急诊科规章制度范文

2022-06-13

在充满活力、日益开放的今天，制度的使用频率呈上升趋势。制度是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。如何制定一般制度？下面是小编整理的《急诊科规章制度范文》，供大家阅读，更多内容可以运用本站顶部的搜索功能。

第一篇：急诊科规章制度范文

急诊及急诊科规章制度（大全）

(急诊及急诊科规章制度)

医务科已校对，请院领导审定——后交塑封首诊负责制

初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

(一)首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

(二)遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

(三)对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。

(四)对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。

(五)患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。

(六)已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。急诊留观病历书写制度

一、急诊病历(包括留观病历) 书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求

㈠急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

㈡体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。㈢请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师的病历上填写会诊意见并签名。

三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。

急诊病人接诊及护送入院制度

1. 由预检(导医)护士负责，对危重病人，护送入急诊诊区，抢救室，同时予以监测生命体征及一系列措施。

2.当班医生在5分钟内到位，应诊病人。

3.急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。

4.对急危重病人一律实行优先抢救，优先检查原则，严格实行“急救绿色生命通道”的各项规定。

5.对生命体征不稳定的急危重病人，经抢救病情稳定后，才可送住院。送住院前，应先与相关病区联系，告知床号，病情等，病区准备好后，危重病人一律由护士护送入病房，必要时由医生一起护送，并做好交接工作，以保证病人达到医疗。急诊病人须知

1. 急诊病人不受时间限制，可随到随诊。

2. 急诊病人来院就诊时，先经(导医)护士预检后分科就诊，以免诊治过程中转科耽误治疗。

3. 危重病人在抢救过程中，家属或陪护人员应积极配合医生抢救，其余人员不得拥入抢救室围观，以免影响工作。

4. 在抢救室内不准吸烟，大声喧哗和拔动医疗仪器。 5. 留观病人未经医务人员同意，不得任意离开医院。

6. 留观期间要遵守医院各种规章制度，不得在观察室内吸烟、随地吐痰、乱丢瓜果纸屑。灾害事故急救管理制度一，目的

完善管理制度，规范工作程序，合理利用资源配置，提高医院灾难事故急救能力，密切配合消防，公安，交通，人防，物资等部门进行抢救，使人民的生命财产降低到最低水平。二，适用范围

本院急诊科及各临床科室、医技科室三，职责

(一)由院领导组织成立灾害事故急救方案及领导小组。

(二)由急诊科主任，护士长负责监督执行院前(灾难事故)急救工作制度。

(三)以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。四.工作程序

(一)医院加强急诊科建设，相对稳定人员，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力，严格执行(基本医疗管理制度)中的各项急诊规章制度。

(二)设立灾害事故急诊领导小组：详见本医院(突发重大事件应急处置工作方案)。

(三)院前灾害事故急救范围：包括自然和人为灾害，如：暴雨，洪水，台风，地震，火山爆发，泥石流等自然灾害，火灾，车船飞机事故，矿山塌陷，爆炸，毒气泄漏。武装暴力等人为灾害。

(四)急救过程：

(1)医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。

(2)科主任及时报告医院急救领导小组，组织足够力量抢救，并及时将现场情况报告卫生行政主管部门，并与公安，消防等部门进行协调，尽力完成灾害事故救护任务。

(3)遇灾害事故急救要严格实行就近，就地抢救原则，急重危患者生命体征不稳定时不得转院，首诊医院因病床，设备，技术条件所限确需转院而病情又允许的情况下，由专人护送至目的医院，并进行详细病情交接。

(4)急救的内容包括现场急救和途中救护。

(5)急诊科及相应临床及医技科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。 (6)值班人员严格执行(紧急情况及重大医疗事件报告制度)，并认真做好各项记录，如灾害性事故急救参加人员记录本，灾害性事故急救记录本。

(7)急(门)诊在灾害事故应急救护要严格执行传染病报告制度。

急诊绿色通道

一、急诊绿色通道

急诊绿色通道指医院在抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

二、绿色通道救治范围

各种危重症需立即抢救患者;“三无”人员(无姓名、无家属、无经费)。需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内(﹤6小时)危及病人生命。这些疾病包括但不限于：

(一)急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。

(二)急性心肌梗塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。

三、急诊绿色通道的程序

1.由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报医务科(非上班时间报总值班);病人到达急诊科后，由分(导医)诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测(T、P、R、Bp)、建立静脉通道、采取血液标本(常规、生化、凝血和交叉配血标本)备用，建立病人抢救病历。首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。

2.急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分种内到达会诊地点。

3.伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“二先二后”(即先救治处置，后挂号交款;先入院抢救，后交款办手续)，尽可能留取病人有效证件抵押，在急诊抢救、治疗、用药、检查等由急诊值班医生在申请单上写上“急”字，各相关科室优先办理，收治的病人如病情严重，仍按照先救治后交费的原则给予救治，办理入院时在入院证上写上“急”字，送病人到病房时，跟病房值班的护士做好交接班，急诊科值班护士除按急诊危重病人抢救记录外，还应详细记录使用的药品和材料等，还有医生所开处方和所用材料的收费单原单保管好，作为催交费用的依据，确认“三无”病人，所有经费经审核后报医务科和主管领导审批，由医院支出、记相关科室收入。

4.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。

5.凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，如有争议，急诊科医师有权裁决，必要时会同医务科或总值班协商解决。 6.接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务科或总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。 7.突发事件(交通事故、中毒及其它重特大突发事件)由院领导进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。

四、急诊绿色通道的要求

(一)进入急性危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况。

(二)在确定病人进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医生10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医生前往。在院外的二线医生30分钟内要到达现场。

(三)进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限

1、病人到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告。

2、超声医生在接到病人后，30分钟内出具检查结果报告。

3、检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告，60分钟内出具生化报告。

4、药学部门在接到处方后优先发药。

(四)所有检查申请单、治疗单、入院通知单等医学文书在右上角写上“急”字，先进行医学处理再进行收费。

(五)病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，并报医务科长或总值班批准、签名。

(七)抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。

五、报告制度

确定病人进入绿色通道后，接诊医生及时报告专业负责人，同时报告医院总值班，在抢救病人指挥有困难时可请示主管院长、医务科长。急诊绿色通道制度

各科工作人员必须坚守工作岗位，履行岗位职责。坚持首诊首科负责制。急、危、重症病员一旦到达急诊科，医护人员立即迎接病员，引导或帮助把病员抬进抢救室。接接诊医护人员迅速按照抢救程序进行处置。原则上先抢救，后作医技项目检查。特殊检查项目，由医护人员携带药品护送检查。

在抢救过程中需专科或专家会诊，急诊科医师有权决定并电话通知相关人员。应邀参加会诊的医师，在接到通知后10分钟内到达现场。

需要急诊手术的病员，立即通知手术室作好相关手术准备，手术室要主动迎接病员。急诊科接到3人以上群体急救通知时，要报告院总值班或值班院长组织抢救。

各项检查、收费、取药或急诊手术一律优先。医技科室主动与急诊科配合并随时联系。

10、经抢救后病情平稳，根据病种护送病员到相应科室住院，如一时难以确定属那一科室的病员，急诊科医师有仲裁权。

11、各科急救设备、药品器械，要完好齐备处于应急状态。急诊程序与注意事项

急诊常规医疗程序：问病史、查体征、诊断治疗以及记录。应防止不问病史、不作检查、不记录就很不认真地开出各种化验申请单的错误程序。在抢救危重病人，应以抢救病人生命为前提，坚持先抢救后常规治疗的原则。急诊病史、急救记录、会诊记录及其他记录应当时完成，如因抢救来不及记录时，按规定在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明当时抢救时间、抢救过程等情况。

争诊护士配合医师抢救过程中，应处理抢救、治疗、护理三者的程序关系，紧急情况下，急诊护士可先执行医师口头医嘱，及时使用急救备用药物，后由医师补开书面供氧、补液、吸痰、导尿、各类监护、体温检测等措施的顺利进行，必要时在医师到达之前应急处理，包括建立静脉通路、面罩加压给氧、胸外心脏按压等。不明原因的昏迷患者，护士在进行建立静脉通路同时，必须进行快速血糖检测，结果及时记录在病历。对内外科各类急症病人，尤其是外科创伤病人及其留观病人，必须进行急诊常规系列血液检验，包括血常规、血电解质(钾、钠、氯)、血糖、肾功能，危重病人必须检验血气分析，以保证急救医疗质量。进行各种创伤性检查前、实施特殊的治疗方案或应用药物可能出现的不良反应等，必须与家属说明适应症以及可能的并发症，取得家属的同意并在病程记录上签字认可。检查时采取适当的隔离措施，以确保检查顺得进行。急诊急救绿色通道工作流程呼救电话接电话救治地点病人联系电话救治原因

5分种内出诊重大事件报告总值班现场救护

回院途中通知相关科室

医护人员将病人送入相关科室院前急救记录补足急救药品、器材急诊科查房制度

凡在急诊抢救室、监护室、留观室留观的病人均进行三级查房制度。三级查房的各级医师必须履行医院规定的各项职责。三级查房的内容必须及时、准备记录在病历上，由各级查房医师及时查阅、修改、更正签名。上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师或科主任巡视病人，协助处理。急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。急诊抢救室工作制度

一、抢救室为抢救病员设置，其它任何情况不得占用(尤其抢救室)，被抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者使用。

二、一切抢救药品、设备、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外带。

三、药品、器械用后须及时处理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每日核对一次药品，斑斑交接，做到账物相符。

五、每周须彻底清扫，消毒一次，室内禁止吸烟。

六、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

七、每次抢救患者完毕，要作现场评论和初步总结。急诊科工作制度

1、各临床科室应选派富有责任心、素质较高、有一定临床经验和技术水平，经过急救医学业务培训的医生、护士担任急诊室工作，选派的医师工作年限大于1年，护士不少于2年，预检护士必须是高年资护士，轮换不应过频，内外科医生至少固定3个月以上，护士因固定，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师由科主任批准可参加值班，但不得超过本院医师的1/3。

2、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷、准确地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊，对危重并不不宜搬动的病员，应在急症室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即行手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

3、急诊室各类抢救药品齐备，定品种、定数量、定位置，交接清点手续齐全，保证急诊抢救需要，使用方便，急救仪器设备符合装备标准，并处于随时完好备用状态，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

4、急症室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救操作程序，做好急诊管理制度化，医疗护理规范化，技术操作程序化，主要抢救程序图表及制度上墙。

5、急诊室应设若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理，要写好留观病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施，观察时间一般不超过三天。

6、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

7、急诊应24小时开放，不受划区医疗限制，施行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病人，抢救急、危重病人时，在病情稳定前不得转院，因首诊医院病床、设备和技术条件的限制需转院者，必须与接收单位联系获准，并对途中护送及应注意事项做好交代和妥善安排，对急诊病人应保证五分钟内有医务人员接诊。

8、设“急”字，对危重病人盖“急”字章，化验、药剂、放射和后勤等各部门要优先检查和处理。

9、急诊室布局合理，标志明显(白天有路标，夜间有明显灯光标明)，并设有传呼装置且健全可靠。

10、急诊室要制定急诊范围，有检诊，并有登记薄，做好急诊患者登记。急诊观察室工作制度

一、危重症不宜搬动的病员;符合住院条件，一时不能入院的病员;不符合住院条件，但根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。

二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密观察，及时治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，并有交接班书面记录，留观24小时以上的必须书写观察病历，同时作好记录，随时记录病情及处理经过。

三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时巡查和处理。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出工作重点。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

五、值班医护人员对观察病员的变化要及时处理，以免延误病情。

六、急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真地进行交接班，重要情况应做好书面记录。

七、急诊观察室的病床设置，床单位的物品均应按医院住院病房的统一规格，统一要求，规范化管理。

八、各室应保持安静、整齐、清洁、安全。室内严禁吸烟。

七、留观察时间一般不超过3天。急诊抢救制度

1、急诊值班人员不得对危重急症以诊断不明，经济问题或其他任何理由延缓抢救。

2、急诊值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。

3、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，相关值班医师应安排病员直接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。

4、抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。

5、抢救过程中，应根据实际病情向家属或陪护人员说明病情危重的原因、程度、预后，以取得必要的理解和配合。

6、如因检查、入院等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或陪护人对病情了解、理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。

7、遇重大突发事件或公共卫生事件，如涉及到法律，纠纷的病员，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主作、医务科(白天)、总值班(夜间)汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案、必要时可向主管院长请示汇报，因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。急诊室工作制度

1、各临床科室应选派富有责任心、素质较高、有一定临床经验和技术水平，经过急求医学业务培训的医生、护士担任急诊室工作，选派的医师工作年限大于1年，护士不少于2年，预检护士必须是高年资护士，轮换不应过频，内外科医生至少固定3个月以上，护士应固定，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师由科主任批准可参加值班，但不得超过本院医师的1/3。

2、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷、准确地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊，对危重不宜搬运的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即行手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

4、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救操作程序，做到急诊管理制度化，医疗护理规范化，技术操作规程化，主要抢救程序图表及制度上墙。

6、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

7、急诊应24小时开放，不受划区医疗限制，实行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病人，抢救急、危重病人时，在病情稳定前不得转完，因首诊医院病床、设备和技术条件的限制需转院者，必须与接收单位联系获准，并对途中护送及应注意事项做好交代和妥善安排，对急诊病人应保证五分钟内有医务人员接诊。

8、设“急”字章，对急危重病人盖“急”字章，化验、药剂、放射和后勤等各部门要优先检查和处理。

9、急诊室布局合理，标志明显(白天有路标，夜间有明显灯光标明)，并设有传呼装置且健全可靠。

10、急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。急诊死亡病例讨论制度

1、凡是在急诊科抢救室、监护室、观察室抢救、治疗死亡的病人均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一同内进行死亡病例讨论。

2、死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗经过等，总结抢救经验，进一步提高急诊急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。

3、死亡病例讨论会由科主任主持进行，经治医师、护士以及相关急会诊的专科医师、全科医师(包括轮转医师、进修和实习医师)必须参加，实行会议签到制度。

4、死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨论结果记录在死病历上，必要时将结果上报医务科。急诊诊区规章制度

1、保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境。

2、工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。

3、各值班人员坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。

4、工作时间不看非专业杂志，书籍，不扎堆聊天。不打私人电话，不玩电脑。

5、实行首问负责制，全心全意为患者服务，做到态度和蔼，有问必答，工作热情，主动，认真负责。

6、强化首诊负责制，做到接诊和会诊及时，杜绝互相推诿病人。

7、贵重食品做到专人管理，各班人员及时准备并添充好各种物品。

8、树立良好的医德医风。廉洁行医，不收受病人的物品和红包。急诊转科转院制度

1、急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请医务科或总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。

3、病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生交代病情及注意事项。

4、病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历，由医护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。

5、急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。

6、准备好紧急外派所需要的急救药品，抢救器械。培训与教育制度

一、急诊科医护人员应认真学习、领会《执业医师法》《医疗事故处理条例》《传染病防治法》《输血法》等有关法律法规。

二、轮转医师、实习、进修人员应严格遵守科室各项规章制度。

三、轮转医师、实习、进修医师无独立处置病人权及急诊处方权，处方与检查申请单均应由带教医师审阅签名。

四、各级急诊医师、护士有指导下级医师、护士和实习、进修人员的职责。严防由轮转医师、实习、进修人员独自进行急诊处理和操作。

五、科室定期或随机对急诊医师或护士进行岗位技术考察。并定期组织急诊医学专题讲座等学习活动。

六、科室每制定急诊医师和护士进修计划，新分配医师由急诊科上级医师负责“一对一”传带。

七、医师、护士应努力学习本学科相关知识和进展，不断提高自己的学术水准和应急能力。实行科室业务学习制度，每月举行一次全科业务学习讲座。

八、急诊工作人员应注重自身的敬业素质培养，做到语言文明、礼貌待人，提高高度的自觉性和责任心，做到“以人为本”，切实做到“以病人为中心，以医疗质量为核心”。

九、专人负责“急诊医学”“内科学”等的教学工作安排，开展集体备课、试讲课、指导性听课、实习带教的检查，科内小讲课等教学活动，完成教学任务，防止教学事故。

十、开展急诊医学学科发展，开创研究方向，包括危重病医学、急性中毒、创伤外科方面的临床和基础研究。对发表学术论文和科研成果者，科室根据规定予以适当的奖励(具体见科室劳务费分配细则)。院内急救接诊，诊疗管理制度

一、目的

完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序。利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。

二、适用范围

急诊科对院内急救接诊，诊疗的过程控制。

三、职责

A) 由科主任，护士长负责急诊科人员日常工作安排。

B) 由科主任，护士长负责配置，领用急诊科急救所需设施及器材。

C) 由护士长，质控护士负责对急诊科设施及器材的管理，维护和使用记录进行控制。 D) 急诊科各级医护人员实施院内急救接诊，诊疗工作。

四、工作程序

(一) 急诊科设施策划及配置：

接国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。(详见(急诊科设施配置及管理制度)。

(二) 日常工作安排：

科主任，护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医护人员值班表，并对医护人员的出勤情况以保证急诊科24小时开诊。

(三) 急诊就诊范围：

为了急诊患者方便就医，及时得到救治，制定急诊就诊范围：

1、急性外伤

2、急性腹痛

3、突发性高热

4、各类休克

5、各类大出血

6、心，肺，脑，肝肾功能衰竭或多脏器功能衰竭。

7、昏迷，抽搐，呕吐

8、耳道，鼻道，咽部，眼内。气管，食管内异物或疼痛，出血

9、中毒，中暑，自缢，淹溺，触电。

10、急性过敏

11、其他急性病症。

急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文延误病情。

(四) 院内急救患者的接诊：

1、急诊值班人员坚守岗位，要严肃，认真，迅速，敏捷地救护患者，对患者态度和蔼，热情负责。

2、当遇有急、危、重患者时，分诊护士应立即将送往急诊专科诊室进行救治。

(五) 院内急救患者的诊断，治疗：

1、首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史，仔细查体，作必要的辅助检查。在最短时间内进行救治。具体工作程序参照(常见疾病基本诊疗规范)和(医疗护理技术操作常规)中各种急诊疾病的诊疗常规。

2、如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时，在完成各项检查并作了必要的处置，写好病历后，再请有关专科会诊，危重患者应由首诊医师配送。

3、病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或住院，经抢救的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。

4、值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交接班工作。

5、对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故，吸毒，自杀或有伤情异议等患者涉及公安，司法情况时，由值班人员报告总值班，通知有关单位。

6、护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对急诊抢救设备，药品保证完好、充足，并做好护理观察记录。(详见(急诊医嘱执行管理制度))

7、急诊科主任，主任医师。副主任医师要主持各种抢救工作及死亡病例讨论，会诊工作，及时总结经验，教训。

8、当遇有特殊情况时，当值医生要及时，如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。急诊科惠民措施

1、严格执行卫生部、卫生厅、医院等相关规定，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

2、急危重病人坚持先救治再办手续的原则，且在各个诊治环节，如挂号、交费、辅助检查、取药、诊断、治疗等都必须优先。各部门、各科室要做好衔接、协调工作，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急危重病人。

3、严格执行医院对“三无”人员及需要医疗救助人员的有关规定。对于“三无”人员除按规定上报外，还要做好相关记录。

4、凡遇到各种原因不能交费的情况除按规定上报外，要先给予基本的、挽救生命的积极抢救。

急危重患者快速救治办法

1、严格执行医院急危重病人抢救及报告制度，并按我科制定的相关医疗流程和抢救规范立即救治。

2、急、危、重病员抢救工作由科主任或医疗组长、护士长负责组织和指挥。抢救室应备常规急、危、重抢救预案及急救护理程序，工作人员应熟练掌握常用急救技术及各种监护仪器的使用。

3、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。准确记录急、危、重病员到达时间、抢救时间、抢救经过、准确分诊，分秒必争进行救治。

4、在医师未到达前，护理人员应根据病情先予给氧、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、止血、配血、建立静脉通道等急救措施及有关生命体征监测，并及时提供诊断依据。

5、严格执行医嘱，防止差错事故，对抢救过程中的口罩医嘱，护士应复诵无误后再执行，抢救完毕由医师及时补下医嘱。

6、对急、危、重病员日夜应有专人护送，严密观察病情变化，用药处置要准确。严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交接及记录。所有药品的安，须经二人核对后方可弃去。

7、需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备。

8、急、危、重病员应就地抢救，待病情稳定后方可移动。需住院治疗时，应先通知有关科室并由医护人员护送到科室，详细交接病情。

9、及时与病员家属及单位取得联系。凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工伤及大量急诊时，应分别通知有关单位和医务科、护理部、院总值班、值班院长。

10、为保证抢救工作顺利进行，抢救药品、器材必须完备有效，要定人保管、定位放置、定量储存、每日检查、用后及时补充、不得外借，以保证应急使用。

11、抢救结束，所有用物放回原处，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。

12、抢救完毕，整理抢救记录，做好登记和抢救小结，以便总结经验，改进工作，提高质量。

急诊科主任职责

1、在院长和医务科导下，负责急诊的诊断、治疗(抢救)、120平台、护理、预防、教学、科研和行政管理工作，并定期向院领导、医务科汇报。

2、经常把握国内外急诊医学科的新进展、新动向，结合医院的具体情况，组织制定急诊科的各项工作计划，督促检查实施，及时总结汇报。

3、定期召开急诊科工作会议及交接班会议，协调各科关系，检查考核岗位责任制、医疗质量、服务态度和劳动纪律，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。

4、负责领导、组织急诊的会诊、抢救和收治把关工作。

5、加强医护人员的思想政治工作，组织科内人员搞好卫生宣传、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。

6、负责急诊工作人员的业务培训，安排进修、实习人员的教学。

7、定期从事门诊、查房、会诊等医疗业务工作。

8、听取和处理就诊患者及家属反映的意见和投诉，协调医患关系，减少医疗纠纷。

9、处理急诊发生的突发及意外事件，有必要时请各职能部门到场维护现场秩序。并及时将情况通报有关部门。急诊科医师职责

1、在科主任、上级医师的指导下，做好诊室和抢救室的医疗工作。要求工作中严格遵守急诊科的各项规章制度，掌握急诊工作流程。

2、按时交接班，上班时间坚守岗位，如遇病人抢救，不能按时下班。应在抢救工作完成后离岗。用餐时间应与二线医师交替用餐。

3、严格遵守首诊负责制，对一些诊断不明的疑难疾病应及时向上级医师汇报和组织有关科室会诊。

4、按病历书写规范书写急诊各类文书。

5、在上级医师的指导下进行各种危重抢救工作，按照诊疗常规安排检查治疗，密切观察病情变化，完成各种记录。急诊转院规定

1、严格执行医院有关转院的规定。

2、急诊病人需转院时，须经本科主治医师以上人员诊查后决定。

3、转院前应写好病情摘要、处理情况和离院时的生命体征。

4、转院前均应向家属交待清楚转动途中可能出现的问题，并记录在病历中。传染病人转送防护须知

1、传染病包括法定传染病和其他不可预料的病种。

2、对急、危、重传染病的转运，医务人员要穿隔离服，带好口罩、帽子、必要时需带防护眼罩。需要急救的，在急救过程中，要严格隔离。

3、所有传染病人转运后，必须进行病人排泄物、呕吐物、衣物等及急救车厢、设备、用品的终末消毒，防止交叉感染。

4、所有传染病人必须转入定点科室、定点医院。

5、有条件时，定专车进行转运。

6、具体病种的防护办法详见《传染病防治法》和医院相关规定。急诊科规范

救死扶伤，实行社会主义人道主义，以病人为中心，以质量为核心，各值班人员热爱本职，坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。急诊绿色通道昼夜畅通，先行抢救，后办手续;诚实守信，优质服务，不向患者出具假证明、假诊断书，隐瞒医疗缺陷和差错等弄虚作假行为。

认真执行各项制度，保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境，工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。工作时间不看非专业杂志、书籍，不扎堆聊天，不打私人电话，不玩电脑。工作一丝不苟，不怕脏，不怕累，不怕麻烦，千方百计为病人解除病痛。

尊重病人的人格和权利，对待病人不分地位，财产状况，都应一视同仁，做到“四个一样”(生人熟人一样、群众干部一样、院外院内一样、乡村城市一样)，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

对病人语言文明、态度诚恳、举止稳重、仪态端庄、同情关心和体贴病人，做到“五心”(检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、让病人及家属放心)。礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推委、训斥、刁难病人。执行首诊负责制，急诊病人5分钟接诊。遵纪守法、廉洁奉公。严格遵守卫生部提出医疗机构及医务人员要向社会作出的八项郑重承诺、严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》、《医务人员医德规范》和医院的医德医风规章制度。

.还要增加：

急诊就诊制度P552 .急诊抢救室规章制度P556 .候诊病人突发意外紧急处理流程P534

第二篇：急诊科管理规章制度

目

录

一、急诊科室管理制度

二、急诊科室工作制度

三、急诊首诊负责制

四、急诊留观病例书写制度

五、急诊观察室工作制度

六、急诊三级医师负责制

七、急诊会诊制度

八、急诊抢救制度

九、急诊危重病及死亡病例讨论制度

十、急诊交接班制度十

一、急诊死亡报告制度十

二、急诊绿色通道制度十

三、急诊差错事故登记报告制度十

四、急诊收住院制度

十五、急救药品、物品管理制度十

六、院前急救管理制度

十七、突发事件应急预案、人员紧急召集制度十

八、医患沟通制度

十九、法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度二

十、急危重症优先诊治相关规定及流程

一

急诊科室管理制度

第一条急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。

第二条急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。

第三条急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。

第四条急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域，保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出，使其保持足够空间便于应对突来的其他危重病人急救。

第五条急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。

第六条急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。

第七条急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。

第八条急诊科应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。

第九条急诊科在实施重大抢救时，特别是在应对突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。

第十条医院应当加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专(兼)职人员负责本科医疗质量和安全管理。

第十一条医院及医务管理部门应当指定专(兼)职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。

第十二条医院应当制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循。各类辅助检查部门应当按规定时间出具急诊检查报告，药学等部门应当按有关规定优先向急诊患者提供服务。

第十三条医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

第十四条医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。

第十五条医院应重视对急诊科的安全保卫工作，加强对急诊科的安全巡视，保证急诊科正常工作秩序。

第十六条医院应当根据急诊工作的性质和特点，对急诊科医务人员在职称晋升和分配政策方面给予倾斜。

二急诊科室工作制度

1、急诊科必须24小时开诊，节假日照常接诊，工作人员必须明确急救工作的性质、任务。严格执行首诊负责制和抢救制度、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室和抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处理(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，有专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

5、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、准确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术，急诊医师向病房或手术医师直接交班，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

6、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施，观察时间一般不超过3 天，最多不超过1周。

7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥，凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

三急诊首诊负责制

(一)首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

(二)遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

(三)对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊医师负责抢救。首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。

(四)对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。

(五)患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。

四急诊留观病例书写制度

一、急诊病历(包括留观病历) 书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求

㈠急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

㈡体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

㈢请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。

三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。

五

急诊观察室工作制度

一、危重症不宜搬动的病员;符合住院条件，一时不能入院的病员;不符合住院条件，但根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。

二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密观察，及时治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，并有交接班书面记录，留观24小时以上的必须书写观察病历，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。

三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时巡查和处理。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情，输液，给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

五、值班医护人员对观察病员的随时变化，要随找随到床边巡查和处理，以免延误病情。

六、急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真地进行交接班，重要情况应做好书面记录。

七、急诊观察室的病床设置，床单位的物品均应按医院住院病房的统一规格，统一要求，规范化管理。

八、各室应保持安静、整齐、清洁、安全。室内严禁吸烟，Ⅱ级(含Ⅱ级)以上医院实行男女分室，Ⅰ级医院也应创造条件实行男女分室。

九、留观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

六急诊三级医师负责制

1、凡在急诊抢救室、监护室、留观室留观的病人均进行三级查房制度。

2、三级查房的各级医师必须履行医院规定的各项职责。

3、三级查房的内容必须及时、准备记录在病历上，由各级查房医师及时查阅、修改、更正签名。上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

4、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师或科主任巡视病人，协助处理。

5、急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

七急诊会诊制度

1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。

2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。

3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请××科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。

4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。

6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。

八

急诊抢救制度

1、急诊值班人员不得对危重急症以诊断不明，经济问题活其他任何理由延缓抢救。

2、急诊值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。

4、抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。

5、抢救过程中，应根据实际病情向家属或陪护人员说明病情危重的原因、程度、及预后，以取得必要的理解和配合。

7、遇重大突发事件或公共卫生事件，如涉及到法律，纠纷的病员，在积极救治的同时。值班医师、护士应及时向科主任、医务科(白天)、总值班(夜间)汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示汇报，因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。

8、自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍由家属带出院。

九

急诊死亡病例讨论制度

1、凡是在急诊科抢救室、监护室、观察室抢救、治疗死亡的病人均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。

2、死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗经过等，总结抢救经验，进一步提高急诊科急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。

4、死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨论结果记录在死亡病历上，必要时将结果上报医务科。

十急诊交接班制度

1、值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需在床边进行，并做好每日交接班记录。

2、对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。

3、接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。

4、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数

5、值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录。

8、值班员在值班期间禁止干与医疗业务无关的私活。

9、各科轮转由科主任确定，在轮换前一工作日完成交接班工作，对于危重、疑难病人应在床边进行。

十一急诊死亡报告制度

为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作，依据《全国死因记信息网络报告工作规范》特制定本制度。

1、凡在医疗机构发生的死亡个案(包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡)，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征，主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。

2、凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门判定死亡性质并出具死亡证明，辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责该地区地段预防保健工作的医生根据死亡证明填报《死亡医学证明书》。

3、认真填写《死亡医学证明书》，《死亡医学证明书》的填写要求使用蓝色或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名，单位盖章。填写项目包括：姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话、住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。致死的主要疾病诊断及根本死因。

4、医疗机构指定专人每天收集本院内《死亡医学证明书》及副卡，并在7天内完成对卡片的审核和网络报告。网络填报时，需要将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码。

5、医疗机构的死亡报告管理人员应对收到的《死亡医学证明书》进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的《死亡医学证明书》必须及时向诊治(填写)医生进行核实。

6、死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

十二急诊绿色通道制度

一、管理范畴

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内(<6小时)危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

(一)急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤;急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

(二)气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等;

(三)急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等;

(四)宫外孕大出血、产科大出血等;

(五)消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症;

(六)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。

就诊时无姓名(不知姓名)、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。

二、原则

(一)先抢救生命，后办理相关手续。

(二)全程陪护，优先畅通。

三、急诊绿色通道流程

(一)急诊抢救

1.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本(常规、生化、凝血和交叉配血标本)备用，建立患者急诊病历。

2.首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。

3.专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定

收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。

4.经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急诊手术管理制度》规定施行。

5.多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。

6.所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。

(二)门诊抢救绿色通道

1.门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。

2.接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。

四、急诊绿色通道的要求

(一)进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。

(二)在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。

(三)进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限

1.患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告(可以是口头报告)。

2.超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告(可以是口头报告)。 3.检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告(血常规、尿常规等，可电话报告)，60分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30分钟内完成(如无库存血，则60分钟内完成)。

4.执行危急值报告制度

(四)药学部门在接到处方后优先配药发药。

(五)手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并

立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。

(六)患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。

(七)进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。

十三急诊差错事故登记报告制度

1、各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

2、发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。

4、医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

6、差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、发生差错、事故的科室或个人，有向只能部门或科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。

8、对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按市卫生局医疗纠纷个人档案有关文件规定程序，由医务科组织讨论。如经投票表决结果记入纠纷个人档案的，与当事人见面后记入档案。

9、医务科应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

十四急诊收住院制度

1、有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责手术和收住，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者在第二(急诊)手术室进行，术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。

2、病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内科或收住EICU病房。

3、各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住EICU病房。

4、急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。晚间与节假日期间，对危重病人科照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。

5、需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。

6、上述危重病员，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住急诊ICU病房。

十五急救药品、物品管理制度

1、建立急救车药品、物品基数本。抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修;二及时：及时检查维修、及时领取补充。

2、抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到100%。

3、抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品，按药物有效期放置和使用。

4、抢救药品、物品使用后，24小时内补充齐全，及时封存。如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。

5、封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一名护士按基数本清点药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查封条的完好情况并做好记录;每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。

6、非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，分管护士每周检查一次，护士长每月检查一次，并做好记录，账物相符。

注：1.急救车的封存：

(1)使用统一的一次性封存条，按要求粘贴封存条。 (2)按要求在封存条上注明封存时间。 (3)一个月启封检查一次。

(4)车内药(物)品应在距失效日期前两个月更换。 (5)封存者双人签名。

(6)封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新核对、清点、封存者双人签名。

2.急救车检查内容：

药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与药品清单上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清;物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。

十六院前急救管理制度

一、目的

院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。

二、适用范围

急诊科一般情况下的院前急救过程控制(不包括灾害事故急救)

三、职责

(一)由科主任，护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。

(二)由医务科，护理部和科主任，护士长负责配置救护工作所需的医生，护士，司机。

(三)由护士长，护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率。必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。

(四)由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录

(五)救护车司机要熟悉本区交通情况，并保持车况良好，做好车辆的维护，保养，和年审。

四、工作程序：

(一)救护车设施策划及配置：

按(基本医疗管理制度)的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任，护士长负责申请，领用。

(二)值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真做好院前急救的准备工作。

(三)值班人员接到呼救电话后，详细记录时间，地点，求救大致原因，并立即通知出诊医生，护士和司机(必要时派出护工)在5分钟内出诊，不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见(救护车的管理制度)

(四)院前急救内容：

出诊医生到达急救现场时，对患者应由高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。

1、现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症。

①维持呼吸系统功能(包括吸氧，吸痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼吸等)

②维持循环系统功能(包括胸外心脏按压，心电监护，除颤，体外起博器的使用，有生命危险的心率失常的药物治疗等)

③维持中枢神经系统功能(急性脑血管病的处理。预防治疗脑水肿，降低颅内压治疗，控制癫痫等)

④急性中毒，意外事故处理。

⑤脑，肺，腹，脊柱，四肢以及其他部位外伤的止血，包扎，固定，搬运。 ⑥止痛，止吐，止咳，止血等对症处理。

2、途中救护：

①合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。

②为避免突然刹车造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定，医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位，平卧位或头低足高位。

③四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸，脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤，昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息，疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。

3、出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡原因证明由司法部门出具。

4、医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心，交警。公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。

5、出诊医护人员详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查，补充抢救药物和更换物品等工作。

十七突发事件应急预案、人员紧急召集制度

1、对于科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救，治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

2、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

(1)涉及灾害事故，突发事件所致死亡三人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。

(2)知名人士，保健对象，外籍及境外人士的抢救。

(3)本院职工的住院及抢救。

(4)涉及医疗纠纷，或严重并发症患者的医疗及抢救。

(5)特殊及危重病例的医疗及抢救。

(6)大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

3、应报告的内容

(1)灾害事故突发事件的发生时间，地点，伤亡人数，及分类，伤亡人员的姓名，年龄，性别，致伤，病亡的原因，伤病员的病情，预后，采取的抢救措施等。

(2)大型活动和特殊情况中出现的患者姓名，性别，年龄，诊断，病情，预后及采取的医疗措施等。

(3)特殊病例患者姓名，性别，年龄，诊断，治疗抢救措施，目前状况，预后等。

4、报告程序及时限

(1)参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告，参加院前，急诊，及在住院患者抢救的医务人员向医务科，护理部报告，参加门诊抢救的医务人员向门诊报告，节假日，夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室填报书面报告单在24小时内报医务处。

(2)医务科，护理部，门诊部，院前总值班接到报告后应在10分钟内向院领导。

各类急救预案

一、患者住院期间出现中心静脉导管脱出的紧急处理预案

1、观察患者中心静脉是否完全脱出。

2、如脱出观察出血量判断脱出时间及有无液体渗入组织中。

3、立即报告医生协助给予处置。

4、不完全脱出者中心静脉仍在血管中者,报告医生,用无菌沙布压住穿刺点拔出导管,加压止血。

5、完全脱出者立即给予穿刺点加压止血,密切观察生命体征。

6、为医生备齐中心静脉置管物品给予重新开辟静脉通路。

7、清醒患者给予心理支持及安抚,使患者缓解紧张情绪。

8、不清醒患者进行床头专人密切观察生命体怔。

9、脱管期间如患者正持续泵入血管活性药物期间者,备齐抢救药品,立即先开辟浅静脉。

10、如脱管后有部分液体漏入组织中报告医生给予相应的封闭治疗。

11、完全处理后病人平稳时给予床单位整理及更换。

二、患者在住院期间出现停氧的预案

1、及时查找引起停氧的原因，报告医生。

2、设专人陪护。

3、密切注意生命体征变化。

4、使用呼吸机的病人，将氧气筒的压力调节至于呼吸机相配合,还可协助医生启用呼吸机，简易呼吸器或麻醉机进行辅助呼吸。

5、无插管、气切的病人可先观察病人的血氧，如有变化应立即使用氧气筒吸氧。

6、病人出现呼吸痉挛等现象,立即报告医生给予药物治疗。

7、情况允许时打电话联系。

8、看重患的护士上岗后,均应做好心理准备，物品准备，技术准备，以防万一。

三、紧急气管切开的预案

1、专人密切观察患者生命体征。

2、备齐物品:麻醉机：适合患者的气管切开套管。遵医嘱备齐麻醉及镇静药品。

3、将所用药稀释好,抽与注射器中。

4、建立好静脉通路。

5、检查气管切开套管是否漏气。

6、使患者处于适合气管切开体位。

7、由医生与患者家属签手术同意书。

8、患者术前不稳定的生命体征术中应进行对比性的密切观察。

9、切开过程中如需使用呼吸机者呼吸机处于备用状态，调好使用时状态。

10、术后密切观察生命体征及切开处的渗血状态。

11、术后整理用物及床单位。

四、患者在住院期间出现停电的预案

1、及时查找引起停电的原因。

2、立即报告医生，设专人陪护。

3、测量患者的呼吸脉搏血压如有不正常的应立即报告医生，每隔5分钟再测量一次。

4、呼吸机有储备电池，如果储备电用完，协助医生使用简易呼吸器或麻醉机进行辅助呼吸，以上无法做到时立即进行口对口人工呼吸。

5、对于清醒的患者给予心理护理。

6、情况允许时打电话联系。

五、气管插管脱管的紧急预案

1、密切观察生命体征同时立即报告医生。

2、如脱管期间仍使用呼吸机者，立即先给予面罩供氧。

3、立即备抢救物品于床头：麻醉机：适合患者的气管插管及导丝，检查气管插管的套囊是否漏气;麻醉药，抢救药品。

4、医生置管期间密切观察生命体征及时报告医生。

5、如置管期间置管困难的血氧过低立即给予麻醉机辅助过度。

6、置管后协助医生给予固定。

7、置管后充分吸痰。

8、整理用物及床单位。

六、患者在住院期间出现心跳骤停的紧急预案

1、立即报告医生。

2、立即胸外心脏按压。

3、设有人工通气的病人，立即准备气管插管，建立有效通气期间打开气道，进行口对口或用麻醉机进行人工呼吸。

4、迅速准备好呼吸机。

5、迅速准备电除颤。

6、建立有效的静脉通路。

7、遵医嘱给予抢救药品。

七、科室人员紧急召集制度

1、建立急诊科室工作人员通讯录，各人员均保持通讯畅通。

2、常规安排医护二线值班。

3、急诊科室建立人员外出需告知科主任或护士长。

4、发生突发事件时召集二线，必要时由科主任、护士长召集其他人员。

5、若本科室人员不足，及时报请医务处和护理部协调安排他科人员支持。

十八医患沟通制度

一、为体现“以病人为中心”的服务理念，加强医患沟通，构建和谐医患关系。维护医患双方合法权益，确保医疗安全。特制定本制度。

二、医患沟通以医师为主体，实行科主任(科长)、护士长负责制，病房由主管医师、责任护士实施;门诊及其它科室由首接、首诊、首问人员实施。

三、住院病人的沟通分为首次沟通、住院期间沟通、出院沟通。首次沟通要求接诊医师在病人入院后八小时内完成，并在首次病程记录中体现;住院期间的沟通每周至少一次，在病程记录中记录;出院访视沟通要求在病人出院10天内完成。门、急诊病人的沟通工作要求医师、护士及相关人员在接诊、接待病人过程中同时完成。

四、落实“三讲”工作，重点要求医务人员向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况;医疗方案及主要治疗措施;重要检查的目的及结果;病情及预后;某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应;手术方式、手术并发症及防范措施。医疗费用情况。

五、要求医务人员多听病人或家属的倾诉，对病人的情况尽可能做出详细准确的解释，做到“四避免”：避免使用刺激性语言;避免刻意改变对方看法;避免使用难懂的专业词汇;避免对患者产生不利的影响。

六、医务科、护理部、党办、院办通过抽查病历、现场询问病人等方式进行。

十九法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度

传染病报告是每个医护人员应尽义务和职责，《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《性病防治法》、《艾滋病监管规定》、《非典防治法》等法律法规都作了明文规定，鉴于本院医务人员在这方面还有缓报、漏报、不报等现象。特此作如下规定：

一、突发事件和传染病疫情报告制度

(一)门、急诊和病房，经治医师在诊疗过程中发现突发公共卫生事件应立即以最快的通讯方式报告医务科，发现法定传染病疫情应立即填写传染病报告卡并在规定时限内报告，报告卡必须项目齐全，字迹清楚，15岁以下的儿童要填写家长姓名，外地在温人员要填写暂住地详细地址，门诊急诊医师必须在门诊日志上填明传染病人的详细信息资料。

(二)法定传染病报告时限：

1、对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人，病原携带者或疑似病人，城镇应于2 小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

2、对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，

并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。

二、根据结核病管理文件精神

(一)对门诊肺结核病人必须一律转诊至县疾控中心结防所，住院治疗的肺结核病人待

出院后转诊到疾控中心结防所继续治疗。

(二)我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称，违规者药房由权拒绝配药。

(三)对肺结核病人要填写① 肺结核报告卡②转诊卡(上下三联，转诊单交病人)。

三、其它

(一)肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记。

(二)对≤15岁儿童初步诊断为急性迟缓性麻痹(AFP)时，经治医师要立即报告。

四、奖惩

(一)在做好传染病、肿瘤、性病登记工作的同时，填写“肺结核”病合格报告单的医师及痰找抗酸杆菌检查人员每人每次各奖2元，发现抗酸杆菌阳性每例奖检验人员5元。其他传染病、肿瘤、性病合格报告单以及急诊肠道门诊采样、性病分泌物采样者和检查者每人次个奖励2元。

(二)转诊到位的涂阳结核病人，每例奖10元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖5元，对传染病报告卡每填报一例奖2元。

(三)凡该采样、检查和报告的上述疾病，漏报或不报告者，经查实给予10倍罚款处罚。

二十急危重症优先诊治相关规定及流程

为了及时诊断与抢救急危重症患者，使其得到优先诊疗，保证医疗质量与医疗安全，特制订本规定。

一、按照优先分检原则，以病人病情轻重为依据实施优先诊疗，及时抢救各类型急诊病人。

二、对Ⅰ类(病情危重如呼吸心跳骤停、严重心律失常、重度创伤大出血等)、Ⅱ类(有潜在危及生命的可能如心脑血管意外、消化道出血等)患者实施优先诊疗。

三、急诊值班实行首诊负责制。

四、遇危重急症，值班医生、护士迅速将患者接入诊断室或抢救室，立即投入诊断抢救;坚持“先救治、再办理住院手续而后缴费”的原则，待病情趋稳后再补办有关手续。

五、值班医师在接到急诊分诊电话后，医生即在住院楼门口等候，病人送达后，在救护车上简要询问病史(情)、检查生命体征、陪送住院或实施急诊抢救。

六、危重患者在行必要的辅助检查时，应在给予有关紧急治疗等措施的同时进行，并由医生陪同。对辅助检查后肯定诊断或需行手术的患者，由医生决定可直接由医技科室处转往住院部，不必再回急诊科。途中由医护人员陪送并与有关科室做好病情交接。

七、对需急诊抢救的患者，立即入急诊抢救室予以抢救，所需抢救药品应用抢救柜备用药品。

八、对需要会诊的患者，电话通知有关科室值班医师来科会诊，受邀科室应在5分钟内到达急诊科。

九、对需行辅助检查或住院的危重患者，值班护士应电话通知有关医技与临床科室等，以使其提前准备，确保绿色通道畅通。

十、急危重患者接诊后接诊医师应书写急诊病历，抢救病人应写抢救病历。因抢救未能及时书写抢救病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

第三篇：急诊科制度

急诊科建设与管理指南

第一章总则

第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。

第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。

第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。

第二章设置与运行

第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。

第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。

急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处;有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。

第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室;支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。

第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。

第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。

第十一条急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。

第十二条急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需要在急诊临时观察的患者，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊病人量确定。急诊患者留观时间原则上不超过72小时。

第十三条急诊科应当设有急诊通讯装置(电话、传呼、对讲机)。有条件的医院可建立急诊临床信息系统，为医疗、护理、感染控制、医技、保障和保卫等部门及时提供信息，并逐步实现与卫生行政部门和院前急救信息系统的对接。

第三章人员配备

第十四条急诊科应当根据每日就诊人次、病种和急诊科医疗和教学功能等配备医护人员。

第十五条急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

第十六条急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。

除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

第十七条三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。

急诊科主任负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是急诊科诊疗质量、病人安全管理和学科建设的第一责任人。

第十八条急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。

急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

第十九条三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人。

第二十条急诊科以急诊医师及急诊护士为主，承担各种病人的抢救、鉴别诊断和应急处理。急诊患者较多的医院，还应安排妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业的急诊工作。

第二十一条急诊科可根据实际需要配置行政管理和其他辅助人员。

第四章科室管理

第二十二条急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。

第二十三条急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。

第二十四条急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。

第二十五条急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域，保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出，使其保持足够空间便于应对突来的其他危重病人急救。

第二十六条急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。

第二十七条急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。

第二十八条急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。

第二十九条急诊科应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。

第三十条急诊科在实施重大抢救时，特别是在应对突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。

第三十一条医院应当加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专(兼)职人员负责本科医疗质量和安全管理。

第三十二条医院及医务管理部门应当指定专(兼)职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。

第三十三条医院应当制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循。各类辅助检查部门应当按规定时间出具急诊检查报告，药学等部门应当按有关规定优先向急诊患者提供服务。

第三十四条医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

第三十五条医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。

第三十六条医院应重视对急诊科的安全保卫工作，加强对急诊科的安全巡视，保证急诊科正常工作秩序。

第三十七条医院应当根据急诊工作的性质和特点，对急诊科医务人员在职称晋升和分配政策方面给予倾斜。

第五章检查评估

第三十八条省级卫生行政部门应当设置急诊医疗质量控制中心对辖区内医疗机构的急诊科进行检查指导与质量评估。

第三十九条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的急诊医疗质量控制中心开展的对急诊科的检查指导和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第六章附则

第四十条开展住院医师规范化培训的地区，急诊医师应当经过规范化培训并考核合格。

第四十一条承担核辐射及化学中毒等患者救治任务的急诊科，应按照有关规定配备相应防护设备和物品。

第四十二条纳入院前急救网络并承担院前急救任务的急诊科，还应按规定配备相应的人员、车辆、设备和装置，按院前急救有关规定管理。

第四十三条设置急诊科的专科医院和其他类别医疗机构参照本指南进行建设和管理。

第四十四条本指南由卫生部负责解释。

第四十五条本指南自发布之日起施行。

首诊负责制

(一)首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

(六)已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。

急诊留观病历书写制度

一、急诊病历(包括留观病历) 书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求

㈠急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

㈡体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。㈢请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。

三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。

急诊病人接诊及护送入院制度

1. 由预检班护士负责，工友配合接诊急诊病人，对危重病人，护士，工友应到急诊大门迎接，护送入急诊诊区，复苏室，抢救室，同时予以监测生命体征及一系列措施。 2.当班医生在5分钟内到位，应诊病人。

3.急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。

4.对急危重病人一律实行优先抢救，优先检查原则，严格实行“急救绿色生命通道”的各项规定。

5.对生命体征不稳定的急危重病人，经抢救病情稳定后，才可送住院。送住院前，应先与相关病区联系，告知床号，病情等，病区准备好后，危重病人一律由护士及工友护送入病房，必要时由医生一起护送，并做好交接工作，以保证病人达到医疗安全。

6.急诊留观病人均由护理人员护送进行特殊检查，对危重病人必须由医生一同护送，以保证病人的医疗安全。

急诊病人须知

1. 急诊病人不受时间、划区限制，可随到随诊。

2. 急诊病人来院就诊时，先经护士预检后分科就诊，以免诊治过程中转科耽误治疗。

3. 危重病人在抢救过程中，家属或陪护人员应积极配合医生抢救，其余人员不得拥入抢救室围观，以免影响工作。 4. 在抢救室内不准吸烟，大声喧哗和拔动医疗仪器。 5. 留观病人未经医务人员同意，不得任意离开医院。

6. 留观期间要遵守医院各种规章制度，不得在观察室内吸烟、随地吐痰、乱丢瓜果纸屑。

急诊程序与注意事项

1. 急诊常规医疗程序：问病史、查体征、诊断治疗以及记录。应防止不问病史、不作检查、不记录就很不认真地开出各种化验申请单的错误程序。在抢救危重病人，应以抢救病人生命为前提，坚持先抢救后常规治疗的原则。急诊病史、急救记录、会诊记录及其他记录应当时完成，如因抢救来不及记录时，按规定在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明当时抢救时间、抢救过程等情况。

2. 急诊护士在配合医师抢救过程中，应处理好抢救、治疗、护理三者的程序关系，紧急情况下，急诊护士可先执行医师的口头医嘱，及时使用急救备用药物，后由医师补开书面医嘱，医师补开处方取药。急诊护士应主动作好一切应急措施的准备，保证及时血压测定、供氧、补液、吸痰、供血、导尿、各类监护、体温检测等措施的顺利进行，必要时在医师到达之前应急处理，包括建立静脉通路、面罩加压给氧、胸外心脏按压等。

3. 不明原因的昏迷患者，护士在进行建立静脉通路同时，必须进行快速血糖检测，结果及时记录在病历。

4. 对内外科各类急症病人，尤其是外科创伤病人及其留观病人，必须进行急诊常规系列血液检验，包括血常规、血电解质(钾、钠、氯)、血糖、肾功能，危重病人必须检验血气分析，以保证急救医疗质量。

5. 进行各种创伤性检查前、实施特殊的治疗方案或应用药物可能出现的不良反应等，必须与家属说明适应症以及可能的并发症，取得家属的同意并在病程记录上签字认可。检查时采取适当的隔离措施，以确保检查顺利进行。

急诊观察室工作制度

一、危重症不宜搬动的病员;符合住院条件，一时不能入院的病员;不符合住院条件，但根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。

三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时巡查和处理。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情，输液，给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

五、值班医护人员对观察病员的随时变化，要随找随到床边巡查和处理，以免延误病情。

六、急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真地进行交接班，重要情况应做好书面记录。

七、急诊观察室的病床设置，床单位的物品均应按医院住院病房的统一规格，统一要求，规范化管理。

八、各室应保持安静、整齐、清洁、安全。室内严禁吸烟，Ⅱ级(含Ⅱ级)以上医院实行男女分室，Ⅰ级医院也应创造条件实行男女分室。

九、留观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

急诊就诊制度

一、由接诊护士询问病情确定就诊科目后，办理挂号，并通知有关科室急诊值班医生、病情复杂难以立即确定科别者，由首诊科负责处理。

二、接诊医生检诊后，记录检查结果及处理工意见。

三、传染病患者应到隔离室就诊。

一、对重病及病危患者应即刻通知值班医生作紧急处理，然后办挂号手续，须有专人陪伴，随时观察病情变化。

二、接诊护士测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压(重危患者必须测血压)，一般患者用腋表，小儿、昏迷，精神失常，惊厥患者有肛表。

三、需要抢救的危重病，在值班医生到达前护士可酌情先予急救处理，加止血、给氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰等，亦可请其他值班医生进行初步急救，被邀医生不得拒绝。

四、紫绀及呼吸困难者吸氧。体温超过39°可予冰袋或冰敷常温。呼吸心跳停止者即行胸外心脏按压，心内注射及气管内管给氧，静脉输液等。

五、需要X光等检查的患者，就病情需要，须有工作人员或陪伴人员陪送，或通知有关科室到急诊科检查。

六、病情需要时，可邀请其他科值班医生会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医生协助。遇有大批急诊或病情复杂，需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医务科科长及院长。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。

七、病情需要进，可转入会诊观察室观察。

十一、多部位伤的患者或多种(两种以上)疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。

十二、有急症击破手术者，按医嘱作术前准备并通知手术室，如须住院，由陪送人回护士代办住院手续。

十三、重危病者入院时，由护士亲自护送，并对病区护士作好交接班。

十四、急症由于交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法者，应立即通知有关单位。十

五、护士应记录患者到达时刻、医生到达时刻及患者送入病区时刻。

急诊科查房制度

1. 凡在急诊抢救室、监护室、留观室留观的病人均进行三级查房制度。 2. 三级查房的各级医师必须履行医院规定的各项职责。

3. 三级查房的内容必须及时、准备记录在病历上，由各级查房医师及时查阅、修改、更正签名。上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。 4. 值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师或科主任巡视病人，协助处理。

5. 急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

急诊科工作制度

1. 急诊科必须24小时开诊，节假日照常接诊，工作人员必须明确急救工作的性质、任务。严格执行首诊负责制和抢救制度、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室和抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

2. 值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处理(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

3. 临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。 4. 急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，有专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

5. 对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、准确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术，急诊医师向病房或手术医师直接交班，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

6. 急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施，观察时间一般不超过3 天，最多不超过1周。

7. 遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥，凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

急诊科规范

急诊科被称为医院的缩影，急诊科全体医务人员向医院、社会制定如下规范：

一、救死扶伤，实行社会主义人道主义，以病人为中心，以质量为核心，各值班人员热爱本职，坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。急诊绿色通道昼夜畅通，先行抢救，后办手续;诚实守信，优质服务，不向患者出具假证明、假诊断书，隐瞒医疗缺陷和差错等弄虚作假行为。

二、认真执行各项制度，保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境，工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。工作时间不看非专业杂志、书籍，不扎堆聊天，不打私人电话，不玩电脑。工作一丝不苟，不怕脏，不怕累，不怕麻烦，千方百计为病人解除病痛。

三、尊重病人的人格和权利，对待病人不分地位，财产状况，都应一视同仁，做到“四个一样”(生人熟人一样、群众干部一样、院外院内一样、乡村城市一样)，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

四、对病人语言文明、态度诚恳、举止稳重、仪态端庄、同情关心和体贴病人，做到“五心”(检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、让病人及家属放心)。礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推委、训斥、刁难病人。执行首诊负责制，急诊病人5分钟接诊。

五、遵纪守法、廉洁奉公。严格遵守卫生部提出医疗机构及医务人员要向社会作出的八项郑重承诺、严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》、《医务人员医德规范》和医院的医德医风规章制度。

急诊科设施配置及管理目的

使科室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效率和医疗服务质量。适用范围急诊科室职责

(一)病区设施配置不完善的，科主任或护士长应立即向院领导及设备科报告申请。

(二)病区的设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。

(三)护士长每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当好面清点交接，发现问题及时请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。工作程序

(一) 病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。

(二) 科主任、护士长负责设施及器材使用信息如需要增加的设施、器材，填写购买申请单，送医院领导审批。

(三) 护士长负责对购买的设施及器材器材行建帐管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。

(四) 护士长负建立仪器使用登记本，当班人员负责使用手的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。

(五) 使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。

(六) 各种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。

(七) 一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原版清理补充，并保持清洁、整齐。

(八) 病区的急救措施不准挪动、外借，非急救设施原则上也不准挪动，若其他科室要作短暂的借用，也要登记，杜绝以私人的名义借用。

(九) 护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用手应有记载。

急诊抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用(尤其抢救室)。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标志，不准任意挪动或外带。

三、药品、器械用后均需及时处理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每日核对一次药品，班班交接，做到帐物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫，消毒一次，室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。

急诊抢救室规章制度

1、实行24值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。

2、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。

3、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴，争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救护士负责，特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室共同抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。

4、一切物品实行四固定(定量、定位、定人、定期检查)制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。

5、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规程序，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。

6、室内用物，使用后及时清洗、整理、补充和消毒，每日由专人检查。

7、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科继续观察。

8、每次抢救工作结束后，由负责医师及护士(长)做总结。

急诊抢救制度

1、急诊值班人员不得对危重急症以诊断不明，经济问题活其他任何理由延缓抢救。

2、急诊值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。

4、抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。

5、抢救过程中，应根据实际病情向家属或陪护人员说明病情危重的原因、程度、及预后，以取得必要的理解和配合。

8、自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍由家属带出院。

急诊清创手术室规章制度

1. 凡进入手术室工作人员，必须洗手，戴口罩，帽子。换拖鞋，方能进入清洁区。 2. 急诊手术室只进行清洁伤口的处理与缝合。感染性伤口一律不准进入手术室处理。 3. 在进行清创缝合及无菌操作中，必须按正规操作规程进行。

4. 直接与伤口接触的纱布，棉球及敷料，按规定时间消毒。各种敷料每周二，五更换。 5. 灭菌生理盐水及麻醉药品开封后只能使用24小时，并严格按无菌操作抽取。 6. 平车进入手术室，要经过优氯净消毒垫后方能进入。 7. 拖鞋每日用0.5%优氯净消毒，清洁后使用，

8. 患者使用后的敷料一律放入医用垃圾袋焚烧处理。

9. 手术室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外线消毒一次，并登记。每月空气培养一次。

急诊室工作制度

1. 各临床科室应选派富有责任心、素质较高、有一定临床以经验和技术水平，经过急救医学业务培训的医生、护士担任急诊室工作，选派的医师工作年限大于1年，护士不少于2年，预检护士必须是高年资护士，轮换不应过频，内科医生至少固定半年以上，护士应固定，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师由科主任批准可参加值班，但不得超过本院医师的1/3。

2. 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷、准确地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊，对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即行手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

3. 急诊室各类抢救药品齐备，定品种、定数量、定位置，交接清点手续齐全，保证急诊抢救需要，使用方便，急救仪器设备符合装备标准，并处于随时完好备用状态，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

4. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救操作程序，做到急诊管理制度化，医疗护理规范化，技术操作程序化，主要抢救程序图表及制度上墙。

5. 急诊室应设若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理，要写好留观病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施，观察时间一般不超过三天。

6. 遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

7. 急诊应24小时开放，不受划区医疗限制，实行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病人，抢救急、危重病人时，在病情稳定前不得转完，因首诊医院病床、设备和技术条件的限制需转院者，必须与接收单位联系获准，并对途中护送及应注意事项做好交代和妥善安排，对急诊病人应保证五分钟内有医务人员接诊。

8. 设“急”字章，对急危重病人盖“急”字章，化验、药剂、放射和后勤等各部门要优先检查和处理。

9. 急诊室布局合理，标志明显(白天有路标，夜间有明显灯光标明)，并设有传呼装置且健全可靠。

10. 急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。

急诊收住制度

1. 有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责手术和收住，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者在第二(急诊)手术室进行，术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。

2. 病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内科或收住EICU病房。 3. 各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住EICU病房。 4. 急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。晚间与节假日期间，对危重病人科照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。

5. 需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。

6. 上述危重病员，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住急诊ICU病房。

急诊死亡病例讨论制度 1. 凡是在急诊科抢救室、监护室、观察室抢救、治疗死亡的病人均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。

2. 死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗经过等，总结抢救经验，进一步提高急诊科急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。

3. 死亡病例讨论会由科主任主持进行，经治医师、护士以及相关急会诊的专科医师、全科医师(包括轮转医师、进修和实习医师)必须参加，实行会议签到制度。

4. 死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨论结果记录在死亡病历上，必要时将结果上报医务科。

急诊诊区规章制度

1. 保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境。 2. 工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。

3. 各值班人员坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。

4. 工作时间不看非专业杂志，书籍，不扎堆聊天。不打私人电话，不玩电脑。

5. 实行首问负责制，全心全意为患者服务，做到态度和蔼，有问必答，工作热情，主动，认真负责。

6. 强化首诊负责制，做到接诊和会诊及时，杜绝互相推诿病人。 7. 贵重仪器做到专人管理，各班人员及时准备并添充好各种物品。 8. 树立良好的医德医风。廉洁行医，不收受病人的物品和红包。

急诊转科转院制度

1. 急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请医教科或总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2. 急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。

3. 病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生交代病情及注意事项。

4. 病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历，由医护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。

5. 急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。

紧急外派抢救制度

1、急诊科服从医务科或总值班(夜间)以及院领导紧急外派抢救指令。

2、急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。

3、急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配：急诊内科由急诊科或心血管内科医师值班，急诊外科由普外科医师值班，急诊护士由护理部负责安排替代。

4、急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品，抢救器械。

培训与教育制度

1、急诊科医护人员应认真学习、领会《执业医师法》《医疗事故处理条例》《传染病防治法》《输血法》等有关法律法规。

2、轮转医师、实习、进修人员应严格遵守科室各项规章制度。

3、轮转医师、实习、进修医师无独立处置病人权及急诊处方权，处方与检查申请单均应由带教医师审阅签名。

4、各级急诊医师、护士有指导下级医师、护士和实习、进修人员的职责。严防由轮转医师、实习、进修人员独自进行急诊处理和操作。

5、科室定期或随机对急诊医师或护士进行岗位技术考察。并定期组织急诊医学专题讲座等学习活动。

6、科室每制定急诊医师和护士进修计划，新分配医师由急诊科上级医师负责“一对一”传带。

7、医师、护士应努力学习本学科相关知识和进展，不断提高自己的学术水准和应急能力。实行科室业务学习制度，每月举行一次全科业务学习讲座，每周五下午科主任组织急诊医师进行业务学习，包括疑难病历和死亡病例讨论、专业知识学习、英语文献和英语口语学习等。

8、急诊工作人员应注重自身的敬业素质培养，做到语言文明、礼貌待人，提高高度的自觉性和责任心，做到“以人为本”，切实做到 “以病人为中心，以医疗质量为核心”。

9、专人负责“急诊医学”“内科学”等的教学工作安排，开展集体备课、试讲课、指导性听课、实习带教的检查，科内小讲课等教学活动，完成教学任务，防止教学事故。

10、开展急诊医学学科发展，开创研究方向，包括危重病医学、急性中毒、创伤外科等方面的临床和基础研究。对发表学术论文和科研成果者，科室根据规定予以适当的奖励(具体见科室劳务费分配细则)。

突发公共卫生事件和传染病报告制度

一、突发事件和传染病疫情报告制度

(二)法定传染病报告时限：

3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。

二、根据结核病管理文件精神

(一) 对门诊肺结核病人必须一律转诊至县疾控中心结防所，住院治疗的肺结核病人待出院后转诊到疾控中心结防所继续治疗。

(二) 我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称，违规者药房由权拒绝配药。

(三) 对肺结核病人要填写① 肺结核报告卡②转诊卡(上下三联，转诊单交病人)。

三、其它

(一) 肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记。

(二) 对≤15岁儿童初步诊断为急性迟缓性麻痹(AFP)时，经治医师要立即报告。

四、奖惩

(二) 转诊到位的涂阳结核病人，每例奖10元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖5 元，对传染病报告卡每填报一例奖2元。

(三)凡该采样、检查和报告的上述疾病，漏报或不报告者，经查实给予10倍罚款处罚。

院内急救接诊，诊疗管理制度一. 目的

完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序。利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。二. 适用范围

急诊科对院内急救接诊，诊疗的过程控制。三. 职责

(一) 由科主任，护士长负责急诊科人员日常工作安排。

(二) 由科主任，护士长负责配置，领用急诊科急救所需设施及器材。

(三) 由护士长，质控护士负责对急诊科设施及器材的管理，维护和使用记录进行控制。

(四) 急诊科各级医护人员实施院内急救接诊，诊疗工作。四，工作程序

(一) 急诊科设施策划及配置：

按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。(详见(急诊科设施配置及管理制度)

(二) 日常工作安排：科主任，护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医，护人员值班表，并对医护人员的出勤情况以保证急诊科24小时开诊。

(三) 急诊就诊范围：

为了急诊患者方便就医，及时得到救治，制定急诊就诊范围： 1，急性外伤 2，急性腹痛 3，突发性高热 4，各类休克 5，各类大出血

6，心，肺，脑，肝，肾功能衰竭或多脏器功能衰竭。 7，昏迷，抽搐，呕吐

8，耳道，鼻道，咽部，眼内。气管，食管内异物或疼痛，出血 9，中毒，中暑，自缢，淹溺，触电。 10，急性过敏

11，其他急性病症。

急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文延误病情。

(四) 院内急救患者的接诊：‘

1，急诊值班人员坚守岗位，要严肃，认真，迅速，敏捷地救护患者，对患者态度和蔼，热情负责。

2，当遇有，急，危。重患者时，分诊护士应立即将送往急诊专科诊室进行救治。

(五) 院内急救患者的诊断，治疗：

1，首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史，仔细查体，作必要的辅助检查。在最短时间内进行救治。具体工作程序参照(常见疾病基本诊疗规范)和(医疗护理技术操作常规)中各种急诊疾病的诊疗常规。 2，如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时，在完成各项检查并作了必要的处置，写好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊医师陪送。 3，病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。

4，值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交接班工作。

5，对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故，吸毒，自杀或有伤情异议等患者及涉及公安，司法情况时，由值班人员报告总值班，通知有关单位。 6，护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对急诊抢救设备，药品保证完好，充足，并做好护理观察记录。(详见(急诊医嘱执行管理制度)

7，急诊科主任，主任医师。副主任医师要主持各种抢救工作及死亡病例讨论，会诊工作，及时总结经验，教训。

8，当遇有特殊情况时，当值医师要及时，如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。

院前急救管理制度一. 目的

院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。二. 适用范围

急诊科一般情况下的院前急救过程控制(不包括灾害事故急救) 三. 职责

(一) 由科主任，护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。

(二) 由医务科，护理部和科主任，护士长负责配置救护工作所需的医生，护士，司机。

(三) 由护士长，护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率。必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。

(四) 由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录

(五) 救护车司机要熟悉本区交通情况，并保持车况良好，做好车辆的维护，保养，和年审。

四. 工作程序：

(一) 救护车设施策划及配置：

按(基本医疗管理制度)的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任，护士长负责申请，领用。

(二) 值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真做好院前急救的准备工作。

(三) 值班人员接到呼救电话后，详细记录时间，地点，求救大致原因，并立即通知出诊医生，护士和司机(必要时派出护工)在5分钟内出诊，不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见(救护车的管理制度)

(四) 院前急救内容：

出诊医生到达急救现场时，对患者应由高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。 1. 现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症。

① 维持呼吸系统功能(包括吸氧，吸痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼吸等)

② 维持循环系统功能(包括胸外心脏按压，心电监护，除颤，体外起博器的使用，有生命危险的心率失常的药物治疗等)

③ 维持中枢神经系统功能(急性脑血管病的处理。预防治疗脑水肿，降低颅内压治疗，控制癫痫等)

④ 急性中毒，意外事故处理。

⑤ 脑，肺，腹，脊柱，四肢以及其他部位外伤的止血，包扎，固定，搬运。 ⑥ 止痛，止吐，止咳，止血等对症处理。 2. 途中救护：

① 合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。

② 为避免突然刹车造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定，医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位，平卧位或头低足高位。

③ 四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸，脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤，昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息，疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。

3. 出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡原因证明由司法部门出具。 4. 医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心，交警。公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。 5. 出诊医护人员详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查，补充抢救药物和更换物品等工作。

灾害事故急救管理制度一，目的

本院急诊科及各临床科室，预防保健所三，职责

(一) 由院领导组织成立灾难事故急救方案及领导小组。

(二) 由急诊科主任，护士长负责监督执行院前(灾难事故)急救工作制度。

(三) 以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。四.工作程序

(一) 医院加强急诊科建设，由固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力，严格执行(基本医疗管理制度)中的各项急诊规章制度。

(二) 设立灾害事故急诊领导小组：详见本医院(对急救和救治突发性灾害的应急方案)，(接纳成批伤病患者的应急方案)。

(三) 院前灾害事故急救范围：包括自然和人为灾害，如：暴雨，洪水，台风，地震，火山爆发，泥石流等自然灾害，火灾，车船飞机事故，矿山塌陷，爆炸，毒气泄漏。武装暴力等人为灾害。

(四) 急救过程：

(1) 医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。

(2) 科主任及时通知医院急救领导小组，组织足够力量抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援，并与公安，消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。

(3) 遇灾害事故急救要严格实行就近，就地抢救原则，急重危患者生命体征不稳定时不得转院，首诊医院因病床，设备，技术条件所限确需转院而病情又允许的情况下，由专人护送至目的医院，并进行详细病情交接。

(4) 急救的内容包括现场急救和途中救护，同(院前急救管理制度)

(5) 院前临床科室及相应科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。 (6) 值班人员严格执行(紧急情况及重大医疗事件报告制度)，并认真做好各项记录，如灾害性事故急救参加人员记录本，灾害性事故急救记录本。

(7) 医院内短期成批接诊传染病患者时，要即时报告，严格执行传染病报告制度。

第四篇：急诊科制度

急诊科医院感染管理制度

二○一七年三月

一、医务人员手卫生制度……………………………..2

二、急诊科抢救制度…………………………………..3

三、急诊科清创制度…………………………………..3

四、多重耐药菌管理制度……………………………..4

五、 ICU医院感染管理及消毒隔离制度……………..4

六、病房感染管理及消毒隔离制度…………………..5

七、一次性使用医疗用品管理制度…………………..7

八、医疗废物管理制度………………………………..7

九、无菌操作制度……………………………………..8

一、医务人员手卫生制度

l.严格规范手卫生制度。

2.手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

3.急诊科配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液(使用肥皂要保持肥皂干燥)洗手。

4.重点部门安装非手触式水龙头开关。

5.洗手液的容器应当定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

6.手消毒剂的包装和洗手后的干手物品(毛巾)或设施(烘手机)应避免造成二次污染。 7.医院感染控处每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm2;外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2;均不得检出致病微生物。

8.所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 9.医务人员在下列情况下应当洗手：

(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后;

(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后; (5)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后; (6)配药或配餐前。

10.医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 11.医务人员在下列情况时应当进行手消毒： (1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;

(2)出入隔离病房、重症监护病房和传染病病房等医院感染重点部门前后; (3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后; (4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后; (5)需双手保持较长时间抗菌活性时。

12.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

2 13.医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

急诊科抢救室工作制度

1抢救室为抢救病员设置，其它任何情况不得占用，

2 医务人员接触每个患者前后应用洗手液、流动水洗手或用速干手消毒擦拭。

3 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。

4、每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到账物相符、性能完好。

5、抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。

6、无菌物品须注明灭菌日期，不得过期。

7、抢救室使用后须及时做好清理、补充、消毒，地面保持清洁，遇污染时用含氯消毒剂消毒，每周须彻底清扫、消毒一次。

8、抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。

9、抢救室护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用和各种抢救技术，积极主动配合抢救，最好护理记录，同时做好基础护理。

10、抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。

11每日紫外线照射消毒1次，每次60分钟并按要求登记。药品用后及时补充齐全。每周三对物品，药品大查对并有登记。

12、重大抢救病历抢救结束后有相关重症记录。

三、急诊清创室管理制度

1进入清创室戴好工作帽和口罩，操作前洗手，非工作人员不得入内。

2清创室布局合理，无菌物品分类放置。无菌物品柜，治疗车，无影灯每周三用消毒液擦拭一次

3严格执行物品、药品、器材管理制度，做到三查七对。 4严格执行无菌操作和消毒隔离制度，避免交叉感染。

5无菌包如打开后发现物品少或破损，暂勿使用，及时通知消毒供应中心护士予以更换。 6开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的药液有效期为2小时，溶媒有效期为24小时。 7开启的无菌包、抽取药液、打开的溶媒均应注明使用的日期和时间。

8清创完毕后，医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。

3 9每天紫外线消毒一次，每次60分钟并有登记。每月空气培养一次。

四、多重耐药菌管理制度

1.加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(床尾系接触或空气隔离标牌)。

3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后消毒。

4.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 6.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，按规定时间解除隔离。

9.各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

10.患者转科或外出检查按照流程管理，并记录。

五、ICU医院感染管理及消毒隔离制度

1.工作人员要穿工作服、戴帽子、口罩。 2.病员入室前应更换病员服。

3.对感染及非感染病人应分室分区管理。

4.监护室工作人员应经常保持手的清洁，每次操作前后应认真洗手;严格执行手卫生规范。

5.保持室内清洁卫生，每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒治疗车;治疗台、门把手、吊塔、床头柜、床档每日用含氯消毒液擦拭(常规污染500mg/L,一般污染1000mg/L,

4 特殊污染2000mg/L),地面用500mg/L含氯消毒液拖地1次，每周大扫除1次。

6.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用;启封的溶媒超过24小时不得使用。

7.呼吸机管道一次性使用，每周更换一次，如有污染，随时更换;每日更换呼吸机加温加湿器内灭菌注射用水及一次性密闭吸痰管。

8.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。

9.各种监护仪探头、听诊器、电筒、呼吸囊及面罩一人一具，一用一消毒，血压袖带一次性使用，体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精内，干式保存。

10.有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒。生活垃圾、医疗垃圾分别放置，标记明显

11.进入隔离监护室操作必须穿隔离衣。

12.病人转出、死亡做好终末处理。用消毒液擦拭床架、输液架、床头柜内外、墙壁、地面，整理床单位。

13.严格遵守探视制度，控制探视人员，确需探访的穿隔离衣、戴帽子及口罩。 14.空调组每季度清洗冷暖空调系统回风口及滤网，每周清洗湿化空调系统和重点科室消毒机回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换高效过滤网。

15.非感染气管切开患者内套管用戊二醛原液浸泡30分钟后在用无菌蒸馏水冲干净待用;感染气管切开患者内套管用戊二醛原液浸泡30分钟后用清水冲洗，再用戊二醛原液浸泡30分钟后在用无菌蒸馏水冲干净待用。

16. 直接接触患者的床上用品，应一人一换，患者住院时间超过一周时，应每周更换，更换后的用品应及时清洗与消毒。

17.被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗和消毒;被污染时及时更换、清洗和消毒。

六、病房感染管理及消毒隔离制度

1.医务人员工作时间应衣帽整洁，工作服每周更换一次;无菌操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程;严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂，餐厅或离开医院;不允许戴手套出公共场所。

2.使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。消毒剂在有效期内使用。

3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须

5 达到消毒。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一管一带一巾。

4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。

5、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。病房用紫外线照射每次30-60分钟。每周三卫生清洁日，治疗盘每周擦拭一次(周三)，小包装皮肤消毒剂开启后有效期7天。

6.治疗室操作台、治疗车、治疗盘、垃圾桶表面、地面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭。每日空气紫外线消毒2次。紫色抹布擦拭治疗室，深蓝色抹布擦拭护理站、医办室等其他公共场所，笤帚簸箕要洁净，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清、洗消毒，干燥保存。

7. 病室内应定时通风换气，湿扫(一床一套)、床头柜湿抹(抹布管理不同病房及区域之间应更换，用后集中清、洗消毒，干燥保存)。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒，直接接触患者的床上用品，应一人一换，患者住院时间超过一周时，应每周更换，更换后的用品应及时清洗与消毒。

8.被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗和消毒;被污染时及时更换、清洗和消毒。

9.洗衣房实行下收下送，运送车辆洁污分开，并定期清洁消毒;不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液的被服、床单放入污衣袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

10.化验报告单应实行远端打印方式。

11.保持室内清洁，治疗车、诊室工作台、仪器设备台面、床头柜等物体表面使用清洁抹布或消毒抹布擦拭，治疗车。

12.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁和无菌物品，下层放置使用后物品，治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁和消毒，遇污染随时进行清洁和消毒。

13. 体温表一人一支，每次使用后用500mg/L含氯消毒液或75%酒精浸泡30分钟消毒，干式保存，每日更换含氯消毒剂或75%酒精一次，容器每周清洗消毒一次，有专人负责，听诊器、监护仪导联、血压计袖袋应保持清洁，被污染时及时清洁与消毒。

14.配备流动水洗手设施，严格执行医务人员手卫生规范。

15.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。 16.随时控制交叉感染，发现传染病及感染多重耐药菌患者，应隔离治疗(酌情单间或床旁隔离)，相同疾病或感染者可同处一室。

七、一次性使用医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械处统一集中采购。使用科室不得自行购入。采购由药械处负责，使用和使用后管理由医务科、护理部、总务科负责，监督由医院感染管理委员会以及医院感染控制处负责。

2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致;并查验每箱(包)产品的检验合格证。生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

4.药械处专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期。出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。并保留原始定货合同，以备出现产品质量问题时追查。

5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染控制处和药械处。

8.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。

9.一次性无菌医疗用品使用后，按照《医疗废物管理条例》要求放入黄色医疗废物袋中，锐器放入锐器盒中，登记后收集运送至医疗废物暂存站，由市焚化站按当地卫生行政部门的规定统一进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10.医院感染控制处须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和处理的监督检查职责。

11.对血管内导管等介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。

八、医疗废物管理制度

1.各科室产生的医疗废物(传染病人或者疑似病人产生的生活垃圾按医疗废物处理)按类别分别将感染性废物、病理性废物置于专用的黄色医疗垃圾袋中，不得取出。损伤性废物置于利器盒内。医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在所产生科室先进行压力蒸气灭菌后再置入黄色医疗垃圾袋中，按感染性废物交医疗废物暂存处。

2.盛放医疗废物的包装袋和容器外要有警示标识，每个包装袋、容器上应有中文标签，标签的内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别、签名及需要特别说明等。

3.禁止各科室、各部门转让、买卖医疗废物，一经发现，按照有关规定严肃处理。 4.医疗废物要做到日产日清，科室存放时间不得超过24小时，医院医疗废物暂存点存放不得超过48小时。

5.科室建立医疗废物登记本，对产生的医疗废物的种类、数量、交接时间、去向及经办人签名逐一登记，登记资料保存3年。

6.科室每日对医疗废物存放处及存放设施进行清洁后用1000mg/L含氯消毒剂进行喷洒消毒。

7.科室由护士长负责对全科医护人员及卫生员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。

8.医务处、护理部、医院感染控制处负责对全院各科室、部门医疗废物管理的规章制度及落实情况，对医疗废物分类收集、运送、暂存处置的工作状况，对有关的登记、记录资料、相关人员的安全防护工作，对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报和调查处理情况进行检查指导并对现场进行卫生学监测，共同协商管理医疗废物处理工作。

10.违反本管理制度按照《医疗废物管理条例》的规定进行处罚，造成严重后果的追究法律责任。

九、无菌操作制度

1.在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2.执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。 3.夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

8 4.进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5.无菌物品与非无菌物品应分别放置。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

6.无菌包应按灭菌日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，无过期的无菌物品。

7.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。