危重病人护理个案

2022-07-19

第一篇:危重病人护理个案

危重病人护理常规

急性心肌梗死的护理常规

在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛,心律失常,低血压和休克,心力衰竭,胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息:卧床休息,保持环境安静,减少探视,防止不良刺激,解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械 :当患者入院时,进行连续心电图监护,观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器,抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态,平时加强护理人员急救技术的训练,在思想上和技术上都做好充分准备,随时进入急救状态。

3、吸氧:早期足量给予氧气吸入,要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待,尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入 。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道,正确控制液体量和速度,保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛:疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大,而情绪紧张,烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生,要及时遵医嘱应用止痛剂 ,同时注意药物的副作用,如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化:护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性,发现病情变化应及时通知医生,尽快采取相应的抢救措施 。

7、药物治疗:注意扩血管和镇痛药物的低血压反应,抗凝药物的出凝血监测,严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1)心律失常:急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内,以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博,并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形,确保连续的心电监测质量,控制恶性心律失常的发生。

2)急性心力衰竭:心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天,合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因,以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化,一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时,应立即报告医生采取急救措施。

3)控制休克:常发生在发病1周内,在病后24~48h内,常因广泛性心肌坏死,缺血致排血量降低,心肌收缩和减弱引起的心源性休克,观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化,并详细做好记录。

9、生活护理

1)饮食护理:AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱,消化功能降低,进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食,尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱,忌暴饮暴食以免增加心脏负担,尽量少食茶、咖啡,忌烟酒。

2)排便护理:AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担,诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭,甚至发生猝死。因此,应指导患者床上排便,对便秘者可以适当给予缓泻剂,如开塞露等,配合腹部按摩,以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物

插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2%利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位,肩下垫一小枕,头向后仰,使口、咽、气管在一条直线上。 ②术者站于病人头顶部操作,将喉镜从病人口腔右侧伸入,把舌推至左侧,见悬雍垂后继续向前推,显露喉头、声门。

③用2%利多卡因1ml行表面麻醉,消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内,经过声门时立即拔出管芯。 ⑤塞入牙垫,退出喉镜,用胶布妥善固定牙垫和导管。 ⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况,如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位,肩下垫一小枕,头向后仰,使口、咽、气管在一条直线上。 ③从通气良好的一侧鼻腔插入,经后鼻腔接近喉部时,术者在推进导管的同时,用耳倾听通气声响,根据声音大小,来调整病人头的位置和导管的位置,调至气流声最大时,将导管插入。

④向导管内吹入空气,用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 ⑤胶布固定导管,连接呼吸机。 3、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应先行人工呼吸、吸氧,以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管,检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1~2cm,插管过深导致一侧肺不张,插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫,以利于固定和吸痰。 ④保持人工气道通畅、湿化,按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新,定时开窗通风,保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 ③保证充足的液体入量,液体入量保持每日2500-3000ml. ④更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲。 ⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化,注意病人呼吸频率、节律、深浅度,保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理,减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态,为心脏中最严重的一种情况,若不及时处理,会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐,伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失,血压测不出心音消失,呼吸断续、呈叹息样,后即停止,瞳孔散大,面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类:(1)心室纤维颤动(室颤):心电图上QRS波群消失,代之以振幅较低、形态下

一、快慢下一的基线摆动,每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。(2)心室停顿:心电图上QRS波群完全消失,而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。(3)心电—机械分离:心电图可以显示为正常波群的窦性节律,也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律(慢而宽大畸型的QRS波群)等,但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血,测不到血压和脉搏,听不到心音。此型少见,复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识,大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上,取仰卧位,传呼有关人员参加.心跳未恢复者,立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧(流量为5-6升),必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路,以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护,观察抢救效果,必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物,并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物,及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括:意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等),并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理:①设专人监护,密切观察心率,心律的变化,心率应维持在80-120次/分,心率过缓或过速,心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全,应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者,头部置冰袋,预防脑水肿,降低颅内压,冰帽于头部,腹股沟等大血管处,保持体温32-35度之间,遵医嘱给以脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次,应维持在80-90/50-60MMHG,血压测不到,应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全,可表现为呼吸不规则,表浅,双吸气,潮式呼吸,间断呼吸等,鼓励病人咳嗽排痰等,必要时行气管插管,使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量,以判断病情.⑥预防感染,严格遵守各项无菌操作,尽早拔除插管,合理使用抗菌素。

昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制,意识完全丧失,不能被唤醒,对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷,包括不同程度的意识障碍。

一、临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1、嗜睡:病理性睡眠状态,病人能被痛觉及其他刺激,或言语唤醒,并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒,当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安,有时动作减少。

2、昏睡:强刺激(较重痛觉或较响言语刺激)才可以唤醒,醒后定向力不正确。当外界刺激停止时,立即进入昏睡。自发性言语比较少见,常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3、浅昏迷:强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动,但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语,自发性运动比较少见。肌力可以正常,几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。

4、深昏迷:对外界的一切刺激,包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大,瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失,大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁,可能出现各种形式呼吸障碍,甚至自主呼吸停止。血压波动,脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

二、护理要点

1、注意安全,防止意外,谵妄、烦躁不安者应加床栏,适当约束,剪短指甲,以防皮肤抓伤,注意保暖,防止烫伤。

2、鼻饲:保证每日足够的热量和水,药丸、丸剂应碾碎或粉剂,用水混匀,从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3、保持呼吸道通畅:

1)取仰卧位,头偏向一侧,防止舌后坠或分泌物吸入气管,有假牙应取下假牙。 2)定时翻身、拍背,随时吸痰,必要时吸氧。

3)如痰液阻塞、缺氧严重时,应立即准备气管插管或气管切开术。

4、严密观察病情变化,注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化,注意昏迷程度变化。

5、严格记录24小时出入量及各种护理记录,及时准确留取标本送检,维持水、电解质和酸碱平衡。

6、预防并发症:1)两眼不能闭合时,每日用金霉素眼膏涂覆,或覆盖凡士林纱布。2)重

视口腔护理,每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者,口部盖湿纱布;3)预防压疮,定时翻身。被动活动肢体,保持床单平整清洁,注意肢体功能位置,防止肌肉萎缩。4)保持大小便通畅,留置导尿管应防治细菌感染。5)止坠积性肺炎。

急性左心衰竭护理常规

急性左心衰竭是指各种不同的病因,使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高,在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。

一、临床表现 突然出现严重呼吸困难,端坐呼吸,有窒息感,面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰,心率增快、心尖区可闻奔马律,两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音,血压下降、并可出现休克,严重者可出现心脏骤停。

二、护理要点

1、按内科护理常规

2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征,给心电血压及血氧饱和度监护。

3、绝对卧床休息,取端坐位,双下肢下垂。

4、宜清淡易消化饮食,限制钠盐和水的摄入,忌饱食,保持大便通畅。

5、治疗护理

1)高流量吸氧,并用20~30%酒精湿化。 2)给吗啡镇静扩血管。

3)利尿:首选速尿静推,以减少血容量。

4)强心:近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉推注。 5)血管扩张剂:扩张周围血管,减轻心脏前和(或)后负荷,常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。

6)其他:氨茶碱稀释静推,适用于有哮鸣音者;激素应用、地塞米松静推;消除诱发因素和积极治疗原发病。 7)严密观察药物疗效及副作用。

8)教会患者预防办法,如避免过度疲劳,不暴饮暴食,防治感染,老年患者应控制输液量和速度。

第二篇:危重病人的护理查房

护士长:大家下午好,今天我们进行的是危重病人的护理查房,在内科住院的病人基本上都是一些年龄较大的老人,这些病人来院时往往不止一种疾病,经常是患有好几种疾病,所以我们在护理此类病人的时候就应该详细、全面的了解疾病的相关知识。今天我们就以8床病人为例来进行一次大查房。下面先由责任护士杜丽娟介绍简要病史。

杜丽娟:患者,孟改珍,女,70岁,住院号:201203627。于2012年5月18日以“反复恶心2年、再发加重1天”之主诉入院,入院T:36.8℃,P:82次/分,R:21次/分,BP:120/80mmHg,神志清、精神差,双眼睑结膜苍白,口唇略发绀,听诊心律不齐,心前区可闻及3/6级收缩期杂音,双下肢中度水肿。

辅助检查:心电图:窦性心律,电轴不偏,频发室上性早搏,短阵室上速,ST-T改变。

入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常—频发室上性早搏 短阵室上性心动过速 心功能Ⅳ级 客观评定D 2型糖尿病 糖尿病肾病 3.慢性胃炎急性发作 4. 高血压病 5. 继发贫血 6.低蛋白血症

治疗:调脂、扩冠、纠正心衰、纠正心律失常、营养心肌、降压降糖、保肾、抑酸对症支持治疗

治疗后情况:现患者主诉胸闷气短较前减轻、仍有恶心感,无呕吐、仍有心绞痛发作,略有心悸感,夜休可双下肢轻度水肿。病例汇报完毕

护士长:病例汇报的很详细,下面请李莎说一下该病人都存在哪些护理问题? 李莎:该病人存在的护理问题主要有以下几个: 1疼痛—与心肌缺血缺氧有关. 2.活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关

3.营养失调—与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 4.有便秘的危险—与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5.焦虑—与心绞痛反复发作有关 6.潜在并发症—酮症酸中毒、猝死

护士长:针对提出的护理问题请责任护士说说相应的制定了哪些护理措施? 杜丽娟:护理措施如下:

1.一般护理:按内科一般护理常规护理。进行床边监测,配备必要的抢救设备和用物。绝对卧床休息,尽量避免活动。

2.病情观察: 密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、脉搏、血压及心电图,血糖及水肿的消退情况,如有异常及时报告医生。该患者长期服用血小板抑制剂,应随时观察有无牙龈出血,血尿、皮下出血等出血倾向,并根据情况给予相应处理。

3.用药护理 :发作时给予硝酸甘油舌下含服或静点。但在使用中应注意三硝的副作用,并应告知病人,如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入以改善心肌缺氧,缓解疼痛。告知患者低低血糖的症状及处理方法,避免低血糖的发生。

4.饮食护理:饮食宜低盐低脂低糖饮食,限制碳水化合物的摄入量,多食优质蛋白的食物。少食多餐切忌暴饮暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。 5.情志护理:病情发作时病人多感到紧张、焦虑,在护理病人时应态度和蔼、镇定,加强与病人的交流,取得病人的合作。并及时听取病人主诉,积极处理,以减轻病人心理负担。

6.基础护理 加强对患者的基础护理和生活护理,观察皮肤的颜色,勤换衣裤,当出现皮肤瘙痒者,禁止用手挠抓,预防皮肤感染。

护士长:责任护士针对病人制定了一系列护理措施,说的也很全面,现在我来谈一下此病人常见的心理问题及对策

1.忧思过度;整日担心治不好怎么办,出现并发症怎么办?陷入苦恼烦闷之中,这些心理因素均会促发加重病情,对患者的康复不利,故应加强心理治疗耐心做好冠心病,糖尿病健康知识宣教,调整不良的生活方式,积极配合治疗。 2.心烦不安,希望能一吃药就能药到病除,担心预后,疏导患者正确认识疾病,保持良好心态,树立战胜疾病的信心。

3.悲观消极,尤其是患有多种合并症家人有时关心照料不周,有时对治疗感到无望,度日如年事事谨慎小心。责护应做好心理疏导,加强沟通,建立良好的护患关系,多关心体贴患者,使患者感到被重视和关心。 周皓:谈危重病人的观察要点: 1. 严密观察病人的生命体征变化

2. 观察患者意识状态 3.观察瞳孔的变化

4.观察尿量的变化 5.定时监测血糖、观察是否出现低血糖。 6.排泄物、呕吐物的性质、量、颜色等。 7.各种管道是否通畅 8.患者心理观察 陈玉芳:谈一下健康教育方面的知识

1. 心绞痛发作时立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。 2. 进清谈、易消化、低盐、低脂、低胆固醇、低糖饮食。 3. 保持大便通畅、不可用力排便。

4. 定期监测血糖、注射胰岛素剂量准确,严格消毒。

5. 随身携带零食以防出现出冷汗、乏力、饥饿感、头晕等低血糖反应。 6. 保持良好心态、放松心情。

护士长总结发言:这个病人的病种较多,尤其以心脏病的症状表现较重,而且病人患有糖尿病,因此在用药护理、饮食护理、生活护理上都应该特别注意,指导患者正确使用胰岛素、合理饮食。患者心理负担重,病种比较多,大家一定要有高度责任心和警惕心,针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作:护士巡视病房要时,发现异常情况要及时通知医生并处理,主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助,多关心病人患者,要求家属留陪,防止摔倒;希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识,提高护理质量。

第三篇:危重病人转运的护理指引

适用范围

危重症病人

护理目标

保证病人的生命安全,使危重病人在转运过程中必要的治疗、护理能得以继续。预防出现各种意外事故。

护理措施

一、评估

1、患者:生命体征,病情,引流管,输血输液管,骨科病人的固定、牵引情况

2、工具:平车车轮、刹车、护栏等性能,辅助工具如沙袋、颈围/颈托、硬板等的准备

3、抢救器材和药物的准备:如氧气袋、呼吸囊、手提式呼吸机等

4、搬运人员:对患者的了解,三人以上

5、环境:减少不安全因素

二、正确搬运患者

1、颈椎骨折/手术病人:带颈围/颈托,两边放沙袋固定,专人固定头部,保持脊椎同一直线,身下放置床单或中单或使用过床板,站在头位的人负责喊口令,同时用力。

2、胸椎/腰椎损伤病人:硬板,保持脊椎同一直线,身下放置床单或中单或使用过床板,一人喊口令,同时用力。禁止抱、背。

3、四肢骨折病人:先固定后搬运

4、牵引病人:保持牵引重力线的角度和重量

三、转运过程

1、搬运前先检查各种引流管并放置好各管道

2、搬运后检查各种引流管固定、通畅,运送过程保持各种引流管固定、通畅

3、骨科病人要固定好骨折部位,专人托扶肢体或特殊管道

4、带气管插管/气管切开套管的病人,头部切勿后仰,防止气管插管/气管切开套管脱出,特别注意气管插管的位置

5、密切观察病情:护士站在病人头侧

6、防范意外:上好护栏,必要时使用约束带,颅脑损伤、昏迷病人头偏向一侧,控制车速

7、保持病人舒适

8、注意搬运过程的职业防护

1) 搬运时两脚前后分开

2) 搬运低位置患者时同时屈膝曲髋,降低重心

3) 尽量靠近患者

评价标准

1、病人或其家属对护理措施理解并满意。

2、病人转运及时,必要的治疗末间断,无意外事故发生。

第四篇:神经外科危重病人护理常规

神经外科危重病人包括重度颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人,尤其是术后48-72小时。由于全麻创伤、肿瘤所在部位的影响易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血,死亡率高,常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标,积极抢救,精心护理,以提高治愈率,降低 死亡率.所以护理应做到以下几点:

一、评估及心理护理

急性期病人生命垂危,家属十分着急,及时给与患者及家属心理评估应,主动关心病人和家属,详细介绍病情及愈后,并告知我们在尽力救治,消除其紧张焦虑心理,并告知合理按排陪护与探视,保持病室环境安静、整洁、空气新鲜,减少一切不良刺激,积极配合抢救和治疗。

二、密切观察意识变化

脑损伤病人最容易出现的变化之一,表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷、在观察中如出现(1)由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转.(2)从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重.

三、观察瞳孔的变化

正常瞳孔等大等园直径3~4毫米对光反应灵敏.观察中如出现. (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是乳内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征. (3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝. (4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态. (5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤. (6)眼球振颤为小脑或脑干损伤. (7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干伤损害蛛网膜下腔出血也可能因使用冬眠药物.大剂量镇静药及吗啡等所致.

四、观察生命体征的变化

(1)伤后血压上升脉膊有力呼吸深而慢提示颅内压升高,应警惕颅内血肿或脑疝早期,这是应立即报告医生作脱水降颅压. (2)脑出血的病人应每15~30/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平,如果不知平常血压则维持在150~160/90~100毫米汞柱之间. (3)当血压下降脉搏增快心跳减弱呼吸减慢不规则提示脑干功能衰竭. (4)枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能. (5)高热深昏迷表示下丘脑受损,中枢性高热或体温不升提示有严重颅脑损伤.

五、颅内压增高的三主征

1.头疼、呕吐、视神经乳头水肿为三主征. 2.病人出现剧烈头疼或烦躁不安症状可能为颅内压增高或脑疝先兆,颅内压增高时呕吐呈喷射性.视神经乳头水肿为颅内压增高的重要体征.

1 3.脑疝的预防:(1)脱水降颅压(2)密切观察病情发展的动向(3)抬高床头15~30度(4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量(5)控制液体入量(6)避免引起颅内压增高的因素.

六、呼吸道的护理

1.保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧以防窒息或误吸导致肺部感染. 2.深昏迷的病人必须抬起下颌或放入口咽通气道以免舌后坠阻碍呼吸. 3.翻身叩背防止肺部感染. 4.深昏迷者或呼吸不畅做气管切开

七、气管切开术后的护理

1.病室环境要求:保持清洁,湿式清扫,室温在18~20度,湿度在50%~60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消毒2次,每次三十分钟. 2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如有少量渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血肿,有无气胸。患者取平卧或头高脚低位. 3.吸痰方法:(1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音的位臵和性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千帕左右,小儿应小于40千帕.(2)一次吸痰不超过十五秒,连续吸痰不超过三分钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前给予纯氧持续2~3分钟, 预防低氧血症:(3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和度发现异常及时报告医生.(4)气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径1/2.(5)一根吸痰管只限用一次保持无菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法雾化吸入定时气管内滴药凡是叩背. 4.气管切口护理(1)及时清洁气管周围的皮肤避免使用刺激性消毒液(2)每天更换气管垫两次分泌物增多或出血多时应急时更换并保持干燥, 5.气管套管的护理(1)内套管定时取出清洗消毒时间不超过四十分钟防止细菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用热水浸泡清洗再用0.3%的双氧水浸泡20分钟或煮沸15分钟后用生理盐水彻底冲洗后重新放回. 6.拔管的护理,拔管应在病情稳定,无呼吸困难,吞咽反射及呼吸肌功能恢复,肺炎控制,呼吸平稳,血氧饱和度在90%以上,才能进行堵管试验.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此时应观察病人有无呼吸急促,面色发干,出汗等.如有及时报告医生.如堵管24~48小时无呼吸困难,能入睡进食可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮肤,再用无菌纱布及蝶形胶布牵拉固定2~3天可痊愈。

八、脑脊液漏的护理

1.取头高患侧卧位,将床头抬高15~20度,维持脑脊液漏停止后3~5天. 2.于鼻孔处及外耳道口放臵干棉球,浸透后及时更换.根据棉球数估计脑脊液漏液量. 3.及时清除鼻前或外耳道内血迹及污垢,防止液体引流受阻而逆流. 4.禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药,严禁经鼻插胃管或行鼻腔气管插管. 5.严禁抽烟,避免打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便,以免脑脊液压力突然升高后降低而使脑脊液发生逆流. 6.口腔处理一日三次避免经口腔引起颅内感染. 7.应用抗生素,密切观察有无颅内感染迹象

九、头部引流管的护理

1.术后病人,立即接引流袋于床头. 2.保持引流通畅,引流管不可受压扭曲折叠. 3.适当制动头部,翻身及护理操作避免牵拉引流管. 4.每天更换引流管袋,准确记录引流量色. 5.引流管一般放臵3~14天即拔管. 6.留臵引流管期间,加强引流管的护理,密切观察引流速度、量、颜色血肿腔引流时,引流管开口低于血肿腔.脑室引流时引流管开口要距侧脑室平面10~15厘米,以维持正常颅内压.脓腔引流引流袋低于脓腔30厘米以上.硬膜下或外引流时引流袋应低于创腔30厘米,术后不使用脱水剂,不限制水分摄入,病人采用平卧或头低脚高位.

十、中枢性高热的护理

1.体温大于39度多出现在伤后或术后48小时内. 2.采用温水或酒精擦浴,头臵冰帽,降温毯持续降温,必要时加用药物降温. 3.降温30分钟测体温并记录,如仍未降,加用冬眠疗法,降低体温,用冬眠药前注意观察病人生命体征,如有脉搏过快,呼吸减慢,血压偏低,应及时报告医生,更换药物. 4.病人出现寒颤,鸡皮疙瘩,肌紧张时,应暂时停用冰毯,待加用镇静剂后在用. 5.停冬眠治疗时应先停物理降温. 6.降温过程应注意酒精擦浴时,禁擦前胸,后颈,腹部,足心,以免反射性的心跳减慢,酒精过敏者不可酒精浴(婴儿禁用酒精浴).另外加强口腔护理保持床单位的清洁干燥. 十

一、尿崩症的护理

1.严格记录24小时尿量,每半小时测一次尿糖、尿比重、尿量. 2.密切观察神志瞳孔、生命体征. 3.遵医嘱应用抗利尿及胰岛素并观察用药效果. 4.指导并鼓励病人喝盐开水以补充丢失的水分和盐. 5.禁止使用含糖食物、药物以免血糖升高,产生渗透性利尿. 6.监测血糖每2~8小时一次. 7.遵医嘱抽血查电解质并及时追查化验结果,以指导治疗. 8.随时更换尿湿渗湿的衣被. 十

二、应急性溃疡的管理

1.神外的病人大都有应急性溃疡,及早留臵胃管,回收胃液作潜血检查,根据医嘱给予冰盐水或正肾盐水洗胃,4~6小时一次,洗胃后给予云南白药胃内住入,4~6小时一次.严格观察血压.如血压下降,胃内出血量大,及时报告医生,另外及时清洗胃内残留血液以免引起腹胀、腹泻。 2.每次洗胃前应回抽胃液. 十

三、皮肤的护理 1.卧床病人使用气垫床. 2.每两小时翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸处.

3 3.保持床单位的平整无屑干燥. 4.对兴奋、幻觉、躁动的病人,约束四肢时应内垫毛巾,松紧以能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍,肢体远端缺血坏死. 5.抽搐时正确使用牙垫,勿强行按压肢体以免造成舌咬伤、骨折. 6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征,使用方法正确,避免烫伤和冻伤. 7.及时更换汗湿、尿湿、渗透衣被并及时擦洗局部. 8.每日两次为病人擦澡,水温在50度左右,不要用力擦搓,受压部位扑爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防静脉血栓的形成. 十

五、康复指导

1.急性期保持患肢的功能位. 2.病情平稳后根据病人自我照顾能力给予协助功能锻炼. 3.提供必要的辅助工具指导其进行适当的活动预防废用综合症. 4.给予充分的时间适时的鼓励活动. 5.教育病人和家属康复的知识,并能在行为上体现. 十

六、健康促进:

注意生活细节 防止中风发生 合理按排作息时间 保证规律生活 戒除不良生活 戒烟限酒

遇事不要激动 要注意保持心理平衡 起床时注意三个‘半分钟’ 睡醒后在床上躺半分钟 起床前在床上坐半分钟

下地前两腿在床沿前再等半分钟

排便时不要用力过度进行有规律的体育锻炼 选择有氧运动形式,如步行、慢跑、游泳等 每周至少锻炼3-5次,每次30分钟左右

注:危重病人紧急预案:

危重病人紧急预案详见《神经外科紧急预案与程序》

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第五篇:危重病人查房

责任护士介绍病情:

患者刘英,女,35岁,已婚,平素月经规则,LMP:2013-12-20,EDP:2014-9-27,有子宫下段剖腹产史。孕16+周因少量阴道见红保胎治疗,孕19周起自觉胎动至今,孕5+月彩超示部分性前置胎盘,孕34周因阴道见红在我院保胎治疗,住院期间诊断为妊娠期糖尿病,与糖尿病饮食控制血糖。现因“孕35+周,阴道少量见红”再次入院。本院彩超(2014-08-19)示:单胎臀位,BDP:8.4cm,胎盘Ⅱ+,羊水指数:13.1cm,胎儿颈部见U型压迹及脐血流,胎盘位于子宫侧壁,部分覆盖子宫内口。

入院诊断:孕3产1孕35+周,待产,LSA,部分性前置胎盘,妊娠期糖尿病,疤痕子宫。 入院后,病人严格卧床,予硫酸镁抑制宫缩,地塞米松促胎肺成熟,抗生素预防感染,吸氧2/日,胎心监护1/日,阴道见红渐止。

今晨少量阴道见红,急查彩超示:单胎臀位,BDP:8.4cm,胎盘Ⅱ+,羊水指数:10.9cm,前置胎盘(部分性),宫颈管内积血样回声。责任医师考虑有胎儿生长受限、前置胎盘大出血可能,孕周36+1周,与病人及家属沟通,定于今日下午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖腹产。

存在护理问题:

1.组织灌注量不足与阴道出血有关

2.恐惧与早产、出血所致休克,危及母儿生命有关

3.有感染的危险与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口,细菌易经阴道上行感染有关 4.潜在并发症:出血性休克、胎儿窘迫 护理措施:

﹙一﹚保证休息,减少刺激

孕妇卧床休息,尤其以左侧卧位为佳,并定时间断吸氧,以提高胎儿血氧供应。此外,还需避免各种刺激,以减少出血机会。医护人员进行腹部检查时动作要轻柔,禁做阴道检查及肛查。

﹝二﹞纠正贫血

除口服硫酸亚铁,输血等措施外,还应加强饮食营养指导,建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物,如动物肝脏,绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血,另一方面还可以增强机体抵抗力,同时也促进胎儿发育。

﹝三﹞监测生命体征,及时发现病情变化

严密关系并记录孕妇生命体征,阴道流血的量,色,流血时间及一般状况,监测胎儿宫内状态。按医嘱及时完成实验室检查项目,并交叉配血备用。发现异常及时报告医师并配合处理。

﹝四﹞遵医嘱予硫酸镁抑制宫缩,地塞米松促进胎肺成熟,与氧气吸入。

(五)预防产后出血和感染

1.严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况,发现异常及时报告医师处理。以防止或减少产后出血。

2.及时更换阴垫,以保持会阴部清洁,干燥。

3.胎儿娩出后,及早使用宫缩剂,以预防产后大出血;对新生儿严格按照高危儿护理。

﹝六﹞健康教育

护士应加强对孕妇的管理宣教。指导围孕期妇女避免吸烟,酗酒等不良行为,避免多次刮宫,引产或宫内感染,防止多产,减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血,无论量多少均应就医,做到及时诊断,正确处理。 床边查房:

病人神志清醒,精神可,卧床,左侧卧位,腹壁松弛,无腹痛、压痛,无阴道流液,少量阴道见红约5ml,双下肢无水肿,胎动正常,术前准备已完善,保留导尿,禁食禁饮。查体:胎位LSA,胎心149bpm,胎膜未破,无宫缩,尿管通畅,尿液淡黄,遵医嘱测量随机血糖6.7mmol/L。病人焦虑,担心早产儿愈后。 护士长提问 提问责任护士:

如何缓解病人焦虑情绪?

答:病人焦虑的主要原因是担心早产儿愈后。告知病人,早产儿的愈后,一方面取决于孕周及新生儿体重,另一方面也取决于出生后提供的治疗和护理。孕37周后即为足月分娩,现在病人孕周为36+1周,彩超示BDP:8.4cm,胎儿发育已基本成熟,且已遵医嘱应用地塞米松促进胎肺成熟,胎儿具备存活能力。医生护士拥有丰富的早产儿治疗和护理经验,本院设有儿科病区,如有必要可至儿科就诊。介绍同孕周新生儿愈后良好的病例。 提问实习同学

妊娠期糖尿病对母儿的影响有哪些?

答:①对母亲:流产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、难产及感染率增加。 ②对胎儿:使胎儿畸形、巨大儿、早产的发生率明显增加。

③对新生儿:容易发生低血糖、呼吸窘迫综合症,围产儿死亡率高。 臀位病人腹部触诊特点。

答:四步触诊时,在宫底部触及圆而硬、按压时有浮球感的胎头;若未衔接,在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀,胎心在脐以上听的最清楚,衔接后,胎臀位于耻骨联合之下,胎心听诊以脐下最为明显。