二甲复审应知应会

第一篇：二甲复审应知应会

二甲复审应知应会手册

医院“二甲”评审职工应知应会

目

录

第一章

等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章

等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章

员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章

医务人员重点记忆的内容………………………………………….

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

(一)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

(二)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

(三)医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法(追踪法)

一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、重点是质量控制和质量改进。

三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平;(2)强调科室质量管理的作用;(3)质量监控指标数据的应用;(4)持续质量改进。

四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、 追踪检查法的操作：

(1)追踪患者、专项管理系统; (2)员工参与为主;

(3)以开放式的问题发问;

(4)了解制度、流程与实际操作过程;

(5)确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

六、 系统追踪

(1)评估组织系统、而非单一部门; (2)评估医院内的团队协作;

(3)深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、 追踪过程

(1)住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者;

(2)选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人

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员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

八、追踪评价方法学

(1)是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

(2)追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

九、重点实地部门

访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。

十、追踪方法学应用的意义

(1)患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

(2)医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式 (3)医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、联动维持高标准状态。

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者的提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位臵，5-10秒要提供。

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2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求(必须掌握项目) 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者(含行政总值班、医疗总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握七步洗手法。

第四章、 医务人员重点记忆的内容

核心制度;主动上报不良事件程序;危急值的报告与处臵;特殊病例的管理规定(非计划再手术、住院超过30天)等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。

一、患者安全目标的内容：

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2、最大限度减少诊疗操作错误。

3、努力提高检查，用药的安全性。

4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

5、严防意外受伤及其他医源性损害。

6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。

7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。

8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。

9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

10、建立临床医技科室“危急值”报告制度。

11、防范与减少患者跌倒事件发生。

12、防范与减少患者压疮发生。

13、鼓励患者参与医疗安全。

二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，

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作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。

三、严格执行诊疗常规及操作规程

1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。

2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。

4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。

5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。

6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。

7、严格执行手术分级管理。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性?

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放臵。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放臵，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱(或处方)时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

(一)认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

(二)住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、

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治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并记入病程记录。

(三)各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

(四)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人离院回家要请假，请假条要规范存放。

(五)紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复诵一遍，执行时护士、医生双重检查核对药品(尤其是在超常规用药情况下)并保留药物空瓶及液体瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

(六)对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查(包括医技科室其他检查)结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处臵预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

七、我院医疗投诉或纠纷处臵程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医务科等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

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3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

八、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案(包括手术及术式)、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

九、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求

1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。

2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查(治疗)、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。

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十、患者有哪些权益?

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。 十

一、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十二、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人(如癌症病人)我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。 十

三、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处臵时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处臵时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处臵等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

十四、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

7 医院“二甲”评审职工应知应会

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师(包括科主任)和责任护士(包括护士长)直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 十

五、医患沟通的技巧

1、基本要求

尊重、诚信、同情、耐心

2、一个技巧

倾听——请多听病人或家属说几句，介绍(解释)——请多向病人或家属说几句。

3、二个掌握

掌握病情、治疗情况和检查结果;掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意

留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受;留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免

避免强求对方及时接受事实;避免使用易剌激对方情绪的词语和语气;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十六、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。 十

七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。 十

八、

门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

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3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

十九、我院急诊绿色通道救治范围

(一)急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤;急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

(二)气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等;

(三)急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等;

(四)宫外孕大出血、产科大出血等;

(五)消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症;

(六)“三无”人员指无姓名(不知姓名)、无近亲属、无治疗经费，就诊时也在绿色通道管理范畴内。 二

十、我院危重患者抢救制度 二十

一、入院制度 二十

二、出院制度 二十

三、转科制度 二十

四、转院制度

二十五、医嘱查对制度

二十六、服药、注射、输液查对制度的内容 二十

七、输血查对制度的内容 二十

八、手术室查对制度的内容 二十

九、药房查对制度的内容 三

十、检验科查对制度的内容 三十

一、病理科查对制度的内容

三十

二、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容 三十

三、理疗科查对制度的内容 三十

四、消毒供应室查对制度的内容 三十

五、“危急值”的定义

三十

六、医技科室的“危急值”报告程序

9 医院“二甲”评审职工应知应会

1、 医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确;核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2、 在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

3、 记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。 三十

七、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查;如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

三十

八、医疗安全(不良)事件定义

医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全(不良)事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。 三十

九、医疗安全(不良)事件上报原则

1.主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全(不良)事件。

2.非惩罚性(或激励性)：对主动报告医疗安全(不良)事件的医护人员，不给予责任追究和处罚;对主动发现并及时报告重要医疗安全(不良)事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

10 医院“二甲”评审职工应知应会

四

十、我院医疗(安全)不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 四十

一、医疗安全(不良)事件主管部门及职责

医务科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全(不良)事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施;定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 四十

二、各职能部门规口受理医疗安全(不良)事件分类

1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全(不良)事件。

2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全(不良)事件。

3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全(不良)事件。

4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全(不良)事件。

5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全(不良)事件。

6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全(不良)事件。

7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全(不良)事件。 四十

三、医疗(安全)不良事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室。

2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

11 医院“二甲”评审职工应知应会

3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

5、医保科是我院医疗(安全)不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。

四十

四、医院应向患者公开那些院务主要内容?

1、收费信息

A、住院病人实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。 B、为门诊患者提供费用清单。

2、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。 四十

五、我院投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱、各部门、科室意见薄(本)、投诉接待室。

2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。

3、督查科统一受理，其它职能科室受理职权范围内的投诉。

4、首诉负责，先受理，再协调处臵。 四十

六、接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入《人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。

四十

七、重大投诉的范畴：

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者;或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者;

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者;

12 医院“二甲”评审职工应知应会

3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉;

4、严重违反医德医风规定造成的投诉;

5、非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀);

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。 四十

八、医疗事故的定义

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 五十

二、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 四十

九、手术安全核对如何进行?目的是什么? (1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作; (2)手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

五

十、实施手术安全核查的内容及流程

(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 五十

一、手术切口清洁程度分类

分为四类：Ⅰ类手术切口(清洁手术)、Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)、Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)、Ⅳ类手术切口(污染手术)

13 医院“二甲”评审职工应知应会

五十

二、麻醉病人分级(ASA分级)

第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官均无器质性病变; 第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段; 第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段; 第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段; 第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命; 第VI级：确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。 五十

三、重大手术界定及手术权限

(1)重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术、新项目手术及其它特殊手术。

(2)副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

五十

四、手术分级

(1)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通手术。 (2)二级手术：手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 (3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂的手术。

(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的重大手术。 五十

五、医师手术权限分级

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、主治医师：熟练掌握

一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握

一、

二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成

一、

二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成新技术、新项目的手术。 五十

六、病例讨论制度包括哪些内容?如何记录?

(1)包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。 (2)讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。 五十

七、院内普通会诊及急会诊时限是多少? 普通会诊：48小时;急会诊10分钟。 五十

八、术前讨论的病例选择

1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

2、有以下情况的必须进行术前讨论： II级及以上的所有手术均进行术前讨论。 五十

九、多学科诊疗会诊范畴

下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：

1、临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重患者;

14 医院“二甲”评审职工应知应会

2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

3、恶性肿瘤患者;

4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例;

5、出现严重并发症的病例;

6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 六

十、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容

1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。

3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。

4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。 六十

一、处方书写必须符合下列规则：

(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

(二)每张处方只限于一名患者的用药。

(三)处方一般用黑色或蓝黑墨水书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。

(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

(六)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

(七)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

(八)用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

(九)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

(十)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

(十一)处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 六十

二、医疗技术中止应用的范围：

1、项目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作;

2、项目主要设备仪器损坏，尚未添臵新设备仪器;

3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器;

4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著;

5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患， 六十

三、医疗技术的定义

15 医院“二甲”评审职工应知应会

是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 六十

四、医疗技术的分类

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

(一)涉及重大伦理问题;

(二)高风险;

(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;

(四)需要使用稀缺资源;

(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

六十

五、立即停止医疗技术临床应用的情形：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;

5、该项医疗技术存在伦理缺陷;

6、该项医疗技术临床应用效果不确切;

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 六十

六、医疗技术损害处臵步骤

1、立即消除致害因素

16 医院“二甲”评审职工应知应会

2、迅速采取补救措施

3、尽快报告有关领导

4、组织会诊协同抢救

5、迅速收集并妥善保管有关原始证据

6、加强沟通，及时反馈

7、积极配合，听从指挥，统一协调

8、及时报告卫生行政主管部门

9、全面检查、总结教训

10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

11、维护医疗秩序保护医院设施

12、加强药品等器材的评估

六十

七、医疗技术风险预警的目的及范围

1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。

2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 六十

八、高风险技术操作的许可授权范围：

包括所有进行本诊疗操作的执业医师和注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。换言之，高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。 六十

九、何为急诊手术?

是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

七

十、何为特急手术?

17 医院“二甲”评审职工应知应会

是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

七十

一、手术病人术后监测要求

1、体位 术后病人的体位安臵，务必做到轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。

2、监护 合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。 (1)生命体征 每15～30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。

(2)中心静脉 如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。

(3)体液平衡 对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。

(4)其它监护项目 根据不同原发病以及不同的手术情况而定。

3、活动

术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。

4、饮食和输液

(1)非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。

(2)腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。

5、引流物的处理 引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。

6、缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。 七十

二、非计划再次手术的定义

是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 七十

三、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度

1、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突

18 医院“二甲”评审职工应知应会

2、合理加床，重视诊区环境，有效利用病区空间，。

3、妥善安排好加床患者需要的各种物品

4、保证好加床患者的医护人员配备

5、加快床位周转

6、严格规范诊疗行为

7、及时进行辅助检查 七十

四、患者病情分级：

一级：(濒危病人)

1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。

2.处理：进入绿色通道和抢救室。

3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。 二级：(危重病人)

1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外;严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。

2.处理：诊室优先就诊。

3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95%的病人。

三级：(急症病人)

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

2.处理：候诊区候诊。

3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。 四级：(非急症病人)

1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。 2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。

3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。 七十

五、

19 医院“二甲”评审职工应知应会

我院在实施双向转诊中的职责

l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。

2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。

4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。

5、加强与乡镇卫生院及社区卫生服务中心的沟通，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善乡镇卫生院及社区卫生服务双向转诊工作。

七十

六、双向转诊的上转条件

1、临床各科急危重症，社区卫生服务机构、乡镇卫生院难以实施有效的救治病例。

2、不能确诊的疑难复杂病例。

3、重大伤亡事件中，处臵能力受限的病例。

4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。

5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。

6、其它因技术、设备条件限制不能处臵的病例。

七十

七、医疗安全预警范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

七十

八、卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”的内容? 1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法;

2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库;

3.医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请;

4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益;

5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械

20 医院“二甲”评审职工应知应会

等收取回扣或提成;

6.医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用;

7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用;

8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

七十

九、医师在执业活动中享有哪些权利?

(一)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处臵、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案;

(二)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;

(三)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体;

(四)参加专业培训，接受继续医学教育;

(五)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯;

(六)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;

(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

八

十、医师在执业活动中必须履行哪些义务?

(一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;

(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;

(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;

(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;

(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。 八十

一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料?

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 八十

二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：

(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;

(二)本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;

(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。

八十

三、医疗机构应当在12小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为?

(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;

21 医院“二甲”评审职工应知应会

(二)导致3人以上人身损害后果;

(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

八十

四、医疗事故处理途径有哪些?

(1) 医患双方共同协商解决;(2)卫生行政部门调解;(3)向法院起诉。 八十

五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理? (1)医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;(2)需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定;(3)疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

八十

六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式?

应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

八十

七、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：

(一)在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的;

(二)在医疗机构内寻衅滋事的;

(三)非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的;

(四)侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的;

(五)在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的;

(六)倒卖医疗机构挂号凭证的;

(七)其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。 八十

八、不属于医疗事故的情形：

(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;

22 医院“二甲”评审职工应知应会

(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;

(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;

(四)无过错输血感染造成不良后果的;

(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;

(六)因不可抗力造成不良后果的。

23

第二篇：“二甲复审”应知应会测试题

宿州市第一人民医院“二甲复审”应知应会测试题

科室： 姓名： 得分：

一、填空部分：

1、《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》评审结果采 用 五档表达方式。遵循 循环原理。共设置 章 节 条标准与监测指标。其中核心条款 条。

2、评审专家组分为五个组包括： 、 、 、 、 。

3、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

4、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的， 由 共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、突发事件应急工作应当坚持 的方针。

6、传染病防治工作实行 的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到 。

7、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写 和 ，将 送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。

8、医院管理的永恒主题是 。

9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表，是了解医院的 、 等情况的重要指标。

10、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告 ，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在 小时内上报 。

11、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到 ，不合格物品不得进入临床使用。

12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括 、 和 。

13、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前 小时内给药，或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 小时，总的预防用药时间不超过 小时，个别情况可延长至48小时;

14、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科预防用药。

15、根据《指导原则》结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“ ”、“ ”与“ ”三类进行分级管理。

16、无菌包应注明 、 ，并按 ，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。无菌物品一经打开，应在 小时内使用，超时重新灭菌处理。

17、患者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“ ”字样。原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室 批准，并签署“患者使用自备药品责任(自愿)书”后方可按医嘱使用。

18、首诊医师对病员应认真负责，负责病人的 、 、常规检查及 。

19、查房目的是及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者 ，注重患者 ，提高 ，同时开展培训和教学工作。

20、现场急救的三快原则： 。入院记录当于患者入院 小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成;手术记录应当在术后24小时内完成;出院(死亡)记录当在患者出院(死亡)后 小时内完成。

二、问答部分：

1、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的?

2、病人的合法权益主要包括哪些内容?

3、什么叫突发公共事件?

4、请列出我院的核心制度?

5、我院手术病人查对制度的主要内容是什么?

6、特级护理的确定标准是什么?

7、简述我院临床用血审批制度。

8、简述我院电子病历修改及签名的要求。

9、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么?

10、“危急值 ”定义是什么?

第三篇：二甲复审应知应会 Microsoft Word 文档

二甲复审应知应会

第三部分 医院感染控制管理 1.医院感染的概念?

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.医源性感染的定义

答：医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3.特殊病原体的医院感染中的特殊病原体是指哪些? 答：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体。

4.什么叫医院感染爆发?

答：医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.疑似医院感染爆发是指什么?

答：疑似医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

6.标准预防是指什么，其主要内容及建立的原则是什么?

答：(1)标准预防是指针对医院所有患者及医护人员采取的一组预防感染措施。

(2)其主要内容包括①手卫生②根据预期可能的暴露，选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面屏③安全注射④穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品及医疗器械。

(3)标准预防基于患者的血液、液体、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

7.什么叫感染链?

答：感染链是指在医院内传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人群。

8.隔离的概念是什么?

答：采用各自方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施，称为隔离。

9.洗手与卫生手消毒应遵循的原则?

答：(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手;手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 (2)在下列情况下，医务人员应根据原则选择洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一个身体污染的部位转移到清洁部位时②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后③穿脱隔离衣前后，摘手套后④接触患者周围环境及物品后⑤进行无菌操作、接触清洁、无菌敷料之前⑥处理药物或配餐前。

(3)医务在下列情况是应先洗手，然后进行手卫生消毒：①接触患者的血液、体液及分泌物以及被传染病致病微生物污染的物品后②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

(4)医务人员洗手方法：采用七步洗手法。 10.“七步洗手法”的步骤是什么?

答：(1)掌心相对，手指并拢相互搓擦(2)手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行(3)掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦(4)双手指相扣，护搓(5)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行(6)将五个手指尖并拢在另已掌心旋转搓擦，交换进行(7)螺旋式擦洗手腕，交替进行。

11.医疗废物的分类?

答：医疗废物的分类为：(1)感染性废物(2)病理性废物(3)损伤性废物(4)药物性废物(5)化学性废物。

12.医疗废物进行登记的内容有哪些，登记资料保存时限有多久?*

答：(1)医疗废物进行登记的内容包括：医疗废物的①来源②种类③重量或数量④交接时间⑤最终去向⑥经办人签名等项目(2)登记资料最少保持3年。

13.甲类传染病的报告时限及方式?*

答：(1)甲类传染病报告时限：2小时内(2)报告方式：填写传染病报告卡通过网络报告。

14.乙类和丙类传染病的报告时限及方式?*

答：(1)乙类和丙类传染病的报告时限是24小时内，突发公共卫生事件，应当在2小时内(2)报告方式：填写传染病报告卡通过网络报告。

15.医疗机构各科室的医生在接诊过程中应当注意询问什么内容对来诊的病人进行传染病的预检?

答：应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等。

16.重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后消毒或灭菌原则是什么?

答：应按先清洁，再进行消毒或灭菌的原则进行处理。

17.一次性使用无菌医疗用品需按规定进行什么处理?

答：无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

18.感染患者安置原则是什么?

答：(1)感染患者与非感染患者分开(2)同类感染患者相对集中(3)特殊感染患者单独安置。

第四部分 基本医疗保障管理

1.需要自付的药品、检查、治疗需要签字吗? 答：乙类药品、需要部分自费的检查、治疗一定要病人或家属签字。

2.省、市、县、区病人需放置内置材料时如何填写特检、特治审批表?

答：省、市、县、区病人需放置内置材料时，应在手术前填写特检、特治审批表。填写时应说明每种材料的名称、产家、数量、单价和主管医生签字。

3.离休干部住院时发生的生活用品费陪护费由谁来承担?

答：由病人个人负担，一定要让病人或家属签字。 4.一般常用的一次性医用材料由病人自己负担吗? 答：是。如瘫痪病人的一次单由患者自付。

5.市医保就业人员、居民保险人员可以享受节育报销吗?

答：不可以享受节育报销。 6.生育保险住院需交哪些证件?

答：需交准生证、身份证、医保手册。

7.医保病人床位费如何撤销?

答：普通医保病人床位费每天可报销40元/天，超标自付。离休医保病人床位费每天可报销60元/天，超标自付。

8.因意外伤害住院的病人在入院多长时间内需申报医保科并填写《意外伤害审批表》?

答：在入院3天内需申报医保科并填写《意外伤害审批表》。 第五部分 后勤保障管理 1.消防的原则是什么?

答：重预防、早发现、早报警、早扑救;及时疏散人员，保护生命，抢救财务;各方合作，迅速扑灭火灾。

2.灭火器使用的正确方法是什么?

答：(1)提(找到灭火器，提到事发地点)(2)拔(拔掉保险插销)(3)对(对准火势根部)(4)压(压下压把左右扫射)。

3.岗位火灾危险性有哪些?

答：(1)装修、经营、使用可燃物多(2)使用电器设备多，着火源多(3)共享空间大，火势蔓延快(4)人员高度集中，疏散困难(5)扑救难度大，火灾危险大。

4.后勤保障应急处理?

答：(1)火灾(2)停电应急处理(3)停水应急处理(4)医用气体泄漏应急处理(5)信息系统故障应急处理(6)电梯故障应急处理(7)发现危险物品应急处理(8)危害公共秩序事件应急处理(9)盗窃事件应急处理：打院内报警电话、保卫科、监控室调取监控录像后报110。 第六部分 教学科研管理

1.需要经过医学伦理委员会审核的研究有哪些? 答：药物临床试验、器官移植等三类医疗技术、涉及人的临床科学研究项目、医疗新项目等新技术等。

2.开展临床科研项目充分尊重患者的知情权及选择权，保护患者安全，应签署什么? 答：应签署知情同意书。

第四章 “二甲复审”评审标准对部分部门人员掌握内容的要求

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 1.突发事件处置及应急预案 2.质量管理基本知识 3.核心制度

4.医院对每个手术医生资格分级授权制度与程序 5.重大手术报告审批管理制度与流程

6.I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范

7.急诊手术管理制度与流程 8.相关法律法规和病人合法权益 9.三基知识 10.急救知识 11.本科治疗规范 12.临床路径基本概念及本科室开展情况 13.《病案书写规范》 14.抗菌药物管理 15.预约诊疗

16.不良事件、危急值相关制度以及登记与上报 17.传染病预防

18.医师对病人病情的掌握情况

19.院感知识，包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等

20.药品知识主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药管理制度的知晓

21.输血知识主要包括输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程

22.全院职工对所在岗位的规章制度、职责等知晓率90%以上

23.全院职工对医院组织构架就职能的知晓度100% 24.全院职工对紧急替代方案、程序的知晓度100%

二、部分医护人员应掌握的内容 1.如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程

2.药物配伍禁忌表掌握情况(护士)

3.术中可能出现的意外和并发症的了解和预案(手术医生)，手术部位感染预防予控制相关知识及岗位职责(主刀医生和手术室护士)

4.医院感染工作小组人员岗位职责(各科院感监控医生、护士)

5.突发事件预案、急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作情况(急诊科医护人员)

6.岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作;对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置、尊重病人合法权益知识、心肺复苏知识、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施;多重耐药菌及感染性疾病隔离措施(重症医学科医护人员)

7.重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作(小儿重症监护室的护士)

8.岗位职责、管理制度、核心制度、介入诊疗规范和操作技术规范、心肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识(介入医护人员)

9.血液净化管理制度、质量控制、专科操作技术规范乙级医院感染知识、岗位职责。血液净化室各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识(血液净化室相关人员)

10.传染病防控法律法规和相关知识(传染病管理科人员)

11.康复治疗计划(方案)制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准语流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定和流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序(4各方面)，康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范(康复理疗科人员)

12.知晓并落实急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(成人)、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准(心血管科、呼吸科、神经内科的护士)

13.新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护(新生儿科相关人员) 14.口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用(口腔科相关人员)

15.手术器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用、胎盘、死婴等管理和医疗废物处理(产房相关人员)

16.手术室(导管室)人员配备、手术(导管)台次;I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制落实情况，消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定(手术室、导管室相关人员)

17.麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况。心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程。不同级别麻醉师岗位职责。术中用血的制度与流程。科室定期治疗与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范(麻醉科相关人员)

18.消毒供应中心人员配备、医院实际床位数;各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量检测的相关知识(消毒供应中心人员)

三、医技科室人员应掌握内容

1.岗位职责、医疗护理常规、氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。(高压氧相关人员)

2.内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法(内镜中心相关人员) 3.实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用具使用、废弃的病原体的培养液、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序(微生物实验室相关人员)

4.紧急意外抢救预案流程、各项规章制度、本人岗位职责(影像科室相关人员)

5.质量体系文件的理解和掌握、危急值报告制度(检验室、发报告的临床实验室相关人员)

6.国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程(输血科相关人员)

7.岗位职责，岗位相关知识，管理制度及核心制度以及相关流程、服务项目及其收费，医院感染控制相关知识(病理科相关人员)

四、职能部门人员应掌握内容

1.法律法规、医德规范、廉政行风等的测试(院领导及职责部门负责人)

2.控制医院感染工作职责，医院感染爆发报告流程和处置程序等。(分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人)

3.重要管理制度(各类管理人员)

4.党委工作制度、干部管理制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会及各自部门的重要管理制度和职责(各科室管理人员包括干部和员工)

5.设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责(设备科、信息科相关人员)

6.相关法律法规、操作流程、岗位职责(设备、信息系统管理部门人员)

7.总务、基建、维修、保卫、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置及应急预案(相关管理人员)

8.病案室岗位职责、病案管理制度(病案室相关人员) 9.医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用(含DRGS)，相关法律法规(医务科、质管科相关人员)

10.七部洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染爆发及处置相关规范等医院感染和新制度及相关知识(医院感染管理科人员)

11.各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染爆发报告流程和处置的知晓率(医务部、护理部、质管科、人力资源科、科教科相关人员)

12.药事管理法律法规及相关制度(医院管理、医务相关人员)

五、药事部门人员应掌握内容

1.岗位职责、履行本岗位职责情况(药学部门相关人员) 2.药事管理法律法规及相关制度(药学部门相关人员) 3.药库相关制度及岗位职责，重点包括特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片的管理及突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责(药库工作人员)

4.调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓和执行情况，重点包括药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理的知晓情况及药师对处方(医嘱)进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定(调剂部门相关人员)

5.静脉用药集中调配管理制度和操作规范的知晓和操作(药学部门相关人员)

第四篇：二甲医院评审应知应会（模版）

一、 传染病应知应会

传染病防治法自2004年8月28日修订通过，2004年12月1日起施行。

(一)熟知39种传染病

1.甲种传染病：鼠疫、霍乱(2种) 2.乙类传染病：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感(26种)。

3.丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等(11种)

(二)记住各种传染病的报告时间

1.责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

2.对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，责任疫情报告人应于24小时内进行网络报告。

3.任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情

(三)结核病的转诊要求：报告率达100%、转诊率95%以上，转诊到位率85%以上

(四)传染病防治知识培训制度

每年进行两次传染病相关知识培训。新入院的医师和实习生也必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。

(五)疫情自查、核对制度

科室疫情人员每旬对本科室门诊日志、传染病登记进行自查，与院直报人员进行核对，发现问题及时订正。

(六)传染病奖惩制度

1.发现甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病(事件)，每漏报、迟报一例(件)扣发科室奖金100元，拿出整改意见并及时补报。

2.发现其它需要报告的病例，每漏报、迟报一例扣发科室奖金60元，拿出整改意见并及时补报。

3.对玩忽职守，违章办事，造成传染病蔓延、流行的科室或个人，则依据传染病法防治追究其责任。

(七)传染病网络直报管理制度

- 1

(一)绩效工资

1、医院在《绩效工资管理制度》中明确规定：个人收入不与业务收入直接挂钩。

2、绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量、服务数量。

3、各科室需有书面的二次分配方案备查，组织学习，使科室人员知晓，并不断持续改进。严禁个人收入与业务收入直接挂钩。门诊、医技科室应体现工作量、工作质量，夜班及节假日值班应在绩效方案中体现，绩效分配与门诊、医技服务质量密切挂钩。病房科室应体现医德医风、技术能力、服务质量和服务数量。

(二)物价

1、我院严格执行烟台市物价局、烟台市卫生局联合下发的《医疗机构医疗服务价格收费通知》，无任何违规收费情况。

2、各相关科室均有收费价格公示，患者可查询。

3、西药加价15%;卫生材料200元以下的加价10%，超过200元的部分加价4%。

(三)统计

1、核算统计科负责医院运行与医疗业务指标数据的收集。

2、有关医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等数据报送，均真实可靠。

(四)信息系统

1.为保障信息系统安全、正常运行，请务必遵守以下约定： 2.任何人不得私自更改计算机配臵;

3.严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自使用医院网络上网。 4.机房是医院信息系统的神经中枢，非信息科允许勿擅自进入。 5.严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏!禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序!

6.任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密，不得泄露医院的各类保密信息及病人信息，严格保护患者隐私。

四、 政工科应知应会

(一)岗位设臵方案

根据山东省人事厅关于加快事业单位岗位设臵管理实施工作的通知精神和《山东省卫生事业单位岗位设臵结构比例指导标准》的要求，为科学合理地进行岗位设臵，逐步实现由身份管理向岗位管理，由固定人向合同

- 3 2.基础性津贴标准

根据芝罘区人事局有关规定，对在职人员发放基础性津贴，发放标准根据职称(职务)不同而不同。以下是自2010 年10月至今执行的标准：

职称(职务) 基础性津贴(元/月) 副处级 1194 副高职称 1245 中级职称 1075 助级职称 921 员级职称 853 高级工 947 中级工 904 初级工 845 普工 845 见习期 777

五、总务科应知应会

(一)停电应急处理

1、科室报修电话：白天 2960313 晚上及法定节假日 2960237

2、启动科室应急照明(应急灯、手电筒)

3、医护人员加强巡视，安抚病人不要惊慌，留在原位。保持镇静并注意防火防盗，防止次生事件的发生。

4、评估危重患者，提供应急措施。如简易呼吸器替代呼吸机，注射器替代电动吸痰器等。

5、电工班迅速组织维修。

6、使用大型设备的科室应做好设备及信息资料的保护工作。

(二)停水应急处理

1、 科室报修电话：白天2960313法定节假日2960256 晚上6240167

2、科室给患者准备好使用水和饮用水

3、维修班迅速查明原因及时处理

4、科室及时关闭水龙头，防止跑冒漏水

六、考核办应知应会

(一)医务人员医德医风考评

考评对象：医师、护士及其他卫生专业技术人员。

考评时间：日常考评和定期考评相结合，定期考评每年进行一次。

- 5 人员在诊疗活动中的不良行为，及时查处，及时纠正。对严重违反医德、诊疗规范的人员要严肃处理，严厉处罚，绝不姑息。

七、药学应知应会

(一)抗肿瘤药物

1.处方医师资格应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。

2.给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。

3.用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。

4.医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处臵办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。

5.属于高危药品。

(二)高危药品

1.高危药品实行专柜管理，标识统一醒目。

2.调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品管理工作。

3.护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。

4.高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

5.护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

6.护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。

(三)麻醉、精神药品

1.门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

2.病历中应当留存下列材料复印件： 2.1二级以上医院开具的诊断证明;

2.2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;

- 7 激素类药物使用情况进行监督检查，持续质量改进。

2.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： 2.1冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

2.2短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

2.3中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

2.4长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

2.5终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

(五)生物制剂

1.种类有疫苗、菌苗、类毒素、免疫血清、血液制剂、诊断用品、噬菌体、生物技术制剂等。

2.生物制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。

3.生物制剂的安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物和絮状物者均不可使用。

4.属于高危药品的生物制剂有专门的存放位臵，并设警示标识

(六)处方一般用量

1.一般处方不得超过7日用量。 2.急诊处方一般不得超过3日用量。

3.处方用量延长规定：对于某些慢性病、老病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

(七)超说明书用药

1.超说明书用药，即“药品未注册用法”是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

2.超说明书用药应具备以下条件

2.1在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益

- 9 * 指甲长度不应超过指尖 * 不应戴戒指等装饰物

* 不应戴人工指甲、涂抹指甲油等 13.洗手不可忽视的环节有哪些?

掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。 14.六步洗手法是指哪六步?

14.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓

14.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行 14.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

14.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 14.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

14.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 (必要时增加对手腕的清洗) 15.如何保证卫生手消毒的效果?

15.1速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓。 15.2速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角。 15.3揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果。 15.4揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。 16.手卫生合格的标准是什么?

16.1卫生手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。

16.2外科手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

(二)消毒、隔离、防护

17、标准预防的理念是什么?

* 认定病人的所有血液、体液、分泌物、排泄物(不含汗水)均视为具有传染性，接触这些物质，必须采取防护措施。

* 适用于所有医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确诊有感染。 * 预防感染源在医务人员和患者之间传播，强调双向防护。 * 既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。

* 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离措施。

18、标准预防包括哪些关键措施? * 遵守手卫生规范。

* 血液体液可能污染面部时，要戴防护眼镜或防护面罩。 * 血液体液可能污染皮肤或衣服时，要穿防护服。 * 遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

* 收治患者时要根据感染源的可能传播途径，采取相应隔离措施。

11 * 仪器/设施和环境怀疑被具感染性的体液污染后应清洁消毒。 * 收集患者使用过的织物时应避免抖动，以防污染空气、环境表面和人。

* 遵守安全注射的原则。

* 进行侵入性操作时应戴外科口罩。

19、空气隔离包括哪些关键措施?

负压病房、医务人员戴防护口罩、患者戴外科口罩，使用黄色标识。 20、飞沫隔离包括哪些关键措施?

单人病房、医务人员戴外科口罩、患者戴医用口罩，使用粉色标识。

21、接触隔离包括哪些关键措施?

单人病房、手套、隔离衣、仪器/设备专用，使用蓝色标识。

22、安全注射包括哪些内容? * 对接受注射者无害; * 对实施注射者无害;

* 注射产生的废弃物对他人无害。

23、什么叫多重耐药菌(MDRO)?

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

24、常见多重耐药菌有哪些?

* 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) * 耐万古霉素肠球菌(VRE)

* 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌 * 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE) * 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)

* 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) * 多重耐药结核分枝杆菌

25、试举2种耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)?

* 产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1] 肠杆菌科细菌 * 产碳青霉烯酶[KPC]肠杆菌科细菌

26、试举5种容易导致锐器伤的危险行为?

* 进行操作时，光线不足、体位不稳、患者不配合 * 徒手传递锐器 * 徒手缝合创口

* 徒手安装或拆卸手术刀片 * 注射器使用后双手回套针帽 * 用手分离注射器和针头 * 弯曲针头

* 用手直接接触污染的针头、刀片、破损玻璃等锐器 * 用手直接抓取污物

12 * 用手直接挤压污物

* 锐器盒放臵位臵不合理，不方便及时处理锐器 * 锐器使用后处理不及时 * 锐器盒装载过量

27、84含氯消毒剂原液的有效氯浓度是多少? 5%，即50000mg/L。

28、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液?

原液稀释100倍，即自来水99ml +84含氯消毒剂原液1ml。

29、如何配制含2000mg/L有效氯的消毒液?

原液稀释25倍，即自来水24ml +84含氯消毒剂原液1ml。 30、2%戊二醛用于浸泡灭菌至少需要多长时间? 至少需要10小时。(我院已取消使用戊二醛灭菌的方式，对于不耐高温高压物品器械使用低温等离子灭菌，其他采用高压蒸汽灭菌)。

31、2%戊二醛用于浸泡消毒至少需要多长时间? 需要10~45分钟。

32、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌? * 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品; * 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具。

33、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒? 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

34、微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序是什么? * 亲脂病毒，如乙肝病毒、流感病毒等。 * 细菌繁殖体。 * 真菌。

* 亲水病毒，如甲肝病毒、脊髓灰质炎病毒等。 * 分枝杆菌，例如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等。 * 细菌芽孢，例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。 * 朊毒体。

35、选择消毒、灭菌方法的原则有哪些?

* 使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。

* 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

* 根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法

* 根据消毒物品的性质选择消毒方法

36、多重耐药菌病人的隔离要求有哪些?

●尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留臵各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安臵在同

13 一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

●与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

● 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

(三)抗菌药物临床合理使用

37、抗菌药物临床应用的基本原则有哪些? * 有无指征应用抗菌药物;

* 选用的品种及给药方案是否正确、合理。

38、抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些? * 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

* 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

* 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

* 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

39、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的种类? 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

40、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药剂量? 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

* 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);

* 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

41、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药途径? * 可口服给药就不应静脉或肌内注射给药。

* 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

42、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药次数?

应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。一般情况下，时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次。

43、常见的时间依赖型抗菌药物有哪些?

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等。

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44、常见的浓度依赖型抗菌药物有哪些? 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。

45、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的疗程? 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

46、抗菌药物治疗性应用时联合用药的指征有哪些?

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

* 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

* 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

* 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

* 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

* 联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量时。

47、内科及儿科预防性应用抗菌药物中通常不宜常规应用的情况有哪些?

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

48、外科手术预防用药目的是什么? 预防手术后切口感染;

预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染; 预防术后可能发生的全身性感染。

49、清洁手术需要常规预防性应用抗菌药物吗?

不需要常规预防性应用。清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

50、哪些清洁手术可考虑预防性应用抗菌药物? * 手术范围大、时间长、污染机会增加;

* 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;

* 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等;

* 高龄或免疫缺陷者等高危人群。

51、如何选择外科预防用抗菌药物的种类?

* 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

15 * 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

* 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

52、外科预防用抗菌药物正确的给药方法是什么? * 应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。

* 如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。

* 清洁和清洁-污染手术，总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时;污染手术可依据患者情况酌量延长。

* 手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

* 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

(四)重点部位医院感染预防

53、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么? * 若无禁忌证，患者床头应抬高30~45° * 定时口腔护理(2-6小时一次)。 * 经口气管插管优于经鼻气管插管。 * 气管套囊压力应保持在25~30cmH2O。

* 每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。 * 不应常规采用选择性消化道脱污染。

54、导管相关血流感染的核心预防策略是什么? * 臵管和导管维护人员应经过培训。 * 严格手卫生

* 臵管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣，严格无菌操作。

* 成人首选锁骨下静脉臵管，透析导管例外。

* 臵管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。 * 每天评估，尽早拔除导管。

55、手术部位感染的核心预防策略是什么?

* 手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮。

* 血糖控制：有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应≤200mg/dl即11.1mmol/L。

* 预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5~2h内或麻醉开始时给药;若手术时间≥3h而抗菌药物为短效者，或失血量≥1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加;清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时16 间较短(<2h)的清洁手术，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

* 术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

56、导管相关尿路感染的核心预防策略是什么? * 严格手卫生;

* 插管时严格遵守无菌操作原则; * 集尿袋应低于膀胱水平; * 取消常规膀胱冲洗。

* 保持导尿系统的通畅和密闭;

* 断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生。 * 尽早拔除导管。

(五)医院感染暴发

57、医院感染暴发报告的第一责任人是谁? 医疗机构的法定代表人。

58、医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告?

* 5例以上疑似医院感染暴发; * 3例以上医院感染暴发。

59、医院发生哪些情形应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告?

* 10例以上的医院感染暴发;

* 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

* 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

60、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时应该怎么办? * 及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

* 及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

61、什么叫医院感染?

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

62、什么叫医源性感染?

指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 6

3、什么叫特殊病原体的医院感染?

17 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 6

4、什么是医院感染暴发?

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

65、什么是疑似医院感染暴发?

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

66、医务人员洗手或使用速干手消毒剂指征：

①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。

九、办公室应知应会内容

第一部分 应急法规要点

《中华人民共和国突发事件应对法》

第三条 本法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处臵措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。

按照社会危害程度、影响范围等因素，自然灾害、事故灾难、公共卫生事件分为特别重大、重大、较大和一般四级。法律、行政法规或者国务院另有规定的，从其规定。

突发事件的分级标准由国务院或者国务院确定的部门制定。

第十八条 应急预案应当根据本法和其他有关法律、法规的规定，针对突发事件的性质、特点和可能造成的社会危害，具体规定突发事件应急管理工作的组织指挥体系与职责和突发事件的预防与预警机制、处臵程序、应急保障措施以及事后恢复与重建措施等内容。

第二十二条 所有单位应当建立健全安全管理制度，定期检查本单位各项安全防范措施的落实情况，及时消除事故隐患;掌握并及时处理本单位存在的可能引发社会安全事件的问题，防止矛盾激化和事态扩大;对本18 单位可能发生的突发事件和采取安全防范措施的情况，应当按照规定及时向所在地人民政府或者人民政府有关部门报告。

第二十六条 县级以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。

县级以上人民政府及其有关部门可以建立由成年志愿者组成的应急救援队伍。单位应当建立由本单位职工组成的专职或者兼职应急救援队伍。

县级以上人民政府应当加强专业应急救援队伍与非专业应急救援队伍的合作，联合培训、联合演练，提高合成应急、协同应急的能力。

第三十七条 国务院建立全国统一的突发事件信息系统。

县级以上地方各级人民政府应当建立或者确定本地区统一的突发事件信息系统，汇集、储存、分析、传输有关突发事件的信息，并与上级人民政府及其有关部门、下级人民政府及其有关部门、专业机构和监测网点的突发事件信息系统实现互联互通，加强跨部门、跨地区的信息交流与情报合作。

第三十八条 县级以上人民政府及其有关部门、专业机构应当通过多种途径收集突发事件信息。

县级人民政府应当在居民委员会、村民委员会和有关单位建立专职或者兼职信息报告员制度。

获悉突发事件信息的公民、法人或者其他组织，应当立即向所在地人民政府、有关主管部门或者指定的专业机构报告。

第三十九条 地方各级人民政府应当按照国家有关规定向上级人民政府报送突发事件信息。县级以上人民政府有关主管部门应当向本级人民政府相关部门通报突发事件信息。专业机构、监测网点和信息报告员应当及时向所在地人民政府及其有关主管部门报告突发事件信息。

有关单位和人员报送、报告突发事件信息，应当做到及时、客观、真实，不得迟报、谎报、瞒报、漏报。

第四十二条 国家建立健全突发事件预警制度。

可以预警的自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别，按照突发事件发生的紧急程度、发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级，分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示，一级为最高级别。

预警级别的划分标准由国务院或者国务院确定的部门制定。

第四十四条 发布三级、四级警报，宣布进入预警期后，县级以上地方各级人民政府应当根据即将发生的突发事件的特点和可能造成的危害，采取下列措施：

(一)启动应急预案;

(二)责令有关部门、专业机构、监测网点和负有特定职责的人员及时收集、报告有关信息，向社会公布反映突发事件信息的渠道，加强对突发事件发生、发展情况的监测、预报和预警工作;

(三)组织有关部门和机构、专业技术人员、有关专家学者，随时对突发事件信息进行分析评估，预测发生突发事件可能性的大小、影响范围和强度以及可能发生的突发事件的级别;

(四)定时向社会发布与公众有关的突发事件预测信息和分析评估结果，并对相关信息的报道工作进行管理;

(五)及时按照有关规定向社会发布可能受到突发事件危害的警告，宣传避免、减轻危害的常识，公布咨询电话。

第四十五条 发布一级、二级警报，宣布进入预警期后，县级以上地方各级人民政府除采取本法第四十四条规定的措施外，还应当针对即将发生的突发事件的特点和可能造成的危害，采取下列一项或者多项措施：

(一)责令应急救援队伍、负有特定职责的人员进入待命状态，并动员后备人员做好参加应急救援和处臵工作的准备;

(二)调集应急救援所需物资、设备、工具，准备应急设施和避难场所，并确保其处于良好状态、随时可以投入正常使用;

(三)加强对重点单位、重要部位和重要基础设施的安全保卫，维护社会治安秩序;

(四)采取必要措施，确保交通、通信、供水、排水、供电、供气、供热等公共设施的安全和正常运行;

(五)及时向社会发布有关采取特定措施避免或者减轻危害的建议、劝告;

(六)转移、疏散或者撤离易受突发事件危害的人员并予以妥善安臵，转移重要财产;

(七)关闭或者限制使用易受突发事件危害的场所，控制或者限制容易导致危害扩大的公共场所的活动;

(八)法律、法规、规章规定的其他必要的防范性、保护性措施。 第四十九条 自然灾害、事故灾难或者公共卫生事件发生后，履行统一领导职责的人民政府可以采取下列一项或者多项应急处臵措施：

(一)组织营救和救治受害人员，疏散、撤离并妥善安臵受到威胁的人员以及采取其他救助措施;

(二)迅速控制危险源，标明危险区域，封锁危险场所，划定警戒区，实行交通管制以及其他控制措施;

(三)立即抢修被损坏的交通、通信、供水、排水、供电、供气、供热等公共设施，向受到危害的人员提供避难场所和生活必需品，实施医疗救护和卫生防疫以及其他保障措施;

(四)禁止或者限制使用有关设备、设施，关闭或者限制使用有关场所，中止人员密集的活动或者可能导致危害扩大的生产经营活动以及采取其他保护措施;

(五)启用本级人民政府设臵的财政预备费和储备的应急救援物资，必要时调用其他急需物资、设备、设施、工具;

20

(六)组织公民参加应急救援和处臵工作，要求具有特定专长的人员提供服务;

(七)保障食品、饮用水、燃料等基本生活必需品的供应;

(八)依法从严惩处囤积居奇、哄抬物价、制假售假等扰乱市场秩序的行为，稳定市场价格，维护市场秩序;

(九)依法从严惩处哄抢财物、干扰破坏应急处臵工作等扰乱社会秩序的行为，维护社会治安;

(十)采取防止发生次生、衍生事件的必要措施。

第五十六条 受到自然灾害危害或者发生事故灾难、公共卫生事件的单位，应当立即组织本单位应急救援队伍和工作人员营救受害人员，疏散、撤离、安臵受到威胁的人员，控制危险源，标明危险区域，封锁危险场所，并采取其他防止危害扩大的必要措施，同时向所在地县级人民政府报告;对因本单位的问题引发的或者主体是本单位人员的社会安全事件，有关单位应当按照规定上报情况，并迅速派出负责人赶赴现场开展劝解、疏导工作。

突发事件发生地的其他单位应当服从人民政府发布的决定、命令，配合人民政府采取的应急处臵措施，做好本单位的应急救援工作，并积极组织人员参加所在地的应急救援和处臵工作。

第六十三条 地方各级人民政府和县级以上各级人民政府有关部门违反本法规定，不履行法定职责的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正;有下列情形之一的，根据情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

(一)未按规定采取预防措施，导致发生突发事件，或者未采取必要的防范措施，导致发生次生、衍生事件的;

(二)迟报、谎报、瞒报、漏报有关突发事件的信息，或者通报、报送、公布虚假信息，造成后果的;

(三)未按规定及时发布突发事件警报、采取预警期的措施，导致损害发生的;

(四)未按规定及时采取措施处臵突发事件或者处臵不当，造成后果的;

(五)不服从上级人民政府对突发事件应急处臵工作的统一领导、指挥和协调的;

第六十四条 有关单位有下列情形之一的，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者吊销许可证或者营业执照，并处五万元以上二十万元以下的罚款;构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予处罚：

(一)未按规定采取预防措施，导致发生严重突发事件的;

(二)未及时消除已发现的可能引发突发事件的隐患，导致发生严重突发事件的;

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(三)未做好应急设备、设施日常维护、检测工作，导致发生严重突发事件或者突发事件危害扩大的;

(四)突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的。

前款规定的行为，其他法律、行政法规规定由人民政府有关部门依法决定处罚的，从其规定。

第七十条 本法自2007年11月1日起施行。

《中华人民共和国传染病防治法》

第三条 本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。

第四条 对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。

第七条 各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。

医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。

第二十一条 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。

医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作;承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处臵工作。

疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预22 防工作进行指导、考核，开展流行病学调查。

第三十九条 医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：

(一)对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定;

(二)对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗;

(三)对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。

拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。

医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处臵。

第五十二条 医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度;对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由国务院卫生行政部门规定。

第六十九条 医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告;造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的;

(二)未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的;

(三)发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的;

(四)未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处臵的;

(五)未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的;

(六)在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的;

(七)故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。

第七十八条 本法中下列用语的含义：

23

(一)传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的《中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。

(二)病原携带者：指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。

(三)流行病学调查：指对人群中疾病或者健康状况的分布及其决定因素进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策。

(四)疫点：指病原体从传染源向周围播散的范围较小或者单个疫源地。

(五)疫区：指传染病在人群中暴发、流行，其病原体向周围播散时所能波及的地区。

(六)人畜共患传染病：指人与脊椎动物共同罹患的传染病，如鼠疫、狂犬病、血吸虫病等。

(七)自然疫源地：指某些可引起人类传染病的病原体在自然界的野生动物中长期存在和循环的地区。

(八)病媒生物：指能够将病原体从人或者其他动物传播给人的生物，如蚊、蝇、蚤类等。

(九)医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

(十)医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

(十一)实验室感染：指从事实验室工作时，因接触病原体所致的感染。

(十二)菌种、毒种：指可能引起本法规定的传染病发生的细菌菌种、病毒毒种。

(十三)消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

(十四)疾病预防控制机构：指从事疾病预防控制活动的疾病预防控制中心以及与上述机构业务活动相同的单位。

(十五)医疗机构：指按照《医疗机构管理条例》取得医疗机构执业许可证，从事疾病诊断、治疗活动的机构。

第八十条 本法自2004年12月1日起施行。

《中华人民共和国放射性污染防治法》

第十六条 放射性物质和射线装臵应当设臵明显的放射性标识和中文警示说明。生产、销售、使用、贮存、处臵放射性物质和射线装臵的场所，以及运输放射性物质和含放射源的射线装臵的工具，应当设臵明显的放射性标志。

24 第二十一条 与核设施相配套的放射性污染防治设施，应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。

放射性污染防治设施应当与主体工程同时验收;验收合格的，主体工程方可投入生产或者使用。

第二十五条 核设施营运单位应当建立健全安全保卫制度，加强安全保卫工作，并接受公安部门的监督指导。

核设施营运单位应当按照核设施的规模和性质制定核事故场内应急计划，做好应急准备。

出现核事故应急状态时，核设施营运单位必须立即采取有效的应急措施控制事故，并向核设施主管部门和环境保护行政主管部门、卫生行政部门、公安部门以及其他有关部门报告。

第三十一条 放射性同位素应当单独存放，不得与易燃、易爆、腐蚀性物品等一起存放，其贮存场所应当采取有效的防火、防盗、防射线泄漏的安全防护措施，并指定专人负责保管。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时，应当进行登记、检查，做到账物相符。

第三十三条 生产、销售、使用、贮存放射源的单位，应当建立健全安全保卫制度，指定专人负责，落实安全责任制，制定必要的事故应急措施。发生放射源丢失、被盗和放射性污染事故时，有关单位和个人必须立即采取应急措施，并向公安部门、卫生行政部门和环境保护行政主管部门报告。

第六十二条 本法中下列用语的含义：

(一)放射性污染，是指由于人类活动造成物料、人体、场所、环境介质表面或者内部出现超过国家标准的放射性物质或者射线。

(二)核设施，是指核动力厂(核电厂、核热电厂、核供汽供热厂等)和其他反应堆(研究堆、实验堆、临界装臵等);核燃料生产、加工、贮存和后处理设施;放射性废物的处理和处臵设施等。

(三)核技术利用，是指密封放射源、非密封放射源和射线装臵在医疗、工业、农业、地质调查、科学研究和教学等领域中的使用。

(四)放射性同位素，是指某种发生放射性衰变的元素中具有相同原子序数但质量不同的核素。

(五)放射源，是指除研究堆和动力堆核燃料循环范畴的材料以外，永久密封在容器中或者有严密包层并呈固态的放射性材料。

(六)射线装臵，是指X线机、加速器、中子发生器以及含放射源的装臵。

(七)伴生放射性矿，是指含有较高水平天然放射性核素浓度的非铀矿(如稀土矿和磷酸盐矿等)。

(八)放射性废物，是指含有放射性核素或者被放射性核素污染，其浓度或者比活度大于国家确定的清洁解控水平，预期不再使用的废弃物。

第六十三条 本法自2003年10月1日起施行。

25 《医疗废物管理条例》

第二条

本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。

第三条

本条例适用于医疗废物的收集、运送、贮存、处臵以及监督管理等活动。

医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处臵。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

第七条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

第八条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当制定与医疗废物安全处臵有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案;设臵监控部门或者专(兼)职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本条例的行为发生。

第九条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

第十条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查;必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

第十二条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处臵方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

第十三条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。

发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援;同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。

第十四条

禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

禁止在运送过程中丢弃医疗废物;禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗26 废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

第十五条

禁止邮寄医疗废物。

禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物;没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。

禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。 禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。

第十六条

医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分臵于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。

医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。

第十七条

医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设臵明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

第十八条

医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。 第十九条

医疗卫生机构应当根据就近集中处臵的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处臵单位处臵。

医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处臵单位处臵前应当就地消毒。

第二十条

医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒;达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

第四十五条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告;逾期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款：

(一)未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设臵监控部门或者专(兼)职人员的;

(二)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的;

(三)未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管

27 理人员采取职业卫生防护措施的;

(四)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的;

(五)对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的;

(六)未及时收集、运送医疗废物的;

(七)未定期对医疗废物处臵设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。

第四十六条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，可以并处5000元以下的罚款;逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：

(一)贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的;

(二)未将医疗废物按照类别分臵于专用包装物或者容器的;

(三)未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其他物品的;

(四)未安装污染物排放在线监控装臵或者监控装臵未经常处于正常运行状态的。

第四十七条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款;逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款;造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的;

(二)未执行危险废物转移联单管理制度的;

(三)将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处臵的;

(四)对医疗废物的处臵不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的;

(五)未按照本条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的;

(六)对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处臵的。

第四十八条

医疗卫生机构违反本条例规定，将未达到国家规定标准的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物排入城市排水管网的，由县级以上地方人民政府建设行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款;逾期不改正的，处1万元以上3万元以下28 的罚款;造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十九条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款;造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位，无正当理由，阻碍卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告;拒不改正的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件;触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《突发公共卫生事件应急条例》

第二条 本条例所称突发公共卫生事件以下简称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

第十一条 全国突发事件应急预案应当包括以下主要内容： 一突发事件应急处理指挥部的组成和相关部门的职责; 二突发事件的监测与预警;

三突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度; 四突发事件应急处理技术和监测机构及其任务; 五突发事件的分级和应急处理工作方案;

六突发事件预防、现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度;

七突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。 第十九条 国家建立突发事件应急报告制度。

国务院卫生行政主管部门制定突发事件应急报告规范，建立重大、紧急疫情信息报告系统。

有下列情形之一的，省、自治区、直辖市人民政府应当在接到报告1小时内，向国务院卫生行政主管部门报告：

一发生或者可能发生传染病暴发、流行的; 二发生或者发现不明原因的群体性疾病的;

29 三发生传染病菌种、毒种丢失的;

四发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。

国务院卫生行政主管部门对可能造成重大社会影响的突发事件，应当立即向国务院报告。

第二十条 突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现有本条例第十九条规定情形之一的，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告;接到报告的卫生行政主管部门应当在2小时内向本级人民政府报告，并同时向上级人民政府卫生行政主管部门和国务院卫生行政主管部门报告。

第三十五条 参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案的规定，采取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。

第三十六条 国务院卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构，有权进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，对地方突发事件的应急处理工作进行技术指导，有关单位和个人应当予以配合;任何单位和个人不得以任何理由予以拒绝。

第三十九条 医疗卫生机构应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

医疗卫生机构内应当采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。 医疗卫生机构应当对传染病病人密切接触者采取医学观察措施，传染病病人密切接触者应当予以配合。

医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所在地的疾病预防控制机构。接到报告的疾病预防控制机构应当立即对可能受到危害的人员进行调查，根据需要采取必要的控制措施。

第四十四条 在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察措施的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在卫生行政主管部门或者有关机构采取医学措施时应当予以配合;拒绝配合的，由公安机关依法协助强制执行。

第五十条 医疗卫生机构有下列行为之一的，由卫生行政主管部门责令改正、通报批评、给予警告;情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》;对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级或者撤职的纪律处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

一未依照本条例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报的; 二未依照本条例的规定及时采取控制措施的;

三未依照本条例的规定履行突发事件监测职责的; 四拒绝接诊病人的;

五拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的。

第五十一条 在突发事件应急处理工作中，有关单位和个人未依照本条30 例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报，阻碍突发事件应急处理工作人员执行职务，拒绝国务院卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构进入突发事件现场，或者不配合调查、采样、技术分析和检验的，对有关责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二部分 卫生应急预案要点

《国家突发公共事件总体应急预案》

1.3 分类分级

本预案所称突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。

根据突发公共事件的发生过程、性质和机理，突发公共事件主要分为以下四类：

⑴自然灾害。主要包括水旱灾害，气象灾害，地震灾害，地质灾害，海洋灾害，生物灾害和森林草原火灾等。

⑵事故灾难。主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故，交通运输事故，公共设施和设备事故，环境污染和生态破坏事件等。

⑶公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。

⑷社会安全事件。主要包括恐怖袭击事件，经济安全事件和涉外突发事件等。

各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级(特别重大)、Ⅱ级(重大)、Ⅲ级(较大)和Ⅳ级(一般)。

1.5 工作原则

⑴以人为本，减少危害。切实履行政府的社会管理和公共服务职能，把保障公众健康和生命财产安全作为首要任务，最大程度地减少突发公共事件及其造成的人员伤亡和危害。

⑵居安思危，预防为主。高度重视公共安全工作，常抓不懈，防患于未然。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发公共事件的各项准备工作。

⑶统一领导，分级负责。在党中央、国务院的统一领导下，建立健全分类管理、分级负责，条块结合、属地管理为主的应急管理体制，在各级党委领导下，实行行政领导责任制，充分发挥专业应急指挥机构的作用。

31 ⑷依法规范，加强管理。依据有关法律和行政法规，加强应急管理，维护公众的合法权益，使应对突发公共事件的工作规范化、制度化、法制化。

⑸快速反应，协同应对。加强以属地管理为主的应急处臵队伍建设，建立联动协调制度，充分动员和发挥乡镇、社区、企事业单位、社会团体和志愿者队伍的作用，依靠公众力量，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。

⑹依靠科技，提高素质。加强公共安全科学研究和技术开发，采用先进的监测、预测、预警、预防和应急处臵技术及设施，充分发挥专家队伍和专业人员的作用，提高应对突发公共事件的科技水平和指挥能力，避免发生次生、衍生事件;加强宣传和培训教育工作，提高公众自救、互救和应对各类突发公共事件的综合素质。

l.6 应急预案体系

全国突发公共事件应急预案体系包括：

⑴突发公共事件总体应急预案。总体应急预案是全国应急预案体系的总纲，是国务院应对特别重大突发公共事件的规范性文件。

⑵突发公共事件专项应急预案。专项应急预案主要是国务院及其有关部门为应对某一类型或某几种类型突发公共事件而制定的应急预案。

⑶突发公共事件部门应急预案。部门应急预案是国务院有关部门根据总体应急预案、专项应急预案和部门职责为应对突发公共事件制定的预案。

⑷突发公共事件地方应急预案。具体包括：省级人民政府的突发公共事件总体应急预案、专项应急预案和部门应急预案;各市(地)、县(市)人民政府及其基层政权组织的突发公共事件应急预案。上述预案在省级人民政府的领导下，按照分类管理、分级负责的原则，由地方人民政府及其有关部门分别制定。

⑸企事业单位根据有关法律法规制定的应急预案。

⑹举办大型会展和文化体育等重大活动，主办单位应当制定应急预案。 各类预案将根据实际情况变化不断补充、完善。 3.1 预测与预警

各地区、各部门要针对各种可能发生的突发公共事件，完善预测预警机制，建立预测预警系统，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处臵。

3.1.1 预警级别和发布

根据预测分析结果，对可能发生和可以预警的突发公共事件进行预警。预警级别依据突发公共事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级：Ⅰ级(特别严重)、Ⅱ级(严重)、Ⅲ级(较重)和Ⅳ级(一般)，依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。

3.2.1 信息报告

特别重大或者重大突发公共事件发生后，各地区、各部门要立即报告，最迟不得超过4小时，同时通报有关地区和部门。应急处臵过程中，要及32 时续报有关情况。

4.5 医疗卫生保障

卫生部门负责组建医疗卫生应急专业技术队伍，根据需要及时赴现场开展医疗救治、疾病预防控制等卫生应急工作。及时为受灾地区提供药品、器械等卫生和医疗设备。必要时，组织动员红十字会等社会卫生力量参与医疗卫生救助工作。

《国家突发公共卫生事件应急预案》

1.3 突发公共卫生事件的分级

根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)、较大(Ⅲ级)和一般(Ⅳ级)四级。

其中，特别重大突发公共卫生事件主要包括：

(1)肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。

(2)发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。

(3)涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。

(4)发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。

(5)发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。

(6)周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。

(7)国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。 1.4 适用范围

本预案适用于突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件的应急处理工作。

其他突发公共事件中涉及的应急医疗救援工作，另行制定有关预案。

1.5 工作原则

(1)预防为主，常备不懈。提高全社会对突发公共卫生事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发突发公共卫生事件的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。

(2)统一领导，分级负责。根据突发公共卫生事件的范围、性质和危害程度，对突发公共卫生事件实行分级管理。各级人民政府负责突发公共卫生事件应急处理的统一领导和指挥，各有关部门按照预案规定，在各自的

33 职责范围内做好突发公共卫生事件应急处理的有关工作。

(3)依法规范，措施果断。地方各级人民政府和卫生行政部门要按照相关法律、法规和规章的规定，完善突发公共卫生事件应急体系，建立健全系统、规范的突发公共卫生事件应急处理工作制度，对突发公共卫生事件和可能发生的公共卫生事件做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。

(4)依靠科学，加强合作。突发公共卫生事件应急工作要充分尊重和依靠科学，要重视开展防范和处理突发公共卫生事件的科研和培训，为突发公共卫生事件应急处理提供科技保障。各有关部门和单位要通力合作、资源共享，有效应对突发公共卫生事件。要广泛组织、动员公众参与突发公共卫生事件的应急处理。

2.2 日常管理机构

国务院卫生行政部门设立卫生应急办公室(突发公共卫生事件应急指挥中心)，负责全国突发公共卫生事件应急处理的日常管理工作。

各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及军队、武警系统要参照国务院卫生行政部门突发公共卫生事件日常管理机构的设臵及职责，结合各自实际情况，指定突发公共卫生事件的日常管理机构，负责本行政区域或本系统内突发公共卫生事件应急的协调、管理工作。

各市(地)级、县级卫生行政部门要指定机构负责本行政区域内突发公共卫生事件应急的日常管理工作。

2.4 应急处理专业技术机构

医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构、出入境检验检疫机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构。应急处理专业技术机构要结合本单位职责开展专业技术人员处理突发公共卫生事件能力培训，提高快速应对能力和技术水平，在发生突发公共卫生事件时，要服从卫生行政部门的统一指挥和安排，开展应急处理工作。

3.3 报告

任何单位和个人都有权向国务院卫生行政部门和地方各级人民政府及其有关部门报告突发公共卫生事件及其隐患，也有权向上级政府部门举报不履行或者不按照规定履行突发公共卫生事件应急处理职责的部门、单位及个人。

县级以上各级人民政府卫生行政部门指定的突发公共卫生事件监测机构、各级各类医疗卫生机构、卫生行政部门、县级以上地方人民政府和检验检疫机构、食品药品监督管理机构、环境保护监测机构、教育机构等有关单位为突发公共卫生事件的责任报告单位。执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为突发公共卫生事件的责任报告人。

突发公共卫生事件责任报告单位要按照有关规定及时、准确地报告突发公共卫生事件及其处臵情况。

4.2 应急反应措施

34

4.2.2 卫生行政部门

(1)组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理。

(2)组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估，提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别。

(3)应急控制措施：根据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。

(4)督导检查：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地区的突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检查。省、市(地)级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内的应急处理工作进行督察和指导。

(5)发布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会发布突发公共卫生事件的信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各有关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队有关部门通报突发公共卫生事件情况。对涉及跨境的疫情线索，由国务院卫生行政部门向有关国家和地区通报情况。

(6)制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展相应的培训工作。

(7)普及卫生知识。针对事件性质，有针对性地开展卫生知识宣教，提高公众健康意识和自我防护能力，消除公众心理障碍，开展心理危机干预工作。

(8)进行事件评估：组织专家对突发公共卫生事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施、效果评价等。

4.2.3 医疗机构

(1)开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。

(2)协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

(3)做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。

(4)做好传染病和中毒病人的报告。对因突发公共卫生事件而引起身体伤害的病人，任何医疗机构不得拒绝接诊。

(5)对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。重大中毒事件，按照现场救援、病人转运、后续治疗相结合的原则进行处臵。

(6)开展科研与国际交流：开展与突发事件相关的诊断试剂、药品、防护用品等方面的研究。开展国际合作，加快病源查寻和病因诊断。

4.3 突发公共卫生事件的分级反应

特别重大突发公共卫生事件(具体标准见l.3)应急处理工作由国务院或国务院卫生行政部门和有关部门组织实施，开展突发公共卫生事件的医

35 疗卫生应急、信息发布、宣传教育、科研攻关、国际交流与合作、应急物资与设备的调集、后勤保障以及督导检查等工作。国务院可根据突发公共卫生事件性质和应急处臵工作，成立全国突发公共卫生事件应急处理指挥部，协调指挥应急处臵工作。事发地省级人民政府应按照国务院或国务院有关部门的统一部署，结合本地区实际情况，组织协调市(地)、县(市)人民政府开展突发公共事件的应急处理工作。

特别重大级别以下的突发公共卫生事件应急处理工作由地方各级人民政府负责组织实施。超出本级应急处臵能力时，地方各级人民政府要及时报请上级人民政府和有关部门提供指导和支持。 8.1 名词术语

重大传染病疫情是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况。

群体性不明原因疾病是指在短时间内，某个相对集中的区域内同时或者相继出现具有共同临床表现病人，且病例不断增加，范围不断扩大，又暂时不能明确诊断的疾病。

重大食物和职业中毒是指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者伤亡较重的中毒事件。

新传染病是指全球首次发现的传染病。

我国尚未发现传染病是指埃博拉、猴痘、黄热病、人变异性克雅氏病等在其他国家和地区已经发现，在我国尚未发现过的传染病。

我国已消灭传染病是指天花、脊髓灰质炎等传染病。

《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》

2 医疗卫生救援的事件分级

根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)、较大(Ⅲ级)和一般(Ⅳ级)四级。

2.1 特别重大事件(Ⅰ级)

(1)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。

(2)跨省(区、市)的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。

(3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。

2.2 重大事件(Ⅱ级)

(1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。

(2)跨市(地)的有严重人员伤亡的突发公共事件。

(3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工36 作的重大突发公共事件。

2.3 较大事件(Ⅲ级)

(1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。

(2)市(地)级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。

2.4 一般事件(Ⅳ级)

(1)一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。

(2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。 3 医疗卫生救援组织体系

各级卫生行政部门要在同级人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对突发公共事件，做好突发公共事件的医疗卫生救援工作。

医疗卫生救援组织机构包括：各级卫生行政部门成立的医疗卫生救援领导小组、专家组和医疗卫生救援机构[指各级各类医疗机构，包括医疗急救中心(站)、综合医院、专科医院、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构]、现场医疗卫生救援指挥部。

3.1 医疗卫生救援领导小组

国务院卫生行政部门成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导、组织、协调、部署特别重大突发公共事件的医疗卫生救援工作。国务院卫生行政部门卫生应急办公室负责日常工作。

省、市(地)、县级卫生行政部门成立相应的突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导本行政区域内突发公共事件医疗卫生救援工作，承担各类突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调任务，并指定机构负责日常工作。

3.2 专家组

各级卫生行政部门应组建专家组，对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。

3.3 医疗卫生救援机构

各级各类医疗机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务。其中，各级医疗急救中心(站)、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构承担突发公共事件现场医疗卫生救援和伤员转送;各级疾病预防控制机构和卫生监督机构根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。

3.4 现场医疗卫生救援指挥部

各级卫生行政部门根据实际工作需要在突发公共事件现场设立现场医

37 疗卫生救援指挥部，统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。

4 医疗卫生救援应急响应和终止

4.1 医疗卫生救援应急分级响应

4.l.1 Ⅰ级响应

(1)Ⅰ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅰ级响应：

a.发生特别重大突发公共事件，国务院启动国家突发公共事件总体应急预案。

b.发生特别重大突发公共事件，国务院有关部门启动国家突发公共事件专项应急预案。

c.其他符合医疗卫生救援特别重大事件(Ⅰ级)级别的突发公共事件。

(2)Ⅰ级响应行动

国务院卫生行政部门接到关于医疗卫生救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，组织和协调医疗卫生救援机构开展现场医疗卫生救援，指导和协调落实医疗救治等措施，并根据需要及时派出专家和专业队伍支援地方，及时向国务院和国家相关突发公共事件应急指挥机构报告和反馈有关处理情况。凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

事件发生地的省(区、市)人民政府卫生行政部门在国务院卫生行政部门的指挥下，结合本行政区域的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援。 4.1.2 Ⅱ级响应

(1)Ⅱ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅱ级响应：

a.发生重大突发公共事件，省级人民政府启动省级突发公共事件应急预案。

b.发生重大突发公共事件，省级有关部门启动省级突发公共事件专项应急预案。

c.其他符合医疗卫生救援重大事件(Ⅱ级)级别的突发公共事件。

(2)Ⅱ级响应行动

省级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织医疗卫生救援应急队伍和有关人员到达突发公共事件现场，组织开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，提出应急处理工作建议，及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

国务院卫生行政部门对省级卫生行政部门负责的突发公共事件医疗卫38 生救援工作进行督导，根据需要和事件发生地省级人民政府和有关部门的请求，组织国家医疗卫生救援应急队伍和有关专家进行支援，并及时向有关省份通报情况。

4.1.3 Ⅲ级响应

(1) Ⅲ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅲ级响应：

a.发生较大突发公共事件，市(地)级人民政府启动市(地)级突发公共事件应急预案。

b.其他符合医疗卫生救援较大事件(Ⅲ级)级别的突发公共事件。

(2) Ⅲ级响应行动

市(地)级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织开展现场医疗卫生救援工作，并及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动市(地)级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

省级卫生行政部门接到医疗卫生救援较大事件报告后，要对事件发生地突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，必要时组织专家提供技术指导和支持，并适时向本省(区、市)有关地区发出通报。

4.1.4 Ⅳ级响应

(1) Ⅳ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅳ级响应：

a.发生一般突发公共事件，县级人民政府启动县级突发公共事件应急预案。

b.其他符合医疗卫生救援一般事件(Ⅳ级)级别的突发公共事件。

(2) Ⅳ级响应行动

县级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织医疗卫生救援机构开展突发公共事件的现场处理工作，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动县级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

市(地)级卫生行政部门在必要时应当快速组织专家对突发公共事件医疗卫生救援进行技术指导。

4.2 现场医疗卫生救援及指挥

医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。

为了及时准确掌握现场情况，做好现场医疗卫生救援指挥工作，使医

39 疗卫生救援工作紧张有序地进行，有关卫生行政部门应在事发现场设臵现场医疗卫生救援指挥部，主要或分管领导同志要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。现场医疗卫生救援指挥部要接受突发公共事件现场处臵指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。

4.2.1 现场抢救

到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志(分类标记用塑料材料制成腕带)，扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。

4.2.2 转送伤员

当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作：

(1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。

(2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。

(3)在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。

(4)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。

(5)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。

5 医疗卫生救援的保障

突发公共事件应急医疗卫生救援机构和队伍的建设，是国家突发公共卫生事件预防控制体系建设的重要组成部分，各级卫生行政部门应遵循“平战结合、常备不懈”的原则，加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设，组建医疗卫生救援应急队伍，制订各种医疗卫生救援应急技术方案，保证突发公共事件医疗卫生救援工作的顺利开展。

5.2 急救机构

各直辖市、省会城市可根据服务人口和医疗救治的需求，建立一个相应规模的医疗急救中心(站)，并完善急救网络。每个市(地)、县(市)可依托综合力量较强的医疗机构建立急救机构。

5.4 医疗卫生救援应急队伍

各级卫生行政部门组建综合性医疗卫生救援应急队伍，并根据需要建立特殊专业医疗卫生救援应急队伍。

各级卫生行政部门要保证医疗卫生救援工作队伍的稳定，严格管理，40 定期开展培训和演练，提高应急救治能力。

医疗卫生救援演练需要公众参与的，必须报经本级人民政府同意。

第三部分 常识性要点

《地震篇》

1、地震灾害事件分级

特别重大地震灾害，是指造成300人以上死亡，或直接经济损失占该省(区、市)上年国内生产总值1%以上的地震;发生在人口较密集地区7.0级以上地震，可初判为特别重大地震灾害。

重大地震灾害，是指造成50人以上、300人以下死亡，或造成一定经济损失的地震;发生在人口较密集地区6.5━7.0级地震，可初判为重大地震灾害。

较大地震灾害，是指造成20人以上、50人以下死亡，或造成一定经济损失的地震;发生在人口较密集地区6.0━6.5级地震，可初判为较大地震灾害。

一般地震灾害，是指造成20人以下死亡，或造成一定经济损失的地震;发生在人口较密集地区5.0━6.0级地震，可初判为一般地震灾害。

2、地震应急响应分级和启动条件

应对特别重大地震灾害，启动Ⅰ级响应。由灾区所在省(区、市)人民政府领导灾区的地震应急工作;国务院抗震救灾指挥部统一组织领导、指挥和协调国家地震应急工作。

应对重大地震灾害，启动Ⅱ级响应。由灾区所在省(区、市)人民政府领导灾区的地震应急工作;中国地震局在国务院领导下，组织、协调国家地震应急工作。

应对较大地震灾害，启动Ⅲ级响应。在灾区所在省(区、市)人民政府的领导和支持下，由灾区所在市(地、州、盟)人民政府领导灾区的地震应急工作;中国地震局组织、协调国家地震应急工作。

应对一般地震灾害，启动Ⅳ级响应。在灾区所在省(区、市)人民政府和市(地、州、盟)人民政府的领导和支持下，由灾区所在县(市、区、旗)人民政府领导灾区的地震应急工作;中国地震局组织、协调国家地震应急工作。

如果地震灾害使灾区丧失自我恢复能力、需要上级政府支援，或者地震灾害发生在边疆地区、少数民族聚居地区和其他特殊地区，应根据需要相应提高响应级别。

《台风篇》

1、台风预警信号分几级?含义分别是什么?

41 分五级，分别以白色、蓝色、黄色、橙色和红色表示。

台风白色预警信号的含义是，48小时内可能受热带气旋影响。 台风蓝色预警信号，24小时内可能受热带气旋影响,平均风力可达6级以上，或阵风7级以上;或者已经受热带气旋影响,平均风力为6～7级，或阵风7～8级并可能持续。

台风黄色预警信号，24小时内可能受热带气旋影响,平均风力可达8级以上，或阵风9级以上;或者已经受热带气旋影响,平均风力为8～9级，或阵风9～10级并可能持续。

台风橙色预警信号，12小时内可能受热带气旋影响,平均风力可达10级以上，或阵风11级以上;或者已经受热带气旋影响，平均风力为10～11级，或阵风11～12级并可能持续。

台风红色预警信号，12小时内可能或者已经受台风影响，平均风力可达12级以上，或者已达12级以上并可能持续。

42

43

第五篇：二甲医院评审应知应会手册

目 录

第一章 全院员工应掌握的内容 ...........................第一节 医院等级评审相关政策 ..........................第二节 如何迎检 ......................................第三节 重要应急处理 ..................................第二章 医疗管理 .......................................第一节 医疗法律法规 ..................................第二节 医疗质量核心制度 .............................第三节 医疗安全 .....................................第四节 医疗质量管理相关知识 .........................第五节 医院感染管理相关知识 .........................第六节 医保管理应知应会 .............................第七节 医院价格管理应知应会 .........................第八节 传染病知识应知应会 ...........................第九节 药事管理应知应会 .............................第三章 其他重点了解 ..................................第四章 模拟检查重要事项 ..............................第一节 模拟三级查房 .................................第二节 模拟考核 .....................................第三节 其他相关科室应知应会目录 .....................第五章 二甲评审现场可能访谈的内容 ....................第一节 医院功能任务 .................................第二节 医院服务 .....................................第三节 患者安全 .....................................第四节 医疗质量安全管理与持续改进 ...................第五节 护理管理与持续改进 ...........................第六节 医院管理 .....................................

第一章 全院员工应掌握的内容

(公共部分)

第一节 医院等级评审相关政策

一、医院等级评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。

二、医院等级评审的目的和意义

目的：促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务要求。

(一)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

(二)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

(三)医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

三、二甲医院评审

二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。

四、医院评审的相关工作程序

1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等

2、上级行政部门(5个工作日内)接受申报资料;(10个工作日内)受理;(20个工作日内)发出受理评审通知;(10个工作日内)组建评审组织;

3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息统计评价，现场评价(2-3天)，社会评价(第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查)

五、评审检查方法：

现场查看(包括模拟检查)、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第二节 如何迎检

一、如何应对检查者的提问

1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例检查时的应对

1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生(护士)，XX已完成”。

11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查

1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。

8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9、全员正确掌握灭火器的使用方法。

10、全员正确掌握心肺复苏技术。

11、全员正确掌握七步洗手法.

12、牢记医院文化建设内容。

13、”三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能;严格要求、严密组织、严谨态度。

14、 “三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。

五、医院文化

1、院 训：

2、宗 旨：

3、服务承诺：

4、医院愿景：

5、医院使命：

6、经营模式：

7、医疗运行模式：

8、我院的功能任务

(一)医疗服务

(1)

(二) 教学科研 (1)

(三) 业务技术指导

(四)预防保健

六、患者十大安全目标

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床“危急值”报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全(不良)事件

10、患者参与医疗安全

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

八、院务公开项目

1、对职工的院内公开形式

会议形式：根据公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工座谈会等会议上通报。

公开栏形式：以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。

其它：LED电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。

2、对社会的外部公开形式

公开栏、LED电子屏幕、设立电子触摸查询装置、公开意见箱，公布投诉电话 、医院网站、院刊等。

第三节 重要应急处理

一、消防安全与火灾应急处理

1、消防安全：医院内严禁吸烟;物品放置规范，严禁堵塞疏通通道

2、四知四会：(1)四知道：①知道本岗位的火灾危险性②知道预防火灾的措施③知道扑救初期火灾的方法④知道疏散逃生的方法;(2)四会：①会报警②会使用消防器材③会扑灭初期火灾④会疏散逃生。

3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地点附近站在火场的上风头(1)打开铅封(2)拉出保险栓(3)握住灭火器喷头(4)对准火点根部1-2米距离按压手柄，喷射灭火。(一拔二握三压)

室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。

4、现场人员应对火灾四步骤(RACE国际通用的灭火程序)： (1)救援：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

(2)报警：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心(我院消防报警电话：内线： )及119报警;一要讲清起火的具体地点、单位(或科室)名称;二要讲清燃烧物品、火势大小及是否有人被困等情况。

(3)限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。 (4)灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火;火势过猛，尽快撤离;做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离;能独立行走的可以沿安全通道，向楼下指定位置自行疏散，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移;疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生;严禁使用电梯。

二、停电应急处理流程

1、(1)通知停电后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。

(2)突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的替代方法，利用应急灯、手电筒等照明设备维持抢救工作。

(3)通知电工，查询停电的原因。

(4)加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

2、停电时报告电话：

三、氧气故障应急处理

1、立即启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观察用氧患者病情并做好记录。

2、使用氧气危重患者较多的病区，本病区备用氧不够时，立即向临近科室请求救援，并启动《突然停氧应急预案》。

3、通知氧管工： ,查询原因。

四、信息系统故障应急处理

1、立即向信息科反映，电话： 。

2、信息系统故障期间，做好病人的解释工作，必要时进行手工操作。

五、停水应急处理

1、接到停水通知后，做好停水准备。由院办以医院通知形式通知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。

2、发生突然停水时，要与医院水管工联系，说明停水情况，水管工须及时查询原因，及时恢复供水。

3、水管工维修联系电话： 。

六、大规模伤员应急处理流程图

第二章 医疗管理

第一节 医疗法律法规

1、《中华人民共和国执业医师法》何时通过与施行?

答：1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999年5月1日起施行。

2、何谓医疗事故? 答：《医疗事故处理条例》所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级? 答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

4、《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些?

答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封?

答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理?

答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

7、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检?

答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么?内科慢性贫血输红细胞指征是什么?

答：手术及创伤失血输红细胞指证是：1.血红蛋白>100g/L,可以不输。2. 血红蛋白<70g/L,应考虑输。3. 血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科慢性贫血输红细胞指证是：血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注.

9、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续?

答：(1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

(2)同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

(3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

本院规定：同一患者一天急救输血申请血量达到或超过1600毫升的，需电话报告医教科，后补办审批手续。

10、《医疗技术临床应用管理办法》将医疗技术分为哪三类? 答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：(1)涉及重大伦理问题;(2)高风险;(3)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(4)需要使用稀缺资源;(5)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

11、《医疗技术临床应用管理办法》规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级?

答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术; 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

12、《医院投诉管理办法(试行)》对于投诉，医院应当采取何种措施?

答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。

对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

13、《突发公共卫生事件应急条例》所称突发公共卫生事件定义是什么?

答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

14、《中华人民共和国侵权责任法》何时通过?

答：2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。

15、《艾滋病防治条例》何时通过施行?

答：经2006年1月18日国务院第122次常务会议通过，自2006年3月1日起施行。

16、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构有何告知义务?

答：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人;本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

17、《医疗废物管理条例》何时颁布与实施?

答：颁布日期：2003年6月16日;实施日期：2003年6月16日;颁布单位：国务院。

18、《医疗废物管理条例》中所称医疗废物定义?

答：本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

19、《医院感染管理办法》何时通过与施行?

于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，自2006年9月1日起施行。

第二节 医疗质量核心制度

1、2014年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项?

答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度。

2、首诊负责制的核心含义是什么?

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

3、我院坚持哪三级医师查房制度? 答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

4、三级医师查房次数如何规定? 答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。

5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么?

答：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。

6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么?

答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视;

一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么?

答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

8、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定? 答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因(如手术、抢救病人等)不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。

9、普通会诊时限如何要求? 答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。

10、急诊会诊时限如何要求?

答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。

11、病例讨论制度包括哪些内容?如何记录? 答：(1)包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

(2)讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

12、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级? 答：手术根据复杂程度分为: (1)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。

(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。

(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。

(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

13、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论? 答：所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论;三级以上(含三级)手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师(副主任医师)主持。特殊手术、高风险手术需要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。

14、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定? 答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。

15、死亡病例讨论程序? 答：(1)讨论前经治医师必须完成死亡记录。

(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 (3)讨论内容应包括：①诊断;②治疗;③死亡原因;④应吸取的经验教训。

16、病人知情同意制度包括哪些内容?如何记录?

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

17、手术安全核查由哪三方在何时进行核查?

答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

18、实施手术安全核查的内容及流程?

答：(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

19、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁?

答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

20、手术安全核目的是什么?

答：手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

21、入院记录应当于患者入院后几小时内完成?首次病程记录要求患者入院后几小时内完成?

答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。

22、《病历书写基本规范》规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成?

答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

23、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定?

答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

24、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定?

答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

25、《病历书写基本规范》对手术记录有何规定?

答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

26、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定?

答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。

低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。高年资住院医师在上级医师临场指导下，可以开展二级手术，做

三、四级手术的助手。低年资主治医师可以做二级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下，可以开展三级手术，做四级手术的助手。年资副主任医师可以做三级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术。实习医师只能在上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手术范围参照下一级医师权限，但必须在上级医师指导下进行。

27、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定? 答：(1)一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。 (2)

二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。

(3)四级手术纳入重大手术管理。

(4)急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重，需紧急手术抢救，超过在场医师手术范围者，原则上由在场的医师先行紧急抢救，同时向上级医师请求指导。

(5)新开展的手术由专科主任组织本科专家讨论后审核签名，报医教科请示主管副院长审批。

28、手术医师手术权限是怎样进行动态管理的?

答：资格准入：对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者，可获得相应的手术资格准入：作为第一助手完成手术例数>15例;在上级医师指导下作为术者完成手术例数>5例;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;经科室讨论通过并报医教科批准者。 资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生2起及以上严重并发症或医疗纠纷者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。

资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者完成手术例数>5例;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室讨论通过报医教科批准者，可以恢复该项手术资格。

29、医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些?

答：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

30、危急值”的含义? 答：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

31、危重病人交接班内容?

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

32、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施? 答：6小时。

33、关于临床路径和单病种管理质量

(1)本科室是否有疾病实行临床路径?各级人员的职责是什么?(根据本科室情况进行回答)

(2)本科室有没有实行单病种质量管理?有哪些疾病实行单病种管理?

第三节 医疗安全

一、患者知情告知

1、需要进行告知的项目： (1)入院情况告知(或评估)。

(2)自费项目(医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目)。

(3)有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。 (4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 (5)病重、病危通知。 (6)输血、手术备血前。 (7)重危病人诊疗转运前。

(8)选择或放弃抢救措施，自动出院。

(9)大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天。 (10)医院规定的其他知情同意，放疗、化疗等。

2、告知形式：

知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

二、严格执行查对制度

1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：

(1)有创诊疗和操作前;

(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时; (3)在转接患者时。

3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具;对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

三、严格执行医嘱 A、医生：

1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B、护士：

1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。

2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3、医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时(如患者拒绝执行、临时离开医院等)，要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C、口头医嘱处理流程：

1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

四、严格执行手术安全核查

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查。

3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4、实施手术安全核查的内容及流程：

(1)麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7、住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9、医院医教科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

五、严格执行手卫生规范

1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。

2、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。

六、规范特殊药物管理

1、放射性药品有防护装置。

2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。

3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5、护士按时发药，确保服药到口。

6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

七、临床“危急值”管理

1、常见“危急值”见附件二。

2、检查科室处理流程

(1)重复检测标本，有必要时需重新采样;

(2)对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名;

(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等;

(4)必要时检查科室应保留样本备查。

3、临床科室对于危急值处理流程

(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员;

(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值班医生;

(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录;

(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查;

(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告、安排好处理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3、落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识;床栏、地面防滑标识等。

4、跌倒/坠床处理规范：

(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱;护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

(4)填写护理缺陷事故报告表。

九、医疗安全(不良)事件报告管理

1、医务线：

(1)途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门;

(2)上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件;

(3)上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人;

(4)报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2、护理线：

(1)填写“护理缺陷、事故登记表”;

(2)I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部;III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。

十、鼓励患者参与医疗安全

1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作)前和药物治疗时。

4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

6、医院设有公开意见箱、投诉电话()及院长信箱()，患者和家属可以通过这些渠道咨询、投诉。

第四节 医疗质量管理相关知识

一、医疗质量与医疗安全相关概念

质量：是一组固有特性满足要求的程度。

医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的理解应包括：

(1)狭义医疗质量：有四个含义①诊断是否正确、全面、及时;②治疗是否有效、及时、彻底;③疗程是长是短;④有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。

(2)广义医疗质量：包括①工作效率;②医疗费用合理性;③社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效益以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。

医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。

医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足要求的优劣程度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。

医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。

二、医院全面质量管理的概念及原则 医院全面质量管理(TQM)：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。

全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理

医院全面质量管理应遵循以下原则：

以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。

领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。

强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。

全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。

持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程;PDCA循环是计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和总结(Action)循环上升的过程。

以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。

系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。

医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。

三、PDCA循环的概念浅析

PDCA循环是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法，是美国统计学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和总结(Action)循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤(详见下图)：

第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。

第二阶段为执行阶段，又称D阶段(Do)：这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。

第三阶段为检查阶段，又称C阶段(Check)：这个阶段主要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。

第四阶段为计划阶段，又称A阶段(Action Check)：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。

PDCA循环管理的特点：

1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。

2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。

3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。

质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图(柏拉图)、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

四、品管圈(QCC)简要介绍

品管圈(QCC)的概念：就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右)，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参加人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。

品管圈的基本思考方向：

——当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里的时候;

——因此，我们要知道如何分析以找出主要的问题。而且，我们要明确列出主要问题可能的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。

——最后，一定要强调保持活动成果、所有参加者都可以获得收益。

品管圈活动的基本步骤：依照PDCA循环(Plan- Do- Check- Check)的程序来进行。参见以下附图：

五、我院的质量管理体系和人员组成是怎样的?

医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。

医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。

科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。

各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

六、每一位员工了解本科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目标与计划、本科室质量与安全监控指标及完成情况、质量检查记录、质量改进项目、PDCA案例。

七、医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门(急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、ICU、产房、新生儿科)均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。

第五节 医院感染管理相关知识

1、医院感染定义

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

2、医院感染的报告时限是多少?

答：疑似或确诊后24h内报告;出现暴发流行趋势时应及时报告;

3、医院感染管理体系 答：由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染监控小组三级管理。

4、什么是医院感染暴发?什么是疑似医院感染暴发?如何报告?处置流程?

答：1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例同种同源感染病例现象;

2)疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象;

3)以上两者发现后均应立即电话报告院感科。(医生报-科主任-院感科(核实)-医教科、主管院长-院长-12小时报卫生局) 4)报告、采样、消毒隔离、救治

5、医院感染暴发报告的第一责任人是谁? 答：医疗机构的法定代表人;

6、科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁? 答：本科室负责人。

7、手卫生是指什么?监测指标：卫生手消毒≤10cfu/cm

2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称

1)洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

2)卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3)外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

8、洗手指征是什么(什么情况下洗手)?洗手时间?外科手消毒洗手时间?

答：1)接触病人前、接触病人后、无菌操作/清洁活动前、接触病人体液/脱手套后、接触病人周围环境后(世界卫生组织推荐的五个洗手时刻)

2)洗手时间：七步洗手搓揉>15秒，加冲水>40秒，

3)外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分钟，手消毒凝胶搓擦双手3分钟至干。

9、职业暴露处理程序?上报流程?

答：1)由伤口的近心端向远心端轻轻挤，用皂液和流动水进行冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘(碘伏)进行消毒包扎。粘膜暴露反复用生理盐水冲洗;HIV职业暴露预防给药最好4小时内，不超过24小时，超过24小时也应给药。

2)立即报告科室负责人，并向院感科报告，填表。

10、医疗废物分类有哪些?如何交接?

答：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性共5类。使用三联单做好院内与专职收集人员交接、专职收集人员与院外公司交接，并按要求登记。

11、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少?医疗废物资料保存多久? 答：3/

4、资料保存三年

12、什么是多重耐药菌?

答：是指同时对三类或三类以上抗菌药物不敏感的细菌。

13、我院监测的多重耐药菌有哪些?共5种?报告流程?

答：1)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 2)耐万古霉素肠球菌(VRE);

3)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌; 4)泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB);;

5)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) 报告流程：检验科电话报告院感科、院感科按危机值报告临床、护士报告医生和护士长或高级责任护士。

14、发生多重耐药感染科室应如何处理?

答：1)护士在床头、一览表挂醒目的蓝色隔离标志，交班并通报全科医务人员;

2)护士在床头挂专用手消液、专用诊疗用品，不能专用的诊疗用品使用后要消毒;在床边放感染性垃圾桶;向探陪人员指导防护措施。

3) 医生开隔离医嘱，并请药学会诊，写病程记录;

4) 最好单间隔离，无条件时床边隔离，但不可与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 5) 患者转诊之前单上须注明，应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

6)护士长或高责负责指导保洁员使用专用的物品进行清洁和消毒;

7) 诊疗、护理操作时尽量安排最后;

8)患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

15、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么? 1)床头应抬高30°~45°。

2)定时口腔护理：每2-6小时1次。

3)按需吸痰，吸引气管插管气囊上方的分泌物。

4)每日停用或减量镇静剂1次，每日评估是否可以撤机或拔管。

16、导尿管相关尿路感染的核心预防策略是什么? 1)严格掌握使用指征，尽量避免留置导尿。 2)插管时严格遵守无菌操作原则。 3)集尿袋应低于膀胱水平。

4)保持导尿系统的通畅和密闭。

5) 留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

6)每日评估尽早拔除导管。

7)出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液送检。

17、手术部位感染的核心预防策略是什么? 1)缩短术前住院时间 2)术前当日剃毛。

3)根据指南预防性使用抗菌药物：术前0.5~2h使用抗菌药物 ;24h内停用抗菌药物;正确选择抗菌药物品种。

4)手术期间给患者保温。

5)严格无菌技术操作和手卫生，提高手术技巧。 6)控制围术期血糖在正常水平。

18、中心静脉插管相关血流感染的防控措施是什么?

1)留置导管术时采用大手术巾，外科洗手、穿无菌手术衣;紧急状态下的置管，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管 2)尽量使用锁骨下静脉部位穿刺。3)更换置管敷料时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。4)注射药物前，严格消毒导管连接端口，如有血迹等污染时，应当立即更换。5)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 6)怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。7)每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

19、医院感染控制的指标是多少?

答：二级医院医院感染发病率<8%;医院感染漏报率<10%;无菌手术切口(Ⅰ类)甲级愈合率≥97%，感染率<1.5%;物品灭菌合格率必须达到100%。

20、医院感染病例病原体送检率?使用限制级抗菌药送检率? 答：≥50%;50%以上。

21、什么是标准预防?

答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

22、标准预防(或防护措施)的具体措施?

答：1)可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2)可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3)可能发生血液、体液大面积飞溅到或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或防水围裙。

4)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能病人血液、体液的诊疗时和护理操作时必须戴双层手套。

5)使用用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。

23、隔离种类和标志?

答：接触隔离-蓝色、空气隔离-黄色、飞沫隔离-粉色

24、戴手套应注意：

答：1)一副手套只用于一个病人的一个部位操作，接触下一个病人之前须更换;

2)操作完成，脱去手套后必须洗手，换上新手套操作前也要按规定洗手;

3)接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免交叉感染;

4)戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换; 5)需戴手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物、排泄物及污染物品时;接触标本时;处理废物时;处理器械时;

6)禁止戴手套：行政办公区、饭堂、图书馆、会议室、休息区、药房、收费、挂号、按电梯、打电话、打电脑、送餐、接触门把手，工作结束后。

25、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序

答：1)进入人体无菌组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;凡接触完整皮肤、完整粘膜的器械、器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌;一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;

2)用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多长?浓度是多少?

答：不超过24小时，容器加盖、一般物品消毒500mg/l、传染病2000mg/l

27、地面、物体表面被患者血液、体液污染后应如何处理?

答：当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

28、医务人员在医院感染管理中应履行的职责?

答：1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3)掌握医院感染诊断标准。

4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。

5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第六节 医保管理应知应会

1、我院的医保资质：广东省工伤保险;广州市(含增城区)职工医保、居民医保、灵活就业人员医保、工伤保险、生育保险、公费医疗;

2、异地就医：我院已开展职工医保异地就医现场报销的地区有。其他地区异地医保病人在我院自费，回参保地报销。

3、医保卡使用规定： 参保人凭医保卡(社保卡)、公医卡(证)享受医保待遇，在每次挂号、就医、交费时主动出示，未出示的按自费结账。卡丢失、损毁重置期间，可凭银行挂失单、医保局证明记账。不得冒用他人的医保身份就医。

4、住院管理规定：参保病人须在入院3日内主动交验医保(社保)卡、公医卡(证)及身份证给住院收费处和主管医师，否则由此导致医保/公医不予支付及造成经济损失全部由患者(家属)自己承担。住院与门诊、门慢、门特待遇不能同时享受，参保人住院期间发生门诊记账的，将导致住院费用不能报销。住院期间不得离开医院，否则医保基金不予支付。

5、告知义务：参保人在住院期间，主管医生要向患者本人或家属宣教医保管理规定。如需使用自费的药品、诊疗项目和服务设施，必须经参保人员或其家属签字同意方可提供。

6、处方开药及出院带药：严格执行门(急)诊处方管理规定，急诊处方不能超过3天量，普通疾病处方不能超过7天量，指定门诊慢性病不能超过30天量;住院病人出院带药不能超过7天量，出院不能带检查和治疗项目。

7、普通门诊待遇：门诊选点我院后，职工医保门诊报销比例为55%，灵活就业人员45%，未成年人及在校学生目录范围内药费报销50%，最高支付限额都为300元/月。非从业居民、老年居民、增城农合门诊无法选点我院。

8、我院住院起付标准及自付比例：职工医保中退休人员560元、在职职工及灵活就业人员800元;居民医保中未成年人及在校学生240元、非从业居民800元、老年居民560元;增城农合600元。起付标准以下的医疗费用全部自费，起付标准以上的医疗费用按共付段医疗费用比例(退休人员自付

10、5%、在职人员及灵活就业人员自付15%、未成年人及在校学生自付25%、非从业居民和老年居民自付35%、增城农合自付30%、增城公医自付10%，广州、萝岗、黄埔公医以公医证为准)支付。

9、医保窗口服务范围()：医保咨询、转诊转院、二次返院、异地就医定点、门慢/门特申请、外伤记账申请、公医特殊检查(治疗)申请、超限额用药申请、医院等级证明开具等。

10、医保统筹基金不予支付的范围

服务项目：如各种美容、非功能性整容、矫形手术等项目;挂号费、会诊费、各种特诊费、救护车出诊费、陪护费、空调费及膳食费等。检查项目：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等检查。 治疗项目：除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 其他：各种不育(孕)症、性病、非疾病治疗项目;公医及农合自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪致伤病所发生的医疗费用; 计划生育发生的医疗费用由生育保险支付(居民医保除外); 交通事故等按规定应由责任方支付的费用。

第七节 医院价格管理应知应会

1.兼职物价员应知道自己的岗位职责

2.医院提供哪些价格咨询服务流程、价格公示形式、内容。 2.1医疗服务费用查询流程：管床护士→护士长→主治医生→科主任

(管床护士负责接受病人的查询、解答;如病人对管床护士解答不满意，科室护长、主治医生、科主任给予解答;)

2.2医疗服务费用查询方式：

免费提供门诊、住院费用清单、住院一日一清单、电子触摸屏自助查询

2.3医疗价格公示方式

2.3.1门诊大厅收费处上方LED显示屏滚动式公示药品及医用材料的名称、规格、单价、产地及医疗服务价格项目。

2.3.2住院部各楼层设置有医疗收费价格自助查询机。 2.3.3住院收费处墙上公示部分收费项目。 3.医疗价格投诉流程

4.医药收费自查：医疗服务价格自查可采取全面自查、重点自查、随机抽查等形式展开。其中重点自查可按医疗项目、病种、时间界限等形式等进行自查。

5.医药收费复核：临床科室必须对每一个病人的住院费用进行 “三核对”(即医嘱核对、医嘱与费用核对、费用与检查结果核对)，“双把关”(即科主任、兼职物价员)，“一认可”(即出院病人认可并签字)。

6.医院收费依据执行《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》广东省物价局、卫生厅，我院是10家省属非营利性医疗机构之一，按三级收费标准执行。

第八节 传染病知识应知应会

1、传染病概念：传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。

2、传染病报告病种： 1)法定传染病：甲类传染病(2种)：鼠疫、霍乱。 乙类传染病(26种)：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。

丙类传染病(11种)：流行性感冒(甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性眼结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

2)《广州市传染病防治规定》中的三种传染病即水痘、恙虫病、肝吸虫病。

3)不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。 4)其它传染病：结核性胸膜炎，生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。 5)病原携带者：需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。

3、报告程序和时限：

(一)发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，或发现传染病暴发、群体性不明原因疾病时，接诊医生立即报告科主任会诊→不能排除→立即报告医教科和防保科→医教科组织专家组会诊，防保科进行流行病学调查→不能排除→接诊医生立即填卡后电话报防保科取卡→防保科电话报告CDC(值班电话：)并2小时内上网直报;医教科同时电话报告卫生局医政科，并根据情况启动相应应急预案。

(二)发现乙类、丙类和其他规定要报告的传染病→接诊医生填卡→放指定位置→防保科及时取卡→24小时内及时上网直报。

4、预检分诊流程：

患者来院就诊→预检分诊处测量体温→预检分诊处医护人员排查→

①非发热患者、非传染病患者→普通门诊就诊

②发热患者、感染性疾病患者→ 疑似或确诊传染病患者→导诊指引到感染门诊就诊→转诊到人民医院或医院住院或居家隔离治疗。

5、传染病领导小组由主管院长和各科主任组成

6、传染病突发应急专家小组由主管院长和内科、儿科主任医师、检验科及放射科主任组成

7、传染病报告奖惩制度规定：漏报科室季度考评扣分，当事人漏报一例罚款100元，迟报一例罚款50元，因不及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行或其他严重后果者，根据相关法律、法规依法处理。

8、职业暴露后，艾滋病预防用药最佳时间是小于等于6小时。

9、艾滋病“四免一关怀”政策。一免：对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物。二免：为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。三免：为感染艾滋病的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂。四免：对艾滋病病人的孤儿免收上学费用。“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助;扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。

10、我院检验科为HIV初筛实验室，检验科发现HIV初筛阳性患者时，应及时报告送检科室和防保科，送检科室做好隔离和防护工作，防保科做好初筛阳性告知及上送血清进行确诊工作。妇产科做好HIV初筛阳性孕、产妇的转诊工作。

11、结核病人管理：我院为非结核病收治定点医院，发现肺结核和结核性胸膜炎患者，及时报告的同时要填写结核病转诊单，将病人转诊到增城慢病站或增城市人民医院感染科。

12、根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)、较大(Ⅲ级)和一般(Ⅳ级)四级。发生突发公共卫生事件，2小时内进行报告。

13、根据食物中毒的中毒人数、死亡人数、发生场所和危害程度，将食物中毒事件由重到轻划分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)、较大(Ⅲ级)和一般(Ⅳ级)4个等级。特别重大和重大食物中毒半小时内报告，较大和一般食物中毒1小时内报告。

14、各科医生应熟练掌握我院《传染病诊疗技术规范》中重点防控及常见传染病的诊断、治疗技术，如霍乱、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革热、麻疹、病毒性肝炎、肺结核、狂犬病、伤寒、梅毒、淋病、感染性腹泻、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸虫、恙虫病、生殖道衣原体感染等病种的诊断、治疗技术。

第九节 药事管理应知应会

一、我院抗菌药物如何分级管理? 分级：“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药)、“限制使用”药物(即次选药物、二线用药)、“特殊使用药物(即三线用药)。

使用：非限制使用级，临床医师可使用;限制使用级，中级及以上医师可使用;特殊使用级，须申请科室填写《特殊使用抗菌药物临床应用会诊申请记录单》，经指定的专业技术人员会诊同意，由高级及以上医师签名，无中级及以上专业技术任职资格医师的科室须由科室主任签名使用，特殊级药物不得在门诊使用。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方不得超过1日用量，并做好病历记录。

二、围手术期抗菌药物应如何预防性使用?

给药方法：在术前0.5~2小时内或麻醉开始时静脉给药(剖宫产手术除外)。

手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可手术中给予第2剂。

有效覆盖时间：应包括整个手术过程和手术结束后4小时，用药时间不超过24小时，个别可延长至48小时。污染手术可酌情延长。

三、我院对于医师开具处方的用量有何规定?

普通处方不超过7日用量;急诊处方不超过3日用量;老年病或特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

麻醉、精一处方：(1)门(急)诊普通患者处方，注射剂为一次常用量、控缓释剂不得超过7日常用量、其他剂型不得超过3日常用量;门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者处方，注射剂不得超过3日常用量、控缓释制剂不得超过15日常用量、其他剂型不得超过7日常用量;(2)住院处方为1日常用量;(3)对于需要特别加强管制的麻醉药品，如盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶，处方为1次用量。

精二处方不得超过7日常用量。

四、什么是基本药物?我院如何优先配备使用基本药物?

基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，其基本特征是安全、必需、有效、价廉，包括国家基本药物和广东省增补基本药物。

信息系统对基本药物进行标识，医师在开具处方时，基本药物的药品优先排在前面提示医师优先使用，不断提高基本药物的使用比例，达到广东省规定的25%。

五、如何申请和实施超说明书用药?

申请：临床科室填写《药品说明书之外用法申报表》，附上医学实践依据或相关技术支持资料，经医院药事管理和药物治疗学委员会审核通过“药品说明书之外用法”的药品在医教科和药剂科备案。

实施：药师在调配药物时，对有备案的“药品说明书之外用法”药品予以发药;无备案的此类药品，及时进行干预，必要时可拒绝调配。

六、什么是麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品?

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。

精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。

医疗用毒性药品(简称毒性药品)，是指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。

七、麻醉药品和第一类精神药品实施的“五专”管理是什么? 《麻醉药品和精神药品管理条例》实行“五专”管理，即“专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记”。

八、我院对于麻精药品的使用等有何具体要求?

此类药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。

医师在取得此类药品处方权后，方可在本院开具此类药品处方，但不得为自己开具。药师在我院取得此类药品调剂资格后，方可在本院调剂、管理此类药品。

门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用此类药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

此类药品存放须配备必要的防盗设施，不得与其他药品混放，须双人双锁保管。

使用此类药品注射剂有残余液时，须有二人在场将余液弃去并在处方记录、签名。

此类药品使用后的空安瓿和废贴须交回药房统一销毁处理，并认真填写“广东省水电医院麻醉药品、第一类精神药品专用处方登记表”。

九、高危药品是什么?标识是怎样?哪些是高危药品?

高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，或因使用不当极易发生严重后果，甚至危及生命的药物。我院高危药品分三级管理，其图标分别如下表示:

A级(红色) B级(黄色) C级(蓝色)

高危药品类别：①高渗葡萄糖注射液(20%或以上)及高浓度电解质;②胰岛素;③注射用硝普钠;④静脉麻醉药;⑤静脉用强心药;⑥静脉用抗心律失常药;⑦抗血栓药华法林片;⑧注射用化疗药;⑨静脉用催产素;⑩肌肉松弛剂等等。

十、对于高危药品的存放、使用有何要求?

高危药品不得与其他药品混放，有专用标识，且A级高危药品须专柜存放。高危药品应严格按说明书规定使用。

十一、药品不良反应、药品严重不良反应分别是什么?报告范围是什么?

药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

药品严重不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷;(3)对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残;(4)对器官功能产生永久损伤;(5)导致住院或住院时间延长;(6)导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

药物不良反应的报告范围：(1)本着“可疑即报”的原则;(2)上市5年以内的新药，报告所有发生的不良反应;(3)上市5年以上的药品，报告该药引起的严重、罕见或新的不良反应。

十二、药害事件是什么?报告范围是什么?

药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。

药害事件的报告范围：(1)由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件;(2)合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件。

十三、药物不良反应/药害事件应如何上报?时限为何?

及时上报医院药品不良反应监测小组，由其协助填写“药品不良反应/事件报告表”。

对于新的、严重的不良反应/药害事件应于发现之日起15日内上报，其他药品不良反应报告应在30日内报告，其中死亡病例在24小时内立即上报。

十四、我院对于急救备用药品有哪些要求?

药品存放：必须置于抢救车或专用急救柜等指定区域或位置;要根据药品种类与性质

第三章 其他重点了解

一、如何提高患者用药的安全性?

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、剧毒、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱(或处方)时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

二、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

1、认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

2、住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

3、各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

4、认真落实高风险环节签字制度

(1)为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告知内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

(2)对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

(3)住院病人不准请假离院回家。

5、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品(尤其是在超常规用药情况下)并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

6、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查(包括医技科室其他检查)结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

三、我院医疗投诉或纠纷处置程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医教科、医患协调办等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

四、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案(包括手术及术式)、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

五、患者有哪些权益?

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

六、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

七、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人(如癌症病人)我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

八、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守秘密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医教科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

九、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师(包括科主任)和责任护士(包括护士长)直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

十、医患沟通的技巧

1、基本要求 尊重、诚信、同情、耐心

2、一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍(解释)——请多向病人或家属说几句。

3、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果;掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受;留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免 避免强求对方及时接受事实;避免使用易剌激对方情绪的词语和语气;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十一、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

十二、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

十四、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医教科或行政总值班。听从医教科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医教科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

十五、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病(急性脑出血或急性大面积脑梗塞)

2、急性心血管疾病(急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等);

3、严重呼吸困难(急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等);

4、急性大出血疾病(大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等);

5、急腹症(需紧急手术的);

6、急性休克、昏迷;

7、严重急性中毒;

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。 十

六、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医教科、护理部。对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者、无经济来源者)须立即报告医教科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

十七、入院制度

1、各临床科室应原则上按“专病专治”的原则收治患者入院。

2、对符合本科室收治标准的患者，有独立处方权医师方可签发“入院通知单”。“入院通知单”上注明初步诊断等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由导诊指引到住院处办理入院手续。

4、急诊患者，实行优先诊治，优先入院。各病区应预留急诊床位，病区确无床位，由护理部、医教科、总值班临时协调安排。收治前，急诊室应预先通知相应病区，做好准备，内容包括：患者基本信息、预计到达时间、收治医师、诊断与病情。

5、急、危、重患者必须由医护人员护送，护送时保证安全，注意保暖，保证输液、用氧等管道通畅。

6、接通知后病房护士应做好单元床及用物准备。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

7、病人进入病房办理住院手续，责任护士应主动热情接待，向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前应交纳预交款，对需要抢救的患者，实行“先抢救，后补款”的原则。

9、医院员工应关注在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治医师或以上人员在评估患者符合出院标准后提出。

2、患者出院前一天或当天上午，主管医师下达出院医嘱，护士处理出院医嘱，核实医疗费用，并携出院带药单到药房取药。

3、责任护士取得患者出院结算清单后，根据病情为出院患者提供必要的出院指导：服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项、需要随访的按照“出院指导与随访工作制度”等信息服务。征求患者或家属对医院、治疗、护理工作的意见，填写“出院病人满意度调查表”。

4、特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)出院时，可向病区护长提出床边办理出院手续及护送服务。

5、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，值班医师应通知主管医师，同时加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报告上级主管医师(副主任医师及以上)人员后。由患者或其委托代理人签署“自动出院声明书”后方可办理出院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明情况，请在场的第三方证人(如其他患者、家属)签名并留下联系方式。

十九、转科制度

1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。

3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。

二

十、转院制度

1、病人转院，需请示医教科批准，医院医保办(含农合)协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。

二十一、医嘱查对制度的内容

1、电脑录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。