跟骨载距突解剖学论文

2022-04-21

【摘要】目的:探讨手术治疗跟骨关节内移位性骨折的临床效果。方法:对109例(118足)跟骨关节内移位性骨折经跟骨外侧L形切口行解剖型跟骨钢板内固定治疗。结果:109例均获随访,时间为6个月-2年,根据Maryland评分标准进行疗效评定:优90例,良10例,可9例。优良率为91.74%。骨折愈合时间为3-6个月。下面是小编整理的《跟骨载距突解剖学论文(精选3篇)》,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

跟骨载距突解剖学论文 篇1:

右跟骨开放粉碎骨折畸形愈合一例报道

摘要:患者交通事故后出现行走不适,因案件需要,经本所体检、复阅病历、影像学等,认定其右跟骨开放粉碎骨折畸形愈合。

关键词:交通事故后;右跟骨开放粉碎骨折;畸形愈合

作者简介:陈富贵(1981-),女,汉族,贵州毕节人,本科,浙江光华司法鉴定中心温岭分所,法医师,研究方向:法医临床。

一、案例(一)简要案情

某女,37岁,某企业职工,2017年07月06日晚,因参加朋友聚会,结束后为一时方便,便乘坐朋友因醉酒后驾驶的普通二轮摩托车,途中不慎与另一辆普通轿车发生碰撞,造成乘坐人某女和摩托车驾驶人受伤的交通事故。因案件需要现委托要求按《人体损伤致残程度分级》对其损伤作伤残程度鉴定。(二)病史摘要

某女,因“撞伤致右跟、踝部肿痛、出血2小时余”入院。专科查体:神清,头顶部可见皮肤挫伤,少许渗血,皮下可触及血肿,压痛阳性,右髋部可见局部皮下瘀斑,压痛轻,未及明显异常活动,右踝、后跟可见多处不规则创口,跟、踝皮肤软组织剥脱,骨质外露,污染、渗血明显,右踝关节活动受限,足背动脉搏动可触及,足趾活动稍受限,足背、足底及足趾皮肤感觉减退,血循良好。诊疗经过:入院行清创+右跟骨骨折复位内固定术+踝关节稳定术,术中见右跟、踝多处有规则创口,其中跟踝内侧及内踝上缘分别可见长约12cm、15cm的不规则创口,皮下软组织剥脱明显,后跟部可见20cm的“U型”创口撕脱连同跟腱及跟骨断端,跖筋膜跟底止点撕脱骨折,跟底脂肪垫撕脱,跟骨内侧壁、外侧壁骨块粉碎,后关节后缘部分关节面缺损,右侧踝管破损,胫神经挫伤明显,向将跟骨内侧壁复位,将连同跟腱的跟骨断端向下牵位复位,经跟后侧钻入3枚2.0mm克氏针固定,接着复位跟底跖筋膜止点骨块,予1枚1.5mm克氏针固定,复位跟骨外侧壁,予2枚1.5mm克氏针固定,最后予2枚克氏针胫跟底经距骨固定至胫骨,稳定踝关节,C-臂X光机透视检查见骨折复位满意,剪短克氏针,修补踝管、跟底脂肪垫,逐层缝合关闭创口。术后预防感染、消肿止痛、营养支持等对症治疗。于2017-07-21行右跟骨开放骨折术后足底克氏针取出术。住院32天后出院,出院诊断:1.右跟骨开放粉碎骨折;2.右跟部、踝部皮肤软组织剥脱伤;3.右侧胫神经损伤;4.头部外伤,脑震荡,顶部头皮擦伤伴血肿;5.全身多处软组织挫伤。出院情况:右踝关节活动稍受限,创口局部皮缘坏死,无渗出,足外侧局部皮肤感觉减退,跟底感觉无,足趾活动、血循良好。

2月余后,某女因“右跟骨骨折内固定术后2个月”再次入院。专科检查:右跟部轻度肿胀,可见多处手术疤痕,愈合良好,无明显增生,跟骨无明显压痛,皮下可触及4枚克氏针针尾,右足外侧及跟底皮肤感觉减退,踝关节被动活动部分受限,足趾活动、血循良好。诊疗经过:入院后行“右跟骨开放骨折术后切开内固定取出术”,术后活血化瘀等对症治疗。住院14天后出院,出院诊断:右跟骨开放骨折术后内固定滞留。出院情况:右跟部无明显肿胀,跟部各小切口愈合良好,右足外侧及跟底皮肤感觉减退,踝关节主动被动活动部分受限,足趾活动、血循良好。二、法医学鉴定(一)法医临床检查

某女,跛行入室,神志清,对答切题,查体合作。诉:不能长时间站立,行走跛行、疼痛。右小腿下段内侧见一斜形瘢痕,长为11.0cm,右内踝至足底内侧见一纵向手术瘢痕,长为11.0cm,右足跟内侧见一纵向手术瘢痕,长为7.0cm,右小腿外侧下段至足底见一纵向手术瘢痕,长为12.0cm,右足跟弧度变直,右踝关节无肿胀,压痛(±),关节活动受限,右足背、足底及足趾皮肤感觉减退。四肢肌力5级,肌张力正常。(二)阅片

2017.07.06 X片:右侧跟骨见粉碎性骨折线影,断端移位明显,关节关系良好,间隙清晰,宽度如常,周围软组织损伤、肿胀。左跟骨排列如常,外形规则,骨小梁结构未见明显异常,关节间隙清晰,宽度如显异常。常,周围软组织肿胀。提示:右侧跟骨粉碎性骨折;左跟骨未见明

2017.07.06 CT片:右跟骨见多条骨质中断影,断端移位,对应软组织损伤,骨折累及关节面,关节面部分欠光整,周围软组織肿胀。提示:右侧跟开放粉碎性骨折。

2017.07.06 X片:右侧跟骨粉碎性骨折术后,骨折端位置可,克氏针内固定中,间隙清晰,宽度如常,周围软组织肿胀,石膏外固定稳妥。

2017.10.20 X片:右侧跟骨粉碎性骨折拆内固定术后,骨折端位置可,骨折线显示不清,距下关节不平整,Gissane角(跟骨交叉角)及Bhler角(跟骨结节关节角)变小。三、讨论

根据委托方提供的鉴定材料,包括其受伤史、病历资料、影像学资料,结合本所临床检验所见,综合分析如下:

被鉴定人韦某遭受交通事故致伤,主诉撞伤致右跟、踝部肿痛、出血2小时余,临床查体发现:右踝、后跟可见多处不规则创口,跟、踝皮肤软组织剥脱,骨质外露,污染、渗血明显,右踝关节活动受限,足背动脉搏动可触及,足趾活动稍受限,足背、足底及足趾皮肤感觉减退,血循良好。损伤当日CT及X片检验提示:右跟骨见多条骨质中断影,断端移位,对应软组织损伤,骨折累及关节面,关节面部分欠光整,周围软组织肿胀。经手术治疗,探查见跖筋膜跟底止点撕脱骨折,跟底脂肪垫撕脱,跟骨内侧壁、外侧壁骨块粉碎,后关节后缘部分关节面缺损,右侧踝管破损,结合消肿止痛等对症治疗。跟骨骨折术后,有一个最特别后遗症,就是疼痛,尤其是站立时间久和穿高跟鞋,这个疼痛和跟骨的构成有关,目前没办法治愈,只能通过药物还有物理治疗缓解。

跟骨是人体最大的跗骨,且外形复杂,关节面众多,其特殊解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能、维持足弓的支持形态,以及保证负重时后足的应力传导具有重要的临床意义。粉碎性骨折是完全性骨折的一种特殊形式,指骨质碎裂成三块以上;骨折畸形愈合一般指存在成角、旋转或者重叠畸形的骨质愈合情形。跟骨骨折大致可分为未波及距下关节的关节外骨折和波及距下关节的关节内骨折。关节外骨折分为跟骨前端骨折(仅波及跟骰关节)、跟骨结节垂直骨折、载距突骨折、跟骨结节的鸟嘴状骨折。按照跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折块数的不同,关节内骨折可根据Sanders分类法分为以下四型:(1)Ⅰ型,无论有几条骨折线,但没有明显移位(<2mm);(2)Ⅱ型,有1条骨折线2个骨折块,骨折明显移位(≥2mm);(3)Ⅲ型,有2条骨折线3个骨折块;(4)Ⅳ型,有3条骨折线和4个骨折块及以上的粉碎骨折。

《人体损伤致残程度分级》标准中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分类中的Ⅲ型、Ⅳ型,尤其是波及距下关节的关节内骨折。

跟骨骨折畸形愈合的病理学基础包括:(1)跟骨距下关节后关节面的不平整导致发生疼痛性距下关节创伤性关节炎;(2)跟骨外侧壁增宽导致腓骨长、短肌腱移位、腱鞘炎,即腓骨下撞击的发生,足跟的增宽也产生神经的卡压;(3)跟骨高度丧失,跟腱止点向上向前移位,引起跟腱力作用点的力臂缩短及小腿屈肌的肌纤维缩短,以致其肌力减弱;(4)跟骨相对背屈而变得水平,影响胫距关节的背伸活动,导致胫距撞击或桥接、踝关节骨性关节炎形成;(5)跟骨结节移位导致足跟内翻;(6)外翻畸形,常导致跟腓骨桥接和足内侧弓的变形。以上病理改变可引起跟骨与踝关节、足部各关节甚至整个伤侧下肢相关关节的关系紊乱及关节运动轴的改变,并可引起相应关节的一系列症状与功能障碍。

跟骨骨折畸形愈合具体的判定原则可依据Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法,若发生跟骨外侧壁外膨、距下关节不平整或距骨相对踝关节发生倾斜等,均可视为跟骨骨折畸形愈合。

综上所述,被鉴定人某女,交通事故致右跟骨开放粉碎骨折,经治疗,畸形愈合明确。[参考文献]

[1]顾文奇,施忠民.跟骨关节内骨折手术治疗并发症及其预防[J].国际外科学杂志,2015,42(11):728-730.DOI: 10. 3760/ cma. j. issn. 1673-4203.2015.11.004.

[2]吴先国.人体解剖学(第4版)[M].人民卫生出版社,2003.

[3]王亦璁.骨与关节损伤(第4版)[M].人民卫生出版社,2007.

作者:陈富贵 赵巧琴

跟骨载距突解剖学论文 篇2:

手术治疗跟骨关节内移位性骨折109例

【摘要】目的:探讨手术治疗跟骨关节内移位性骨折的临床效果。方法:对109例(118足)跟骨关节内移位性骨折经跟骨外侧L形切口行解剖型跟骨钢板内固定治疗。结果:109例均获随访,时间为6个月-2年,根据Maryland评分标准进行疗效评定:优90例,良10例,可9例。优良率为91.74%。骨折愈合时间为3-6个月。Bohler角由术前-10°~16°(8.40°±2.9°)恢复至术后27°~39°(32.5°±4.1°),Gissane角由术前81°~160°(120.8°±10.31°)恢复至术后110°~144°(114.4°±10.31°)。无严重并发症发生。结论:掌握好手术指证和手术时机,早期行功能锻炼,手术治疗跟骨关节内移位性骨折可取得满意的临床效果。

【关键词】手术治疗;跟骨关节内移位性骨折;解剖型跟骨钢板;内固定

跟骨骨折占所有足部骨折的60%,占全身骨折的2%。男性比女性多见,关节内骨折约占跟骨骨折的75%。随着对其损伤机制和骨折病理解剖的深入,手术治疗跟骨关节内移位性骨折已得到重视和认可〖1〗。2006年10月-2011年1月,作者對资料完整的109例(118足)闭合性有移位的跟骨关节内骨折即SandersⅡ~Ⅳ型行切开复位解剖型跟骨钢板内固定治疗,取得了较好的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组109例 男91例 女18例 年龄22-55岁。均为高处坠落伤,左足38例 右足62例 双足9例;术前均摄CT及跟骨侧、轴位片。Bohler角术前测量为 -10°~16°(8.40°±2.9°),Gissane术前测量为81°~160°(120.8°±10.31°)。根据Sanders分型 〖2〗 Ⅱ型68例 Ⅲ型31例 Ⅳ型10例。手术时间:一般在伤后6小时内进行,如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡,则延迟到伤后7-14天。

1.2 手术方法:均采用跟骨外侧L形切口行解剖型跟骨钢板内固定。单侧骨折取侧卧位,双侧骨折取俯卧位。切口纵行部分位于跟腱和腓骨长、短肌之间,横行部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处。切开皮肤直达骨膜下翻起皮瓣,显露距下关节和跟骰关节,用3枚骨园针丛皮瓣下分别钻入腓骨、距骨前、骰骨,行“无牵拉”技术敞开切口。腓肠神经位于皮瓣中,注意保护。掀开跟骨外侧壁,显露后关节面。寻找骨折线,认清关节面骨折情况,取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。使用Schanz针牵引跟骨(纵或横),先内翻跟骨,同时向下牵引,再外翻,以矫正跟骨短缩及内翻畸形,使跟骨内侧壁复位,用克氏针向上钉入距骨临时固定维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位,放回外侧壁并回复Gissane角及Bohler角,必要时用手自两侧挤压跟骨,恢复跟骨的宽度、高度及长度。C型臂X机透视下见骨折端位置回复后,克氏针固定各骨折块。如骨折压缩严重,空腔较大,可行植骨。但一般不需要植骨。本组中10例复位后骨缺损较大,取自体髂骨植骨。选择合适大小解剖型跟骨钢板行螺钉固定。维持跟骨外形。最后再次C型臂X机透视确认骨折线及关节面复位情况。伤口分两层缝合,常规放置半管引流。

1.3 术后处理:抬高患肢,无需行石膏外固定,术后24小时开始足趾被动活动;48小时开始足趾和踝部主动和被动活动,活动以屈伸为主为主并逐渐加强,术后48-72小时内拔出引流管,2周拆线,常规使用抗生素7-10天。术后4-6周开始内、外翻活动。8-10周开始部分负重,12周后视复查的X线片情况完全负重。

2 结果

本组均获随访,时间为6个月-2年。本组109例(118足)术后6个月X线检查,Bohler角测量为 27°~39°(32.5°±4.1°),Gissane测量为110°~144°(120.8°±10.31°)。骨折均正常愈合,时间为3-6个月。10例自体髂骨植骨完全骨融合,根据Maryland评分标准进行疗效评定:优90例,良10例,可9例。优良率为91.74%。术后2例并发腓肠神经损伤致患足小指麻木,6个月后恢复正常,本组109例无切口坏死、钢板外露及骨髓炎发生。

3 讨论

3.1 手术适应症:跟骨关节骨折后常会发生创伤性关节炎、骨折畸形愈合、足弓塌陷、腓骨远端撞击综合征等并发症〖3〗,对负重和行走影响较大。因此多数学者认为跟骨关节内移位性骨折即累计距下关节面骨折应尽可能行手术治疗,结合临床实践,作者认为手术适应症为:(1)关节面不平整,台阶≥2mm如SandersⅡ、 Ⅲ、 Ⅳ型骨折;(2)跟骨长度缩短明显;(3)跟骨宽度≥1cm;(4) 跟骨高度降低1.5 cm;(5)Bohler角缩小≤15°;(6)Gissane角缩小≤90°或增大≥150°;(7)跟骨轴位片示内翻畸形成角≥15°。〖1〗

3.2 手术时机:跟骨周围无肌肉附着,皮肤软组织较紧张,术前软组织的状况与术后的皮瓣坏死发生率密切相关〖4〗,李山珠等〖5〗认为,跟骨骨折的手术治疗一旦出现并发症,往往会带来严重的后果,有的甚至比非手术治疗预后更差。故术前应仔细评估足的软组织情况。张琦等〖6〗认为在伤后7-10天待局部水肿明显减退时再行手术,此时软组织条件比较好,可减少术后感染的发生率。作者认为应根据不同的受伤时间确定术式:(1)急症手术:即在张力性水泡出现前手术(伤后6小时内进行)适用于跟骨严重粉碎,就诊较早,伴有足部骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折,也适合于软组织损伤轻,伤口干净的开放性跟骨骨折;(2)急诊延迟手术:于伤后1-2周手术,适合于就诊较晚,而出现严重的肿胀或张力性水泡但无开放性伤口的患者;(3)伤后3-7天手术,适合于骨折不很严重,局部软组织条件较好,肿胀不显著的患者。

3.3 手术方法和技巧:手术均采用解剖型跟骨钢板内固定,一般不需要剪裁和塑形,能较好的满足于跟骨外侧的复杂结构。术中应尽可能恢复Bohler角和Gissane角使骨折达到解剖复位,重建关节面,稳定跟距关节,矫正跟骨体增宽,跟骨体内、外翻及跟骨结节上移等畸形。在跟骨关节内移位性骨折中,有三个骨块较大且固定,可以作为固定的支点,即跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨结节,固定时应将钢板前方的螺钉拧入跟骨前部或骰骨,后部螺钉拧入跟骨结节增厚的骨质中,应用皮质骨螺钉从跟骨外侧壁将丘部固定到载距突(这是手术成功的关键)〖7〗。作者认为骨折复位后,留下的空隙较大时,应植入自体髂骨支撑,一般小间隙不必植骨,但要注意在放置钢板时调整螺钉给予支撑固定。

3.4 术后并发症的防治:跟骨周围软组织覆盖少,手术后软组织并发症是影响跟骨骨折手术疗效的重要原因之一。主要为伤口感染、血肿、裂开和神经损伤等。本组中有2例并发腓肠神经损伤致患足小指麻木,经保守治疗6个月后恢复正常。无切口感染、坏死、裂开。作者认为:除了做好术前准备外,术中、术后以下措施对预防并发症的发生有意义:(1)切口转角宜成弧形,横行部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处,尽量避免破坏皮肤的血运;(2) 剥离的时候,紧贴跟骨的外侧壁行锐性剥离,形成自皮肤到骨膜的全厚皮瓣,保证皮瓣的完整性,分离组织时仔细辨认并避开腓肠神经;(3) 使用非牵拉技术暴露术野,不能使用自动拉钩,特别是自动拉钩,应使用克氏针暴露术野从而避免损害皮瓣的血运;(4)术毕应缝合腓骨肌上、下支持带,以防腱滑移;⑸术毕切口内置半管引流并加压包扎。

参考文献

[1] 王正义. 足踝外科学 〖M〗 北京;人民卫生出版社,2006,172-188

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasqualeT,et al.Operative treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures,Results using aprognostic computed tomography scan classification 〖J〗.Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95

[3] 冯传汉,张铁良.临床骨科学〖M〗.2版 北京:人民卫生出版社,2004:1239 -1241

[4] Stefan Rammelt,HansZwipp.Calcaneus fractures:facts,controversiesand recent developments〖J〗.Injury,2004,35(5):443-461

[5] 李山珠,俞光荣,梅炯等.跟骨骨折围手术期的处理〖J〗. 骨与关节损伤杂志,2003,18(4):243-245

[6] 张琦,卜海富,周健等.异型钢板治疗有移位的跟骨骨折〖J〗.临床骨科杂志 ,2009,12(2):177-178

[7] 王志杰,邹云雯,钟世镇等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用〖J〗.中华创伤骨科杂志,2009,11(2):132-133

作者:李建民 巴英伟 赵昌平

跟骨载距突解剖学论文 篇3:

跟骨骨折的治疗概述

[摘要] 本文通过简单回顾跟骨骨折的研究历史,扼要阐述其机制及分型,并结合跟骨骨折预后的相关影响因素对跟骨骨折的保守治疗、闭合复位、切开复位等各种治疗方法作比较。笔者认为在术中C臂透视的情况下,对跟骨进行撬拨复位空心螺钉内固定,并于骨缺损处植入适量的同种异体骨,是一种值得提倡的治疗方法。因为这种方法既可有效恢复跟骨后关节面的平整,改善跟骨的整体外形,又可明显减少伤口感染、骨坏死等各种并发症的发生,患者术后可较快恢复正常的工作和生活。

[关键词] 跟骨骨折;机制及分型;治疗

Overview on the therapy of calcaneal fractures

WU Yonggui ZHANG Shuhua

Department of Osteopathia, the Second Clinical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Key words] Calcaneal fractures; Mechanism and classification; Treatment

跟骨作为人体最大的跗骨,解剖结构比较复杂,在负重和行走方面均有重要作用。跟骨骨折多为轴向应力所致的高能量损伤,其发生率约占全身骨折的2%左右,分为关节内(累及关节面)和关节外骨折,前者居多。因受伤时常合并跟骨的内翻、外翻等因素,跟骨的血供及足部软组织容易严重损伤,且常合并不易纠正的关节面塌陷,相对其他部位的骨折,其预后较差,有时甚至差于某些重大疾病。一百多年以来,随着影像检查技术的进步,以及人们对跟骨骨折机制的认识进一步深入,跟骨骨折的分类、治疗方法、功能评分系统均较多样,使得目前无法进行系统评价,尤其是治疗方面,学者均各持己见。本综述在复习相关文献的基础上,对跟骨骨折的治疗进行概述并加以总结。

1 跟骨骨折治疗方法的概述

受科学技术的限制,多个世纪以来,跟骨骨折都采取保守治疗,多数只是抬高患肢并给予侧方压迫。最早的外科处理是利用牵引装置改变跟骨的整体外观,由Clark[1]于1885年首次描述。之后外科医师们便逐渐研究出各种牵引装置,20世纪初期大致出现了以下几种牵引[2]:单点、两点、三点。单点牵引就是于跟骨结节处横向穿一根克氏针并给予纵向牵引,但这种牵引只对轻微骨折有一定效果。两点牵引[3](1929年由Bohler描述)就是用木楔装置稳定小腿的前提下,在单点的基础上于胫骨远端横向固定粗克氏针,对抗牵引的同时对跟骨外侧进行挤压。但由于两点牵引经常出现胫骨感染,之后的应用受到限制。三点牵引最初由McBride描述,随后不断改进,1983年Forgon-Zadravecz研究出了相对比较成熟且应用广泛的装置:将跟骨结节、距骨上端、骰骨近端三点作为牵引的着力点。在各种牵引装置出现的过程中,很多学者也尝试各种手术治疗方法,第一例(跟骨骨折)切开复位内固定于1902年由Morestin首次描述,并一度被认为是跟骨骨折治疗的金标准。但相对微创治疗来说,切开复位内固定经常由于对跟骨血供、跟骨关节面及足部软组织的损伤较重,预后较差。直到现在,各学者仍对跟骨骨折的治疗存在诸多争议,因为没有一种治疗方法是绝对优越的。

2 跟骨的应用解剖

跟骨整体呈长弓形,上方的三个关节面与距骨相关节,前方的一个关节面与骰骨相关节,跟骨结节与第1及第5跖骨头三点形成足部的负重点。跟骨主要由松质骨构成,所以轴向应力致其损伤时容易出现整体的塌陷移位;但有几处皮质增厚:后关节面正下方、载距突、内侧壁、Gissance角(跟骨前后关节面夹角),这又使得其可以保持一定的稳定性,其中载距突在骨折时位置最稳定。总体来说跟骨的骨质为内、后、上较密,外、前、下稀疏。跟骨周围的肌腱、韧带等,外侧比内侧相对薄弱且跟骨的负重力线偏向下肢力线的外侧。以上解剖特点与跟骨骨折的机制密切相关。跟骨外侧血供由跟外侧动脉、踝外侧动脉、跗外侧动脉提供,其中以跟外侧动脉为主,由跟骨结节水平距跟腱前缘8~15 mm处发出,紧贴跟骨后上方和外侧壁迂曲走行,到第5跖骨基底部与跗外侧动脉汇合。这对切开复位内固定时的外侧延长切口有指导作用。跟骨高度与长度的比例>1/2,这在骨折复位时应予以注意。

3 跟骨骨折的机制及常用分型

熟悉了跟骨的解剖特点,它的骨折机制其实比较简单,此处主要介绍发生率较高的关节内骨折(约75%)。前面已经提到,跟骨的负重力线相对下肢力线偏外,所以当轴向应力通过距骨作用于跟骨时,首先形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力,此应力造成的骨折称为原发骨折。如果轴向应力继续作用,则会出现各种不同的继发骨折,若通过距下关节,则结合X线表现,据骨折线相对跟腱止点的位置,分为舌状骨折(骨折线在跟腱止点远侧)和关节压缩型骨折(骨折线在跟腱止点与后关节面之间)。原发骨折的骨折线由Gissance角附近向前外侧壁延伸,因为经过跟骨后关节面的位置不同而出现了不同的分型。目前应用最多的是以CT扫描为基础的Sanders分型[4,5]:于冠状面上选择跟骨后关节面的最宽处,将其由外向内平分为A、B、C三部分,连同载距突总共为四部分。据骨折的粉碎程度分为Ⅰ~Ⅳ型,根据骨折线经过的位置又分为不同的亚型。如两部分骨折且骨折线经过A与B两点之间,则分型为ⅡAB。

鉴于跟骨在人类生命活动中的重要性及治疗效果的不确定性,对其进行研究的学者比较多,从而出现了各种不同的分型,且各有利弊。之所以目前(基于X线的)Essex-Lopresti分类及(基于CT的)Sanders分型在临床上应用较多,是因为CT扫描及三维重建可以比较详尽地了解关节面的损伤情况,而关节面的恢复在手术治疗过程中是必须考虑的;X线侧位片可以直观地了解跟骨长度、高度等的损伤并指导术中的纠正。在临床诊治过程中应该将两者结合起来应用,因为分型的最终目的是更好地引导正确的治疗。

4 跟骨骨折的手术治疗

由于受伤的严重程度不同,任何部位骨折的治疗都大致分为保守和手术治疗两种,跟骨也不例外。若系关节外骨折,一般采取6周避免负重、石膏或支具固定的保守治疗。此处应除外两种情况:①移位的跟骨结节撕脱骨折影响跟腱附着;②分歧韧带造成跟骨前突骨折。

手术治疗分为闭合复位和切开复位,有的甚至需要行踝关节融合术。20世纪90年代中期直至现在,切开复位内固定被很多学者认为是跟骨关节内骨折治疗的金标准。因为这种手术方式可以直观地显露骨折情况,便于纠正跟骨的内外翻等畸形并恢复距下关节结构,从而有利于良好的功能恢复。但是切开复位时必须注意以下几点[6]:①跟骨外侧切口的近端垂直臂应偏向跟骨结节前方5~7 mm处;②跟外侧切口的水平臂要位于足外侧皮肤和足底交界偏足底水平;③切口拐角应为100°左右的钝角;④整个手术操作须避免锐性分离;⑤缝合时要使用尽量细的线且不能使切口绷得过紧,否则会因为损伤跟骨血供以及足部软组织等原因,出现伤口感染、跟骨坏死等严重的并发症。有文献报道切开复位的伤口并发症发生率约为30%。

经皮撬拨复位空心钉内固定是目前比较受欢迎且效果不错的手术方式。我们收治的跟骨关节内骨折患者基本均采取这种治疗:先于跟骨结节水平横向固定一根2.5的克氏针,然后由足跟指向跟骨后关节面穿入一根(尾部经过预弯的)粗克氏针,借助C臂透视,助手通过横向固定的克氏针对跟骨进行后下方向的牵引,术者在对跟骨两侧进行侧方压迫的同时通过另外一根克氏针将移位塌陷的骨块复位。对于关节面塌陷较严重的,于相应位置取2 mm的切口,将同种异体骨通过1 mL注射器推入,有助于恢复后关节面的完整。这种微创手术对于受伤半个月甚至3周左右的SandersⅡ~Ⅲ型患者往往都有不错的治疗效果。

关于跟骨骨折是否需要植骨,各学者亦有分歧。但有文献指出:在影响跟骨关节内骨折预后的诸多因素中,关节面塌陷及Bohler角的影响最大,而对于主要由松质骨构成的跟骨来说,塌陷部分由植骨填充,无疑有助于恢复关节面的完整。所以目前大部分人赞成对跟骨进行复位的同时植入适当量的同种异体骨(因为取自体骨对患者又多了一处创伤且骨块大小不易裁定)。

5 跟骨骨折的并发症

跟骨骨折之所以被人们重视,很重要的一点就是其经常出现一些严重的并发症:如伤口感染坏死、跟骨坏死、关节僵硬、畸形愈合等。这里提及一个国内文献较少提及的并发症:跟骨不愈合。国外最早于1993年由Thomas报道,之后Gehr、Karakurt等人亦有相关报道。相关文献指出保守治疗与手术治疗均有可能发生此并发症,且吸烟的患者发生率相对较高。经过踝关节融合或重新植骨内固定,大部分患者均可进行正常的工作生活。

总之,跟骨骨折若认识不足、处理不当,其致残率相当高,严重影响人们的生活质量。我们首先应该熟悉其解剖结构,清楚其受伤机制;其次必须作好相关的检查,通过X线检查从整体把握其形态改变,借助CT扫描及三维重建了解其内部改变,以便作出可以指导治疗的合理分型;再者是在选择治疗方法时,应全面评估患者自身条件及骨折程度,采取合理的处理并注意原则性的操作,如手术治疗时要着重考虑关节面的恢复并兼顾软组织的保护,要在达到治疗效果的同时为之后的康复打好基础。经皮撬拨复位内固定结合同种异体骨的植入,对于大部分跟骨关节内骨折既能达到恢复后关节面、高度、宽度等目的,对跟骨血供及足部软组织的损伤也相对较轻,对于跟骨骨折,是一种值得提倡的治疗方法。

[参考文献]

[1] Clark LG. Fracture of the oscalcis[J]. Lancet,1855,65(1651):403-404.

[2] Schepers T,Patka P. Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures by ligament to taxis:current concepts′review[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2009,129:1677-1683.

[3] B■hler. Diagnosis,pathology and treatment of fractures of the oscalcis[J]. Bone Joint Surg,1931,29(1):75-89.

[4] Aditya Daftary,MB,BS,et al. Fractures of the calcaneus:a review with emphasis on CT[J]. Radio Graphics,2005,25(5):1215-1226.

[5] Sanders R,Gregory P. Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus[J]. Orthop Clin North Am,1995,26(2):203-214.

[6] 俞光荣,梅炯,朱辉,等. 跟骨的解剖分部及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志,2001,19(4):299-301.

[7] 夏胜利,王子平,王秀会,等. 跟骨骨折切开复位内固定术后疗效及切口并发症分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):825-827.

[8] 王岩,卢世璧,周勇刚,等. 坎贝尔骨科手术学[M]. 北京:人民军医出版社,2009:3788-3796.

[9] 陆睛友,王秋根,张秋林,等. 波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J]. 中华创伤骨科杂志,2004,6(2):141-144.

[10] 梅炯,俞光荣,朱辉,等. 跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2004,22(1):36-39.

[11] 李西成、陈占法、焦振清,等. 跟骨关节内骨折520例治疗回顾性分析[J]. 河北医药,2009,31(4):411.

[12] 郭豪. 撬拨法加手法复位治疗跟骨骨折120例[J]. 中国中医骨伤科杂志,2004,12(3):43-44.

(收稿日期:2011-11-30)

作者:吴永贵 张蜀华

本文来自 360文秘网(www.360wenmi.com),转载请保留网址和出处

【跟骨载距突解剖学论文】相关文章:

跟骨载距突解剖学论文提纲11-15

解剖学论文提纲11-15

静脉解剖学论文04-15

护理解剖学论文04-15

股骨解剖学论文04-15

局部解剖学论文04-15

系统解剖学论文04-15

运动解剖学论文04-15

解剖学论文范文05-09

神经解剖学论文提纲11-15