时，应及时报告院感办、护理部和药剂科。并按要求填写输液反应报告卡，上报护理部。

6、将保留液体、输液器分别送药剂科和消毒供应中心。

7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。"

3、住院患者走失(外出未归)预案

发现患者未在病房或外出未归时，了解离开病房时间，立即寻找，并向护士长、值班医生、保卫科和总值班汇报。联系家属，并继续寻找和报警，做好护理记录单记录。

4、住院患者自伤、自杀预案

(1)风险评估：有精神病史、情绪和行为异常、精神症状明显，有服药、割腕史及其他自杀倾向者为高危人群，应及时报告医生，一起与患者沟通，填写“不良事件报告表”并请家属签名;开出陪护医嘱，交待家属必须 24 小时陪护，护理记录单记录。检查病人物品，除去周围环境中的危险物品，如：锐利物品刀、剪、绳、皮带、火柴等加强巡视，主动与患者交流，观察其心理状态关心患者，分散患者不良情绪，仔细交接班，切实做到服药到口;

(2)发生自伤或自杀，立即通知值班医生、科主任及护士长赶赴现场，报告护理部、医务科、保卫科或总值班，及时就地抢救并保护场及时报警，客观进行护理记录，配合相关部门进行调查。

5、针刺伤时的应急预案

(1)若不慎被锐器损伤时，应立即挤出伤口处血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

(2)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。

(3)被HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 小时内到疾控中心抽血查HIV 抗体，必要时抽患者血样对比，按1 个月、3 个月、6 个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)，每日1 片。 (4) 一旦发生针刺伤应及时报告控感办，进行登记，上报、随访。

6、中心供氧出现故障应急预案立即开启备用氧气，继续为患者供氧，并向患者家属做好解释及安慰工作。应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。通知后勤进行维修。

7、吸痰过程中心吸引装置故障应急预案

先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。如注射器抽吸效果不佳，连接备用电动吸引器进行吸引。密切观察患者病情，保持呼吸道通畅。立即通知设备科维修。

8、使用呼吸机过程中突遇断电护理应急预案呼吸机突遇断电不能正常工作时，护士应立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用简易人工呼吸器维持患者呼吸，通知医生。严密观察病情变化准确记录。

9、用药错误应急预案发现用药错误，立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换生理盐水和输液器。立即报告医生并遵医嘱给予处理，情况严重者立即抢救，记录患者生命体征、一般情况和抢救经过。及时报告科主任、护士长、护理部。保留输液器和药物，必要时送检。

10、输血反应的应急预案

发生输血反应时，立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水。报告医生进行紧急救治。给予氧气吸入，密切观察患者病情变化，并做好记录。保留输血装置、填写输血反应报告单送输血科。填写输血反应记录本。

第三篇：等级医院评审护理人员应知应会内容

一、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

二、PDCA—计划、执行、检查、处理

三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意

四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务

五、“优质护理”服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、

六、“优质护理”服务内涵：

1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适

2、帮助心理调适，保持平衡

3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持

4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。

七、“三重一大”：重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况

八、医务人员发现甲类传染病(鼠疫、霍乱)及按甲类管理的乙类传染病(艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者)应立即向医务科电话报告，最迟不超过1小时，乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。

九、隔离标志：接触隔离—蓝色标志(蓝底黑字)、空气隔离—黄色标志(黄底黑字)、飞沫隔离—粉色标志(粉底黑字)

十、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。六步洗手、洗手指征。

十一、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。

十二、医院宗旨：一切以病人为中心

十三、患者安全十大目标： ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性⑵保证用药的安全⑶ 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生 ⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求 ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑻防范与减少患者压疮的发生⑼鼓励主动报告医疗安全(不良)事件 ⑽鼓励患者参与医疗安全管理

十四、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度

十五、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人

十六、抢救室内仪器(测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、洗胃机)人人会用

第四篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

【三级医院评审介绍】

等级医院评审医务人员应知应会材料

1、突发性公共卫生事件与分级：

突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。

2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告(至科主任) --医务科(总值班) 应急指挥部 --调动应急医疗队处置 --市局应急办、局值班室

3、全院职工法律法规知识培训： --医疗事故的防范与法律对策讲座 --医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座 --规章制度与医疗质量和安全 --医疗诉讼与医院责任 --医患沟通系列讲座 --医疗纠纷案例评析 --医疗文件与法律诉讼 --医疗纠纷的处理和预防

4、医院感染与爆发：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

5、医院感染的标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论

1 是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;(2)强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人;(3)根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

6、发生利器伤的处理：

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。

7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

8、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1) 医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋;感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2) 玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。 (3) 医疗废物交接登记本保存三年。

9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱(2 种)。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾(25种)。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病(11种)。

10、法定传染病报告时限: (1) 甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时， 2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报) (2) 乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3) 丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

11、报告卡填写上报要求(临床) (1) 字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于(省、市、区) 、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状等(通称填卡 14 项内容)，少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。 (2)学生必须填写就读的学校(尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性结膜炎等传染病病例)，14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3) 除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4) 五种性病包括：非淋菌性尿道炎(粘液脓性宫颈炎)NGU(MPC)、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

12、常用法律(掌握有关主要内容)：

《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施);《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施);《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施);《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施); 《中华人民共和国母婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施);《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施);

13、常用法规(掌握相关内容)：

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》; 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施);《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施) ;《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施) ;《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施) ;《中华人民共和国母婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施);《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施) ;

14、常用规章(掌握相关内容)：

《医师定期考核办法》;《医师外出会诊管理暂行办法》;《病历书写基本规范》;《医疗机构病历管理规定》;《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》;《医疗事故技术鉴定暂行办法》;《医疗事故分级标准》;《医疗机构传染病预检管理办法》; 《医疗感染管理办法》; 《医疗机构药事管理暂行办法》; 《处方管理办法》;《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》;

15、核心制度：

(1) 首诊负责制度 (2) 等级护理制度 (3) 三级医师查房制度 (4) 查对制度 (5) 疑难病例讨论制度 (6) 术前讨论制度 (7) 死亡病例讨论制度 (8) 会诊制度 (9) 值班、交接班制度 (10) 危重病人抢救制度 (11) 技术准入制度 (12) 病历书写基本规范与管理制度 (13) 手术分级管理制度(含审批制度) (14) 临床用血审核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1) 医患沟通制度 (2) 病历复印制度 (3) “三合理”规范 (4) “危急值”制度 (5) 不良事件上报制度

17、基本技能考核：

(1) 体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性) (重点) (2) 洗胃术 (3) 胃管置入与胃肠减压术 (4) 除颤术 (6) 胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术 (7) 换药术与拆线 (8) 导尿术 (9) 中心静脉压测定 (10) 三腔管的应用 (11) 清创术 (12) 牵引术 (13) 石膏外固定术 (14) 气管内插管术 (15) 气管切开术 (16) 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 (17) 止血、包扎、固定、搬运术

附：临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外) 。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。

六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标本三天内可用于交叉配血。

八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。

九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。十

一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十

二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：

一、科室

(一)临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1; 护士：床位=0.4：1; 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划)，、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等。

(二)科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。

2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、

5 值班记录。

(三)要求

1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬;

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处;

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明;

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

(一)成立医院创建办公室，下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。

(二)确立重点专科

(三)挂牌医学院校的实习医院

(四)体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前 ? 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ? 名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ?。

8、近三年无安全责任事故(核心点)。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故 (卫生局不能有备案)。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往

一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

13、科学合理用血(占了 5 个核心内容)。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

17、近三年受市政府表彰(每年?个证书)，如“医疗安全模范医院” 。

18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于 95% 。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1 。

23、重症医学床位数占总床位的 8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50% 。

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1% 。

26、平均住院日小于 12 天。

27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室(2 根)，意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。 30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统(院长是第一责任人) 。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。

10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续改进。

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

12、脆弱性分析(自查毛病)分为专项性预案和科室专项性预案 (自 2006 年以后的、不少于 15 个。 )且有修订。

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

四、急诊绿色通道管理

1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。2 、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3 、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4 、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6 、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用(三重一大)须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率>80% 。

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法(3 个单位以上)。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、 8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

(一)护理管理组织体系：

1、四项内容-- 护理分级管理、责任制护理(包干到床位)4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

(二)护理人员资源管理：

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

(三)临床护理质量管理与改进：

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率>80%，护理人员知晓率 100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率 100%。

10、患者和医护人员满意度高。

(四)护理安全管理：

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起/100 张床/年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

(五)特殊护理单元质量管理与监测：

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(1)、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)、手术后并发症例数。(3)、手术后感染例数。(按手术风险评估表的要求分类)。(4)、围手术期预防性抗菌药的使用。(5)、单病种过程(核心)质量管理的病种。

3、实施临床路径。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历：(1)、死亡病历，近 8 年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。(2)、病人病历。(3)、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。(4)、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。(5)、住院超过 30 天的病历：必查项目。(6)、再手术病历：必查项目。

第五篇：等级医院评审院感知识应知应会2

院感知识应知应会

1、何为卫生手?洗手?卫生手消毒?外科手消毒?

(1)卫生手(hand hygiene)：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 (2)洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

(3)卫生手(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。

(4)外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2、洗手与卫生手消毒的原则是什么?

①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

3、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂?(洗手指征)

①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 ②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。

4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒?手消毒微生物监测标准?

(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。手消毒效果应达到如下相应要求: 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

5、试述洗手的方法?(内、外、夹、弓、大、立、腕)

在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： (1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

(2)手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。

1 (3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

(4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 (5)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

6、何为标准预防?主要措施有哪些?其基本特点有哪些?

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

其基本特点为：

1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

7、如何对不同传播途径的疾病进行病隔离与预防?(隔离的原则)

①在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。 ④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。 ⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。 ⑥建筑布局符合相关规定。

8、隔离的种类及标志有哪些?

黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

9、普通病区的隔离要求有哪些?

(1) 感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。

(2) 受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 0.8m。 (3)病情较重的患者宜单人间安置。

病室床位数单排不应超过 3床，双排不应超过 6床。

10、医院感染分级防护管理制度

医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：一般防护：适用于普通门(急)诊、普通病房的医务人员。

(1)严格遵守标准预防的原则。

(2)工作时应穿工作服、戴外科口罩。

(3)认真执行手卫生。

一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。

(1)严格遵守标准预防的原则。

(2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

(3)工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。

(4)严格执行手卫生。

(5)下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。二级防护

适用于进入隔离病区的医务人员;接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。

(1)严格遵守标准预防的原则。

(2)根据不同传播途径，采取相应的隔离措施。

(3)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

(4)进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。

可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气(如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。

除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

防护用品的正确使用见《医院隔离技术规范》

11、何谓职业暴露? 职业暴露主要分哪几类?

指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

3 职业暴露主要分感染性、损伤性、化学性暴露。

12、职业暴露的途径有哪些? 经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≧5分钟)。其中针刺是职业暴露的最主要方式。

13、常见经血传播性疾病有哪些?

常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

14、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些?

(1)医务人员进行有可能病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

(2)在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

(3)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

15、医务人员被乙肝病人血液污染的利器刺伤后应采取何种预防措施?

应立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口，并检测HBSAg、抗-HBS,若均为阴性，应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200-400IU，并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分别接种第2第3针各20ug，第3针疫苗接种后1个月复查。

16、职业暴露后如何报告处理?

(1)医务人员发生职业暴露后应及时报告感染管理科，由感染管理科进行登记。登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。

(2)根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

17、什么是医院感染暴发? 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

18、什么是疑似医院感染暴发? 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

19、医院感染的报告制度有哪些?

(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应

4 即时电话报告院感科。

(2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①5例以上医院感染暴发;②由于医院感染暴发直接导致患者死亡;

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

(3)发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告

①10例以上的医院感染暴发;

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 20、医院感染爆发流行时该如何处置?

(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

(2)医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

(3)按照有关规定及时上报。

21、医务人员如何获得医院感染信息?

医务人员获得医院感染的信息并不是太难，病人入院48小时后，根据病人症状体症、体温、血象、影像学检查、微生物室细菌培养结果等由主管医生来确定是否发生感染。院感专职人员要获得医院感染信息，一是临床医生的报告，二是主动发现，每天去病区了解情况，是否有发热病人、腹泻病人等，同时重点查看这些病人病情，三是从微生物室来发现是否有院感病人。还可从医院感染管理通讯获得。

22、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率要求达到100%(见医院感染管理制度)

23、何为多重耐药菌和泛耐药?卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测?

多重耐药菌(MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药是指细菌对现有的常用抗菌药物全部耐药。

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。

24、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些?

①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类

5 多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③ 切实遵守无菌技术操作规程。④ 加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。⑤ 加强抗菌药物的合理应用。⑥ 加强对医务人员的教育和培训。

25、多重耐药菌感染报告与管理制度

1、临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科及临床科室。

2、医院感染管理科专职人员目标性监测时发现及接到检验科报告后及时下发相关科室接触隔离通知单，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。

3、临床科室按照通知单采取相应隔离措施，下“接触隔离”医嘱，确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。分管医生接到报告单后立即向科主任、护士长汇报，由科主任、护士长通知全科医护人员，做到人人知晓。

4、院感科指导临床科室实施单间隔离或同种病原同室隔离(实在无条件时实施床边隔离)，同时在床头、病历夹上放置相应的隔离标志。

5、院感科不定期到科室检查指导临床病例的隔离消毒工作，避免院内感染的暴发。

6、多重耐药菌感染的病人如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”的字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后手术器械和手术间严格消毒。

7、做好工作人员和家属的宣教工作。

8、减除隔离后科室填写MDRO感染病人个案管理记录表交院感科备案。

26、重点部位感染如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及手术部位感染(外科系统)预防控制措施。(核心条款见医院感染管理制度第67页)

27、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么?

若无禁忌证，患者床头应抬高30°~40°。定时口腔护理。

经口气管插管优于经鼻气管插管。气管套囊应保持在25~30cmH2O。

每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。

28、导管相关血流感染的核心预防策略是什么?

置管和导管维护人员应经过培训。

置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。

6 成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。尽早拔除导管。

29、导管相关尿路感染的核心预防策略是什么? (1)严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。

(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。 (3)保持尿液引流通畅，集尿袋应低于膀胱水平

(4)断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生。

(5)尽早拔除导管。

30、手术部位感染的核心预防策略是什么?

(1)选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

(2)术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮。 (4)手术室严格无菌操作。

(5)规范围术期预防用药。首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5~1h内或麻醉开始时给药;清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时

(6)术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (7)保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

31、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? (1)避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。

(2)备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

(3)备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

32、为什么提倡尽量不剃毛?

因剃毛会不同程度地损伤局部皮肤，有助于细菌的聚集定植，而增加手术切口感染的几率。

33、如何预防新生儿肠道感染?

接触新生儿前后、哺乳前严格洗手;患感染性疾病(包括家属)严格与新生儿接触;设置专用乳库。

34、医院感染发生的危险因素有哪些?

(1)滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡。

7 (2)多次使用侵袭性操作。

(3)环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手和一切医疗器械的表面。

(4)易感人群：婴儿、老人、大手术后病人、危重病人、慢性基础性病病人、原发性病严重者、应用免疫抑制剂患者、放射或化疗者。

35、医院感染防控新理念

对医院感染的“零宽容”理念

循证医学理念应用于医院感染的监控和管理在标准预防基础上实施针对不同传播途径的额外预防手卫生

多学科合作是发现和解决临床感染控制问题的主要医学模式

清洁的概念：清洁的双手、清洁的操作过程、清洁的产品、清洁的环境、清洁的医疗设备

36、消毒灭菌的原则是什么?(见医疗机构消毒技术规范)，消毒灭菌基本知识，消毒隔离制度。(见医院感染管理制度第34页)

(1)进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

(2)根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，首选物理方法。灭菌可采用压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体。浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。消毒可用煮沸、流通蒸汽。化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。

(3)使用后的医疗器械应先冲洗，然后消毒或灭菌。

(4)使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测消毒效果。

(5)医务人员要了解消毒剂的性能、作用时间以及使用方法。配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。

(6)对已消毒灭菌的医疗器具应妥善包装保存，防止再污染。

37、含氯消毒剂原液的有效氯浓度是多少?如何配制含500mg/L有效氯的消毒液?

5%，即500mg/L。

自来水1000ml +含氯消毒剂1片，用测试纸监测浓度。

38、2%戊二醛用于浸泡灭菌至少需要多长时间?浸泡消毒至少需要多长时间?

灭菌至少需要10小时。消毒需要10~45分钟。

39、灭菌物品使用应注意哪些?

灭菌物品使用应注意以下几点：

(一)灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

(二)使用者应检查并确认包内化学指示卡是否合格，合格后方可使用。

(三)对已使用发现生物监测不合格期间无菌物品的病人应密切观察，必要时进行检查和治疗措施。

40、根据器械污染使用所致的危险性大小，医疗器械分哪几类?

根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小，将医疗器械分为三类，即高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。

(一)高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

(二)中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测试导管等。

(三)低度危险性物品：与完整皮肤相接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等。

41、不同类别医疗器械消毒、灭菌方法的选择原则有哪些?

根据物品污染后导致感染的风险性高低应选择相应的消毒或灭菌方法：

(一)高度危险性物品，应采用灭菌方法处理;

(二)中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法;

(三)低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理;遇有病原微生物污染时，针对所污染的病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

42、紫外线消毒监测分哪几类?各有何要求?

答：紫外线灯管应进行日常监测、照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名等;

对新进的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管在使用前进行强度监测，照射强度不得低于90μW/cm2;使用中灯管照射强度不得低于70μW/cm2，强度大于90μW/cm2时应每半年监测一次，强度介于70~90μW/cm2之间时每三个月监测一次。

生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。

43、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测有何要求?

答：使用中的消毒剂和灭菌剂应进行生物监测和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每个月监测一次。结果判定：皮

9 肤黏膜消毒剂染菌量应≤10cfu/ml，其他消毒剂染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病菌;灭菌剂应无菌生长。

化学监测：连续使用中的消毒剂、灭菌剂应每日使用前进行浓度监测。

44、医疗垃圾分为哪几类?

感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。

45、医疗废物的收集?

产生的医疗废物分类装入有警示标识的防渗漏的专用黄色塑料袋内，3/4满时扎口密闭，锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放人防渗漏、耐剌的利器合内，3/4满时闭锁。医疗废物产生地的科室应将标注有医院名称、科室、医疗废物种类、产生时间的标签贴在收集袋上，交由专门医疗废物收集人员用防渗漏、防遗撤的专用运送工具运送至医院医疗废物暂时存贮地，交医疗废物集中处置单位处理，并履行交接手续。医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒处置单位处置前应当就地消毒。

46、临床科室医院感染监控医生职责?

(1)负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。

(2)督促本科室医院感染各项制度的落实、抗生素的合理使用及无菌技术操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查;及时了解本院医院感染发生情况，出现流行或爆发趋势时及时向科主任报告。

(4)负责本科室医生医院感染知识培训工作。 (5)协助医院感染专职人员开展调查及科研工作。

47、临床科室医院感染监控护士职责?

(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。

(2) 指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。 (3)定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。 (4)督促做好医疗废物的分类工作。

(5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。

(6)及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。

(7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。

48、手消毒剂开瓶后有效期?