开展医疗安全自查报告

2023-01-11

一份优质的报告,需要以总结性的语录、合理的格式,进行工作与学习内容的记录。想必你也正在为如何写好报告而发愁吧?以下是小编精心整理的《开展医疗安全自查报告》仅供参考,希望能够帮助到大家。

第一篇:开展医疗安全自查报告

医疗安全自查报告

为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精神安排,以病人为中心,进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全,我所对照《医院管理评价指南(2008)年版》和陕西省有关卫生所的评审标准,进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下:

一、全员重视,认真组织安排:

我所自收到《莲湖区卫生局转发〈卫生部关于2008—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后,全体员工非常重视,迅速召开了全体员工会议,对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南(2008)年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查,而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查,力求以本次活动为契机,强化质量安全意识,坚持安全第一,质量第一,规范医疗行为,切实覆行职责,严格执行核心制度,细化过程管理,真正提高我所的医疗质量水平。

二、自查基本情况

(一)机构自查情况:单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”, 性质为个体,位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房;主要负责人:丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》,执业许可证号:PDY60156061010417D2112,有效期限至2010年6月30日。我所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理,从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张,诊疗科目为内科;业务用房面积68平方米。

(二)人员自查情况:我所现有医师2名,护士1名,均取得相关执业资格并注册,同时在莲湖区卫生局备案,属合法行医,开业一年来,从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动,也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗,并设立了监督栏对外公开。

(三)诊疗范围的自查:我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构,注册执业范围是内科疾病的诊疗,自成立以来,严格按照相关制

1 度法规行医,全部医疗活动都在内科诊疗范围之内,从不进行与执业范围不相关的诊疗活动,从未超出核准登记的执业范围,从未以任何形式发布医疗广告,,并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度,无对内对外承包或出租情况,从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。

(四)提高服务质量:按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况,确保医疗安全和服务质量,不断提高服务水平。

(五)院内交叉感染管理情况:院内感染以及交叉感染是我所防范的重点,建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度,有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录,定期对重点部位开展消毒效果监测,配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

(六)固体医疗废物处理情况:对所有医疗废物进行了分类收集,按规定对污物暂存时间有警示标识,污物容器进行了密闭、防刺,污物暂存处做到了“五防”,医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

(七)一次性使用医疗用品处理情况:所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心(西安市卫达实业发展有限公司)收集,进行无害化消毒、焚化处理,并有详细的医疗废物交接记录,无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训,并具有专用防护设施设备。

(八)医疗文书的自查,医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录,而且具有法律效力,在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用,所以,对于我所的日常医疗文书必须进行规范化,严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写,并在全体员工之间进行交流,对于不清楚的地方,及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教,通过此次的自查活动,使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。

(九)疫情管理报告情况:我所建立了严格的疫情管理及上报制度,规定了专人负责疫情管理,疫情登记簿内容完整,疫情报告卡填写规范,疫情报告每月开展一次自查处理,无漏报或迟报情况发生。

(十)药品管理自查情况:经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品,严格对照《医院管理评价指南(2008)年版》和陕西省关于卫生所评审的有关标准,全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查,并向莲湖区卫生局提交自查报告。

三、存在问题

一是由于经费不足,有些医疗设备得不到及时维修或更新,一定程度上影响了相关业务的深入开展;二是有经验的高级专业技术人员缺乏,业务人员到上级医疗机构进修的机会不多,知识更新的周期长,一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机,进一步深入开展“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新,不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平,为创建“平安诊所、和谐莲湖”做出自己应有的贡献。

西安莲湖旭辉诊所

2009年2月

第二篇:医疗安全自查报告

xxxxxxxx医院

医疗质量安全自查报告

为了加强医疗安全管理,防范医疗安全事故的发生,切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念,创建“平安医院”,深入开展 “三好一满意”活动方案的要求,我院开展了医疗质量安全自查活动,现将自查情况汇报如下:

一、院领导高度重视。

做好宣传动员工作,明确各科人员工作目标和任务,实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度,遵守法律法规,重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理,定期检查考核,持续改进医疗质量,确保医疗安全。强化内部安全管理,严格落实投诉和信访处理制度,加强医患交流,多为患者解决实际问题,和谐医患关系,化解本不该有的矛盾,把无法化解的医患纠纷纳入法制化,规范化轨道,维护医患双方的合法权益。

二、 规范执业,规范行医,强化管理。

严格执行有关法律法规,严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度,我院的医疗机构执业许可证均在有效期内,医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动,无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规,通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式,使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范,强化其法律意识和自我保护意识,增强依法执业的自觉性。

三、严抓医疗质量,确保医疗安全。

加强了安全生产工作,严格落实了医疗护理核心制度,严格遵守《基本药物制度》,加强抗菌药物临床合理使用管理;强化了医院感染管理;加强急救工作,配强急救技术力量,强化医务人员急救基本技能训练,提高应急救治能力和水平;进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程,开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录,病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度;严格执行医生值班制度,做好交接班工作,危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度,提高病案质量。

四、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解。

认真落实知情同意书的签署,入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通,落实医疗行为的及时到位,各种检查及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。

五、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案。我院建立了医患沟通制度,大力实行院务公开,及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训,积极开展各项主题活动。维护患者的知情权,手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

存在的问题:

1、制度建设需加强。

2、个别科室记录本有缺项。

3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

改进措施:

1、进一步加强制度建设,建立健全系列管理制度和安全制度,如法律法规和常规培训考核制度、临床用血制度、投诉管理制度等,并让人人知晓,督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试,增强医务人员基本技能,强化医务人员基础知识,防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育,强化医院管理规范、科学,保持医务人员衣着整洁,用语文明,上班在岗,认真负责履职。加强学习,经验交流,提高职工与病患者的沟通能力,加强与病人进行沟通,多做细致耐心的解释工作,消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开,定责任人,定相关制度,保证能够更新内容,让病患者能够及时了解相关信息,避免因互不了解而发生纠纷。

第三篇:医疗安全质量自查报告

医疗安全质量自查报告1根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:

(一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全

院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

(1)护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。

(2)护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

(3)临床护理管理

树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容。

(五)、医院感染管理

(1)建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任,

(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。

(3)加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放,“三证”齐全。各科室按需领取,做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后,由专人集中回收,禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题:

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施:

(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的`基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工

作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准,以制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗医疗安全质量自查报告2

为了进一步加强医疗质量安全,切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念,创建“平安医院”,深入开展“医疗质量万里行”,我院开展了医疗质量安全自查自纠活动,执行领导班子的管理理念和要求,强调医疗质量不能只挂在口头上,要从根本上解决,不断查找存在的问题隐患,严格把守医疗质量关,保证医疗安全,此理念是我院今后工作和发展的重中之重,我们必须要重视,并且具体落实到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量,确保医疗安全

1、严格按照专科疾病的诊治流程,开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行三级医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录,病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度,做好交接班工作,危重患者必须做到床边交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等,并跟值班医师进行交接班工作。

6、落实会诊制度的执行。

7、各科室质控医师要加强指控力度,提高病案质量。

8、专科的有创检查和治疗,如介入性的诊断和治疗,必须由专科主治或以上职称的医师把关,严格掌握该类治疗的适应症。

9、针对医院查房的各项回馈信息,业务办要进行总结,提出意见,发现问题,及时传达到相应科室,做好整改,避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头,进行专科的业务学习,更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划,并检查上季度学习计划落实情况。

11、落实疑难病例会诊讨论制度,目的是在解决疑难病例诊疗的同时,提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通:让患者及家属了解患者目前的病情,危重患者要由经治医师详细交代病情,必要时由科主任交待病情,并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字,并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大变化时,更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。

(4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。

(5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗,必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明,并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗,必须做好术前的准备。

4、进行有创性或介入性操作和治疗后,必须设立严格的操作规程,做好交接班工作。

5、对于存在安全隐患的患者,如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者,必须做好解释工作,并取得患者家属的配合和理解,必要时设立专职陪护人员,并做好交接班工作。

现将医疗质量安全检查结果向各科室传达,各科室要对本科室存在的问题进行整改,确保医疗安全。医疗安全质量自查报告3

我们是医务工作者,是白衣天使,以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心,要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起,从自身做起。也认识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己情况现总结如:

(1)要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范,不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.

(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

回顾过去所发生的大小医疗事故,哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢?因此,在实际工作中要防微杜渐,从小事做起,及时处理好不安全因素,避免医疗的发生。其实,要医疗安全并不难,关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心,只要对工作多一点认真负责的态度,在岗必尽职,尽职必尽责,无论身居何处,只要有高度的责任感和强烈的使命感,就一定能避免医疗事故的发生.。医疗安全质量自查报告4

一、医疗质量管理

我院狠抓服务质量,严防医疗差错,依法执业,文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组,定期抽查处方、病历,及时反馈相关责任人,对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

二、医疗文书

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求,对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

三、规章制度

我院完善并实施一系列规章制度,完善各项管理制度,包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患,挂号时要求出示医疗证及身份证,住院病人住院期间需提交两证复印件,认真查对,严防冒名顶替。严格掌握入院标准,遵循门诊能治疗的,坚决不住院,严格按照标准收治住院,不随意降低住院指针,不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度,组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策,并且进行了考核工作,将考核成绩与个人利益分配挂钩。

四、基本药物制度

对于就诊或住院病人的检查、治疗,我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范,切实做到

合理检查、合理用药、合理施治、合理收费,能用价格低的药品则不用价格高的药品,切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量,住院病人用药不超过3日量,出院病人带药不超过7日量,严禁开大处方、人情方和滥用药物,且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查,坚决杜绝一人医保,全家用药的现象。

五、医疗费用控制

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设,提高服务质量,缩短病人平均住院日,严格控制住院费用。

六、医疗帮扶

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度,市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作,对提高一线医疗人员专业知识水平,完善知识结构,更新最新专业动态,均有很大的帮助。

七、目前存在的不足

1、由于经费不足,有些医疗设备得不到及时维修或更新,一定程度上影响了相关业务的深入开展,专业性发展的后劲不足

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳,未能实现全部电子处方,对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象,包括处方格式不合格,门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机,在上级业务主管部门的领导下,严格遵守《医疗机构管理条例》,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗安全质量自查报告5

一、在清理整顿中存在以下问题:

1.存在超范围执业现象

2.个别医疗护理文书不规范

3.手术登记不全面

4.存在开展二类以上手术现象。

5.院内无医疗废物交接记录

二、整改措施

进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。医疗安全质量自查报告6

一、我院医疗质量、安全管理基本情况:

1、健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系,强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩大院质量控制和医务科职能,设立医院质量与安全管理小组,科室设质控小组。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,考核组每个月定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理组织:医疗质量管理与安全、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。

4、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。

5、强化“三基、三严”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

6、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科室(门诊、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录。

8、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

9、应用蒙医诊疗技术项目标准化

按医疗科学管理手段指导制定患者的医疗诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫生资源,保证并持续改进医疗质量。

10、医院感染工作的管理。我院成立了医院感染管理小组,全面负责全院的医院感染监控管理工作,明确了各科室医院感染管理负责人。医院感染管理小组负责以下工作:制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作,组织落实医院感染监控措施,定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测

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第四篇: 医疗安全自查报告范文

范文一

根据上级相关文件精神和规定,我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结

一、严抓医疗质量,确保医疗安全

1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度,

5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要,危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次,并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师,随机抽查病历并做好质量控制工作,及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息,并提出的意见,发现的问题,及时做好整改,避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头,进行业务学习,更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查,发现问题,限期整改、帮助落实

12、设立疑难病例会诊讨论制度,目的是在解决疑难病例诊疗的同时,提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通让患者及其家属了解患者目前的病情,危重患者要医师详细交代病情,必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字,并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时,更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通疾病的诊断和治疗结果,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。

(4)门诊患者的沟通疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。

(5)医护之间的沟通落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗,必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明,并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者,如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者,必须做好解释工作,并取得患者家属的配合和理解,必要时设立专职陪护人员,并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床,在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下,对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

范文二

根据XXX卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下

一、存在问题

(一)某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理,如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理,抗生素使用时间过长。

(三)住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草,有涂改,姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房记录内容分析少,过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施

(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中,就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作,注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训,进一步健全相关制度及病历检查标准,保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责,积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神,成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织,严格开展抗菌药物临床使用管理工作,注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度,设置处方权限,保证制度的落实,提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗菌药。

(三)进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求,对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立志做一个医德高尚,受老百姓尊敬的医务工作者,真正树立起以人为本,以病人为中心的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。

第五篇:医疗安全自检自查报告

为深入贯彻落实党的十八大精神,按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五”规划的部署,根据卫生部及省卫生厅的工作要求,利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作,医务科本着“求稳定、谋发展”的思路,着重强化医政管理,着重加强医疗质量和医疗安全监管,着重提高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

我院本着“医疗质量第

一、医疗安全第一”的宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度,重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练,严格操作规程,加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通,随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话,对投诉问题进行及时处理,保证公开、公平、公正。加强与派出所联系,在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷,要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险,有效规避风险。

一、自查情况

(一)我院领导高度重视。做好宣传动员工作,明确各科人员工作目标和任务,实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度,遵守法律法规,重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理,定期检查考核,持续改进医疗质量,确保医疗安全。强化内部安全管理,严格落实投诉和信访处理制度,加强医患交流,多为患者解决实际问题,和谐医患关系,化解本不该有的矛盾,把无法化解的医患纠纷纳入法制化,规范化轨道,维护医患双方的合法权益。

(二)自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务,各项工作制度齐全,评价考核机制健全,定期开展专项检查和考核,实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规,依法执业。 定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核,医务人员严格遵守各项规定,规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度,无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理,改善医疗质量。我院坚持公益性质,健全了医疗质量控制体系,严格落实质量管理计划,分析存在的问题和制定整改措施,持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程,严格执行医疗核心制度,认真履行岗位职责,廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度,公布投诉电话,制定医院投诉管理制度,及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案,积极应对处理医疗纠纷,无群体性事件发生。同时,对每一起医疗纠纷都查找原因,按相关规定,严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度,大力实行院务公开,及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训,积极开展各项主题活动。维护患者的知情权,手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

三、存在的问题

1、制度建设需加强。

2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。

3、个别科室记录本有缺项。

4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号,有少量空项现象。

5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

6、发布医疗信息需要规范,保证及时、全面,正确。

四、改进措施

1、进一步加强制度建设,建立健全系列管理制度和安全制度,如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等,并让人人知晓,督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试,增强医务人员基本技能,强化医务人员基础知识,防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育,强化医院管理规范、科学,保持医务人员衣着整洁,用语文明,上班在岗,认真负责履职。加强学习,经验交流,提高职工与病患者的沟通能力,加强与病人进行沟通,多做细致耐心的解释工作,消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开,定责任人,定相关制度,保证能够更新内容,让病患者能够及时了解相关信息,避免因互不了解而发生纠纷。

医务科

2013年4月25日