护理管理制度2范文

2022-06-06

它是实施某些管理行为的基础,是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理体系可以简化管理过程,提高管理效率。以下是小编为您整理的《护理管理制度2范文》的相关内容,希望能给你带来帮助!

第一篇:护理管理制度2范文

专项护理质量管理制度 (2)

钥匙管理制度

1. 精神科钥匙采取指定专人管理,按规定发放。

2. 领取钥匙必须从病区负责人处领取,个人负责管理。钥匙只供本人使用,不得转借他人。

3. 钥匙应随时放置于衣袋内,不得遗留在锁孔内和室内。 4. 钥匙勿让病人获取,更不应交给病人开门做事。 5. 持有钥匙的工作人员如已调离本部门,应及时交还钥匙。

6. 一旦发现钥匙丢失,应立即采取补救措施,积极寻找并上报护士长、负责医生。

7. 任何人不得以任何借口擅自加配钥匙、改装门锁。

8. 一旦发现门锁或钥匙出现故障,应立即上报有关部门修理,以免造成更大的损失。

9. 钥匙只限本病房工作人员使用。

健康教育制度

1. 护士应对每位住院病人进行健康教育。

2. 健康教育应贯穿在护理过程中,并纳入护理质量考核范围。

3. 护士应按护理程序对病人及家属实施个体化健康教育。确定教育目标,制定教育计划,并不断评价有效性。

4. 根据健康教育分类,分别给予门诊教育、住院教育、出院教育。

5. 掌握健康教育的技巧,适当运用。其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、知识灌输技巧,行为训练技巧等。

压疮处理报告制度

1.发现压疮,无论是院内还是院外带来的,均要及时上报登记。 2.24小时内通知护理部,由质控员到病区核查。 3.填写皮肤压伤观察表。

(1)在“压伤来源”一栏中,病区内发生的要填清科室,院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中,要填写出院、转院或死亡;在“预后栏”中,要填写清楚皮肤状况。

(3)根据皮肤压伤危险评分表及分期,按要求填写。 4.积极采取措施密切观察皮肤变化,及时准确记录。 5.当患者出院或死亡后,将此表交回护理部。 6.如隐瞒不报,一经发现与病区月质控成绩挂钩。 7.对可能发生压疮的高危患者实行评估,并给予预防措施。 8难免压疮实行二级报告制度。

(1)申报条件:必须符合以下两条:1)重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定、病情需要严格限制更换体位(脑疝、颅高压、昏迷、休克、心力衰竭、呼吸衰竭)。2)Braden评分≤9分,除具备上两条外,还必须同时具备以下两条或以上:血红蛋白<80g/l或血清白蛋白<30g/l;骨折(股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎);极度消瘦;严重水肿;躁动不安;大小便失禁。

(2)申报程序:病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部质控员到病区核查,批准后登记在册。

(3)跟踪处理:对批准的病例,护士长根据病人具体情况制定预防措施并组织实施。护理部质控员每1-2周到病区对其护理措施及其效果进行评价,及时纠正、调整预防措施。

跌倒、坠床管理制度

1.值班护士动态评估病人容易跌倒的高危因素(年纪大于65岁,无人照顾的年老体弱患者,<7岁小儿,曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍、长期卧床、躁动等),并及时做好记录。

2.病房内有充足的光线,注意保持病区地面干燥,洗手间及病人活动区域应有注意防滑的警示标志。有潜在危险的障碍物要及时移开。

3.床单位设施、轮椅、平车的性能完好、安全。锁好床、轮椅、便椅的轮子,确保其安全。

4.做好健康教育,交待防跌倒/坠床注意事项并在护理记录单上体现,病床边挂标识牌,做好交接班。

5.值班护士发现患者不慎坠床、跌倒,立即赶赴现场,同时马上通知医生。如病情允许,将患者移至抢救室或患者床上。

6.对患者的情况做初步判断,测量BP、P、R、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等。

7.医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理,包括检查和治疗。

8.记录事件经过及病人情况。向上级主管领导汇报,根据病人伤情及时与家属联系。

防范导管脱落质量管理制度

1.妥善固定各种导管,并对每一根导管做好标识。

2.使用导管期间,应经常巡视、班班交接,保持导管在位通畅。 3.翻身及进行各项操作时,动作应轻柔,防止牵拉导管。 4.患者下床活动时,应预先妥善处理好导管。 5.向患者进行防导管脱落的知识宣教。

6患者各种导管发生脱落时,立即通知当班医生、护士长,积极采取补救措施;安慰患者,消除紧张心理。配合医生做好各项处理工作,认真做好病情观察及记录。

防范吞服异物质量管理制度

1.评估病人的病情,对有严重消极意念及有食异物史的病人,要加强看护,必要时遵医嘱给予保护性约束。

2.病区环境宜清洁、简化,若有杂物及时整理。 3.病区危险品严加保管,班班清点,做好交接班。

4.病人入院或外出返回病区做好安全检查,防止病人拾取各种危险品。 5.发现病人吞服异物后,要安慰病人,稳定其情绪,争取合作。同时报告医师,采取急救措施。

6.吞服金属类物品首先要经过X线定位,便于以后复查追踪;吞服锐器者,要立即转外院急救处理;吞服体温表者让病人立即吞服蛋清或牛奶,食用大量粗纤维食物(如韭菜、芹菜等),遵医嘱给予缓泻剂利于异物排出。

7.密切观察病人的生命体征,有无腹泻、肠梗阻及内出血症状,发现异常,及时汇报医生处理。

8.严密观察异物排出情况,病人每次排便留在便盆内,仔细检查病人的大便有无异物排出,直至全部排出为止。 9.正确及时书写护理记录及交班。

防范噎食质量管理制度

1. 病人开饭期间护理人员应严密观察病人进食情况,并劝导病人细嚼慢咽,酌情协助,防止噎食,力争对噎食者早发现、早急救。

2. 对暴食和抢食病人,安排单独进餐,劝其放慢进食速度,适当控制其食量。禁止病人将馒头等固体食物带回病室。

3. 对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的病人给予流质或半流质饮食,避免吃带骨、刺的食物。必要时予以每口少量喂食,专人照顾。

4. 发现噎食者,就地急救,分秒必争。立即有效清除口咽部食物,疏通呼吸道,同时通知医生。具体采取一抠二置的方法或海姆勒氏(Heimlic)手法。 (1)一抠:是用中指、食指从病人口腔中抠出或用食管钳取出食物。 (2)二置:是将病人倒置,用掌拍其后背,借助于震动,使食物松动,向喉部移动而掏之。

(3)Heimlic手法:双手环绕病人腰间,左手握拳并用拇指突起部顶住病人上腹部,右手握住左拳,向后上方用力冲击、挤压。 5. 配合医生进一步行心肺复苏等抢救、护理。 6. 正确及时书写护理记录及交班。

防范烫伤质量管理制度

1.病人洗澡前应由工作人员调节好水温,洗澡时开关由工作人员管理,防止病人碰到热水管及水温调节阀。

2.加强开水炉管理,有防烫伤警示标识。

3.食堂供应的饭菜温度不可过高,夏季应将粥、汤等适当冷却后送到病房。工作人员喂饭时确保饭菜温度适宜。

4.开饭时做好病人的组织管理工作,避免抢食、跌倒而烫伤。

5.使用热水袋时,确保热水袋完好无损,热水不超过热水袋的2/3,对昏迷、瘫痪等感觉障碍的病人,水温不超过60℃。 6.一旦发生烫伤事件,按烫伤应急预案执行。

输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时,及时报告值班医师,积极配合对症治疗,如寒颤者给予保暖,高热者给予冰敷,必要时吸氧,并按医嘱予药物处理,同时做好以下工作:

1.立即停止输液,启用新的输液器,改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路,并通知值班医师。

2.配合值班医师,对症治疗、抢救。

3.检查液体质量,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱;记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋把输液瓶袋)连输液器包好放冰箱保存,与药房、检验科联系,填写护理不良事件报告单。药品由药房转交相关部门抽样检查,输液器等用具由检验科交相关部门检查。 4.出现输液反应及时上报护理部,并做好护理记录及交班工作。

第二篇:护理相关制度考试题答案 2

护理管理制度考试答案

科室姓名成绩

一、(每空0.5分,共50分)

1、护士首次注册每年一次按规定办理,护士再次注册每5年一次按规定办理.

2、因护理工作疏漏,服务态度等原因引起行风投诉或纠纷的护士及护理单元,报医院质量控制委员会讨论,有效投诉扣科室基础管理考核4分,一般投诉 扣1-2分。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟,工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。

5、每日核对抢救物品,班班交接,做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。

6、在抢救患者过程中,正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚,护士执行前必须复述一遍,确认无误后再执行;保留安瓿和包装以备事后查对。及时记录护理记录单,来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

8、成立三级护理质量控制组织,负责全院的护理质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作;负责护理质量考核标准的制订、修改、完善医院护理质量控制标准、规章制度、护理缺陷等。检查形式:综合检查、重点检查、专项检查、节假日查、夜班检查等。

9、对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全隐患,做到“三不放过”:事件未调查清楚不放过;当事人未受教育不放过;整改措施未落实不放过。

10、做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程。

11、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌。

12、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

13、输血前须经两人共同执行三查八对并签名,三查即;血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整;八对即:核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉实验结果、血制品种类、剂量。取血后应在30分钟内输入,输血完毕后保留血袋24小时,以备必要时查对。

14、使用药品前要检查药瓶标签上的标签、批号、失效期和药品质量,不符合要求者不得使用。摆药后须经双人查对后再执行。

15、临床科室储备的毒、麻、精神药品,仅限该科室常用和急救用的品种,并建卡建册,实行“四专”:即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接,交接班时帐物相符。

16、护理部每月1次行政查房,每季度1次业务查房,对专科危、重患者的护理及护理程序的应用和健康教育等进行指导,解决护理疑难问题。

17、护士长每周1次行政查房,每月1次业务查房。对护士的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。

18、需科内、科间、全院或院外进行护理会诊,要按规定填写会诊申请单,提出会诊问题,明确会诊目的,由护士长签字,送被请会诊科室或护理部,或电话联系通知。

19、急诊护理会诊2h内完成,会诊申请单上须注明“急”字。必要时派专人急送会诊单直接邀请,或电话联系通知。

20、凡遇疑难、危重、死亡病例、新开展项目、新技术应用时,均应进行病例讨论且病区护士均应参加。

21、护理人员应遵医嘱落实各项护理,执行各项护理操作前,应尊重患者知情权,认真履行告知义务。操作中应耐心、细心、诚心地对待患者,使用文明用

语。

22、病区护士文件不得撕毁,涂改或丢失,各项护理文件书写要及时、准确、真实。病人出或死亡之后,病历须按规定排列整齐,护理病历随医疗病历送交病案室负责保管。

23、对住院患者开展健康教育,覆盖率应达100%,教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属,通俗易懂有效果,患者知晓率达≥60%。

24、所有住院患者统一佩戴手腕带,医务人员在进行各项诊疗操作前应认真查对手腕带上患者信息。给患者佩戴手腕带时需嘱其注意:不随意取下、不浸泡在水中、局部不适及时反映。

25、发生护理不良事件后报告时间:当事人应立即报告值班医师、病区护护士长和科主任,病区护士长及时报告科护士长,并在24小时内填写“护理不良事件报告单”上报护理部。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

二、简答题(每题4 分,共20分)

1、简述静脉输液时应注意查对的内容?

答:静脉输液时应注意查对:

1)液体名称及有效期;

2)玻璃瓶有无裂痕,瓶盖有无松动;

3)检查体液有无变色、浑浊、沉淀;

4)一次性医用输液器有无过期,是否清洁,有无异物,包装袋有无破损、漏气;

5)使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。

2.简述摆药的“四不用”原则?

答:1)不用无标签或标签不清的药物;

2)不用变色、浑浊或者有沉淀的药物;

3)不用可疑的药物;

4)不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。

3.简述标准预防的定义及意外后处理?

答:标准预防,指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,

无论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。

意外暴露后的处理:

1)皮肤意外接触到血液或者体液,立即用肥皂水和流动水冲洗。

2)血液或者体液意外进入眼睛,口腔等,立即用大量生理盐水冲洗。

3)被污染的针头刺伤后,立即挤出伤口的血液,然后用肥皂水和清水冲洗,再用碘伏和乙醇消毒,必要时进行伤口处理。

4)意外暴露后必须在24小时内报告护士长,并同时填写利器伤登记备案表,由所在科室主任或者护士长确认后上报预防保健科。

5)预防保健科登记备案后,根据利器源情况确定跟踪检查项目及观察时间,并按情况预防用药。

4.简述“三查八对”,一注意的内容

答:“三查”:服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次;

“八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期;注意用药后的反应。

5.不良事件的定义,例举几种?

答:伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件;举例:1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外;2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件;(3)严重药物不良反应或输血不良反应;(4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害;(5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害;(6)严重院内感染。

第三篇:护理部2015年护理质量与安全管理工作计划2

宁夏第五人民医院护理部 2015年护理质量与安全管理工作计划

根据医院及护理部2015年工作计划,以医院内涵建设年为指导,以迎接三级医院复审为核心,以护理质量持续改进为重点,落实PDCA的质量管理方法,采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升,特制定2015年护理质量与安全管理工作计划。

一、护理质量安全管理原则

认真落实院长和主管院长领导下的护理部—科护士长—护士长的三级护理质量安全管理体系,全面落实质控前移,以2014年优质护理服务实施标准抓好优质护理专项工作、运用系统追踪法切实落实患者安全目标、落实护理文书简化和教学管理等工作,杜绝和减少护理不良事件的发生,保证医疗护理安全。

二、2015年护理安全管理重点

1、按照医院安排落实医院内涵建设年工作

2、以医院三级复审准备工作为核心,抓好患者安全目标管理

3、抓好年轻护士三基三严培训管理,重点是抓科室落实情况

4、于6月底修订完善护理核心制度后,抓好科室落实。

三、制定护理质控安全管理目标

1、基础护理合格率≥90%

2、特、一级(危重患者)护理合格率≥90%

3、急救物品完好率100%

4、消毒灭菌合格率100%

5、护理文书书写合格率≥95%

6、病人对护理工作的满意度≥98%

7、护理人员培训率达100%,“三基”考试合格率100%

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率 100%,健康教育病人合格率≥98%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、专科(手术室、急诊、ICU、儿科、供应室)护理质量管理合格率≥90%

四、护理质量安全管理实施方案

(一)完善护理质量安全管理体系,培养一支良好的护理质量安全管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会,下设8个护理安全质控小组,将新上任护士长纳入护理安全质控小组,明确工作职责,落实工作内容。

2、继续实行以护理部—科护士长—护士长—科室质控员的四级质量安全管理体系,落实人人参与质量安全管理,实现全员质量安全管理的目标。

3、明确科护士长职责,发挥好科护士长的二级质量安全管理作用。

4、落实各专科护理小组技术指导的职责,如压疮管理小组、静脉治疗护理小组、糖尿病小组等。为压疮的防治、糖尿病健康教育、安全输液等提供技术指导,规范护理行为,确保护理安全。

5、护士长为科室护理质量管理的第一责任人,将科室质量安全管理落实到位,记录体现持续改进。

(二)修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》,并在2014年护理质量评价标准的基础上,修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向,注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准,护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格,将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体,直观体现持续改进效果。

(三)规范护理安全质量控制,做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订护理安全质量控制计划,重点解决本科室存在的突出问题,针对问题进行原因分析、整改,年终有总结。

2、制订合理的安全质量控制目标,定期与随机质量检查相结合,质量改进体现持续。

(四)抓好落实

1、每月跟随院领导行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等,检查后现场反馈存在的问题,给予针对性的指导意见,护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、月护理质量安全检查。检查内容根据计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题,重点督查1~2个重点项目,由相应的质量小组长负责落实,并和护理部交流检查情况,在全院护士长会上通报检查结果,提出整改措施及下一步工作思路。

3、季度护理质量安全检查。每季度进行全面护理质量检查,检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排,各组长负责本组护理质量督查落实,并和护理部交流检查情况,在全院护理质量分析会上通报检查结果,提出整改措施及下一步工作思路。

4、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查,各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查,针对调查中存在的问题持续改进。

5、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实,每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结,针对全院未解决的共性问题由护理部召开护士长会议讨论解决。

6、护理部每月召开护理质量及安全分析会议,每年召开全院护理人员安全会议1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报,通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

7、落实及完善科室质量自控。科室充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查,对存在问题提出切实可行的整改建议,并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议,质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1~2次会议,总结阶段工作,提出下一步工作思路,为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。

第四篇:2.关于开展优质护理服务的保障制度及措施

陆良培芳医院

关于开展优质护理服务保障制度及措施的补充

为了进一步推动优质护理活动,保障临床科室优质护理按方案及要求顺利进行,达到预期目标,特制定本保障制度及措施:

1.建立院长为第一责任人、医务科、护理部、人事科、药剂科、后勤科、信息设备科、财务科等相关科室负责人为成员的领导小组。

2.供应室、药剂科、后勤科实行下收下送,减少护士从事非临床护理工作。

3.根据科室人力资源情况,有计划招聘护理人员增加到各科室,使全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。

4.为科室增加护理辅助用具。

5.护士长每周向护理部反馈优质护理服务中需要改进的方面,护理部给予解决,对不能解决的问题逐级汇报。

6.领导小组定期召开专题会研究和解决优质护理工作中存在问题,不断持续改进。

7.科主任、护士长为开展优质护理服务第一责任人,2013年凡通过上级对我院“优质护理病区”验收达标的临床科室,给予科室奖金6000元进行表彰。

陆良培芳医院护理部

二0 一三年七月修订

第五篇:解读:第五章 护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2

评审细则解读

第五章:护理质量管理与持续改进

【5.1.1.1】有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。

2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。 【B】符合“C”,并

落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”,并 护理管理体系惯性有效运行。 本条需提供:

1、护理管理组织机构图;护理质量管理委员会;

2、护理管理目标:

3、护士长管理考核方案及实施情况;

- 1【5.1.2.1】执行二级(护理部-护士长)护理管理组织体系

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案,执行二级(护理部-护士长)护理管理。 【B】符合“C”,并

二级(护理部-护士长)护理管理组织体系,有效运行。 【A】符合“B”,并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院,应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系。 本条需提供:

1、二级(护理部-护士长)护理管理组织体系框架图;

2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录;

3、护士长考核结果;

- 3【5.1.3.1】建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”,并

1.有责任制整体护理工作规范明示,并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”,并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 本条需提供:

1、护理部整体护理工作实施方案;

2、护士分级管理档案;

3、科室、护理部有自查、分析、整改;

- 567【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件,有试行—修改—批准—培训—执行的程序,有修订标识。

【B】符合“C”,并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”,并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价,持续改进有成效。 本条需提供:

1、护理部有修改文件的规定与程序;

2、培训(计划、内容、考核、评价);

3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。

- 9【5.2.1.1】有护士管理规定,对各项护理工作有统

一、明确的岗位职责和工作标准,有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”,并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核,包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”,并

对护士管理工作有追踪和评价,持续改进有成效。 本条需提供:

1、护士管理规定、岗位职责和工作标准;

2、相关培训(内容、考核、评价);

3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录;

4、有绩效考核标准与方案并定期考核。

【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序,并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”,并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2 职能部门监管并执行。 【A】符合“B”,并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷,有追踪和评价,改进有成效。 本条需提供:

1、护士资质审核规定与程序;

2、培训(内容、考核、评价);

3、护理部有监管、有评价、有记录。

- 12【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息,落实同工同酬。

【C】

1.有保障护士实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。 2.护士每年离职率≤10%。 【B】符合“C”,并

落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【A】符合“B”,并

1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护士每年离职率≤5%。 本条需提供:

1、护理人员花名册;

2、同工同酬,并享有相同福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。

【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。 【B】符合“C”,并

对护士的保障上述制度和规定得到落实,做到可及。 【A】符合“B”,并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价,持续改进有成效。

本条需提供:

1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定;

2、岗位意外伤害处理的相关规定;

3、相关培训(内容、考核)。

- 15【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,有执行的方案。

【C】

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定,有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】符合“C”,并

1.有护士储备,可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”,并

1.有紧急情况下人力资源调配演练,持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 本条需提供:

1、紧急护理人力资源调配规定;

2、相关培训(内容、考核、评价);

- 1718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 【B】符合“C”,并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询,知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【A】符合“B”,并

绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。 本条需提供:

绩效考核方案。(科室护士会议通过、有会议记录、方便查询)

- 20【5.2.5.2】落实专科护理培训要求,培养专科护理人才。

【C】

1.根据医院功能及需要,培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有本院专科护士培训方案和培养计划。 【B】符合“C”,并

1.根据临床需要,恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”,并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好。 本条需提供:

1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价;

2、外出进修学习情况;

- 22【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011 版)》等文件要求,规范护理行为,措施落实到位。

【C】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求,制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。 【B】符合“C”,并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案,定期对各科室开展检查落实措施到位情况,有记录。 【A】符合“B”,并

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 本条需提供:

1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件;

2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查,有评价、有改进、有记录。

- 24【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。

【C】

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制定实施方案,体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划,应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素

【B】符合“C”,并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划,护士掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理,并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。 【A】符合“B”,并

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 本条需提供:

1、责任制整体护理工作模式(ANP排班、岗位职责);

2、护理计划体现个体化、专业化;

3、科室、护理部有检查、评价、整改措施,有记录。

【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】

1.护士具备的技术能力包括:危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”,并

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”,并

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。 本条需提供:

1、危重患者护理常规;

2、抢救技能培训(内容、考核、评价),有记录;

3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施;

4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制,有整改措施。

- 27282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【C】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”,并

1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”,并

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 2.意外情况的处理及措施,全部符合处理预案的要求。 本条需提供:

1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程;

2、仪器故障(意外)处理应急预案及措施;

3、相关培训(内容、考核、评价);

4、科室、护理部有检查、评价、整改措施,有记录。

【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

【C】

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料,方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【B】符合“C”,并 1.对指导内容及时更新。

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价,有记录。 【A】符合“B”,并

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。 本条需提供:

1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料;

2、相关培训(内容、考核、评价);

3、科室有效果分析、评价,有记录

【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价。

【C】

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”,并

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价,有考核记录。 【A】符合“B”,并

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。 本条需提供:

1、护理文件书写标准及质量考核标准;

2、相关培训(内容、考核、评价);

3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施,有记录。

- 3435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【C】

1 有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度,激励机制。

2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。 【B】符合“C”,并

1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络,统一管理。

2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%。

【A】符合“B”,并

1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。

本条需提供:

1、主动报告安全(不良)事件制度;

2、免责、非惩罚性激励机制;

3、相关培训(内容、考核、评价);

4、护理部有追踪、效果评价、改进措施,有记录。

- 3738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等)有应急预案。 3.相关岗位护士均知晓 【B】符合“C”,并 1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【A】符合“B”,并

1.重点环节应急管理措施落实到位,紧急意外情况的应急预案及演练成效明显,并持续改进。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。

本条需提供:

1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程;

2、相关培训(计划、内容、考核、评价),有演练;

3、护理部有检查、评价、改进措施,有记录。

【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【C】

1.手术室布局合理,分区明确,标识清楚,洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【B】符合“C”,并

1.手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

2.职能部门定期进行检查,对存在的问题,及时反馈,并提整改意见。 【A】符合“B”,并

护理部、院感部门对改进成效有评价。 本条需提供:

1、手术室布局、区域划分,其功能与实际工作一致性材料。

2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施,有记录。

- 4142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求,建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督。

【C】

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测,有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期,使用者知其含义。5.手术室工作区域,每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生的执行率≥85%,记录存在问题与缺陷。 【B】符合“C”,并

1.医疗废物处理符合规范,有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度,处理相关物品及器械时,应穿戴适宜的防护用具,防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【A】符合“B”,并

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作,效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。 本条需提供:

1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训

2、院感相关检测记录,消毒隔离登记表;

3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。

【5.5.2.1】建筑布局合理,设施、设备完善,符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【C】

1.消毒供应中心/室相对独立,周围环境清洁,无污染源。2.内部环境整洁,通风、采光良好,分区(辅助区域、工作区域等)明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要,配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁,不交叉、不逆流。污染物品有污物通道,清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 【B】符合“C”,并

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量,合理配臵清洗消毒设备及配套设施,符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道,并分别设人员出入缓冲间(带)。缓冲间(带)应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管,记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”,并

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。 本条需提供:

1、消毒供应中心管理制度、职责、流程;

2、有培训(内容、考核、评价);

3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录;

- 45【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程,符合规范要求。

【C】

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 【B】符合“C”,并

1.规章制度、工作流程及应急预案健全,具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见,改进工作 【A】符合“B”,并

规章制度及工作流程及时修订、完善,体现持续改进 本条需提供:

1、规章制度、工作流程及应急预案,体现专科特色;

2、相关培训(计划、内容、考核);

- 47【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度,根据专业进展,开展培训,更新知识。

【C】

有岗位培训计划,体现消毒供应工作特点。 【B】符合“C”,并

对岗位培训有考核及效果评价。 【A】符合“B”,并

对培训计划及落实情况有评价与监督,体现持续改进,有记录。本条需提供:

1、岗位培训(计划、内容、考核、评价)

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