民工医保论文范文

2022-05-09

小编精心整理了《民工医保论文范文(精选3篇)》,供大家阅读,更多内容可以运用本站顶部的搜索功能。[摘要]文章简单介绍了农民工医疗保险概念,通过调查发现广东省农民工医保体系存在制度结构不足、资金使用效率低下、统筹水平整体偏低以及个体参保意愿不足等问题,分析其原因,并提出对应建设措施。

第一篇:民工医保论文范文

加强医保档案建设 提升医保服务水平

摘 要:目前,医疗保险所涉及的被保人增加,被保人和保险方式开始出现不同的特征,这对医疗保险档案事业的发展有了新的需求。在新时代,医疗保险档案工作需要强化系统结构,还需要建立信息系统,建立管理队伍,而且要提高医疗保险档案服务水平,为实现更高水平的医疗保险档案管理,就要从服务理念,服务方式来完善医保服务质量。

关键词:医保档案;管理;服务;建设

掌握医疗保险工作的发展定位,认真开展业务,综合提升医保服务水平,主要任务包括:坚决打击欺诈行为,整合往年打击欺诈行为的结果,促进城乡居民医疗保险系统的完善程度。预防和管理业务风险。加强医保档案建设工作,贯彻落实清正廉洁党风,建设安全有保障的医疗体系[1]。

一、加强医保档案建设的措施

1.完善医疗保险档案制度的内容

当前的医疗保险档案工作是收集和存储医疗保险机构和个人的基本信息,以及一些疾病的诊断和治疗,即慢性病和重大疾病的批准等。医疗保险档案内容较单一,要想提供公开,透明的完整服务,医疗保险档案库需要扩展四个方面的内容,首先是国家政策和法规,落实国家医疗保险政策,从各方面了解国家和地方医疗保险政策法规,根据实际情况体现医疗保险政策的变化,而且要客观,具体地指导医疗保险档案工作的建设。其次记录个人身体状况,为所有保单持有人创建医疗记录,对严重疾病,特殊疾病和需要重症监护的患者进行随访管理,并指导他们有目的地使用药物。还有医疗机构的概况,指定医院的级别,主要门诊部门,医疗技术人员的能力水平,专业地位,计费标准,医疗保险的门诊记录等。最后是医疗保险药物清单,它可以准确反映每种医疗保险药物以及可以提供该药物的药物名称,品牌,功效,来源,用法,剂量,而且制定当地医院或药房,此项措施可以让被保人切实体会到医疗保险为人服务的目的。

2.增强医疗保险档案信息的交接功能

有些被保人经常因为工作原因或其他原因在外就医,就会出现医院之间转诊问题,可能难以获得医疗救助。这主要是由于医疗保险档案的交接工作不到位,导致医疗保险信息不连贯或丢失。所以,居民非常关注改善医疗保险档案的交接工作,医疗保险单位要保证快速做到“及时”:首先是及时备案,加强部门和个人的备案意识,传达上级下达的文件,部门的规定,个人及时创建的病历,维护医疗保险档案的连续性和完整性,避免档案中断,为被保人提供更好的医疗保险服务及数据完整性。第二是及时组织和更新,通过及时整理医疗保险档案,将其输入计算机并在信息系统中进行存储,保证档案信息在医疗保险档案信息系统中的最新状态,并且不会因为反映信息的延迟而造成操作上的不便,减少因为工作失误而造成太大的麻烦。第三是及时转接,健全医疗保险档案传输系统,将分支机构形成的档案及时传输到医疗保险中心,将被保人的医疗保险档案传输到就医地点,做到对医疗保险档案的及时跟踪和记录。

3.通过医保平台服务被保人

当前,在处理医疗保险档案时,通常将有关医疗保险档案的信息输入计算机中,利用计算机技术集中管理医疗保险档案,发挥医保卡的作用,利用网络信息将被保人的信息传输到各被保险单位、医院和药房。各医疗保险部门的医疗保险档案信息管理系统通过及时,实时地传输各种信息,分享信息,为被保人提供保险服务,然而当前的保险方法在性质上仍然不能满足要求。根据被保险单位和个人,医疗保险档案信息系统应允许单位和个人在医疗保险档案信息平台上便捷的进行一些查阅了解:查询个人信息,每个被保人可以了解自己的情况。查阅准则和规定,确认居民可以通过基于医疗保险档案的信息平台查看各个级别制定的各种医疗保险政策和法规。工作流程查询,被保人可以轻松地了解整个过程,从保险范围到医疗费用支付,到报销账单,医疗保险的条件以及福利,节省时间,提高效率。询问诊断和治疗计划,为了方便医疗,可以使用网络查询区域内的指定医院,药房和医疗保险药物服务。

二、提高医保服务水平的建议

1.建立网络医保服务

积极推动智能医疗保险的发展,并加快医疗保险平台的建设,即网站集中开发,通过应用程序等渠道激活在线转账,支付和远程医疗记录。落实简化审批繁杂程序,取消医疗机构提供的证书和盖章,取消选择指定医疗机构在不同地点进行医疗服务,简化批准和盖章的转诊和提交程序保险人所在地的人员,并允许患者通过在外就医的及时转诊请求,将被保人的档案信息更新备案,保障被保人的合法权益[2]。

2.建立为人民服务的理念

医疗保险在各个领域都具有重大意义,因为它与被保人的利益紧密相关,为了充分利用医疗保险档案的服务功能,需要建立“以人为本”的服务理念,提取医疗保险档案中的有效信息根据参保单位和个人的需求竭尽所能提供满意和便捷的服务。另外,应定期对被保险人群的结构,个人状况,待遇水平等变化进行分析,大力支持医疗保险信息公开系统和医疗保险基金预警系统的建设及运行,确保医疗保险制度的长远发展。

3.简化医疗保险档案保障程序

加快建立區,市(区),村(市)综合医疗保险管理制度,建设更多地区的医疗保险档案制度,促进医疗保险服务的标准化和高效化,在各地执行统一的行政服务和医疗保险待遇准则,全面开展基本医疗保险、特殊疾病保险和医疗援助,继续开展简化程序的工作,减少被保人的负担,整理政府服务所需的证明材料和程序,并从根本上彻底清除不必要的盖章及证明。

4.扩大异地就医服务

扩大不同地点的在线医疗保险支付范围,并将所有符合条件的指定医疗机构纳入不同地点的指定医疗保险管理中,加速推广各种归档方法,并进一步缩短在外就医所报销的医疗费用时间。根据各地的综合发展,实施医疗保险个人信息网,以便在各个地方的指定医疗机构立即结算药品购买[3]。

三、结束语

综上所述,医疗保险档案是关于医疗保险活动的原始信息来源,也是被保人享受医疗保险福利的关键证明。所以不断提高医疗保险档案管理的重要性,是促进医疗保险档案管理的标准化,提升服务水平和医疗保险档案服务能力,完善各地医疗保险体系,为提升医疗保险制度的改革和完善打下坚实的基础。

参考文献

[1] 市医疗保障局多措并举全面提升医保服务能力[EB/OL].https://m.sohu.com/a/302997121_100211240.2019.3.22

[2] 加强治理能力建设,提升医保管理服务水平[EB/OL].http://fbh.anhuinews.com/system/2020/01/16/008318873.shtml.2020.1.16

[3] 市医疗保障局多措并举全面提升医保服务能力. https://m.sohu.com/a/302997121_1002112402019.3.22

[4] 三举措提升医保公共服务能力[EB/OL].http://pzhsxq.gov.cn/zwgk/zzjg/zfbm/qylbzj/gzqk/1598700.shtml.2020.5.28

作者:钟永红

第二篇:广东省农民工医保体系建设浅析

[摘 要]文章简单介绍了农民工医疗保险概念,通过调查发现广东省农民工医保体系存在制度结构不足、资金使用效率低下、统筹水平整体偏低以及个体参保意愿不足等问题,分析其原因,并提出对应建设措施。

[关键词]广东省;农民工;医保体系;问题分析

引言

农民工是指具有农村户籍身份却在城镇工作、生活的打工者,常年在城市工作获取收入。[1]医保体系是一个国家或地区按照保险原则为保障居民健康权利提供医疗保障产品和服务的制度集合。[2]农民工医保体系则是保障农民工健康权利的医疗保险制度集合,覆盖农民工从患病就诊到康复预防的保障行为全过程。广东省作为农民工流入大省,建设农民医保体系有利于该地区减轻民工负担,维护社会稳定和促进区域经济发展。

一、广东省农民工医保体系存在问题

(一)保险制度结构有待完善

广东省现行医保体系存在结构性不足,主要表现为异地办理手续麻烦,还受到城乡二元户籍限制。在广东现行医保规定下,外出农民工异地就医,按照政策回当地社保所报账,不仅需要医院住院就诊整套资料,还需要身份证复印件盖医院的章,外地打工单位开具的证明或异地就医证明等材料,特别外伤病人还需要复印病历。在任何一个环节中,都有可能被拒绝提供,特别是打工单位处于自身单位利益的考虑,这些无疑给患者报账时带来程序上的麻烦。同时还实行以身份为区分标准的二元社会保险体系,由于农民工的特殊身份,使得他们在农村医疗保险体系及城市医疗保险体系之间游离。他们既享受不到城市提供的各种医疗保险,新型农村合作医疗又不能为其提供有效的医疗保险。使得农民工成为医疗保险体系中的一个盲点,城乡二元户籍制度导致农民工一方面被农村合作医疗所忽视,另一方面又被城镇居民合作医疗保险体系屏蔽,存在覆盖盲点。

(二)医保资金使用效率低下

从缴费主体看,农民工医疗实行用人单位缴费为主,个人不缴费或少缴费。资金筹集渠道单一,虽然农民工个人不缴费减轻了农民工的负担,但费用仅仅由用人单位来负担,不仅会增加企业的负担,还导致农民工廉价的劳动力成本优势消弱,造成其就业困难。据羊城晚报报道,广东医保基金结余超1200亿元,远远超过国家规定的结余标准。一方面是百姓看病难、报销难;另一方面是医保资金过度结余,相当一部分没有合理投入使用,而是任其在银行闲置。部分用人单位规避责任。按照经济学“理性人”的理论,用人单位为追求利益的最大化,不会为一个短期或者流动性大的雇员办理医疗保险,缴纳相关保险费用,他们更看重雇佣农民工带来的即期效益。单位为农民工办理医疗保险后,单位就要承担相应责任,而没有为农民工办理医疗保险的单位,在农民工出现意外情况时,以解雇或支付少量赔付金解决,这已成为近年来劳资纠纷频发的主要形式之一。即使为农民工参保,选择的目标也是能够长期工作并为企业带来长期利益的群众,大部分从事短期工作的农民工往往被人为忽略。

(三)医保整体统筹水平偏低

尽管目前建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度,允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认,实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。但农民工医疗保险缺失制度依然存在,政策之间不统一,各地基数、费率不同,标准各异,农民工医保关系很难进行对接转移,导致大量农民工退保,附加在户籍制度上的医疗保险制度及相关的社会效益分配格局的壁垒依然牢固。标准不一的医疗保险壁垒和繁琐的转移手续都导致农民工医疗保险转移接续不具备实践操作性。对政府而言,要为政策的统一付出高额的转制成本,影响农民工正常享受医疗保险。

(四)个体缺乏参加医保意识

农民工多数从事高危行业,但大部分以青壮年为主且年龄小,身体素质一般都很好,患病的机率也不高,因此他们并不会考虑太多疾病方面的风险,自觉年轻力壮,不会生什么大病,并且更关心工资收入水平,不愿意缴纳相关费用,认为没有必要参加医疗保险制度。以广州为例,截止2013年10月底,广州市职工医保参保人数为530万人,其中96万为退休人员,剩余430多万为在职职工。2000年到2012年广州流动人口每年增长43万。外出农民工大多处于青壮年时期且流动性较强,农民工为获取更高收入进入城市务工,就业的不稳定性需要其在城乡之间不停的流动。以至于农民工不会过多考虑到自身会发生疾病的风险,觉得自己年轻力壮,抵抗力强,没必要去参加医疗保险,更不愿意缴纳相关的医疗保险费用,他们宁愿把这些钱存起来且放进银行。大多数农民工文化程度较低,以初中以下文化程度为主,广州市的这一比例达到61%。而广东省的则高达74%。

二、广东省农民工医保体系问题原因

(一)体系设计缺乏协调性

政府设计医保制度时缺乏整体协调性。新农合与农民工特殊身份有冲突,且筹资方式一般采取上门收费的方法,时间不确定,政策不精细,对于在外工作的农民工有很大的不便。一方面农民工待遇水平低且个人账户金额少,综合报销比例低,使得农民工患病后的费用承担期望与实际能够获取的待遇相差较大;另一个方面目前的医疗保险制度设计是以与用人单位签订劳动合同、正规就业为前提的,而农民工与用人单位签订劳动合同的比例较小,且大都以非正规就业者为主。由于我国社会和经济体制固有的“二元结构”,[3]使得我国城乡二元经济结构的长期存在在此基础上形成二元社会保险体系,二元户籍制度形成的城乡分割,二元经济结构导致城乡社会保险关系的差别,使得城市职工的医疗保险得到了适当补偿,城镇企事业单位职工的医疗保险由国家和企业共同承担,而农民工在为城市创造巨大的社会效益和经济效益同时,其工作以及工作以外的生活、消费等诸方面遭受不公平的待遇,其劳动保护权益、医疗保险权益等社会保障权益均无保障。

(二)政策宣传力度不足

政策宣传力度不足是导致农民工参保意愿偏低的重要原因。医疗市场及医保制度存在很多专业术语,导致明显的信息不对称,农民工如果不能全面清楚了解医保体系,不仅参加医保意愿不足,甚至还会质疑政策本身。想参加医保不知道相关条件和流程导致不能参加,多数农民工对医疗保险的使用不太清楚,现行医保宣传要么不够主动积极,流于形式走过场;要么宣传选择性太强,过于突出医保的正面作用,忽视唤起农民工风险意识以及缺乏对具体的医保办理条件流程的详细讲解。并且政策宣传主要由相关行政管理机构作出,与居民日常医疗服务联系最紧密的医保定点医疗机构缺乏有效参与,只是简单摆放一些宣传资料,缺乏主动积极有效的沟通,东莞一项调查显示[4]50%左右的受访居民不安于目前定点医疗机构在宣传解释相关医保政策方面的作用,那么农民工受经济文化资源限制则满意度很可能更低。

(三)未能合理考虑农民工需求

医保体系设置没有切实了解农民工实际状况,对这一特定群体没有针对性考虑。第一方面“低保率、保大病、保当期”不适合当前农民工的医疗保险需求。没有相关国家财政补贴的低费率,势必造成医疗保险待遇水平较低,从而不能满足农民工医疗保险需求;第二方面“用人单位缴费”,一方面导致企业为降低成本,想方设法去规避农民工医疗保险缴费;另一方面,地方政府为发展经济,对监督辖内税收缴纳主体的是否为农民工参保并不十分作为,导致落实农民工医疗保险执行力度不足;第三方面农民工医疗保险制度兼容性差。由于农民工具有跨地区、跨模式的高度流动性,一来农民工自身的文化水平并不高,医疗保险意识薄弱,况且缴纳医疗保险金会导致其现金收入减少,二来如果向企业要求为其购买保险又怕会失去工作。

(四)工资收入偏低制约参保能力

多数的农民工都处于在一个劳动条件差,合同签约率低,劳动时间长,劳动强度大的环境中,且他们经常拿不到加班补贴,享受不到带薪休假等。而且他们的收入水平都偏低,除去日常生活费用,可支配余额极为有限,还有许多农民工要把收入的大部分钱寄回老家去,供养自己的孩子读书和家里老人的生活费用和消费需求。在这样的情况下,大多数农民工都不愿意再掏钱去买或去参加医疗保险的。根据广东省人力资源资源和社会保障厅监测,目前全省人力资源市场供求结构,仍然存在比较突出的结构性矛盾。以用工需求旺盛的东莞市为例,大部分招聘岗位的薪酬待遇和生产条件与求职者的期望值不相适应,市场反映“招工难”的企业招聘月收入约为普工2000元到2500元,技工2500元到3500元,与多数求职者的预期相比普遍低500元左右。农民工连心理预期收入水平都得不到合理满足,就更不会用工资结余主动参与医疗保险。

三、广东省农民工医保体系建设措施

(一)加大农民工医保专项宣传

政府首先必须让农民工懂得医疗知识,知道医疗保险对个人和社会的益处;政府还要加大社区的工作力度,充分利用广告、画廊、广播、电视、等媒体进行广泛宣传,并安排专人深入建筑工地、企业生产车间等,利用农民工休息时间发宣传资料,讲解有关问题,解决农民工各种对医疗保险问题的疑惑,针对农民工思想实际做好宣传动员工作,让农民工深切感受到医疗保险为他们的健康所带来的保障。而且通过宣传活动,在全社会形成一种参保氛围,推动农民工医疗保险工作的深入开展。

(二)合理设计农民工医保制度

针对农民工就业特征及医疗特点建立针对性的医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工,可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险;对流动频繁、收入低下的农民工,基于其经济能力和其他条件的限制,可按照“低费率、保当期、保大病”原则开展大病医疗保险,重点保当期住院医疗,也可同时参加大额医疗救助;对回乡务农的农民工,应参加城乡居民合作医疗保险;个体经营等灵活就业农民工,则可按照目前灵活就业人员医保办法,参加统筹地区基本医疗保险。虽然目前各地医保基本实现信息化、网络化管理,但没有建立统一的社会保险信息系统或统一的数据转移借口。要实现城乡不同人群不同医疗保险制度的转移,必须要建立统一的医疗保险信息系统。

(三)提升法律援助水平

将农民工纳入法律援助对象范围,建立和完善针对农民工医保法律援助制度,加强法律援助宣传,增强农民工的维权意识。加快农民工医疗保险的立法进程,根据农民工身份和职业的特殊性,制定有针对性的法律法规,规定医疗保障的参保方式,资金筹集,账户管理等,明确经办机构、监督机构、管理者、参保者及规定各方的法律责任等,确定农民工在医保关系中的责、权、利。加大农民工权益的执法力度,依法查处用人单位损害农民工利益的违法行为。健全农民工维权投诉制度,改进劳动争议和仲裁工作。对农民工申诉的劳动争议案件,应简化程序,及时处理。加强农民工医疗保险政策和法规的研究,从农民工的角度出发,制定和完善符合农民工实际参保政策和法规。给农民工更多的福利和关注,为农民工提供强有力的政策和法律保证。

(四)强化农民工医保监督

规范用人单位与农民工的劳动关系,保障农民工社会保障权益的前提。所有用人单位和劳动者之间必须依法签订劳动合同,并接受政府相关部门的监督。打破城乡差别,整合城镇居民医疗基本医疗保险和新型农村合作医疗,有条件的地区将城镇居民医保与新农合两项制度并轨,实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度,允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认,实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。完善职工基本医疗保险制度,鼓励农民工积极参保、连续参保。依法将农民工纳入城镇职工基本医疗保险,允许灵活就业农民工参加当地城镇居民基本医疗保险。建立健全劳动保障监察机制、信息系统和农民工投诉举报中心,公开投诉电话,认真受理农民工举报投诉,对侵犯农民工医保利益的行为依法严厉查处。强化企业缴费责任,扩大农民工参加城镇职工工伤保险、医疗保险。

[参考文献]

[1]杨艳,陈立坤,唐荣.农民工医疗保障问题探讨[J].北京市计划劳动管理干部学院学报,2005(3):23.

[2]赵晓霞等.我国农村非农产业群体社会保障问题研究[J].农村经济,2003(11):65-67.

[3]王岚,赫宝祺.农民工进入城镇社会保障体系的障碍和路径分析[J].中共长春市市委党校学报,2006(4):52-54.

[4]朱友梅,刘子森.和谐社会的人文关系——对农民工健康保障的关注调查[J].甘肃联合大学学报(社会科学版),2009(01):52-57.

[作者简介]汪亮(1982—),男,湖北武汉人,广东海洋大学寸金学院经济管理系教师,管理学硕士,硕士研究生学历,研究方向:公共组织与人力资源管理。

作者:汪亮

第三篇:职工医保改革:医保报销将发生重大变化

未来,普通门诊费用也可以报销了!

2020年8月26日,国家医保局官宣《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,并向社会公开征集意见。征求意见稿中明确,职工医保将建立门诊共济保障机制,拟将普通门诊费用纳入医保报销,报销比例为50%起步。同时,职工医保个人账户使用范围扩大,可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。计入办法有所调整,单位缴费部分将不再划入,全部计入统筹基金。

新改革将利好3亿多职工医保参保人。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,2019年参加职工医保32925万人,比上年增加1244万人,增长3.9%。其中在职职工24224万人,退休职工8700万人。为此,征求意见稿一出便受到了人们的极大关注。

01三项核心改革举措

已有20多年历史的职工医保制度,实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用,但随着时间推移,它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现,是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。

职工医保门诊费用拟纳入报销

第一个大变化就是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病人手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。这是一项新增的医保待遇。

征求意见稿明确,随着基金承受能力增强,逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。

此外,根据基金承受能力,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。

单位缴费拟不再进入个人账户

第二个大变化就是,改进个人账户计入办法,单位缴费不再进入个人账户。

按照征求意见稿,医保个人账户的计入办法和计入水平都将有所调整。据了解,目前职工医保个人账户的组成为个人缴费全部纳入,同时单位缴费的30%也计入。

而此次调整后,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。国家医保局强调,个人账户的已有积累部分仍归个人所有,不受影响。

简单来说,改革后,单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户,个人账户只有个人缴费划入了。因此,当期新划入个人账户的钱会减少。那这些钱做什么用呢?用来加强门诊保障。征求意见稿提出,调整统賬结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

个人账户使用范围拟扩至家属

第三个大变化就是,个人账户的使用范围扩大了。

之前个人账户只能支付职工本人的医疗费用,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

根据征求意见稿,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。

02为什么要这样改?

为何要将门诊费用纳入统筹基金支付?

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡介绍,我国医保制度以保住院为主,为住院提供了相对较高的保障待遇,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上,但门诊保障相对薄弱。并且,门诊疾病不一定费用低,如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等,所花费用往往比住院更高。即便是一些门诊慢性病,如高血压、糖尿病,每次治疗费用不高,但需长期持续用药治疗,负担较重。

国家医保局有关负责人表示,普通门诊医疗费用可报销,探索扩大门诊慢特病范围,门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。

王宗凡认为,我国职工基本医保制度应从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸,既保大也保小,补齐门诊保障不足的短板,均衡门诊和住院保障。目前,各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹,个别如北京、上海等地区建立了费用性的门诊统筹,门诊费用超过设置的起付线就能报销。

在中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临看来,分病种的门诊统筹保障范围有限,对特定病种外的参保者缺乏保障,而针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。随着我国疾病谱的变化及慢性病人数的不断增加,她认为需要关注慢病管理,建立门诊保障制度。

门诊纳入医保统筹,将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出,在不增加缴费的情况下,利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度,会提高参保人整体获得感。门诊(包括慢病、大病)费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付,生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金,但获得了门诊保障和更好的住院保障,等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险,也是净受益者。

为何要调整个人账户的计入办法?

仇雨临认为,随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出,个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量,尤其是统筹基金的规模,但个人账户却分散了统筹基金的总量,降低了其保障能力;此外,个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况,大大降低了医保基金发挥互助共济的功能;其次,个人账户的积累也是有限的,中国社会科学院经济研究所研究员王震解释,虽然从统计意义上,相比于年轻人,老年人的医疗费用更高,从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言,在整个生命周期中都面临疾病风险,个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右;当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济,这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。

目前,多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围。王震认为,从效果看,提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。要增强医保统筹基金的共济能力,就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。要增强医保统筹基金的共济能力,就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。

国家医保局表示,个人账户计发办法调整后,参保人个人账户现有的钱不变,仍归个人使用。同时,因为将门诊费用纳入医保报销,医保待遇还能提升。门诊纳入报销之后,并不新增单位和个人的缴费,所需资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分。

为什么要扩大个人账户使用范围?

专家指出,之前个人账户没有互助共济功能,无法在人群之间分散费用风险,从而导致门诊费用负担畸轻畸重,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华指出,扩大个人账户使用范围有助于实现家庭共济,健康人、在职者可用本人的医保個人账户资金为其直系家庭成员“代缴”“代付”,一方面将本人闲置的账户资金盘活,另一方面增强家庭互助团结。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥认为,医疗保险本质是社会互济,但个人账户共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用,个人账户使用范围扩大,有助于加强家庭互济,一人参保保全家。

03问题与担忧

然而,也有专家担忧,改革的思路没错,但如果没有出台相应的配套措施,只是个人账户改革单兵突进,在改革阵痛期内,这将会增加一些参保人就医的经济负担。

目前征求意见稿只给出了一个宏观的改革框架,比如要求支付比例从50%起步,但具体的起付标注和最高支付限额由各地自行决定。这对有经济实力的地区来说,可能问题不大,但对于一些原本就收不抵支的贫困地区,将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度。与此同时,原本的个人账户资金被划走,这些地区的老年人,也就是门诊负担最重的群体,将会面临很大的风险。

一位参与制定改革方案的专家也指出,我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题。虽然《社会保险法》明确要求,基本医保基金逐步实行省级统筹,但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省(自治区)地方探索了省级统筹,大多数地区仍是地市级统筹,部分地区仍为县级统筹。

一些参保人反映了他们的忧虑,比如:有些病种日常花费很大,但没列入慢性病,门诊不能报销,取消个人账户后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者,也担心取消个人账户之后,门诊统筹若不能全额报销,会带来很大的经济负担。

根据征求意见稿,各地将根据自己医保基金的承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说,有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异,造成不公。

朱恒鹏还指出了这种不公的另一个维度。他认为,相对于表面明显的“利益受损者”,更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况。也因此,在数次关于是否取消个人账户的讨论中,反对者提出,贸然取消可能导致门诊费用的急剧增加。

一方面是可能的个人负担费用激增;另一方面,就像此前住院报销带来的过度住院,如果未来门诊费用也可报销,将会进一步加剧过度就医的问题。

在中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文看来,这也是改革后面临的一个最大问题。他指出,建立门诊共济保障制度之后,由于道德风险的原因,容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题,很可能导致若干年后门诊统筹基金被消耗殆尽。届时,首先出现问题的就会是贫困地区。

郑秉文说,应提前研究制定防范道德风险的管理办法,加强医保基金防止欺诈的力度,加强风险控制,引入精算机制,确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性。“改革后很可能朝着另一个方向去。”他说道。

目前,北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。王宗凡说,建立健全职工医保门诊统筹的这一过程,将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等,有助于从源头上激励基层医生、促进基层健康和慢病管理的开展。从这个意义上说,此次改革意义不仅在于提供更好更公平的门诊保障,更为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。

本刊综合