居民健康需求调查问卷

第一篇：居民健康需求调查问卷

社区居民需求调查问卷

尊敬的社区居民：您好!

我们是深圳职业技术学院的学生，希望了解社区居民的需求，目的是更好地服务社区，服务居民。本调查完全匿名，不留姓名和电话，请您不要有任何顾虑。

请您在所选答案序号后面打“√”或在“”上填写。

谢谢您的配合与支持!

深圳职业技术学院康复治疗技术专业

2014 年5月

1、您的性别：(1)男(2)女

2、您的年龄： 岁。

3、您的户籍：(1)深圳户籍(2)非深圳户籍

4、您的文化程度：

(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科及以上

5、您的婚姻状况：(1)已婚有偶(2)未婚(3)离异、分居、丧偶

6、您的职业：(1)机关企事业单位管理和办事人员(2)专业技术人员(3)商业服务人员

(4)生产、运输及有关人员(5)个体经营者(6)其它职业(7)未从业

7、您入住本社区的时间：

(1)1年及以下(2)2—5年(3)6—10年(4)11年及以上

8、您认为在社区需要开展以下哪些服务(可多选)：

(1)困难救助(2)婚姻家庭服务(3)医护人员上门服务(4)社区康乐活动

(5)四点半课堂(6)信息服务(7)情绪疏导(8)老年服务

(9)残障服务(10)家政服务(11)就业培训(12)法律咨询和援助

(13)调解纠纷(14)青少年服务(15)体育健身(16)其他(请写出)

9、如果在社区开展社区居民活动，您认为安排在下列什么时间较好?(可多选)

(1)周一至周五下午(2)周一至周五晚上(3)周六下午(4)周六晚上

(5)周日下午(6)周日晚上(7)法定节假日(8)其他(请写出)

10、您是否愿意做义工参与社区服务? (1)愿意(2)不愿意

11、如果政府或相关部门通过互联网网站提供信息服务，您需要了解哪些信息?(可多选)：

(1)交通出行(2)计生服务 (3)劳动就业(4)旅游资讯(5)医疗服务

(6)教育培训(7)家政服务 (8)投资理财(9)餐饮服务(10)休闲娱乐

(11)房地产(12)法律政策 (13)违章查询 (14)信用查询 (15)体育健身

(16)水电气网等服务(17)交友(18)其他(请写出)

12、如果您需要帮助，您是否愿意接受专业社工的服务?(1)愿意(2)不愿意

13、您接受社工进行上门服务吗?

(1)愿意(2)不愿意

14、您觉得社区应该多举行像义诊，义务检查这样的活动吗?

15、您接受中医养生这种思想吗?

16、您认为社区是否应该多增加一些健身器材?

13、请问您对社区服务还有什么要求或建议?(请写出)

我们的调查结束了，再次感谢您的支持!

第二篇：社区居民文化需求问卷调查（大全）

社区居民文化需求问卷调查 随着生活水平的提高，人们对文化生活也越来越重视，为更好地了解社区居民的文化需求及满意程度，特别推出以下问卷，希望得到您的支持与配合，感谢你的参与。

1、 您的性别： A、男

B、女

2、您的年龄：

A、20岁以下

B、21至30岁

C、31至40岁

D、41至50岁

E、50至60岁

F、60岁以上

3、您的职业是：

A、企业职工

B、机关事业单位 C、军事武警 D、学生 E、自由职业F、进城务工

G、下岗职工

H、离退休人员

4、您的受教育程度：

A、初中以下

B、高中、专科

C、大专

D、本科

E、研究生及以上

5、您所在社区有过哪些类型的文化活动?

文、体竞赛类

游戏娱乐类

文艺表演类

科普宣传类

兴趣参与类

知识讲座、技能培训类

其他

6、您平时喜欢观看或参加以下哪些文化活动：

歌舞

话剧

歌剧

戏曲

音乐会

参观展览

图书馆阅览

各类讲座

广场文化活动

社区文化活动

看电影

艺术类培训

其他

7、参加需要花费的文化活动时，你单次能承受的价格是： 50元以下

50~100元

100~200元

200元及以上

8、您主要通过哪些途径满足自己的文化需求?

社区文化活动

网络

电视、广播

书籍

其他

9、您会选择以下哪些场所参加文化活动：

文化馆站或社区文化中心

文化广场

剧场

影院

博物馆

图书馆

其他

10、您参加文化活动的主要目标是：

娱乐消遣，打发时间

提高文化知识

锻炼身体

扩大人际交往

提升个人品味

其他

11、你认为推动您参加文化活动的动力是：

A、政府的引导

B、单位的组织

C、他人的邀请

D、个人兴趣

E、其他

12、您觉得文化生活有什么作用?

满足自身生活需要

促进经济发展

为城市生活增光添彩 促进文化产业的发展

没多大作用

13、您认为如何才能更好地促进文化生活?

经济繁荣发展

定期免费开放文化艺术场所

多放长假，促进消费 发展公众文化活动，让更多市民参与

大力发展文化广告，文化标志

14、您认为您所在的城市(或社区)的文化氛围如何?

很好，完全符合大众的要求

较好，对大众的消费有积极影响

一般，不太符合大众的要求

较差，缺乏政府的有序引导

极差，文化消费市场比较混乱

15、您认为影响您的文化生活的主要因素是：

A、生活压力大，没时间

B、文化生活消费成本高

C、周边缺乏合适的文化设施或场所

D、缺少合适的同伴

E、其他

16、您认为您所在的城市有必要增加哪些文化设施?

文化艺术活动中心

公园

影剧院

图书馆

文化广场

体育馆

科技馆

青少年活动中心

17、您希望社区组织的集体文化活动是?

体育活动

参观旅游

文艺演出

民族趣味比赛

劳动技能比赛

书画比赛

18、您认为在社区文化建设中，最应该发挥作用的是?

政府(街道、乡镇)

居委会、村委会

与社区关系密切的组织(如产业协会) 社区居民

19、您对当前您所在城市(或社区)的市民文化建设有哪些建议?

第三篇：城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

编码：□□□

亲爱的朋友，您好!我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，

合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!

问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需

填写!

第一部分社会人口文化特征

1. 您的年龄_周岁□

2. 您的性别1)男2)女□

3. 您的民族□

1)汉族2)回族3)满族4)维吾尔族5)其他，具体为_99)不详

4. 你的婚姻况□

1)再婚2)离异3)丧偶4)分居5)未婚99)不详

5. 你的文化度□

1)文盲半文盲2)小学3)初中4)高中或中专5)大专或本科

6)研究生或以上99)不详

6. 你的职业□

1)国家机关及事业单位人员2)企业职工3)商业服务人员4)医疗卫生人员

5)教育工作者6)交通运输人员7)离退休人员8)个体私营者

9)学生10)无正式工作人员及无业人员11)其他，具体为_

7 .你的家庭年人均收入□

1)<1万2)1—2万3)2—3万4)3-4万5)4万以上99)不详

第二部分健康状况

1. 您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况□

1)是2)否99)不详

2. 您是否有患慢性病□

1) 患病2)未患病(若选2)，则跳到第4题)99)不知道

3. 目前你患的慢性病为(可多选)〇

1)风湿性关节炎2)高血压3)慢性支气管炎4)冠心病

5)糖尿病6)高血脂7)其他，具体为_99)不详

4. 近半年内您是否有感到身体不适(包括生病或受伤)□

1)是2)否(若选2)，则跳到第三部分)99)记不清

5. 不适后您是否到医疗机构就诊□

1)是2)否(若选2)，则跳到第13题)99)记不清

6. 你就诊的医疗机构为□

1)社区卫生服务中心2)市二级医院3)市三级医院4)省级医院及以上99)不详

7. 是否有因不适而住院的情况□

1)住院2)未住院(若选2)，则跳到第12题)99)不详

8. 您住院的天数□

1)<30天2)1-3个月3)3-6个月4)6-9个月

5)9个月以上99)不详

9. 您住院的费用(以人民币计算)□

1)<1000元2)1000-2000元3)2000-3000元4)3000-4000元

5)4000及以上99)记不清

10. 你住院的医疗机构□

1)市二级医院2)市三级医院3)省级医院及以上99)不详

11. 你选择医疗机构的标准是(可多选)〇

1)医疗机构离家近2)价格便宜3)医疗技术好5)医疗机构服务态度好

6)设备条件好7)医院是否有熟人8)其他，具体为_99)不详

12. 未住院的原因□

1)病情轻，不需住院2)经济困难，负担不起3)没有时间

4)没有床位5)其他，具体为_99)不详

13. 您感到不适而未就医的原因□

1)自觉病情轻2)经济困难，负担不起3)没有时间4)交通不便5)其他

第三部分健康保险及卫生服务

1. 你现在所参加的医保形式是□

1)城镇职工医疗保险2)商业保险3)劳保5)其他，具体为_99)不详

2. 你最近一次由医生做健康体检距现在又多久□

1)<1年2)1年～3)2年～4)>5年5)从未体检过99)记不清

3. 你获得健康保健知识的途径□

1)电视2)报刊书籍3)医护人员4)同事朋友

5)社区宣传栏6)其他，具体为_99)不详

4. 你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务(可多选 )〇

1)定期体检2)健康教育讲座3)社区定期为老年人组织义务活动4)简化医保报销手续

5)社区提供家庭医疗服务6)没有需求

第四部分经济

1. 你过去半年的就医费用_(以人民币计算)□

2.你对当前卫生服务的价格□

1)非常满意2)满意3)一般4)不满意5)非常不满意

3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担□

1)不会2)造成一定经济负担3)承受不起医疗费用支出，经济负担太重

4.当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗□

1)会2)不会99)不知道

5.起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗□

1)有2)没有99)不清楚

6.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗□

1)有2)没有99)不清楚

7.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议?

8. 你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进

再次谢谢您的合作!祝您身体健康，家庭幸福!

调查日期：调查人员：

审核日期：审核人员：

第四篇：XX社区居民科普需求调查问卷(精)（推荐）

XX 社区居民科普需求调查问卷

为了完善 XX 社区科普工作模式,形成长效机制,大幅度提高社区居民科学 素养,实现创建科普示范社区目标,建立和谐温馨的 XX 社区环境,创建科学健 康的文化氛围,现向社区居民发放居民科普需求调查问卷。

1、您的年龄( A.7-11岁 B.12-18岁 C.19-35岁 D.36-55岁 E.55岁以上

2、您的职业( A. 学生 B. 企业 C.企事业单位 D.退休人员 E.工人 F.下岗

3、您的家庭收入( A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上

4、学习科普知识的主要来源( A. 网络 B.图书 C.电视 E.报纸 F. 广播 G.其他途径(请填写

5、是否参加过社区科普活动( A. 是 B.否

6、参加社区科普活动的目的( A. 增长生活知识与技能 B.了解最新科技动态 C.兴趣爱好 E. 其他(请填写

7、关心或喜欢的科普话题是( A. 科普相关政策法规 B. 科技与生活 C. 健康保健知识

D. 防火与自救知识 E. 食品健康 F. 气功与伪科学 G. 污染与健康 H.科学育儿 I.军事知识 J. 交通知识 K.职业技能 其他:(请填写

8、最关心的健康问题:( A. 糖尿病预防与治疗 B.肿瘤预防与治疗 C.肥胖预防与治疗

D. 心血管病预防与治疗 E.肝病预防与治疗 F. 更年期综合症预防与治疗 G. 儿童健康保健 其他关心的健康话题(请填写

9、您最关心的环保问题( A. 噪音与健康 B.室内装修与人体健康 C.大气污染与治理 D. 生活用水污染来源 F.其他(请填写

10、您希望的科普宣传形式是:( A. 图片展览型 B.咨询讲座型 C.科技制作比赛 D.参观科普馆 E. 基于网络的科普活动 F.科普表演 G.生活技能培训

其他其他(请填写

11、您希望的宣传地点( A. 自己家 B.社区活动室 C.铜盘中学 D.铜盘小学 E. 社区外科普场所 F.其他(请填写

11、希望的活动时间( A. 工作日早上 9:00— 11:00 B.工作日下午 2:30-4:00

C. 休息日早上 9:00— 11:00 D.休息日下午 2:30-4:00 E. 其他其他(请填写

12、你认为举办活动次数比较合理的是( A. 每周一次 B.每周两次 C.每月一次 D.每月两次

13、您对社区现在的科普工作满意吗( A. 非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意

14、您愿意参加社区的科普活动吗( A. 非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意

第五篇：社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷

编号： 各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)

第一部分基本情况

一、个人基本情况

1.姓名：2.性别：①男; ②女。

3.出生日期：年月日(①阳历②阴历); 年龄(周岁)：岁

4.身高：cm体重：kg

5.民族：①汉族;②少数民族(具体民族是：)。

6.目前的职业：

①专业技术人员;②商业、服务业人员;③农业生产人员;④单位负责人;⑤办事人员和有关人员;⑥生产、运输设备操作人员及有关人员;⑦军人;⑧离、退休人员;⑨学生;⑩其他。

7.文化程度：

①硕士及以上;②本科;③专科;④高中、中专;⑤初中及以下。

8.婚姻状况：

①未婚;②已婚;③丧偶;④离异。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下;②2000～5000;③5000～8000; ④8000～

10000;⑤10000以上。

10.您参加的医疗保险(可多选)：

①社会保险(含社保卡、城合卡、农合卡);②商业保险(指个人在保险公司购买);③公费;④自费。

11.您家里常住人口数：人;您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市区(乡、镇)街道(村)。

13.联系电话：，电子邮箱

二、健康史

14.近半年来，您感觉压力大吗?

①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。

15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗?

①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有没有出现过以下症状?【多选】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛 。

18.您是否经常发生下列症状?【多选】

①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息 。

19.您的视力情况如何?

①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。

20.既往疾病史：①无②有(注明何种疾病，服用何种药物)。

2

221. 家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。

22. 家族中有无遗传性疾病：①无②有(注明何种疾病)与被调查者的关系()。

第二部分健康知识知晓和行为形成情况

23、您认为健康的标准是：

①身体没有病;②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力;③不胖不瘦，身体强壮;④能吃能睡无大病;⑤不知道。

24、您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选)：

①戒烟、限酒;②平衡膳食;③心胸开阔;④多吃保健品、营养品;⑤控制体重;⑥多吃多睡;⑦少静多动;⑧不清楚。

25、饮酒有什么害处(可多选)：

①饮酒害处不大;②引起酒精中毒;③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险;④导致意外伤害;⑤不清楚。

26、您对吸烟的态度：

①有害健康;②少吸无妨;③应酬必须;④害人害己;⑤不清楚。

27、吸烟有什么害处(可多选)：

①吸烟害处不大;②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险;③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险;⑤不清楚。

28、您平均每天的饮酒量：

①从不饮酒;②偶尔饮酒; ③平均每日2两以下;④平均每日2两～5两;⑤平均每日5两～1斤;⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸烟量：

①从不吸烟;②偶尔吸烟;③1～4只;④5～9只;⑤10～

19只;⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?(可多选)：

①喜好烟酒;②吃得比较咸;③吃得比较油腻;④不控制体重;⑤生活过度紧张;⑥情绪波动大;⑦作息时间不规律;⑧甜食吃得多;⑨不吃早餐;⑩无上述生活方式。

31、您主动参加体检的次数：

①每年2次或以上; ②每年1次; ③每2年1次;④偶尔体检; ⑤从未参加过体检。

32、你每周运动的次数：

①>5次;②3～5次;③<3次。

33、你每次运动的时间(分钟)：

①1小时以上;②30～60分钟;③10～29分钟;④从不运动。

第三部分对健康教育工作的意见

34.您认为开展健康教育有必要吗?

①很有必要;②有必要;③意义不大;④完全没必要。

35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：(如果选择否，请跳过第36题)

①是;②否。

36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：

①经常参加;②偶尔参加; ③不参加。

37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的(可多选)：

①广播电视;②报刊、杂志;③健康知识讲座;④健康工作人员及医生;⑤墙报、专栏;⑥健康教育资料(如健康教育处方);⑦电话或互连网络;⑧他人告诉的;⑨手机短信;⑩其他途径。

38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识(可多选)：

①日常生活保健知识; ②传染病防治知识;③常见慢性病预防知识;④体育锻炼常识; ⑤医疗急救常识;⑥心理健康常识; ⑦其他。

39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适(可多选)：

①健康咨询;②专题讲座;③专家义诊; ④面对面口头交流;

⑤小组座谈或互动; ⑥其他。

40、您认为目前影响成人健康的主要问题是(可多选)：

①环境卫生问题;②生活习惯问题; ③卫生知识缺乏; ④慢性病的管理; ⑤健康指导问题; ⑥其他。

41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是(可多选)：

①宣传不到位; ②内容不合适; ③形式化; ④;其他

42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持!

被调查者：调查者：年月日