二级甲等中医医院

第一篇：二级甲等中医医院

二级甲等医院评审资料

ⅩⅩ县人民医院

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私;《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。 ⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1. 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3. 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5. 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6. 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7. 为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8. 定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束;同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开(缺屏风图) 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

(缺)医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

(附表)

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题(保护病人隐私，防跌倒)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风;病房床与床之间有布拉帘;每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题(保护病人隐私)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

2013年4月20日

第二篇：二级甲等医院复审工作汇报

各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!根据*市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《*省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院

评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、加强医院管理，提高运行绩效。

㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家wenmi114.com关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。

㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加wenmi114.com关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。

㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。

㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《*市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

㈤自2002年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自2005年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐wenmi114.com符、帐物wenmi114.com符;每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。

㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示此文来源于：wenmi114.com。2005年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋ct机、c型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。2003年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。

二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第

一、

二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。

㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分;落实大手术病人报告审批制度;各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度;制定了诊疗告知制度等。

㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲

第三篇：二级甲等医院评审护理资料

二甲评审资料 护理管理体系：

二级护理管理体系(护理组织管理花名册)

目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料(年计划与总结) 护理工作制度、护理职责、护理常规、 护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训

护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度

科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、 护理技术操作资料， 护理考核 考核标准

三基三严考核资料 持续质量改进

护理质量反馈整改记录 差错事故登记表

重点部门重点环节管理 护理应急预案

发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量

护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册

护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、

第四篇：创建国家二级甲等中医医院资料目录

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录

——依据《二级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》编制

第一部分 中医药服务功能(650分) 第一章 发挥中医药特色优势的措施(40分)

1.1(4分) 医院发展战略〃措施 1.1—1 医院发展战略 1.1—2 医院中长期发展规划 1.1—3 发挥中医药特色优势的措施 1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录 (查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况) 1.2(12分)医院年度工作计划 1.2.1(3分)

1.2.1—1 医院年度工作计划(围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施)

(查阅评审前3年相关资料) 1.2.2(3分)

1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施 1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施

1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录 1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录

1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证

(查阅评审前3年相关资料) 1.2.3(3分)

1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料(每年至少一次调研报告)

1.2.3—2 根据(1.2.3—1)调研分析资料制订的针对性措施 1.2.3—3制订的(1.2.3—2)针对性措施落实记录

(查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况) 1.2.4(3分)

1.2.4—1 医院中医药特色指标

1 1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料(每年均要有具体资料)

(查阅评审前3年相关资料)

1.3(10分) 发挥中医药特色优势鼓励和考核制度 1.3.1(2分)

1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度(单独、系统制定)

1.3.1—2 (1.3.1—1)鼓励和考核制度落实记录 1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备 (查阅相关资料并访谈有关人员) 1.3.2(6分)

1.3.2—1 科室综合考核目标(有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标)

1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录 1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备 (查阅相关资料并访谈有关人员) 1.3.3(2分)

1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案(文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中)

1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实(执行)资料(工资核算、发放资料)

1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备 (查阅相关资料并访谈有关人员) 1.4(14分) 中医对口支援工作 1.4.1(3分)

1.4.1—1 院长目标责任制(分年度，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入)资料

1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施 1.4.1—3 确定对口支援单位资料 1.4.1—4 院长目标责任制落实记录

1.4.1—5 医院年度工作计划(将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入)

2 1.4.1—6 医院年度工作计划落实鼓励措施 1.4.1—7 医院年度工作计划落实记录 (查阅上年度相关资料) 1.4.2(3分)

1.4.2—1 基层指导科设臵文件(科长聘任文件)

1.4.2—2 乡(镇)卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料

1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录 1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备 (查阅相关资料，访谈基层指导科负责人) 1.4.3(4分)

1.4.3—1 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)

1.4.3—2 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)中的4项重要工作指标实施计划(方案)

1.4.3—3 (1.4.3—2)中的4项重要工作指标实施计划(方案)落实情况记录

1.4.3—4 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 1.4.4(2分)

1.4.4—1 年度开展中医对口支援工作方案(计划) 1.4.4—2 年度开展中医对口支援工作方案(计划)落实记录 1.4.4—3 年度开展中医适宜技术推广工作计划 1.4.4—4 年度开展中医适宜技术推广工作计划落实记录 1.4.4—5 年度开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划 1.4.4—6 年度开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划落实记录 1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备 (查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员) 1.4.5(2分)

1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料

1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料

3 1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料 1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料 1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料 1.4.5—6 做接受实地考查准备 (实地考查)

第二章 队伍建设(100分)

2.1(50分) 中医药人员配备 2.1.1(7分)

2.1.1—1 年度人事档案

2.1.1—2 中医类别执业医师(含执业助理医师)执业证明材料 2.1.1—3 中医类别执业医师(含执业助理医师)占医院执业医师比例计算资料

(查阅本年度人事档案及相关证明材料) 2.1.2(4分)

2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料 (查阅前3年度人事档案及相关证明材料) 2.1.3(5分)

2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料 (查阅本年度人事档案及相关证明材料) 2.1.4(5分)

2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料(年度计划、培训记录等)

2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥100学时)比例≥70%统计资料

(查阅本年度人事档案及相关证明材料) 2.1.5(7分)

2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南(文件)

2.1.5—2 每个临床科室(口腔科、麻醉科除外)中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料

(查阅本年度人事档案及相关证明材料) 2.1.6(3分)

4 2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例(≥60%)资料 (查阅本年度人事档案及相关证明材料) 2.1.7(6分)

2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料

2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料 (查阅上年度人事档案及相关证明材料) 2.1.8(4分)

2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人)中中医药专业技术人员的比例(≥60%)资料

(查阅上年度人事档案及相关证明材料) 2.1.9(5分)

2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例(≥60%)资料

(查阅上年度人事档案及相关证明材料) 2.1.10(4分)

2.1.10—1 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料

2.1.10—2 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料

2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料

(查阅上年度人事档案及相关证明材料) 2.2(20分) 中医药人员队伍建设 2.2.1(5分)

2.2.1—1 医院中长期规划

2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划(或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容)

2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料(年度计划、措施及其落实情况记录等资料)

(查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况)

5 2.2.2(5分)

2.2.2—1 医院年度工作计划(其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施)

2.2.2—2 医院年度工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录

(查阅上年度工作计划并抽查1项措施的落实情况) 2.2.3(5分)

2.2.3—1 医院重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制 2.2.3—2 医院重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录

2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备 (查阅相关资料并访谈相关人员) 2.2.4(5分)

2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施

2.2.4—2 年度医院师承教育计划和具体措施落实情况记录 (查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况) 2.3(30分) 医师定期考核〃中医药继续教育 2.3.1(6分)

2.3.1—1 《中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)中医类别医师定期考核内容》(文件)

2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》(医院文件)

2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录

(查阅相关资料) 2.3.2(4分)

2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案 2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录 2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案 2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备 (查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案) 2.3.3(5分)

6 2.3.3—1 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案 2.3.3—2 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案实施记录 2.3.3—3 中医药专业技术人员‚三基‛培训档案 2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备

(查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案) 2.3.4(4分)

2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法 2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录

2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例(达到100%)资料

(查阅上年度相关资料) 2.3.5(6分)

2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法

2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料(培训资料、考核资料)

2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备 (查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人) 2.3.6(5分)

2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案(包括培训内容，考评记录完整)

(抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案)

第三章 临床科室建设(170分)

3.1(20分) 临床科室设臵〃命名 3.1.1(7分)

3.1.1—1 医院临床科室(≥5个)、医技科室(≥3个)设臵文件 3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设臵和命名的资料(工作量报表、工作简报等)

3.1.1—3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 3.1.2(10分)

7 3.1.2—1 医院和临床科室命名依据(文件) 3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件 3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录(简报等) 3.1.2—4 做接受实地考查准备 (实地考查) 3.1.3(3分)

3.1.3—1 医院获得的荣誉称号 3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定 3.1.3—3 做接受实地考查准备 (实地考查)

3.2(25分) 科室建设与管理 3.2.1(5分)

3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设臵标准和设施标准(国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南)

3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设臵、设施情况资料 3.2.1—3 做接受实地考查准备 (实地考查) 3.2.2(3分)

3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料

(查阅本年度人事档案) 3.2.3(4分)

3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件 3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料 3.2.3—3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 3.2.4(5分)

3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度

3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历

(抽查本年度5份归档病历)

8 3.2.5(5分)

3.2.5—1 病例讨论制度

3.2.5—2 病例讨论记录资料(有中医内容) (抽查5份讨论病历) 3.2.6(3分)

3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定(文件、制度等) 3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录

3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备 (查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人)

3.3(20分) 常见病及优势病种诊疗方案 3.3.1(4分)

3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案

3.3.1—2 本院(3个以上)常见病及中医优势病种中医诊疗方案(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全)

3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案(在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上)体现本院科室临床实际和特色的总结资料(分病种)

(查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料) 3.3.2(4分)

3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录

3.3.2—2 中医类别执业医师(含科室负责人)做接受访谈准备(关于本科优势病种诊疗方案掌握情况)

(现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种)

3.3.3(4分)

3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备

(抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份) 3.3.4(4分)

3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行

9 分析、总结及评估资料

3.3.4—2 优化诊疗方案 (查阅评审前3年相关资料) 3.3.5(4分)

3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案(至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案)

3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料 3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备 (查阅相关资料，抽查5份手术病历)

3.4(18分) 常见病及中医优势病种中医临床路径 3.4.1(4分)

3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案

3.4.1-2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料(至少2个以上科室执行，每个科室1个病种)

(查阅相关资料——每个科室1个病种) 3.4.2(6分)

3.4.2-1 中医类别执业医师做接受现场访谈(掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况)准备

(现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人) 3.4.3(4分)

3.4.3-1 运行或归档病历有临床路径表单

3.4.3-2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料 3.4.3-3 运行或归档病历(每科)做接受抽查准备 (每个科室抽查2份运行或归档病历) 3.4.4(4分)

3.4.4-1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料(定期检查分析) 3.4.4-2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施

3.4.4-3 每年提出的针对性改进措施落实记录 (查阅上年度相关资料)

3.5(25分) 中医病历〃中药处方质量 3.5.1(5分)

10 3.5.1-1 近1年‚入院记录四诊资料完整‛的归档病历做接受抽查准备

(抽查近1年10份归档病历) 3.5.2(5分)

3.5.2-1 近1年‚首次病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

(抽查近1年10份归档病历) 3.5.3(5分)

3.5.3-1 近1年‚病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

(抽查近1年10份归档病历) 3.5.4(5分)

3.5.4-1 近1年‚中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求‛的归档病历做接受抽查准备

(抽查近1年10份归档病历)

注：3.5.1-3.5.4各项评价方法均为‚抽查近1年10份归档病历‛，故需备符合3.5.1-3.5.4项要求的‚近1年归档病历‛。

3.5.5(5分)

3.5.5-1 近1年门诊饮片处方(处方格式及书写符合要求)做接受抽查准备

(抽查近1年20张门诊饮片处方) 3.6(12分)中成药临床应用 3.6.1(4分)

3.6.1-1 近1年‚使用中成药(含中药注射剂)有记录、辨证正确‛的归档病历做接受抽查准备

(抽查近1年10份归档病历) 3.6.2(4分)

3.6.2-1 近1年‚有病名诊断、证候诊断，用药合理(合理配伍、符合联合用药原则)‛的门诊中成药处方做接受抽查准备

(抽查近1年20张中成药处方) 3.6.3(4分)

3.6.3-1 近1年‚使用剂量、用法正确‛的门诊中成药处方做接受抽

11 查准备

(抽查近1年20张中成药处方)

注：3.6.2-3.6.3项评价方法均为‚抽查近1年20张中成药处方‛，故需备符合3.6.2和3.6.3项要求的‚近1年中成药处方‛。

3.7(10分) 中医类别执业医师‚三基‛掌握情况

3.7-1 科室负责人或学科带头人学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7-2 科室其他医师学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7-3 中医类别执业医师(科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师)做接受现场考核准备

(现场考核中医类别执业医师3名——科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名)

3.8(10分) 中医诊疗设备配臵

3.8-1 中医诊疗设备(8类、20种)配臵清单 3.8-2 中医诊疗设备(8类、20种)使用情况资料 3.8-3 科室中医诊疗设备做接受抽查准备

(查阅设备清单并抽查分属于3个科室的3种设备使用情况) 3.9(15分) 中医诊疗技术项目和综合治疗 3.9.1(4分)

3.9.1-1 本年度中医医疗技术项目清单(开展中医医疗技术项目≥40种)

(查阅本年度中医医疗技术项目清单) 3.9.2(5分)

3.9.2-1 上年度医院门诊总人次(报表)

3.9.2-2 上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次(报表)

3.9.2-3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例(≥10%)统计资料

(查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次)

3.9.3(6分)

12 3.9.3-1 病区设立中医综合治疗室资料 3.9.3-2 门诊设立中医综合治疗区资料

3.9.3-3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%统计资料

3.9.3-4 病区和门诊做接受实地考查、抽查准备 (实地考查并抽查2个病区)

3.10(15分)中药制剂、门诊中药处方 3.10.1(5分)

3.10.1-1 年度医疗机构中药制剂入、出库单 3.10.1-2 医疗机构制剂注册许可证

3.10.1-3 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种(清单)

(查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证) 3.10.2(7分)

3.10.2-1 年度门诊处方‚中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例(≥60%)‛统计资料

3.10.2-2 年度门诊处方‚中药饮片处方占门诊处方总数的比例(≥30%)‛统计资料

3.10.2-3 上年度门诊处方统计资料做接受查阅和抽查核实准备 (查阅上年度统计资料并抽查核实) 3.10.3(3分)

3.10.3-1 上年度中药饮片处方数统计资料 3.10.3-2 上年度医院门诊人次统计资料

3.10.3-3 上年度中药饮片处方数占门诊人次的比例(≥50%)统计资料

3.10.3-4 上年度门诊处方、门诊人次统计资料接受查阅和抽查核实准备

(查阅上年度统计资料并抽查核实)

第四章 重点专科建设(90分)

4.1(27分)专科床位、设备、人员、技术及业务 4.1.1(4分)

4.1.1-1 地市以上中医重点专科(专病)≥2个确认文件资料 4.1.1-2 本院关于地市以上中医重点专科(专病)建设与管理的文件

13 资料

4.1.1-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 4.1.2(3分)

4.1.2-1 专科床位数(不含加床≥30张)设臵文件资料 4.1.2-2 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 4.1.3(3分)

4.1.3-1 《中医医院医疗设备配臵标准》(上级文件)

4.1.3-2 按照《中医医院医疗设备配臵标准》配臵的中医诊疗设备清单

4.1.3-3 配臵的中医诊疗设备能够满足临床工作需要的证明资料(专科临床工作需要的中医诊疗设备、配臵的中医诊疗设备用途等)

4.1.3-4 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 4.1.4(4分)

4.1.4-1 执业医师档案资料 4.1.4-2 中医类别执业医师档案资料

4.1.4-3 中医类别执业医师数占执业医师数的比例(≥70%)统计资料

4.1.4-4 专科学术带头人在(正式)学术团体任职统计资料及相关证明资料

(查阅相关资料) 4.1.5(5分)

4.1.5-1 辨证论治准确的病房运行病历和门诊病历做接受查阅准备 4.1.5-2 中医辨证论治准确率(达到100%)的统计资料 (查阅10份病房运行病历或10份门诊病历) 4.1.6(4分)

4.1.6-1 中医治疗率(≥60%)统计资料 4.1.6-2 优势病种中医治疗率(≥70%)统计资料 (查阅上年度统计资料) 4.1.7(3分)

14 4.1.7-1 专科服务量(门诊量、出院人数)统计资料

4.1.7-2 与专科相应级别中医同专业科室服务量(门诊量、出院人数)统计资料

4.1.7-3 逐年专科服务量(门诊量、出院人数)增加比较资料(要求逐年增加)

4.1.7-4 专科服务量和与专科相应级别中医同专业科室服务量(门诊量、出院人数)对比资料(要求专科服务量领先)

(查阅评审前3年统计资料)

4.2(15分)专科建设发展规划、工作计划 4.2.1(4分)

4.2.1-1 专科建设发展规划 (查阅相关资料) 4.2.2(3分)

4.2.2-1 年度重点专科工作计划内容与专科建设发展规划相符 4.2.2-2 年度重点专科工作计划落实记录 (查阅评审前3年相关资料) 4.2.3(4分)

4.2.3-1 年度专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(可体现在年度重点专科工作计划中)

4.2.3-2 年度专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施落实记录

(查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施的落实情况) 4.2.4(4分)

4.2.4-1 确定优势病种的文件资料 4.2.4-2 优势病种病人收治例数统计资料 4.2.4-3 所有收治病种病人例数统计资料

4.2.4-4 优势病种病人收治例数与其他收治病种病人例数对比分析资料(要求确定的优势病种病人收治例数达到所有收治病种病人例数前列)

4.2.4-5 突显确定的优势病种中医药诊疗特色优势的资料 (查阅相关资料)

4.3(27分)优势病种和常见病种中医诊疗方案 4.3.1(8分)

15 4.3.1-1 专科优势病种中医诊疗方案 4.3.1-2 常见病种中医诊疗方案

4.3.1-3 专科优势病种中医诊疗方案实施情况资料 4.3.1-4 常见病种中医诊疗方案实施情况资料

4.3.1-5 病种诊疗方案(要求充分反映本专科特色，中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全)及其它相关资料做接受查阅准备

(查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料) 4.3.2(6分)

4.3.2-1 科室负责人掌握本科优势病种诊疗方案 4.3.2-2 其他医师掌握本科优势病种诊疗方案

4.3.2-3 中医类别执业医师(含科室负责人、主治医师、住院医师)做接受现场访谈准备

(现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种)

4.3.3(6分)

4.3.3-1 运行病历执行诊疗方案情况资料(每月运行病历执行诊疗方案情况统计、分析、评价资料等)

4.3.3-2 运行病历做接受抽查准备

(查阅3份运行病历——原则上每个病种1份) 4.3.4(7分)

4.3.4-1 (每年至少一次)对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析、总结、评价资料

4.3.4-2 评审前3年相关资料做接受查阅准备(要求分析、总结、评价到位，中医疗效评价客观、科学)

(查阅评审前3年相关资料) 4.4(10分)专科学术经验继承 4.4.1(3分)

4.4.1-1 (每年)专科学术经验继承工作计划和措施 4.4.1-2 明确学术继承人的文件资料

4.4.1-3 学术经验继承工作计划和措施落实情况资料 4.4.1-4 学术继承人跟师情况资料

16 4.4.1-4 学术继承人做接受现场考核准备 (查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人) 4.4.2(3分)

4.4.2-1 学术继承人全面掌握本专科老中医学术经验情况资料(测试、考核记录等)

4.4.2-2 学术继承人跟师的原始记录

4.4.2-3 学术继承人跟师后发表的论文等证明资料

4.4.2-4 其他有关学术继承人跟师继承学术工作材料(个人工作总结、学术交流资料等)

4.4.2-5 学术继承人做接受现场考核准备 (查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人) 4.4.3(2分)

4.4.3-1 本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用的证据资料(典型病例统计资料、疗效分析与总结评价资料和典型病历展评资料、学术交流会或座谈会资料，等)

4.4.3-2 能体现本专业名老中医学术思想及实践经验应用的代表性病历做接受查阅准备

(查阅相关资料并抽查代表性病历2份) 4.4.4(2分)

4.4.4-1 本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理工作资料 4.4.4-2 挖掘、整理出的本专科领域文献记载的中医诊疗方法临床应用工作资料

(查阅相关资料)

4.5(11分)专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1(3分)

4.5.1-1 专科诊疗技术及特色疗法操作规范(要求具体，至少有3项)

4.5.1-2 专科诊疗技术及特色疗法操作规范在临床应用资料(应用例数统计资料、应用疗效分析与总结评价资料等)

4.5.1-3 医师做接受现场访谈与考核准备 (查阅相关资料并现场访谈与考核2名医师) 4.5.2(4分)

17 4.5.2-1 医师能熟练掌握本专科技术及特色疗法的相关资料 4.5.2-2 医师做接受现场访谈与考核准备 (查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师) 4.5.3(3分)

4.5.3-1 临床应用的专科中药制剂有关资料(要求专科中药制剂品种≥2种)

(查阅相关资料) 4.5.4(1分)

4.5.4-1 专科中药制剂研究计划

4.5.4-2 专科中药制剂研究计划实施情况资料 (查阅相关资料)

第五章 中药药事管理(80分)

5.1(2分)临床使用中药监管

5.1-1 临床使用中药监管组织相关资料(成立组织文件、成员职责、监管工作制度等)

5.1-2 临床使用中药监管工作记录资料(监督、评价、指导工作记录资料，每年不得少于2次;合理遴选使用的中药清单;中药监管工作专题会议及有关会议记录等资料)

(查阅评审前3年相关资料) 5.2(24分)中药房设臵 5.2.1(3分)

5.2.1-1 《医院中药房基本标准》(上级文件)

5.2.1-2 本院有关中药房及其部门设臵的文件资料(要求设臵有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室)

5.2.1-3 中药房及其部门做接受实地考查准备 (实地考查) 5.2.2(3分)

5.2.2-1 中药房远离各种污染源的相关资料(平面示意图或文字说明资料)

5.2.2-2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室配备的有效通风、除尘、防积水及消防等设施情况资料(文字或图表)

18 5.2.2-3 做接受实地考查准备 (实地考查) 5.2.3(5分)

5.2.3-1 中药饮片调剂室面积(≥80平方米)、中成药调剂室面积(≥40平方米)有关资料(平面图、文字说明等)

5.2.3-2 中药饮片、中成药调剂室面积与医院的规模、业务需求相适应的相关资料(文字、图表等)

5.2.3-3 做接受实地考查准备 (实地考查) 5.2.4(2分)

5.2.4-1 中药房的设备(器具)配臵清单

5.2.4-2 医院的规模和业务开展对中药房的设备(器具)配备需求资料

5.2.4-3 做接受实地考查准备 (实地考查) 5.2.5(2分)

5.2.5-1 本年度人事档案及相关证明材料 5.2.5-2 中药房工作人员基本情况资料

5.2.5-3 中药房工作人员配备与医院的规模和业务开展需求相适应的相关材料(工作人员配备数、中药房工作量、工作人员人均工作量等分析资料)

5.2.5-4 做接受实地考查准备

(查阅本年度人事档案及相关证明材料并实地考查) 5.2.6(2分)

5.2.6-1 本年度人事档案及相关证明材料

5.2.6-2 中药房主任或副主任具备主管中药师及其以上专业技术职务任职资格的证明资料

(查阅本年度人事档案及相关证明材料) 5.2.7(5分)

5.2.7-1 本年度人事档案及相关证明材料

5.2.7-2 中药饮片质量验收负责人具备中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的证明资料(或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药

19 工证明资料)

5.2.7-3 中药饮片调剂复核人员具备主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具备中药师以上专业技术职务任职资格)证明资料

5.2.7-4 煎药室负责人具备中药师以上专业技术职务任职资格证明资料

5.2.7-5 煎药人员具备中药学专业人员资格或经培训取得的相应资格证明资料

(查阅评审前2年相关资料) 5.2.8(2分)

5.2.8-1 以中药内容为主的在职教育培训制度 5.2.8-2 以中药内容为主的在职教育培训计划 5.2.8-3 在职教育培训制度执行情况资料 5.2.8-4 在职教育培训计划落实情况资料 (查阅评审前2年相关资料)

5.3(18分)中药饮片管理规范执行情况 5.3.1(5分)

5.3.1-1 中药饮片采购制度

5.3.1-2 中药饮片进货渠道有关资料(如供应商资质证明、供应商通讯地址及联系方式、供货形式、供货发票提供情况等)

5.3.1-3 完整的对供应商定期评估记录 5.3.1-4 中药饮片入库清单

(查阅相关资料，如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等) 5.3.2(3分)

5.3.2-1 中药饮片采购质量管理制度(要求制度完善) 5.3.2-2 中药饮片采购质量管理制度执行记录 5.3.2-3 中药饮片进货质量验收办法

5.3.2-4 中药饮片进货质量验收记录(要求记录完整) (查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录) 5.3.3(3分)

5.3.3-1 中药饮片储存质量管理制度

5.3.3-2 中药饮片储存设施条件的文字记录资料(要求设施条件完善)

20 5.3.3-3 中药饮片储存设施定期养护记录资料(要求记录完整) 5.3.3-4 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.3.4(2分)

5.3.4-1 毒性中药饮片管理制度

5.3.4-2 按麻醉药品管理的中药饮片管理制度

5.3.4-3 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理账簿(要求帐物相符)

5.3.4-4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片实行‚双人双锁‛管理的文字资料(‚双人双锁‛管理办法、‚双人双锁‛管理办法实行记录等)

5.3.4-5 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方做接受抽查准备

5.3.4-6 做接受实地考查准备

(查阅相关资料，实地考查并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方)

5.3.5(5分)

5.3.5-1 中药饮片处方调剂制度 5.3.5-2 中药饮片调剂操作规范 5.3.5-3 中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-4 调剂后的中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-5 做接受实地考查准备

(查阅相关资料，实地考查并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂)

注：抽查的中药饮片处方要求100%按规定审核并有复核签字;抽查的调剂后中药饮片处方要求每剂重量误差应在±5%以内。

5.4(5分)小包装中药饮片管理

5.4-1 小包装中药饮片品种清单(不少于300种)及使用记录资料 5.4-2 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.5(15分)中药煎药室管理 5.5.1(5分)

5.5.1-1 煎药室工作制度(要求与本单位实际情况相适应)

21 5.5.1-2 煎药室设备的标准化操作程序(要求与本单位实际情况相适应)

5.5.1-3 煎药室工作质量控制、监测实施方案 5.5.1-4 煎药室工作质量控制、监测实施方案实施记录 5.5.1-5 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.5.2(2分)

5.5.2-1 煎药室布局平面图(布局要合理) 5.5.2-2 煎药室煎药工作流程(要求合理)

5.5.2-3 煎药室设施、设备配臵清单(要求设施、设备配备完善) 5.5.2-4 煎药室辅助用具配臵清单(要求辅助用具配备完善) 5.5.2-5 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.5.3(3分)

5.5.3-1 煎药室消毒制度(要求定期消毒) 5.5.3-2 煎药室消毒记录(要求完整)

5.5.3-3 煎药室清洁规程(含设施、设备、容器) 5.5.3-4 煎药室每日清洁记录(要求完整) 5.5.3-5 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.5.4(2分)

5.5.4-1 煎药室面积(示意图) 5.5.4-2 煎药室煎药工作量统计资料

5.5.4-3 煎药室面积与煎药工作量相适应的分析、评判资料 5.5.4-4 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.5.5(3分)

5.5.5-1 煎药操作记录(要求完整) 5.5.5-2 煎药操作方法 5.5.5-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查)

5.6(3分)中药饮片处方用名和调剂给付

22 5.6-1 中药饮片处方用名规定 5.6-2 中药饮片调剂给付规定

(注：上述两项规定，若上级下发有，按上级规定的版本执行;若上级未下发，以本院规定为执行依据)

5.6-3 中药饮片处方用名规定执行情况资料(中药饮片处方名录、中药饮片处方用名规定执行情况督查记录及督查情况分析、总结、通报等)

5.6-4 中药饮片调剂给付规定执行情况资料(规定执行责任及责任人明确、规定执行程序、规定执行过程中出现问题的处理、规定执行情况督查及督查情况分析、总结、通报等资料)

5.6-5 中药饮片的调剂给付做接受现场抽查准备 5.6-6 医师和药房人员做接受现场访谈准备

(现场抽查10种中药饮片的调剂给付，查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员)

5.7(3分)中药制剂管理 5.7.1(2分)

5.7.1-1 中药制剂的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制剂管理制度 5.7.1-3 制剂操作技术规范 5.7.1-4 制剂室消毒制度 5.7.1-5 制剂室消毒记录 5.7.1-6 制剂室清洁制度 5.7.1-7 制剂室清洁记录 5.7.1-8 制剂室工作人员职责 5.7.1-9 制剂室工作制度 5.7.1-10 制剂配制记录

5.7.1-11 制剂原材料质量管理制度 5.7.1-12 制剂原材料质量检测记录 5.7.1-13 制剂成品质量检测管理制度 5.7.1-14 制剂成品质量检测记录 5.7.1-15 制剂原材料入库单

5.7.1-16 制剂原材料领用记录(账本) 5.7.1-17 制剂成品领发记录(账本)

23 5.7.1-18 制剂室设备管理台账 5.7.1-19 制剂室设施、辅助用具清单 5.7.1-20 制剂室工作人员档案 5.7.1-21 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.7.2(1分)

5.7.2-1 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用规定(上级或本院规定的)

5.7.2-2 中药制剂在医疗机构的调剂使用记录 (查阅相关资料)

5.8(10分)中药药物安全与合理使用 5.8.1(2分)

5.8.1-1 医院关于配备专职临床药师的文件资料 5.8.1-2 专职临床药师工作职责

5.8.1-3 (专职临床药师)中药咨询窗口或工作台设臵资料 5.8.1-4 专职临床药师工作记录(含咨询记录) 5.8.1-5 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 5.8.2(3分)

5.8.2-1 中药安全性监测管理制度

5.8.2-2 中药安全性监测管理制度执行情况资料(监测记录、监测人员职责等)

5.8.2-3 中药不良反应事件报告制度

5.8.2-4 中药不良反应事件报告制度执行情况资料(报告责任人、报告程序、报告形式、报告结果处理等)

5.8.2-5 中药不良反应事件报告记录 5.8.2-6 病历做接受抽查准备 (查阅相关资料并抽查3份病历) 5.8.3(3分)

5.8.3-1 中药处方评价工作制度

5.8.3-2 中药处方评价工作制度执行情况资料(评价人员组成、评价方法、评价结果公布与处理、评价工作总结、评价工作记录等)

24 5.8.3-3 中药处方和用药医嘱规范(处方开具、审核、调配、核发、用药指导等)

(查看评审前3年相关资料) 5.8.4(2分)

5.8.4-1 中药及中药合理使用知识宣传资料 5.8.4-2 中药及中药合理使用知识宣传记录资料 (查看评审前3年相关资料)

第六章 中医护理(70分)

6.1(23分)中医护理管理工作 6.1.1(2分)

6.1.1-1 《中医医院中医护理工作指南(试行)》(上级文件) 6.1.1-2 落实《中医医院中医护理工作指南(试行)》计划与具体措施(可体现在医院年度工作计划中)

6.1.1-3 落实《中医医院中医护理工作指南(试行)》计划与具体措施的落实情况资料

6.1.1-4 做具体措施落实情况接受抽查准备 (查阅相关资料并抽查1项措施落实情况) 6.1.2(3分)

6.1.2-1 护理管理部门的中医护理管理职能 6.1.2-2 护理管理部门的中医护理管理人员职责

注：护理管理部门的中医护理管理人员包括主管院长、护理部主任、科护士长

6.1.2-3 中医护理管理工作(记录)资料 (查阅相关资料) 6.1.3(4分)

6.1.3-1 病房护理人员基本情况(总数) 6.1.3-2 病区实际开放床位数(报表)

6.1.3-3 上级关于病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例要求(《评审标准》要求0.4:1)

6.1.3-4 本院病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例符合上级要求的证明材料(数据计算资料)

6.1.3-5 近3个月护理人员排班表

25 6.1.3-6 做接受实地考查准备

(实地考查并抽查近3个月护理人员排班表) 6.1.4(4分)

6.1.4-1 护理人员中医药知识与技能培训计划 6.1.4-2 中级、初级护士技术档案

6.1.4-3 护理人员中医药知识与技能培训计划落实原始记录资料(培训时间、地点、应参培训人数、实参培训人数、签到表、培训授课人、授课内容、培训效果测试、测试成绩、培训情况总结与评价、培训激励措施及其落实情况等)

6.1.4-4 护理人员中医药知识与技能定期考核资料(考核制度、考核办法，考核时间、参加考核人员、考核内容、考核成绩等)

6.1.4-5 培训计划及中级、初级护士技术档案做接受查阅准备 (查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份) 6.1.5(4分)

6.1.5-1 中医护理技术操作规范

6.1.5-2 科室中医护理技术开展项目(不少于2项)

6.1.5-3 中医护理技术操作规范执行情况(执行记录、督查记录等) 6.1.5-4 科室做接受抽查准备 6.1.5-5 做接受实地考查准备

(抽查 2个科室，查阅相关资料并实地考查) 6.1.6(3分)

6.1.6-1 中医特色护理质量评价工作制度

6.1.6-2 中医特色护理质量评价工作制度执行情况(评价工作组织、评价工作方案、评价工作记录、评价工作总结、评价结果运用等)资料

(查阅上年度相关资料) 6.1.7(3分)

6.1.7-1 护理与义务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制(文件资料及会议记录，会议每年至少召开1次)

6.1.7-2 协调机制落实情况资料(协调机制落实工作制度、协调机制落实科室职责、协调机制落实工作程序、协调机制落实工作记录等)

(查阅相关资料)

6.2(23分)中医护理常规、技术操作规程

26 6.2.1(7分)

6.2.1-1 中医护理常规

6.2.1-2 中医护理常规实施资料(每个病区中医护理常规不少于2个，实施资料包括中医护理常规学习记录、操作考核记录、操作记录、督查操作记录、实施工作计划与总结等)

6.2.1-3 病区做接受现场抽查准备 (现场抽查2个病区的相关资料) 6.2.2(9分)

6.2.2-1 专科中医特色护理标准(常规)

6.2.2-2 专科中医特色护理标准(常规)实施情况资料(护理记录、督查记录、考核记录等)

6.2.2-3 为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导资料(体现在护理记录中)

6.2.2-4 病区做接受实地考查、抽查准备 6.2.2-5 病区患者做接受访谈准备

(抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者) 6.2.3(7分)

6.2.3-1 运行病历做接受抽查准备(要求病历在入院评估和护理记录中体现辨证施护内容，中医护理与辨证一致)

6.2.3-2 病区做接受实地考查准备 (抽查2份运行病历并实地考查) 6.3(24分) 常见病中医护理技术 6.3.1(6分)

6.3.1-1 常见病的中医护理常规(包括各科常见病)

6.3.1-2 各科护士长掌握本科常见病的中医护理常规情况资料(学习、考核资料)

6.3.1-3 各科护士掌握本科常见病的中医护理常规情况资料(学习、考核资料)

6.3.1-4 护士长、护士做接受现场考核准备 (现场考核护士长、护士各一名) 6.3.2(12分)

6.3.2-1 中医护理技术操作规范

27 6.3.2-2 护理操作百分制打分表

6.3.2-3 护士长、护士做接受护理操作现场考核准备 (现场考核护士长、护士各1名) 6.3.3(6分)

6.3.3-1 具有中医药特色的康复和健康指导规范(要求内容完整) 6.3.3-2 护士做接受(提供具有中医药特色的康复和健康指导服务)现场考核准备

(现场考核2名护士)

第七章 文化建设(60分)

7.1(6分)文化建设领导组织与实施方案 7.1.1(3分)

7.1.1-1 《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》(国家中管局文件)

7.1.1-2 《中医医院中医药文化建设指南》(国家中管局文件) 7.1.1-3 医院贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》等文件要求的会议记录、文件

(查阅相关资料) 7.1.2(3分)

7.1.2-1 中医药文化建设方案

7.1.2-2 中医药文化建设方案组织实施清况资料(实施组织、实施计划、实施措施、实施计划和措施落实记录等)

7.1.2-3 ‚中医药文化建设措施落实情况‛ 做接受抽查准备 (查阅相关资料并抽查2项措施落实情况) 7.2(12分)医院价值观念体系建设 7.2.1(4分) 7.2.1-1医院宗旨

7.2.1-2 医院宗旨释义(充分体现中医药文化的价值观念) 7.2.1-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 7.2.2(4分)

7.2.2.-1 医院发展战略

7.2.2.-2 医院发展战略释义(体现发展中医药事业、提供中医药服务

28 的总体定位)

7.2.2.-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 7.2.3(4分) 7.2.3-1 医院院训

7.2.3-2 医院院训释义(体现医院宗旨) 7.2.3-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 7.3(19分)医院行为规范体系建设 7.3.1(9分)

7.3.1-1 医师诊疗行为规范(体现中医理念和技术方法的运用) 7.3.1-2 中医类别执业医师做接受现场考核准备 (现场考核3名中医类别执业医师) 7.3.2(3分)

7.3.2-1 员工言语仪表规范

7.3.2-2 员工(窗口服务人员、医技人员、门诊服务人员)做接受现场考核准备

(现场考核窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名) 7.3.3(3分)

7.3.3-1 医院关于体现中医药文化的特定礼仪举行规定(文件) 7.3.3-2 体现中医药文化的特定礼仪相关资料(拜师礼仪、集体宣读院训仪式和集体唱院歌、升院旗仪式等文字、图片、影像资料)

(查阅相关资料) 7.3.4(4分)

7.3.4-1 医院管理规章制度(体现中医医院特点) 7.3.4-2 《员工手册》(体现中医医院特点) 7.3.4-3 医院管理规章制度培训资料 7.3.4-4 《员工手册》使用培训资料 (查阅相关资料)

7.4(23分)医院环境形象体系建设

7.4.1-1 庭院建设规划(充分体现中医药文化) 7.4.1-2 庭园建设规划落实情况资料

29 7.4.1-3 做接受实地考查准备 (实地考查) 7.4.2(20分)

7.4.2-1 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划 7.4.2-2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划实施情况资料(文字、图片等资料，体现宣传内容与科室特色相结合，同时，中药候药区要宣传中医药相关知识;所有宣传内容中要使用中医病名或中医术语)

7.4.2-3 做接受实地考查准备 (实地考查)

第八章 预防保健(40分)

8.1(6分)中医预防保健服务支撑 8.1.1(3分)

8.1.1-1 医院中长期发展规划(有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标)

8.1.1-2 医院年度工作计划(有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标)

8.1.1-3 医院长期发展规划(中医预防保健服务发展目标)落实情况资料

8.1.1-4 医院年度工作计划(中医预防保健服务发展目标)落实情况资料

(查阅相关资料) 8.1.2(3分)

8.1.2-1 医院开展中医预防保健服务年度工作计划(明确具体措施) 8.1.2-2 医院开展中医预防保健服务年度工作计划、措施落实情况资料

8.1.2-3 做‚开展中医预防保健服务年度工作措施‛落实情况接受抽查准备

(查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施落实情况) 8.2(17分)中医预防保健服务平台建设 8.2.1(4分)

8.2.1-1 中医预防保健服务平台设臵资料(设臵文件、房屋位臵、面

30 积、设施布局等图文资料)

8.2.1-2 中医预防保健服务平台功能介绍资料(健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等方面功能介绍)

8.2.1-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 8.2.2(5分)

8.2.2-1 中医预防保健服务平台工作人员配备资料(人员配备满足‚治未病‛服务功能需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有1名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师基本情况资料)

8.2.2-2 本年度人事档案及相关证明材料做接受查阅准备 (查阅本年度人事档案及相关证明材料) 8.2.3(4分)

8.2.3-1 中医预防保健服务平台科室设备清单

8.2.3-2 设备配臵能满足中医预防保健服务需要的证明资料(开展中医预防保健服务项目所需设备与所配臵相关设备对应资料)

8.2.3-3 做接受实地考查准备 (查阅科室设备清单并实地考查) 8.2.4(4分)

8.2.4-1 中医预防保健服务平台工作制度(要求健全) 8.2.4-2 中医预防保健服务平台服务规范(要求健全) 8.2.4-3 中医预防保健服务平台服务技术操作规范(要求健全) (查阅相关资料)

8.3(10分)中医预防保健服务工作情况 8.3.1(2分)

8.3.1-1 提供中医预防保健服务情况资料(文字、图片等原始材料) 8.3.1-2 开展中医预防保健服务工作流程(要求流程合理且为原始材料)

8.3.1-3 做接受实地考查准备

(查阅评审前3年相关资料并实地考查) 8.3.2(3分)

8.3.2-1 健康管理数据库设立资料(位臵、面积、设备配臵清单、管

31 理人员情况、管理工作制度等资料)

8.3.2-2 健康管理数据库工作运行情况资料(资料采集、输入、查阅、使用、使用效果分析与评价等原始材料)

8.3.2-3 做接受实地考查准备

(查阅评审前3年相关资料并实地考查) 8.3.3 (2分)

8.3.3-1 中医体检和评估工作制度 8.3.3-2 中医体检和评估工作方案 8.3.3-3 中医体检和评估工作记录 8.3.3-4 中医体检和评估工作总结 8.3.3-4 做接受实地考查准备

(查阅评审前3年相关资料并实地考查) 8.3.4(3分)

8.3.4-1 中医预防保健干预服务工作制度

8.3.4-2 中医预防保健干预服务工作规范(包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等)

8.3.4-3 中医预防保健干预服务技术操作规范(中医技术操作规范) 8.3.4-4 做接受实地考查准备

(查阅评审前3年相关资料并实地考查) 8.4(7分) 中医预防保健技术应用 8.4.1(4分)

8.4.1-1 中医预防保健技术应用项目资料(膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等技术项目中，应用的技术项目≥5项)

8.4.1-2 中医预防保健技术项目应用情况资料(中医预防保健技术项目应用情况登记本、工作量报表、应用情况分析总结资料等)

8.4.1-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 8.4.2(3分)

8.4.2-1 中医预防保健技术应用操作规范 8.4.2-2 中医预防保健技术应用操作记录 8.4.2-3 做接受实地考查准备

32 (查阅相关资料并实地考查)

第二部分 综合服务能力(350分) 第一章 基本要求和医院服务(40分)

一、医院设臵、功能和任务(7分) 1.1.1(4分)坚持公立医院公益性 1.1.1.1 (2分)

1.1.1.1-1 医院管理理念(体现医院公益性、以病人为中心、把维护人民群众健康权益放在第一位)

1.1.1.1-2 医院服务宗旨(体现内容同上) 1.1.1.1-3 医院管理措施(体现内容同上)

注：医院管理措施应包括行政管理措施、医疗管理措施、药剂管理措施、护理管理措施、医技管理措施、后勤管理措施等等。

(查阅相关资料) 1.1.1.2 (1分)

1.1.1.2-1 各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目活动开展情况记录资料(文字、图片、影像等)

1.1.1.2-2 本院开展、举办的社会公益活动(义诊、健康咨询、募捐等)资料(文字、图片、影像等)

(查阅相关资料) 1.1.1.3 (1分)

1.1.1.3-1 政府分配的中医类别全科医师规范化培训工作制度 1.1.1.3-2 为社区、农村基层培养卫生人才工作制度

1.1.1.3-3 政府分配的中医类别全科医师接受规范化培训人员名单、培训授课课件、学时、考核和评价、完整培训方案、具体保障措施等资料(要求完整)

1.1.1.3-4 为社区、农村基层培养卫生人才名单、培养方案、考核和评价、具体保障措施等资料(要求完整)

(查阅相关资料)

1.1.2(3分) 医院功能、任务和定位

1.1.2-1 二级中医医院基本(设臵)标准(上级文件) 1.1.2-2 本院的功能和任务 1.1.2-3 本院现在定位和发展定位

33 1.1.2-4 本院(现在)规模相关资料(占地面积、建筑面积、编制及实有床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等符合二级中医医院基本设臵标准的相关资料)。

(查阅相关资料)

二、医院服务(17分)

1.2.1(9分) 医院诊疗环境改善措施 1.2.1.1(2分)

1.2.1.1-1 门诊、住院环境保洁、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受诊疗的措施 1.2.1.1-3 方便残疾人就医的无障碍设施资料

1.2.1.1-4 门诊、急诊候诊区和医技部门、住院病区等均有的明显、易懂标识设臵资料(文字、图片)

1.2.1.1-5 保护患者的隐私设施和管理措施资料

1.2.1.1-6 做接受实地考查准备(门诊部、医技部门、住院病区) (查阅相关资料并实地考查) 1.2.1.2(2分)

1.2.1.2-1 晚间门诊和节假日门诊工作制度

1.2.1.2-2 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施 1.2.1.2-3 各临床科室从事晚间门诊和节假日门诊医务人员安排资料(排班表等)

1.2.1.2-4 晚间门诊和节假日门诊日志 1.2.1.2-5 患者入院服务管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受医疗服务标准 1.2.1.2-7 患者出院服务管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服务工作标准 1.2.1.2-9 患者转科医疗服务工作制度 1.2.1.2-10 患者转科医疗服务工作标准 1.2.1.2-11 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 1.2.1.3(2分)

1.2.1.3-1 双向转诊医疗工作制度 1.2.1.3-2 双向转诊医疗工作流程

34 1.2.1.3-3 双向转诊医疗工作记录

1.2.1.2-4 双向转诊医疗工作制度执行情况资料(督查记录、总结、分析、评价等资料及工作量报表等原始材料)

1.2.1.2-5 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 1.2.1.4(2分)

1.2.1.4-1 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理制度 1.2.1.4-2 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理办法 1.2.1.4-3 医院挂号须知 1.2.1.4-4 医院缴费须知 1.2.1.4-5 医院取药须知 1.2.1.4-6 医院候诊须知 1.2.1.4-7 做接受实地考查准备 (实地考查) 1.2.1.5(1分)

1.2.1.5-1 评审前3年患者平均住院日统计资料(工作量报表) 1.2.1.5-2 评审前3年患者平均住院日统计分析资料(图表，要求呈下降趋势)

(查阅相关资料)

1.2.2(3分) 急诊绿色通道管理 1.2.2.1(1分)

1.2.2.1-1 首诊负责制度

1.2.2.1-2 首诊负责制度执行情况资料(急诊患者接诊日志、急诊患者诊疗处臵记录、急危重症患者救治记录、急诊患者医疗服务流程等)

1.2.2.1-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 1.2.2.2 (1分)

1.2.2.2.-1 急危重症患者住院‚绿色通道‛设臵资料(‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等)

1.2.2.2-2 急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况资料(急危重症患者优先住院医疗规定、急危重症患者住院手续办理记录、急危重症患者住

35 院情况统计表、急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况督查记录等)

1.2.2.2-3 重点急、危、重病种医疗服务流程 1.2.2.2-4 重点急、危、重病种医疗服务规范

1.2.2.2-5 急危重症患者手术‚绿色通道‛设臵资料(‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等)

1.2.2.2-6 急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况资料(急危重症患者优先手术医疗规定、急危重症患者手术情况统计表、急危重症患者手术记录、急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况督查记录等)

1.2.2.2-7 重点急危重症患者手术服务流程 1.2.2.2-8 重点急危重症患者手术服务规范 1.2.2.2-9 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 1.2.2.3(1分)

1.2.2.3-1 急危重症患者医疗的多部门、多科室协调机制 1.2.2.3-2 多发伤、复合伤、疑难急危重症患者抢救治疗预案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病种患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-5 群体性事件患者的急诊救治工作流程 (查阅相关资料)

1.2.3(3分) 患者合法权益保护 1.2.3.1(1分)

1.2.3.1-1 医疗价格、收费标准 1.2.3.1-2 医疗价格、收费标准公布栏 1.2.3.1-3 基本医疗保障支付项目 1.2.3.1-4 基本医疗保障支付项目公布栏 1.2.3.1-5 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 1.2.3.2(1分)

1.2.3.2-1 患者病情告知制度

1.2.3.2-2 患者及其亲属、授权委托人对患者病情和诊疗措施知情选择制度

36 1.2.3.2-3 参保患者医保支付项目告知制度 1.2.3.2-4 患者隐私保护制度

1.2.3.2-5 患者民族习惯及宗教信仰尊重与保护制度 (查阅相关资料) 1.2.3.3 (1分) 1.2.3.3-1 首诉负责制度

1.2.3.3-2 首诉负责制度执行情况资料(接受投诉的专门部门设臵文件资料、患者投诉途径及方式、患者投诉记录、患者投诉事项查处记录、患者投诉事项查处结果反馈记录、接受投诉工作情况督查记录等)

1.2.3.3-3 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查)

1.2.4(1.5分)患者营养指导、配餐、煎药服务 1.2.4-1 患者营养指导、配餐服务工作制度 1.2.4-2 患者营养指导、配餐服务工作规范 1.2.4-3 患者营养指导、配餐服务工作记录 1.2.4-4 为患者提供煎药服务管理制度 1.2.4-5 为患者提供煎药服务工作流程 1.2.4-6 为患者提供煎药服务工作记录 1.2.4-7 做接受实地考查准备 (实地考查)

1.2.5(0.5分) 无烟医院创建

1.2.5-1 《无烟医疗机构标准(试行)》(上级文件)

1.2.5-2 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》(上级文件)

1.2.5-3 创建无烟医院计划

1.2.5-4 创建无烟医院计划落实情况资料(实施方案及其实施情况、督查记录、总结等)

1.2.5-5 创建无烟医院具体措施

1.2.5-6 创建无烟医院具体措施落实情况资料(落实方法、落实情况督查记录等)

1.2.5-7 室内外‚禁止吸烟‛的醒目标识资料(图片、文字) 1.2.5-8 做接受实地考查准备

37 (查阅相关资料并实地考查)

三、应急管理(9分)

1.3.1(2分) 传染病防治管理

1.3.1-1 《中华人民共和国传染病防治法》 1.3.1-2 《突发公共卫生事件应急条例》

1.3.1-3 传染病管理部门设臵文件(本院中层领导聘任文件等) 1.3.1-4 年度传染病防治工作计划 1.3.1-5 传染病疫情防控预案

1.3.1-6 传染病防治工作定期督导检查情况记录 1.3.1-7 年度传染病防治工作总结、分析材料 1.3.1-8 传染病门诊、住院诊疗信息登记本 1.3.1-9 传染病报告(纸质、网络直报)存根资料 1.3.1-10 传染病报告率统计资料 1.3.1-11 传染病防治工作制度 1.3.1-12 传染病防治工作主管部门职责

1.3.1-13 传染病防治知识、技术培训资料(培训计划及其落实记录资料等)

(查阅相关资料)

1.3.2(2分) 突发公共卫生事件防控 1.3.2.1(1分)

1.3.2.1-1 医院明确应对突发公共卫生事件功能与承担任务的文件资料

1.3.2.1-2 突发公共卫生事件医疗救援工作制度

1.3.2.1-3 突发公共卫生事件医疗救援工作制度执行情况资料(执行情况及执行情况督查记录)

1.3.2.1-4 突发公共卫生事件医疗救援预案 1.3.2.1-5 突发公共卫生事件医疗救援预案执行流程

1.3.2.1-6 突发公共卫生事件医疗救援工作情况记录资料(组织实施记录、医疗救援记录、医疗救援工作总结与分析资料等)

1.3.2.1-7 政府、卫生主管部门制定的突发公共卫生事件应急处臵预案

(查阅相关资料)

38 1.3.2.2(1分)

1.3.2.2-1 医院明确突发公共卫生事件应急处臵管理职能部门的文件 1.3.2.2-2 相关人员学习、熟悉医院突发公共卫生事件医疗救援预案及执行流程的相关资料(学习培训记录、考核测试记录、实战演习情况记录资料等)

1.3.2.2-3 医院总值班人员职责

1.3.2.2-4 医院总值班应急处臵突发公共卫生事件工作流程 1.3.2.2-5 医院各部门、各科室负责人在突发公共卫生事件应急处臵工作中的具体职责与任务

1.3.2.2-6 员工(主管职能部门负责人、科室负责人、总值班)做接受访谈准备(访谈内容：相关流程或职责)

(查阅相关资料并访谈3名员工——主管职能部门负责人、科室负责人、总值班各1人)

1.3.3(2分) 应急工作领导、工作队伍 1.3.3.1(0.5分)

1.3.3.1-1 医院应急工作领导小组成立文件(院长是医院应急管理的第一责任人)

1.3.3.1-2 医院应急工作领导小组职责(成员工作分工) (查阅相关资料) 1.3.3.2(0.5分)

1.3.3.2-1 应急工作的院内、外和院内各部门、各科室之间协调机制 1.3.3.2-2 应急工作协调机制执行情况资料(明确协调部门和协调人的文件、协调工作制度、协调工作记录等)

(查阅相关资料) 1.3.3.3(1分)

1.3.3.3-1 医院建立突发公共卫生事件应急处臵工作队伍的文件(要求队伍人员构成合理并职责明确)

1.3.3.3-2 医院建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍文件(要求队伍人员构成合理并职责明确)

(查阅相关资料)

1.3.4(1分) 应急指挥系统、应急预案 1.3.4-1 医院应对主要突发公共卫生事件策略

39 1.3.4-2 医院建立应急指挥系统的文件 1.3.4-3 医院应急工作预案 1.3.4-4 医院应急响应机制 1.3.4-5 医院各种专项应急预案

1.3.4-6 不同突发公共卫生事件应急处臵标准操作程序 (查阅相关资料)

1.3.5(2分) 应急培训和演练 1.3.5.1(1.5分)

1.3.5.1-1 安全知识及应急技能培训、考核计划

1.3.5.1-2 安全知识及应急技能培训、考核计划实施情况记录资料(培训签到表、培训授课人及授课内容、培训效果测试卷及成绩册、培训工作总结等)

1.3.5.1-3 医务人员做接受访谈准备 (查阅相关资料并访谈3名医务人员) 1.3.5.2(0.5分)

1.3.5.2-1 各类突发事件预案应急演练开展情况资料

1.3.5.2-2 突发大规模传染病疫情爆发防控综合演练开展情况资料 1.3.5.2-3 医务人员做接受访谈准备 (查阅相关资料并访谈3名医务人员)

四、临床医学教育(7分)

1.4.1(2分) 基层中医药人才培养

1.4.1-1 承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务资料(政府分配指令性任务文件、本院落实政府分配指令性任务的文件、指令性任务完成工作记录资料等)

1.4.1-2 培养基层中医药人才工作制度 1.4.1-3 年度培养基层中医药人才工作计划 1.4.1-4 基层中医药人才培养工作实施方案 1.4.1-5 接受培养的基层中医药人才管理制度 1.4.1-6 培养基层中医药人才师资队伍管理制度 1.4.1-7 基层中医药人才培养具体保障措施

1.4.1-8 基层中医药人才培养具体保障措施落实情况资料 1.4.1-9 做接受实地考查准备

40 (查阅相关资料并实地考查)

1.4.2(2分)医学院(校)学生实习管理

1.4.2-1 承担医学院(校)学生临床实习任务相关资料(有关医学院校与本院签订的学生临床实习协议、实习学生分配计划、实习学生管理制度、实习学生实习情况记录、实习学生实习情况鉴定表存根等)

1.4.2-2 承担本地区中医全科医师培养任务相关资料(本地区政府卫生主管部门下达中医全科医师培养任务文件、培养工作计划、培养工作记录、培养人员管理制度、培养工作总结、培养人员名单等)

1.4.2-3 专(兼)职负责医学院(校)实习学生管理工作人员基本情况资料

1.4.2-4 专(兼)职负责医学院(校)实习学生管理工作人员职责 1.4.2-5 专(兼)职负责医学院(校)实习学生管理工作人员工作制度

(查阅相关资料)

1.4.3(1分) 卫技人员继续医学教育

1.4.3-1 卫生技术人员继续医学教育工作制度 1.4.3-2 卫生技术人员继续医学教育学分管理制度 1.4.3-3 卫生技术人员继续医学教育保障措施

1.4.3-4 卫生技术人员继续医学教育保障措施落实记录 1.4.3-5 卫生技术人员继续医学教育年度工作计划 1.4.3-6 卫生技术人员继续医学教育工作记录 1.4.3-7 卫生技术人员继续医学教育年度工作总结 (查阅相关资料)

1.4.4(1分) 常见病多发病调研

1.4.4-1 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的文件 1.4.4-2 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施 1.4.4-3 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作经费、条件与设施提供的规定

1.4.4-4 开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施、经费、条件、设施落实记录

1.4.4-5 常见病多发病相关调查研究工作制度

1.4.4-6 常见病多发病相关调查研究工作开展情况资料(调研题目、调研进展等资料)

(查阅相关资料)

41 1.4.5(1分) 中医药科研工作

1.4.5-1 鼓励医务人员参与中医药科研工作制度

1.4.5-2 鼓励医务人员参与中医药科研工作的措施及措施落实办法。 1.4.5-3 医院提供中医药科研工作经费、条件与设施的规定及提供凭证资料

1.4.5-4 中医药科研工作开展情况资料 (查阅相关资料)

第二章 患者安全(30分)

2.1(11分) 患者身份查对制度 2.1.1(3分)

2.1.1-1 患者身份标识制度 2.1.1-2 患者身份标识管理办法

2.1.1-3 科室归档病历做接受随机抽查准备

(查阅相关资料并随机抽查评审前一年至少两个科室归档病历5份，要求病历信息准确)

2.1.2(4分)

2.1.2-1 患者身份查对制度

2.1.2-2 做接受实地考查或模拟两种以上诊疗行为(如医嘱开具与执行、发药、手术等)检查准备

(查阅相关资料并实地考查或模拟两种以上诊疗行为) 2.1.3(3分)

2.1.3-1 患者转科医疗制度 2.1.3-2 患者转科医疗管理办法 2.1.3-3 患者转科交接登记制度

2.1.3-4 患者转科交接程序(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的患者交接流程)

2.1.3-5 患者转科交接记录(要求完整) 2.1.3-6 转科交接的患者身份识别措施

(查阅相关资料并抽查两组转科交接登记制度落实情况) 2.1.4(1分)

2.1.4-1 ‚腕带‛使用制度 2.1.4-2 ‚腕带‛使用办法 2.1.4-3 ‚腕带‛使用记录

2.1.4-4 ICU、新生儿科室、手术室、急诊室(及意识不清、语言交流障碍患者)使用‚腕带‛情况做接受抽查准备

42 (抽查2名患者——ICU、新生儿科室、手术室、急诊室及意识不清、语言交流障碍的患者等)

2.2(6分) 手术安全核查制度 2.2.1 (3分)

2.2.1-1 手术安全、风险评估制度 2.2.1-2 手术安全、风险评估办法 2.2.1-3 手术安全、风险评估工作流程 2.2.1-4 手术安全核查制度

2.2.1-5 手术安全核查记录(要求完整) 2.2.1-6 做接受现场考查准备

(查阅相关资料并抽查5份三步安全核查记录、现场考查) 2.2.2(3分)

2.2.2-1 手术部位识别标识制度 2.2.2-2 手术部位识别标识办法 2.2.2-3 手术部位识别标识工作流程

2.2.2-4 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位(手术侧)标记制度

2.2.2-5 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位(手术侧)标记办法

2.2.2-6 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位(手术侧)标记工作流程

2.2.2-7 手术部位标识记录

2.2.2-8 手术医生做接受访谈准备

(查阅相关资料并访谈2名不同科室的手术医生)

(注：手术部位识别、标记制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与要有明确的规定)

2.3(8分) 临床‚危急值‛报告制度 2.3.1(3分)

2.3.1-1 ‚危急值‛项目表 2.3.1-2 ‚危急值‛管理制度 2.3.1-3 ‚危急值‛管理办法

2.3.1-4 ‚危急值‛管理工作流程 2.3.1-5 ‚危急值‛管理工作记录

2.3.1-6 医师、护士、医技人员做接受访谈准备

(查阅相关资料并访谈医师、护士、医技人员各1名)

43 2.3.2(3分)

2.3.2-1 ‚危急值‛报告制度 2.3.2-2 ‚危急值‛报告办法 2.3.2-3 ‚危急值‛报告流程 2.3.2-4 ‚危急值‛报告记录 2.3.2-5 ‚危急值‛处理制度 2.3.2-6 ‚危急值‛处理办法

2.3.2-7 ‚危急值‛处理工作流程 2.3.2-8 ‚危急值‛处理工作记录

2.3.2-9 做‚危急值‛处理记录接受抽查和现场追踪考查准备 (抽查5项‚危急值‛处理记录并现场追踪考查) 2.3.3(2分)

2.3.3-1 主动报告医疗安全(不良)事件制度 2.3.3-2 医疗安全(不良)事件主动报告办法 2.3.3-3 主动报告医疗安全(不良)事件工作流程 2.3.3-4 主动报告医疗安全(不良)事件工作记录 2.3.3-5 医师做接受现场访谈准备

(查阅评审前3年相关资料并现场访谈2名医师) 2.4(5分) 患者跌倒等意外事件和压疮防范 2.4.1(3分)

2.4.1-1 患者跌倒等意外事件报告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件报告办法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件报告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件处理预案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件处理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施

2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落实记录 (查阅相关资料) 2.4.2(2分)

2.4.2-1 压疮风险评估与报告制度 2.4.2-2 压疮风险评估与报告办法 2.4.2-3 压疮风险评估与报告流程 2.4.2-4 压疮诊疗及护理规范 2.4.2-5 压疮预防措施

2.4.2-6 压疮风险评估与报告记录

44 2.4.2-7 压疮预防措施落实记录 2.4.2-8 护士做接受现场访谈准备 (查阅相关资料并现场访谈2名护士)

第三章 医疗质量(170分)

一、医疗质量管理组织与制度(10分) 3.1.1(3分)医疗质量管理责任体系

3.1.1-1 建立医疗质量管理责任体系的医院文件(院长为医疗质量管理第一责任人)

3.1.1-2 建立科室医疗质量管理小组的文件资料(科主任为负责人) (查阅评审前3年相关资料)

3.1.2(3分)医疗质量管理工作机构

3.1.2-1 医疗质量与安全管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-2 药事管理与药物治疗学委员会成立及成员调整文件 3.1.2-3 医院感染管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-4 病案管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-5 输血管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-6 护理质量管理委员会成立及成员调整文件

3.1.2-7 各质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题的会议记录

3.1.2-8 各质量管理委员会职责、工作制度 3.1.2-9 各质量管理委员会工作记录 (查阅评审前3年相关资料)

3.1.3(4分)医疗质量管理工作方案 3.1.3-1 医疗质量管理实施方案

3.1.3-2 医疗质量管理实施方案实施记录 3.1.3-3 医疗质量持续改进实施方案

3.1.3-4 医疗质量持续改进实施方案实施记录 3.1.3-5 医疗质量考核办法 3.1.3-6 医疗质量考核标准 3.1.3-7 医疗质量管理指标

3.1.3-8 医疗质量考核评价记录(要求祥实) 3.1.3-9 医疗质量指导、检查记录 (查阅评审前3年相关资料)

二、医疗技术管理(15分)

3.2.1(7分) 医疗技术管理情况

45 3.2.1-1 指定部门负责医疗技术管理工作的医院文件 3.2.1-2 医疗技术管理法律法规

3.2.1-3 医疗技术管理规章制度(卫生行政管理部门颁发的、本院制定的)

3.2.1-4 医疗技术操作规范

3.2.1-5 医疗技术操作记录(操作登记本、报告单存根资料等) 3.2.1-6 医疗技术设备档案资料

3.2.1-7 医疗技术设备使用、保养、维修工作记录 3.2.1-8 医疗技术开展的审批制度 3.2.1-9 医疗技术开展的审批流程 3.2.1-10 医疗技术管理工作流程 3.2.1-11 医疗技术管理工作档案 3.2.1-12 做接受实地考查准备

(查阅评审前3年相关资料并实地考查) 3.2.2(3分) 医疗技术临床应用

3.2.2-1 《医疗技术临床应用管理办法》(上级文件) 3.2.2-2 医疗技术分级分类管理制度 3.2.2-3 医疗技术分级分类管理办法 3.2.2-4 医疗技术监督评价制度 3.2.2-5 医疗技术监督评价办法 3.2.2-6 医疗技术档案管理制度 3.2.2-7 医疗技术档案管理办法 3.2.2-8 临床应用新技术报批制度

3.2.2-9 临床应用新技术报批办法及流程

3.2.2-10

二、三类医疗技术年度临床应用情况报告 3.2.2-11

二、三类医疗技术管理档案 (查阅相关资料)

3.2.3(5分) 医疗技术风险防范 3.2.3.1(2分)

3.2.3.1-1 医疗技术风险预警机制 3.2.3.1-2 医疗技术损害处臵预案 3.2.3.1-3 医疗技术损害处臵记录 3.2.3.1-4 新技术准入风险管理制度 3.2.3.1-5 新技术准入风险管理办法

3.2.3.1-6 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施

46 3.2.3.1-7 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施落实记录 3.2.3.1-8 新技术准入风险处臵预案 3.2.3.1-9 新技术准入风险处臵记录 (查阅相关资料) 3.2.3.2(3分)

3.2.3.2-1 新技术、新项目准入管理制度(包括立项、论证、审批等) 3.2.3.2-2 新技术、新项目准入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技术、新项目全程追踪管理制度 3.2.3.2-4 新技术、新项目全程随访评价制度 3.2.3.2-5 新技术、新项目开展工作记录

3.2.3.2-6 新技术、新项目全程追踪管理工作记录

3.2.3.2-7 新技术、新项目全程随访评价工作记录(评价内容：新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性等)

3.2.3.2-8 新技术、新项目档案资料 (查阅相关资料)

三、医技科室质量管理(40分)

(一)临床检验质量管理(20分) 3.3.1.1(5分)临床检验部门设臵 3.3.1.1.1(1分)

3.3.1.1.1-1 《医疗机构临床实验室管理办法》(上级文件) 3.3.1.1.1-2 全院临床实验室集中设臵、统一管理办法 3.3.1.1.1-3 临床实验室设备配臵清单 3.3.1.1.1-4 临床实验业务开展项目清单 3.3.1.1.1-5 临床实验室工作制度

3.3.1.1.1-6 临床实验业务开展项目技术操作规范 3.3.1.1.1-7 临床实验室工作人员技术档案 3.3.1.1.1-8 临床实验室工作人员职责 3.3.1.1.1-9 临床实验室工作质量标准

3.3.1.1.1-10 临检、微生物、免疫、生化等项目做接受抽查准备 3.3.1.1.1-11 临床实验室做接受实地考查准备

(查阅相关资料并实地考查、抽查临检等专业项目) 3.3.1.1.2(1分)

3.3.1.1.2-1 临床需要的检验项目与开展的临床检验项目相对应的资料(要求临床检验项目能满足临床需要)

3.3.1.1.2-2 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务管理制度

47 3.3.1.1.2-3 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务协议书(须有质量保证条款)

3.3.1.1.2-5 微生物检验项目清单

3.3.1.1.2-6 院内感染控制及合理用药对微生物检验的需求资料 3.3.1.1.2-7 微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持的依据资料

3.3.1.1.2-8 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 3.3.1.1.3(2分)

3.3.1.1.3-1 24小时急诊检验服务工作制度(明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告)

3.3.1.1.3-2 急诊检验服务工作记录(值班安排表、检验登记本等) 3.3.1.1.3-3 做接受实地考查准备

3.3.1.1.3-4 做检验项目(临检、生化、免疫)接受抽查准备 (实地考查并抽查3个检验项目——临检、生化、免疫各1项) 3.3.1.1.4(1分)

3.3.1.1.4-1 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品准入规定

3.3.1.1.4-2 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品执行标准

3.3.1.1.4-3 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采供制度 3.3.1.1.4-4 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的管理、使用制度

3.3.1.1.4-5 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采购、管理、使用流程

3.3.1.1.4-6 检验项目使用设备、试剂及校准品采购、管理、使用台账

3.3.1.1.4-7 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查)

3.3.1.2(7分) 实验室安全工作流程 3.3.1.2.1(1分)

3.3.1.2.1-1 实验室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 实验室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 实验室安全防范设施

48 3.3.1.2.1-4 实验室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 实验室安全工作记录 (查阅相关资料) 3.3.1.2.2(2分)

3.3.1.2.2-1 实验室生物安全管理分区图 3.3.1.2.2-2 实验室生物安全管理等级标志 3.3.1.2.2-3 实验室工作流程(要求合理) 3.3.1.2.2-4 实验室避免交叉污染措施

3.3.1.2.2-5 实验室避免交叉污染措施落实记录 3.3.1.2.2-6 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 3.3.1.2.3(2分)

3.3.1.2.3-1 卫生行政部门关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理规定

3.3.1.2.3-2 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理制度 3.3.1.2.3-3 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理办法 3.3.1.2.3-4 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵预案 3.3.1.2.3-5 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵登记本 3.3.1.2.3-6 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵随访记录 3.3.1.2.3-7 实验室设施、个人防护、警示标志设臵资料 3.3.1.2.3-8 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查) 3.3.1.2.4(1分)

3.3.1.2.4-1 实验室消毒制度

3.3.1.2.4-2 实验室消毒措施(针对不同情况制订) 3.3.1.2.4-3 实验室消毒记录

3.3.1.2.4-4 实验室消毒用品有效性定期监控制度

3.3.1.2.4-5 实验室消毒用品有效性定期监控措施(方法) 3.3.1.2.4-6 实验室消毒用品有效性定期监测记录 (查阅相关资料) 3.3.1.2.5(1分)

3.3.1.2.5-1 卫生行政部门关于实验室废弃物、废水处臵规定 3.3.1.2.5-2 实验室废弃物、废水处臵制度 3.3.1.2.5-3 实验室废弃物、废水处臵办法 3.3.1.2.5-4 实验室废弃物、废水处臵流程

49 3.3.1.2.5-5 实验室废弃物、废水处臵记录 3.3.1.2.5-6 做接受实地考查准备 (查阅相关资料并实地考查)

3.3.1.3(1分) 检验质控人员资质

3.3.1.3-1 从事检验质量控制活动人员人事档案

3.3.1.3-2 由具备临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动的有关证明资料(毕业证、任职资格证、执业证等或检验专业学习进修证明等)

(查阅相关资料)

3.3.1.4(5分) 检验报告质量

3.3.1.4-1 卫生行政部门关于检验报告时间、报告单书写、报告结果审核等方面的规定(要求)

3.3.1.4-2 检验质量控制标准 3.3.1.4-3 检验结果报告制度

3.3.1.4-4 检验结果报告审核制度

3.3.1.4-5 检验室质控实施办法(采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评方法)

3.3.1.4-6 做接受实地考查准备

3.3.1.4-7 做检验报告单接受抽查准备

(查阅相关资料并实地考查、抽查10份检验报告单) 3.3.1.5(2分) 检验质量与安全管理

3.3.1.5-1 检验工作质量与安全管理小组成立文件 3.3.1.5-2 检验工作质量与安全管理计划

3.3.1.5-3 检验工作质量与安全管理计划落实记录 3.3.1.5-4 检验工作质量控制指标

3.3.1.5-5 POCT项目室内质控和院内比对实验、参加室间质评实施方案

3.3.1.5-6 POCT项目室内质控和室间质评记录 3.3.1.5-7 超出允许范围项目的校准和纠正措施 3.3.1.5-8 对超出允许范围项目的校准和纠正记录 (查阅评审前3年相关资料)

(二)医学影像质量管理(20分) 3.3.2.1(6分) 医学影像部门设臵 3.3.2.1.1(3分)

3.3.2.1.1-1 《放射诊疗管理规定》(上级文件) 3.3.2.1.1-2 《放射诊疗许可证》

50

第五篇：创建二级甲等综合性医院

创建二级甲等医院必备资料盒(仅供参考)

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理(350分)

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件(办公室)

2、近三年医疗统计报表(另加门诊、住院病人的比例(信息科)

3、医院机构设置图、各科室人员一览表(人力资源科)

4、各科室负责人任命文件(办公室)

5、近三年手术室统计报表(说明

3、4类手术数1500例以上并占50%以上)(手术室提供并存档原始资料)。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划(医务科、药剂科、护理部提供)

7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结(医务科存档)医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等)(医务科、办公室)

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明(办公室)

2、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办室、护理部、医务科)

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书(药械科存具体的合格证书)(医疗器械部、药学部)

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。(医务科)

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录(医务科、护理部提供会议记录)

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业(根据需要定多少)

1、全院职工花名册(人事科)

2、分科室人员资格、资质复印件。(医务科、护理部)

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件(人事科、办公室)

2、二级机构设置及人员配备情况介绍(人事科)

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件(人事科)

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录(每季度不少一次)(办公室)

5、近三年各专业委员会组成情况(办公室)及工作计划、管理制度和活动记录(各专业委员会)。(必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会)。(各职能均要)

6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料(办公室、人事科)

7、近三年医院总值班排班表和记(办公室)

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍(重大事讨论记录(工会)

9、医院文化建设方面有关情况介绍(院办室)

10、院领导总要房记录(办公室)