开展事故案例教育

第一篇：开展事故案例教育

关于转《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》的通知

关于转发《关于开展“6.20”事故案例

教育的通知》的通知

公司各部门、所属各单位：

现将路局职教处《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》转发给你们，请各单位领导班子成员、安全设备部及作业管理部门人员记名传达学习，举一反三，吸取事故教训。

二〇一一年七月十三日

关于开展“6.20”事故案例教育的通知

各单位：

根据路局7月4日运输生产大交班会议精神，现将“6.20”事故编制成专题案例，各单位要立即开展“一事一教”，组织相关工种、岗位人员认真学习，吸取教训，防止类似事故发生。

附件：旅客列车漏交调度命令漏写IC卡限速数据

“6.20”铁路交通一般C类事故案例教育

职教处、总工室、运输处

二〇一一年七月七日

旅客列车漏交调度命令漏写IC卡限速数据

“6.20”铁路交通一般C类事故案例教育

一、事故概况

2011年6月20日，T7次太原站图定23：43分到、23：49分开，实际23：42分到(早点1分)，23：46分车站进行车机联控核对调度命令时，发现机车司机没有2011年6月19日10：17分太原局施工调发布的18067号运行揭示命令(内容：石太线太原站至北营站间上行线222km364m至222km164m处施工，6月20日8时00分至7月16日6时00分限速45km/h，7月16日6时00分至7月17日6时00分限速60km/h，7月17日6时00分至7月18日6时00分限速80km/h，以后恢复正常速度)，车站值班员交付命令后于23：49分正点开车。

除T7次列车外，存在未交付命令的其它车次还有T41次、Z19次、Z53次、T43次，共5趟客车。经查列车运行监控装置记录，太原站核对补交命令后，在限速地段均未超速(以上5趟列车均为西安局西安机务段担当本务的直通列车,机车乘务员太原站不换班，均在北京局北京机务段出勤)。

二、原因分析

㈠北京局

1.调度员不清楚写卡区段列车的具体径路。太中银铁路自2011年1月11日开通以来，T7次等客车就一直由太原站经既有石太上行线的北营、新鸣李站进入太中银铁路运行。机务段调度命令接受、核对、写卡调度员和把关人员均不清楚列车运行径路，是造成漏交调度命令、漏写IC卡限速数据的主要原因，且在接到18067号命令后，盲目认为与实际应写卡的列车无关，只接收、签认，而不核对，缺乏基本的业务技能。

2.违反运行揭示调度命令管理规定。机务段施工、出勤调度员未认真执行《关于重新发布“列车运行监控装置LKJ运用维护规则”的通知》(铁运〔2009〕98号)文件有关“接收、核对、签认及对不符合规定的调度命令，须请求发令单位重新发布”的规定，接收、签认18067号临时限速命令后，未及时向发令单位进行核查，认为太原局发布的18067号调度命令与T7次等列车运行径路无关，盲目将该调度命令视为无效命令，不出示揭挂、不向乘务员传达、不写入IC卡，造成有效的施工慢行限速调度命令漏传、

漏写，是导致事故发生的又一主要原因。

3.专业管理不到位。北京机务段对担负的写卡区段没有明示图，尤其是对复杂的枢纽地区没有进行列车径路的核实。太原铁路局《关于实行2011年调整列车运行图的通知》(太铁师〔2010〕500号)文件中，虽然在变更T7次等列车运行径路中没有明确经由石太线，但在附件列车运行时刻表中明确T7次等客车经由太原、北营、新鸣李站。北京机务段对此次调图文件没有组织有效的学习培训，致使机务段调度员对负责写卡区段列车运行径路不清楚、不掌握，也是导致事故发生的原因之一。

㈡太原局

1.技术资料管理存在漏洞。《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》(太师电[2011]3号)文件“固定径路列车分叉地点走行方向表”中行别错误，技术资料提报不准、审核不细。铁运[2009]98号文件第41条规定“铁路局总工室将含有“LKJ基础数据”章节的《列车运行图技术资料》，以铁路局文件发布至本铁路局有关部门和相关铁路局，并抄送相关铁路局总工程师室、运输处、电务处、机务处、工务处”，但技术规章管理部门却将《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》(太师电[2011]3号)扩大范围发至站段，给站段造成误导。

2.列车运行图技术资料中运行径路线别不完整。《关于实行2011年调整列车运行图的通知》(太铁师[2010]500号)文件中，变更列车运行径路不完整，存在漏洞，如北京西-西安Z19/20次改经由京广、石太客专、太中、包西线运行，西安局担当，没有将运行径路上涉及的石太线等全部标注。虽然这是一种普遍的传统的做法，主要是为区别2条运行径路以上的交路，标注某次列车主要运行径路，但不适应现行长交路、跨局直通运行、外局异地出勤写卡的实际，为此次事故的发生埋下了隐患。

三、正确做法

1.《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》文件中“固定径路列车分叉地点走行方向表”中行别应为“上行”，该文件应发布至本铁路局有关部门和相关铁路局，并抄送相关铁路局总工程师室、运输处、电务处、机务处、工务处。

2.《关于实行2011年调整列车运行图的通知》文件中，变更列车运行径路应将所涉及的线路标注完整，如北京西-西安Z19/20次改经由京广、石太客专、石太线、太中、包西线运行。

3.机务部门认真核对命令和涉及列车运行的相关信息，正确编制IC卡数据信息，确保列车运行安全。

4.路局有关LKJ专业管理人员在数据提报及发布前认真核对签认，确保数据准确无误。

5.规范技术文电发布程序，做到专人负责，一文一人，一文一事，防止错发、漏发，超范围发文。

四、应采取的措施

为吸取“6.20”事故教训，进一步加强列车运行监控装置(LKJ)运用管理，保证列车运行安全，应采取如下措施：

(一)LKJ文件编制及发布卡控措施

1.LKJ基础数据严格按《列车运行监控装置运用维护规则》(铁运[2009]98号)文件执行“谁提报谁负责、谁审核谁负责、谁签发谁负责”制度，起草、审核、签发部门层层负责。

2.严格落实文件发布流程。对于较为复杂重要的规章资料建立联审会签制度，由主办部门牵头组织相关专业人员进行联合审查。

3.原则上应由主办部门发文。如遇综合性文件或上级规定部门发文时，发文部门

要负审查的责任。

4.严格按照规定的范围发文，不能随意扩大抄送范围。

5.严格文件发布管理，局文、处文都要严格执行发文程序，必须在签发批准后再登记要号，文电管理要有专人负责。

6.发布列车运行图技术资料时，对各次列车运行径路途经各线名称按顺序详细公布，确保相关单位能准确掌握。

7.涉及LKJ单位，要加强对LKJ管理人员的培训教育，编制LKJ资料要建立互控制度。

(二)运行揭示调度命令和“IC卡”管理卡控措施

1.机务系统要严格落实《机务行车安全管理规则》、《铁路机车运用管理规程》、《列车运行监控装置(LKJ)运用维护规则》和《铁路运输调度规则》有关要求，进一步细化收受调度命令管理、运行揭示管理、IC卡数据编辑及传递管理办法，突出对非本段担当区段的管理。

2.机务段运行揭示台调度员要从乘务员优秀司机中选拔，严把入口关，确保调度员具备较高素质。

3.运行揭示台调度员要经常添乘写卡区段列车，熟知负责写卡区段基本情况，掌握写卡区段列车所经径路和线路上下行运行方向。

4.遇写卡区段发生变化，机务处要加强关键环节业务指导，机务段要细化实施方案，及时指派专人添乘，实地查看列车路径，并与相关单位及时联系沟通，了解情况，编制新交路变化资料，组织相关人员学习培训，充分做好前期准备工作。

5.新图实施写卡区段发生变化时，机务段要分工种、突出岗位重点、有针对性地组织相关人员学习、培训，杜绝学习培训和考试“一张卷子”现象。

6.新图实施写卡区段发生变化时，机务段要对有关文件进行认真研究，要重点对复杂枢纽地区列车路径进行核查，绘制写卡区段明示图，便于核对使用。

7.严格落实运行揭示调度命令先核对、后签收的作业程序，必须在确认运行揭示调度命令正确后，方可签收。

8.受令单位要严格执行铁运[2009]98号文件规定的内部复核制度。所有受令单位要迅速判断命令的正确性，防止不确认签收或签收后随意处理。对有异议的调度命令，要及时与发布单位了解情况，不得随意处置。

9.严格落实运行揭示调度命令接收、核对、签认、保存管理制度。机务段调度室运行揭示调度命令作业，要严格执行铁运〔2009〕98号第100条规定，严把命令接收、核对关键。机务段运行揭示台调度员接到有疑问的调度命令时，要立即与有关部门核实，并结合相关技术资料弄清命令内容，确保理解准确、控制有效。坚决杜绝调度命令不核对无误就轻易签收、不查明原因就擅作无效处理的问题。

10.机务段对不涉及写卡区段的无关运行揭示调度命令，向发布单位进行核查确认后可不签收。列车调度员对未签收和已签收并提出有问题的运行揭示调度命令要重新发布，取消命令和重新发布严格按规定程序办理。调度所对未签收的命令必须件件分析，查明原因是扩大范围还是命令错误，并进行严格考核。

11.遇发布错误的运行揭示调度命令，要向发布单位进行核查确认后，请求调度员发布取消命令，重新发布正确的调度命令。

12.车站遇到司机询问有关命令内容的不正常情况，要立即查明是否有调度命令，并及时报告列车调度员，列车调度员须查明没有调度员命令的原因并予以答复。

13.机车乘务员遇有线路限速没有调度命令必须明确告诉车站，车站值班员和列车调度员须采取果断措施，对本列及后续列车补交调度命令。

14.遇新图实施及交路变化，机务段要派专人添乘机车，实地查看列车径路，编写新图及交路变化等资料，组织相关人员学习培训。要绘制写卡区段明示图，便于有关人员及时核对。

五、事故定责

依据《事规》第十四条C25条以及《2009年下半年LKJ重点工作的安排》(运基信号[2009]534号)文件规定，构成铁路交通一般C类事故。

事故定北京铁路局北京机务段主要责任，太原铁路局运输处、总工室重要责任。

第二篇：关于开展事故案例大讨论的通知[范文模版]

关于开展事故案例大讨论的通知

3月份以来我公司安全生产形势严峻，连续发生了几起工伤事故，为了规范员工安全生产行为，减少和杜绝三违现象，严防各类生产安全事故的发生，根据4月7日安全办公会董事长提出的要求，现在公司范围内开展“事故案例大讨论”活动。具体安排如下：

一、指导思想

以董事长在3月31日扩大安全办公会议上提出的“查思想、查管理、查漏洞”三查活动要求为指导，牢固树立“以人为本、安全发展”理念，杜绝人的不安全行为，规范员工正规操作，强化联保互保意识，严格标准、规程、措施落实，从源头排查和治理安全生产隐患，杜绝轻伤及三级以上非伤亡事故，杜绝严重“三违”，确保公司安全生产。

二、活动时间 2014年4月11日

三、讨论范围：

公司各单位安管人员、班队长、所有员工

四、活动方式

活动分三个层面进行，即安管人员大讨论、班队长大讨论、员工大讨论。各单位由党支部书记、区长组织，讨论前要统一学习公司下发的近期发生的6起工伤事故。机关部室相关人员到包保单位与员工面对面开展大讨论活动，营造氛围。

五、活动要求

1、本次活动公司领导高度重视，召开了专题会议进行研究部署，望各单位要认真组织，认真落实，确保实效。

2、各单位要分组进行讨论，人人发言，人人提合理化建议，人人谈感想，明确违章后果，全面树立正规操作意识。要建立讨论本，做好记录。

3.通过讨论，要把安全隐患排查出来，自找差距，互找不足，制定措施确保整改到位。

4、通过讨论，要在思想上确实树立安全理念，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象发生，寻找存在差距、弥补不足、完善整改措施，全面提高安全管理水平，提高员工正规操作行为养成。

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第三篇：型事故案例教育

(吸取“2.22”屯兰矿瓦斯爆炸事故教训)

西铭矿通风科 2016年2月22日

学习时间：2016.2.22 地点：通风科会议室 主持人：商中林

参加人员：许永将、孙东民等26名科队级干部 会议主题：吸取“2.22”屯兰瓦斯爆炸事故教训

2009年2月22日2时22分，山西焦煤西山煤电屯兰煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成了78人死亡，114人受伤(其中重伤5人)。

通过事故现场初步勘查和分析，这起特别重大瓦斯爆炸事故波及该矿整个南四采区，该采区12403工作面区域破坏严重，瓦斯抽放管路断裂，密闭墙、风桥以及采区变电所等破坏严重。爆炸前，瓦斯监控数据一切正常毫无征兆，在最高检查人员追问“监控系统”为何没有报警时，相关负责人回答“不知道原因”。无论系统和设备再先进，人的因素才是最关键的一环，巨大的灾难，还是从这一环上最小的疏忽酝酿而成。

事故的直接原因认定，该矿南四盘区12403工作面1#联络巷处于微风或者无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度。1#联络巷内的电气开关失爆，引爆瓦斯。

(一)、爆源，爆炸冲击波由1#联络巷向12403轨道巷和12403尾巷传播，由尾巷1#联络巷口分别向外、内传播，1#联络巷有明显过火痕迹，风筒烧毁仅剩金属筋条，锚网塑料烧脱露出金属线等。

(二)、瓦斯积聚的原因。12403采煤工作面1#联络巷布置在自燃煤层中，该矿为高瓦斯矿井，12403工作面绝对瓦斯涌出量37.77m3/min，相对瓦斯涌出量10.15m3/t，表明1#联络巷煤壁有大量瓦斯涌出。

(三)、引爆瓦斯的火源，根据现场勘察，分析认定是;本次事故引爆瓦斯的火源是12403工作面1#联络巷内防爆型电气开关失爆。12403工作面1#联络巷内的风机开关符合接线柱有明显放电和过火痕迹。

教训和建议：

1、加强通风管理。

2、加强电气河北管理。

3、开关等电气设备应设置在全风压进风处，若 不能满足应设置瓦斯传感器。

4、减少井下作业人员。

5、矿长、科队长等各级领导要下井排查隐患。

6、除掘进、开拓巷道和临时施工场所外，尽量 减少局部通风机的使用。

7、严禁调高瓦斯传感器报警浓度和断电浓度。

8、淘汰存在安全隐患的电气设备及材料。

9、严禁带电作业。

10、严把电气设备下井关。

11、简化通风系统，简单就是可靠的。合理加大巷道断面，在设计施工时应留有余量。

12、隐患排查、专业检查、企业互查。

13、减少煤矿安全监控系统的中间环节。

14、高瓦斯矿井和煤与瓦斯突出矿井采用隔离式自救器。

15、不死人不等于安全，只有安全才能不死人。

第四篇：警示教育事故案例

一、某煤矿顶板事故案例

×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。

一、事故经过：

安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。事故发生时已经扩刷安装34棚。当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理;许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。

2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。

3、现场管理不到位，指挥不力。

4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。

三、事故教训：

1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。

2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。

3、规程措施现场落实不严。

4、自救互救知识不强。

四、防范措施：

1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。

2、认真对照规程排查现场存在的隐患。严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。

3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。

4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。

5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。

二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故 案例

2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。

一、 矿井概况

孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万ta以上。发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2.2—4m，工作面切眼长度106m;工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落;直接顶厚度6.1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1.2米，断层面距下巷溜子道23米。

1 工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630/220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。

二、事故及抢救经过

3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组;7时50分，在第

二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第

二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。

(二)重要原因

工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格;老塘侧约35%的支柱缺少柱鞋;老塘侧约60%的支柱超高使用;木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧;抗棚数量只有规定数量的48%，架设质量达不到规程规定;支柱迎山角约26%不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。

(三)其它原因

1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层;切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长;工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。

四、防范措施

(一)认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。

(二)立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。

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(三)加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。

(四)提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。

(五)加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

(六)加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

(七)克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。

(八)提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。

(九)提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。

三、某矿斜巷运输事故案例

×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。

一、事故经过：

某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。

二、原因分析：

1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。

2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。

3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。

三、防范措施：

1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。

2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。

3、对职工加强技能教育，提高业务能力。

四、事故教训

1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。

2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。

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3、安全措施现场落实不到位。

四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例

2012年2月16日0点30分，湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。

该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收(耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收)，允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。经分析，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井(斜长420米，坡度28°)运送人员，且运料车与乘人矿车混挂(4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后)，运行中第2节与第3节料车连接绳套(用钢丝绳和绳卡子自制的绳套)拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂;二是违规挂车8节(超规定);三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置;四是串车未挂保险绳。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、抓好煤矿复产验收工作。完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施;企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产;恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。

二、加强煤矿运输安全管理。矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。斜井提升连接装置必须装设保险绳。斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员;用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。

三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工(包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等)进行严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以及应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业。

四、切实加大事故查处力度。事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃事故查处，严格责任追究。对非法违法生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。

五、山东华源“8·17”河岸决口、溃水淹井事故案例

2007年8月17日，因当地突降暴雨、山洪暴发，河岸决口，造成山东省新泰市华源矿业公司矿井被淹，导致172名矿工遇难。

一、事故经过：

4 8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打电话报告险情;14时30分，井下组织撤人。该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能及时撤出。至18日12时，矿井基本淹没。

二、事故分析：

经过现场勘察和多方面分析，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。一是突降暴雨，山洪暴发。8月16日至18日，降雨量达262.3毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。二是水库溢洪，河水暴涨。流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬山东3个水库满库溢洪;加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。三是河岸决口，溃水淹井。多处水流汇合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空基础，很快冲开约65米的决口。 据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙石约30万立方米。

三、事故教训：

一是对防范自然灾害引发的事故灾难重视不够，存在薄弱环节。预报、预警和预防机制不够健全，应对暴雨的方案措施不够明确具体;水库在暴雨前没有适当腾出库容，暴雨突降时，水库超过警戒水位，既要保水库泄洪，又要防止下游泛滥，处于两难。防洪设施不够牢靠，河堤、河岸不稳固，承载能力低。

二是在隐患排查治理中，采取措施力度不够，一些隐患没有得到根除。煤矿对沙坑、沙井存在的重大隐患所导致的严重后果估计不足，虽然采取了封堵回填措施，但是没能经得住决口溃水的冲击。

三是矿产资源管理存在漏洞。这次溃水通道除废弃沙井周围外，还有煤层乱采滥挖形成的老空区，防水岩层遭到破坏，给矿井安全埋下重大隐患。当地非法采沙导致沙坑面积不断扩大，形成低洼。

四是国有矿破产改制后的煤矿企业安全管理弱化。华源公司是2004年由原国有重点煤矿新汶矿业集团张庄矿经破产改制成为民营股份制企业的。改制后安全生产监管主体责任不清，新汶矿业集团代管责任不明确，实际监管缺失;劳动组织管理缺乏标准，年产能力78万吨的矿井，事故当班下井多达756人;安全基础设施不完善等。

四、防范措施：

一是各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进行全面排查，针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施;填实废弃井口及井田内采煤和采矿塌陷区;煤系露头等部位有漏水现象的做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下。

二是加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。

三是进一步完善水害事故应急抢险救援预案。配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强水害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够及时到位，努力减少矿井水害事故的损失。

六、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故案例

5 2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。

一、事故经过

2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点(没有进行探放水工作)，放了5次炮后(《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水)，鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远?小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军(无爆破员作业证)放了炮。放完炮回来，四人分两组(鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组)准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。

二、事故原因

(一)直接原因

1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。

2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。

3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。

(二)间接原因

1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。

2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。

4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。

5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。

三、事故性质和有关责任者的处理意见

(一)事故性质

这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。

(二)责任分析

1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行

6 安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。

2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。

3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。

4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。

5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。

6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。

7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。

四、事故教训与防范措施

(一)事故教训

1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。

2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。

3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。

4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。

(二)防范措施

1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。

2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。

4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。

5、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。

七、陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例

2011年10月16日，陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡。该矿为乡镇煤矿、低瓦斯矿井，属资源整合矿井，设计生产能力15万吨/年，2011年4月经铜川市煤炭局批准进行联合试运转。经分析，事故原因是：该矿非法越界组织生产，隐瞒生产真相;矿井进回风巷之间漏风严

7 重，掘进工作面局部通风机形成循环风，作业地点风量不足，导致瓦斯积聚，耙斗机钢丝绳与绞车外壳摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、加强煤矿通风瓦斯管理。必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘部署、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。严格执行瓦斯防治工作“十条禁令”。要摸清煤层、采空区瓦斯赋存情况和可能存在异常涌出的区域，全面排查和治理通风系统、瓦斯抽采、监测监控以及机构队伍、规章制度、安全投入、现场管理等方面存在的隐患和问题。煤矿井下严禁使用国家明令禁止的设备及工艺，要及时淘汰落后老化、不符合防爆要求的电气设备，并加强对井下电气设备的检查和维护，杜绝电气设备失爆。

二、严厉打击非法违法生产行为。严厉打击煤矿无证无照生产、不具备安全条件擅自生产、超层越界、关闭取缔后死灰复燃以及未批先建、批小建大、假技改真生产等非法违法行为，严防“三违”、“三超”行为。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔，严防不具备安全生产基本条件的矿井以技改名义非法违法生产、建设。

三、加强对停产停工矿井的安全监管，特别是因存在重大安全隐患被责令停产整顿的煤矿，督促其制定、落实整改措施，严防停而不整、擅自复产复工等非法违法行为。停产停工煤矿需要下井实施检修、维修的，必须制定安全措施，明确检修、维修程序，落实安全责任，防止事故发生。

四、切实加强应急管理和处置。建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施;结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，严格按照应急预案组织应急演练，加强应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。

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第五篇：安全教育题材事故案例

中国中铁四局集团合肥中铁钢结构有限公司

杭州东站项目经理部岗前安全培训

2010年11月22日

杭

州

图片1：安全标语

图片2：安全生产方针

图片3：三不伤害

图片2：安全生产口号 案例1：上海商学院宿舍楼火灾事故

图片1：宿舍楼火灾

图片2：消防人员现场调查 事故经过：

2008年11月14日早晨6时10分许，上海商学院宿舍楼602女生寝室失火。过火面积20平方米左右。因房内烟火过大，4名学生分别从阳台跳下逃生。经现场120急救人员鉴别，4人均当场死亡。 事故原因：

经消防部门勘查，2008年11月14日6时10分许发生在上海商学院宿舍楼的火灾原因现已初步查明，系602室住宿学生违规使用“热得快”电器故障，并引燃周围可燃物所致。据披露，此次可能由于此寝室女生夜间使用热得快时，正好是学校夜间拉闸时间，突然地停电使得她们忘记关闭热得快，清晨六时许，学校恢复供电后，热得快空烧，酿此悲剧。 事故启示：

1、宿舍严禁使用热得快、电热毯、电热水袋等大功率电器，同时对于私拉乱接电气线路的现象要坚决予以禁止;

2、管理人员要及时全面排查并及时消除火灾隐患，凡遇到违规使用类似的大功率电器要予以没收，并对使用者进行安全警示教育;

3、宿舍要按照每100㎡配备不少于2个4kg并未经使用的合格灭火器，以防万一。

案例2：上海静安区11·15高层住宅大火事故

图片1：大楼开始起火

图片2：火势迅速蔓延

图片2：整栋楼房火灾 事故经过：

2010年11月15日14时，上海余姚路胶州路一栋高层公寓起火。据相关人员介绍，公寓内住着不少退休教师，起火点位于10-12层之间，整栋楼都被大火包围着，楼内还有不少居民。截至11月19日10时20分，大火已导致58人遇难，另有70余人正在接受治疗。 事故原因：

大楼外墙面结构搭设施工脚手架，现场使用大量绿色的塑料过滤网、泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易燃物，事故原因是由无证电焊工违章操作，在焊接时四溅的火花引燃了泡沫等易燃物造成。 事故启示：

1、 所有焊工均要持证上岗，安质部做好进场人员安全教育工作，并不定期抽查现场焊工作业证件(现场特殊工种人员随身携带证件复印件，以备检查)，对于无证作业人员坚决清除出场;

2、 焊接作业时要注意地面氧气瓶、乙炔瓶以及地面易燃易爆物品;

3、 临近既有线焊接作业要注意行车安全，防止焊渣掉落列车上;

4、 屋面系统龙骨及天沟焊接施工时要注意防止对彩钢板、吊顶板、包边板等可燃物品的保护。

案例3：杨浦电厂高空坠落事故、宁波东部新城坠物事故

图片1：事发后现场

图片2：正确佩戴安全帽

2006年12月25上午8时30分许，杨浦电厂一在建工地上，一工人从十几米高空坠落，并当场死亡。

2010年11月1日上午8点40分，宁波东部新城一商务楼在建工地地下室，22岁的安徽小伙李春正忙着给这里安装门窗，他从一根立起的排风管旁走过时，排风管“轰”地一声倒下来，恰好砸在李春头上。事发时李春戴了安全帽，但安全帽上的系扣没扣，所以当排风管砸下来时，安全帽脱落了，没起到保护作用。 事故原因：

杨浦电厂事故事发时工人身系安全带，在十几米高的脚手架上作业，事故原因是工人安全带的锁扣并未锁定在固定位置，由于一时疏忽，该工人失足坠落身亡。

宁波东部新城一商务楼事故原因是工人未正确佩戴安全帽。 事故启示：

1、所有高空作业人员必须正确佩戴安全带，安全带必须挂在固定的、有足够强度的位置;

2、高空作业使用的安全带、安全帽必须是合格的正规产品;

3、现场管理人员及群众监督员看到高空不正确系带安全带以及进入施工工地不戴安全帽的人员要坚决清除出场;

4、凡患有高血压、心脏病、癫痫等病症的人员不得从事高空作业。

5、各施工班组必须每天进行班前安全讲话。 案例4：浙江工业大学东侧的一处在建楼房脚手架坍塌事故

图片1：脚手架塌落瞬间

图片2：消防人员现场搜救 事故经过：

2010年9月24日12时30分许，位于杭州市潮王路浙江工业大学东侧的一处在建楼房突然发生脚手架坍塌事故，由此导致十余名正在施工的工人中1人死亡，11人受伤。 事故原因：

两幢楼中间裙楼在浇灌水泥时，事故原因是由于负荷过载，已经做好的模板连同脚手架同时坍塌。 事故启示：

1、现场桁架梁承重脚手架一定要有专项施工方案，并按照“先审批、后施工”的原则进行;

2、搭设脚手架的钢管要验收合格后方可使用;

3、搭设过程中安质检人员及工程技术人员要检查是否按照方案严格执行，脚手架搭设步距、剪刀撑、扫地杆、地基情况均合格后方可使用;

4、高空作业人员正确佩戴安全带，拆除脚手架时按照从上到下顺序依次进行，拆除的脚手架杆件及扣件不得高空随意抛弃。

案例5：台州某工厂乙炔瓶爆炸事故

图片1：消防人员对爆炸后的乙炔瓶灭火

图片2：吉林某厂房乙炔瓶爆炸后厂房屋盖被炸现场

事故经过：

2009年12月9日下午4点，台州椒江永翔医药化工有限公司一瓶乙炔发生爆炸，造成4死2伤。消防人员称，这次爆炸的威力相当于上百磅炸药被引爆，非常危险。 事故原因：

事发时，有3名工人在厂房内切割钢板，切割时使用的是燃烧气体乙炔和助燃气体氧气。两种气体被分别装在不同的钢瓶里，事故原因是瓶体的连接管出现泄漏，导致回火，造成钢瓶爆炸。 事故启示：

1、 氧气瓶与乙炔瓶保持安全距离不小于5米，乙炔瓶要与动火点保持不小于10米的距离;

2、 氧气瓶、乙炔瓶要分开放置，周围不得有易燃易爆物品(如油漆)，不得对气瓶火烤、敲打、暴晒，以防爆炸;

3、 各气瓶不得改装其他气体，瓶体漆色要保持完好，不得随意涂改;

4、 乙炔瓶使用时严谨倾倒，避免躺卧使用;

5、 乙炔瓶在卸车、移动使用过程中不得抛、滑、滚、碰，以免造成爆炸;

6、 存在氧气瓶、乙炔瓶的位置要有禁止烟火标识;

7、 高空焊接作业时下方不得有氧气瓶、乙炔瓶，以防焊渣掉落造成事故。

案例6：起重吊装事故

图片1:起重作业十不吊

图片2：广州7.29吊车侧翻事故

图片3：江苏无锡10.15吊车仰翻事故

图片4：吊车断臂

图片5：浙江镇海吊车着火

事故经过：

2010年7月29日早上6时3分广州天河东路跟黄埔大道西交接的地方，一在建人行天桥，在起吊桥面时，需要进行移位拼接，100吨汽车吊在摆动吊臂导致失去重心，加上路基不稳，吊车的支柱折断，最终翻倒。吊车在安装钢质桥梁发生侧翻，将旁边的数间民宅压损。 事故原因：

事故原因是吊车司机违规操作及现场安全管理不严所致，上岗司机仅从事吊装作业半年时间。此外，出事吊车在起吊时，四“脚”并没有枕木或钢板以通过增加受力面积来提高承重力，轻易上阵，最终酿祸。 事故启示：

1、 进场吊车必须有年检证、合格证、保险;

2、 吊车操作和指挥人员必须经过专门训练，经有关部门考核合格，发给合格证，方准上岗操作，严禁无证人员操作起重设备。起重机司机必须与指挥人员密切配合，服从指挥人员的信号指挥;

3、 吊装前要仔细计算构件吨位，选择合理吨位的吊车及钢丝绳进行施工，同时检查地基是否松软，吊车腿要支护牢固;

4、 对吊具、索具进行经常性目视检查，当发现有影响安全使用性能的缺陷时，应停止使用;

5、 现场施工的人员，必须熟悉起吊方法和工程内容，按方案要求进行施工;

6、 起重机在工作时，根据吊车安全操作规定，严禁进行检修和调整，现场吊车要做定期检查，禁止吊车“带病”作业;

7、 严格执行起重十不吊原则。

案例7：施工用电事故

图片1：违规接电

事故经过：

2006年6月5日10时，某工地电工甲在工地进行线路维修。10时30分，作业人员乙在现场施工，准备焊接作业时发现没电，于是来到电气开关柜前，发现开关柜门开着，但没有停电作业警示，乙以为系现场用电负荷过大自动跳闸所致，随机就接通电源，造成电工甲触电死亡。

事故原因：

事故直接原因是现场用电管理不严，电工甲违规操作。 事故启示：

1、

2、

3、 施工现场用电要有临时用电方案，并经审批后方可使用; 严禁私拉乱接电线; 严禁指派无证电工管电;

4、

5、 严禁随意停送电;

严禁用铝线、铁线、普通铜线代替保险丝，并严禁随意调换保

险丝大小;

6、 施工现场及临时线路，一律实行三相五线制供电方式，做到保护零线和工作零线单独敷设;

7、 定期对现场用电情况进行安全大检查，发现违章电现象及时制止;

8、 电焊机的接地禁止接在钢结构或建筑绑扎钢筋上，应独立接地(JGJ46-2005);

9、 现场临时用电必须实行三级配电、二级保护、“一机一箱一闸一漏”配电原则。

三级配电就是总配电箱、分配电箱、开关箱;

二级保护就是总配电箱和开关箱都要设置漏电保护器;同时分配电箱与开关箱之间的距离不得大于30m，开关箱与控制电气之间距离不得大于3m。

“一机一箱一闸一漏”是指每台用电设备要设专用配电箱，严禁用同一个开关箱直接控制2台及2台以上用电设备(含插座)，每个开关箱里必须设置有一个闸刀开关和一个漏电保护器;开关箱中的漏电保护器。