双鸭山事故教训

双鸭山事故教训（精选11篇）

篇1：双鸭山事故教训

大 同 市 同 航 巴 士 有 限 公 司

（THBS—2013—01—001）

关于认真吸取双鸭山通勤车爆炸事故教训的通知

据各大媒体相关报道，11日6时30分许，黑龙江双鸭山市中兴矿业公司通勤车行

驶到岭东区北山道路时发生爆炸，同时波及对向行驶的一台微型面包车。事故原因，通

勤车在运送矿工的同时，还通勤车内违规拉运火药、雷管等爆炸物，初步统计，已有7

人死亡30多人受伤。

安全无小事，“千里之堤，溃于蚁穴”正是这个道理。“小违章、小违纪、小隐患”

不能引起足够的重视，就等于为安全留下了隐患，为事故开了绿灯，造成安全事故是必

然。安全是一个复杂的系统工程，需要每名职工从身边小事做起、从自己做起，本着对

自己负责、对他人负责、对安全负责的态度，并深挖存在这些问题的思想根源，从思想

上、行动上坚决纠正和彻底整改，从事故中警醒，扎实做好每一件小事、严把每一个细

节、卡控每一个环节，不断夯实安全大堤，才能避免各类事故的发生。

通过学习，我公司所有工作人员都要引以为戒，进一步吸取事故背后的经验教训,提高安全生产意识,以避免类似情况出现，要切实增强服务意识，加强组织纪律观念，严

格执行规章制度，把心思和精力放在履职尽责上，紧紧围绕认真做好“安全、正点、服

务、卫生”的工作目标，管理人员即日起，要认真监督严格执行各项作业标准，落实安

全制度，排查安全隐患，提示驾驶员发现可疑人员或物品立即于矿内安保人员联系防患

未然，要一丝不苟、不打折扣，一点儿都不能差，差一点儿都不行理念，密织安全防护

网，从而实现安全生产持续稳定的发展，做到政令畅通，以严明的纪律、良好的工作作

风保证我公司各项工作顺利开展和推进，企业面貌欣欣向荣。

大同市同航巴士有限公司

2013年 1月 12日

抄送：车队

篇2：双鸭山事故教训

杜绝类似事故的再发生

本次事故发生后，项目部立即启动施工现场应急救援处置预案，积极组织抢救，同时立即上报主管部门，保护好现场，等待事故调查，并做好善后处理工作，稳定家属情绪。事故发生后公司领导高度重视，立即组织人员赶赴现场处理事故；并立即召开会议通报事故经过，要求所有在建工程施工工地立即停工、整顿，反思事故发生的原因，吸取事故教训。

公司成立了专项检查组，对公司所有在建工程项目逐项排查，对施工组织设计中的安全技术措施执行情况、安全投入情况、各专业岗位、特殊工种作业人员配备持证上岗情况、施工现场各个重点部位的安全防护防高处坠落、建筑起重机械设备相关手续的办理情况和有关规定的执行情况等进行重点检查，按照“三定”的原则，定整改责任人、定整改措施、定整改时间，逐项进行认真整改，预防事故的发生。对存在的安全问题逐项排查，强化管理，从根本上杜绝安全事故的发生。

对这起事故的处理按照“四不放过”原则：(1)事故原因没有查清不放过；(2)事故责任者没有严肃处理不放过；(3)广大职工没有受到教育不放过；(4)防范措施没有落实不放过。我们具体制定了以下措施：

1、落实安全生产责任制。只有各职能部门不折不扣的落实安全生产责任制，才能使项目的安全管理成为一个统一的有机整体，才能保证安全管理更顺畅，更有力度。

2、加强安全教育。安全教育是安全管理工作中重要一环，是增强人们安全意识，提高安全素质，并顺利实现安全工作安全总体目标的前提保障，管理人员安全意识的强弱和安全技能的高低影响着项目的整体安全工作。

3、完善资料管理。任何工程竣工验收都必须有一套完整的资料，施工现场安全管理资料应有专人管理，安全管理资料按岗位职责分工由负责人编写，安全员负责随施工进度及时收集、整理、建档，并对资料的真实性负责。

4、加强班组建设。以安全生产为中心，把管理的重心下移到班组。班组是最直接的组织者和参与者，班组安全工作开展的扎实与否，直接关系到企业的安全生产。提倡班前5分钟交底教育，加强对班组各项工作的考核力度,不断提高职工的安全防范意识和技能。

5、加强对安全的投入。安全管理是需要有投入的，涉及到安全方面，如在检查中发现隐患的或不符合安全运行规范的，要进行整改，不能到“亡羊”时再“补牢”，因为安全管理只能成功，不能失败，不仅要挂在嘴上说、写在纸上看，更要思想到位、行动到位，形成“人人讲安全、时时讲安全、事事讲安全”的工作氛围，实现各项工作都安安全全地生产，员工都健健康康地生活。只有这样班组建设水平才能实现螺旋式上升，企业发展才能更好、更快、更强。

6、安全工作重中之重就是时刻注重岗位沟通，协调操作，坚持良好的操作习惯，做到“三不伤害”不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害，永远珍惜生命。大力倡导安全文化，提高员工安全防范意识，树立“以人为本”的安全理念。如果每位员工在日常的工作中都能相互监督、相互提醒、相互检查，查找漏洞和薄弱环节，防止不安全的因素存在，杜绝事故隐患，从小事做起，就能筑起安全大堤。

河北世达建设集团有限公司安全管理部

篇3：窜弧引起的事故教训

2013年6月24日, 某公司供电区域内10 k V行化线停电检修。线路检修好送电时, 该条线路下的神龙金属制品有限公司630 k VA变压器低压总断路器电源侧发生窜弧而烧坏, 并且引起该变压器的高压侧继电保护动作, 变压器高压断路器跳闸。事故发生后, 值班电工通过目测没有发现事故原因, 就怀疑低压总断路器损坏是由于使用时间长造成的, 于是联系配电屏厂家到现场更换低压总断路器。厂家人员到现场后, 更换一台同型号的新断路器;送电时, 又发生了低压总断路器窜弧而烧坏, 变压器的高压侧继电保护动作, 变压器高压断路器跳闸的事故。

连续发生两起低压总断路器因窜弧而烧坏的事故, 第二次事故显然是在没有找到引起窜弧发生的原因就盲目送电引起的。为查找事故原因, 在采取必要的安全措施后, 对变压器低压侧到低压总断路器电源侧的低压母线线路进行检查发现:低压总刀开关的电源侧W相桩头的绝缘材料发生了对配电屏外壳的击穿现象, 导致送电时, 由于该故障点的击穿放电产生电火花而引起窜弧。由于低压总断路器的相线桩头之间的距离是整个母线中最小的, 所以, 在其桩头上发生了强烈的窜弧放电现象, 断路器因此而烧坏。

针对上述事故, 应吸取教训, 采取以下预防措施:经常对开关元件进行清洁保养, 尤其是配电屏所处环境恶劣, 更应加强保养, 以免因小失大。配电屏进行检修、更换配件后, 要进行检查和试验。当发生窜弧时, 一定要找到原因, 杜绝盲目送电。

篇4：从“DS”轮碰撞事故中吸取教训

关键词： 海上碰撞事故 《规则》 两个避免 吸取事故教训

1 概况

“DS”轮于1980年3月21日离开黄埔港驶往不来梅、安特卫特。4月7日22：42，该轮在塞得港外雾航中与希腊籍“OX-LZ”轮碰撞，两轮船体均受损。

1980年4月7日，该轮通过苏伊士运河抵达塞得港。当天22：36，引航员离船，由船长操纵驶往外海。23：10，在航路浮标附近，船长目测陆标船位在北纬31°21′7，东经032°24′2，逐转向走315°。23：25，“DS”轮通过“等待区”，随即通知机舱“定速”，当时天气晴好。不久，船长在雷达上发现船首右侧5°～10°、距离约7.3海里有一回波亮点，认为可能是同向船，即向左5°避让，走310°，并告诉三副“右前方有一条船，现在走310°，注意一下”。23：35，船长测得一雷达船位后，进海图室标船位，换海图，并对跟随进来的见习三副讲解雷达定位的注意事项。不多久，能见度明显变坏，三副从雷达上发现船首右侧约10°，距约2～3海里有一雷达回波，认为可能是先前避让的同向船或锚泊船，令操舵水手“不要偏右”！接着又感到来船会遇距离太近，令走“308°”。随后，船长走出海图室。这时雾更浓，三副报告“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°”，船长又用雷达观察，未见有来船回波，即令“左舵10”。约过l～2分钟（即碰撞前2分钟），听到前方来船雾号，船长即令“把定”“停车”“鸣放雾号”！当航向刚把定时，看到来船灯光自右向左快速迫近，又令“左满舵”“慢速倒车”“全速倒车”！23：42时，倒车刚开出的同时，即与“OX-LZ”轮碰撞。“DS”轮船首插入来船左舷第一舱内，可能由于该船快速旋转，碰后很快就脱开，并以其左舷挤压“DS”轮右舷第二仓附近，随之向“DS”轮右前方驶去。

2 事故原因分析

这是一起严重的雾中碰撞事故，而且“DS”轮所采取的严重违反《1972年国际海上避碰规则》（以下简称规则）第19条第4款的规定，即：一船仅凭雷达测到他船时，应判定是否正在形成紧迫局面和（或）存在着碰撞危险。若是如此，应及早地采取避让行动，如果这种行动包括转向，则应尽可能避免如下各点：（1）除对被追越船外，对正横前的船舶采取向左转向；（2）对正横或正横后的船舶采取朝着它转向。“两个避免”的规定非常重要，也非常正确，它指导雾中航行的船舶避让他船时“转向避让”的原则，并帮助雾中航行的船舶避免发生避让过程中的盲从性。

尽管在所有的雾中碰撞事故中可以找出双方的很多致碰因素，但几乎绝大多数的雾中碰撞事故都是由于违反了《规则》“两个避免”所致的。本起事故同样如此，从两轮的碰撞过程和结果来看，尽管存在瞭望疏忽、没有对探测到的物标进行雷达标绘或与其相当的系统观察、没有使用安全航速、没有及早采取大幅度的避让行动、没有采取雾航措施等等违反规定的情况，但从“DS”轮采取了一系列不协调的左让措施来看，是造成本次事故的主要原因。假如在碰撞前的最后2分钟，甚至不到2分钟，船长对正横前的他船不采取有违规则的“左舵10”、“左满舵”，而是按照《规则》要求对正横前的他船采取“右满舵”的避让行动，那么相信就会发生截然相反的“有惊无险”的结果。

本起事故并不复杂，好像就在不经意中碰撞事故就发生了，其实这样的局面是非常多见的。“DS”轮主要是对发现的船首右侧5°～10°，距离约7.3海里的一回波亮点没有保持连续的观察和引起重视，更为致命的是船长在没有经过仔细分析就认为该船“可能是同向船”，从而采取了向左5°避让的第一次错误行动，也是酿成这次事故的前因，假如没有采取向左5°避让的第一次错误行动，后面的情况也就不存在了，所以这种盲目判断的结果既违反了避碰规则的要求，也是对当值三副的一种误导。按理来讲，该船长能对跟随进海图室的见习三副讲解雷达定位的注意事项，说明该船长的文化水平和业务能力不会太差。在随后能见度明显变坏和变得更坏的情况下，未见值班三副采取任何有效的雾中航行的避让措施，仅仅是下令操舵水手“不要偏右”和向左让了2°这种“不痛不痒”毫无效果的避让措施。当三副报告船长：“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°。”船长又在雷达中未见有来船回波时，即令“左舵10”这种盲目的避让行动，况且这还是不协调的避让行动。如果船长在紧迫危险的情况下第一反应采取的是停车-倒车-全速倒车的措施，或者没有采取有违《规则》的“左舵10” 、“左满舵”，也许在最后1～2分钟的紧急关头，使本起碰撞事故侥幸逃避。

分析这起事故的原因，其实简单中透着复杂，首先船长和值班三副安全意识较差，船长对雷达探测到的物标不加分析就盲目自信地认为“可能是同向船”，三副在遇到能见度不良时不及时采取雾航措施，这是酿成这起事故的前因。未遵守避碰规则，没有及早采取避让行动和最终还采取了多次有违《规则》的不协调避让行动是本起事故的直接原因。23：35，船长测得一雷达船位后进入海图室标船位（此时能见度还没有变坏），至23：42，倒车刚开出的同时，即与“欧欣-郎者”轮发生碰撞，其间仅有7分钟的时间，估计在能见度变坏前，该轮与“欧欣-郎者”轮的距离也仅在3海里左右，此时根本就不用看雷达就能很容易地用目视或借助望远镜观察到来船的态势了，可见“DS”轮的三副其业务能力实在是太差，有这种素质的驾驶员在，发生碰撞事故也就不足为奇了。

3 事故教训

本起事故发生在航行设备还是较为落后的上世纪80年代初期，那时的船上导航设备确实比较落后，船上还未装有ARPA雷达，需要得到对方物标的数据只能依靠人工标绘采集，那时驾驶员们的安全意识、技术水平、业务能力、航海经验等与现在的驾驶员不可同日而语，各方面的素质绝没有现在的航海人员那么高，而且那时驾驶员们的文化水平普遍低下，只有小学或初小文化程度的驾驶员和船长也不再是少数，所以尽管那时的通航密度没有现在高，船舶航行速度比较低，但发生事故的频率却不低。

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在当今的海运环境下，虽然通航密度非常高，通航环境不是很好，船速又快，但驾驶员们的文化程度普遍较高，安全意识、技术水平、业务能力也较强，更为主要的是现在的航行设备有了突飞猛进的改进善，特别是ARPA雷达在船上应用后，成为驾驶员们不可或缺和得心应手的帮手，它不但能在很远的距离上就可发现物标，还能对探测到的“多物标”进行捕捉和较快地得到被捉物标的参数，现在ARPA雷达的功能越来越全，它与电子海图、GPS等设备连接后使用更为方便。另外，AIS在船上应用后，对航海人员的帮助就更大了，驾驶员们不但可以对周围的物标及早发现，还能便捷地掌握周围物标的重要参数，更为主要的是可以在能见度不良和雷达图像不清（受海浪和雨雪干扰）的情况下照样能够采集到物标船的重要信息，这更是为海上安全带来了一次全新的革命，现代航海设备对减少海上事故真是功不可没。按目前船上配备的航行设备，客观上发生事故的概率已很小，但为什么事故还是难以避免，这除了通航环境有待改善外，主要原因可能是年轻驾驶员的经验不足、部分驾驶员的责任心不强、驾驶人员的生活和工作压力太大、应对各种检查太多、船员在船时间太长、船舶的节奏太快，特别是集装箱船很少有抛锚时间及在码头停留时间太短，船员的身体就根本得不到调节等等，反正原因也是很复杂的。

从每年发生的雾中碰撞事故来看，大多数碰撞事故都存在与“DS”轮相同的错误，即违反雾中避让中《规则》所规定的“两个避免”，同样的事故重复发生，而且复制得那么像样，这就不能不引起我们的高度重视，笔者认为作为船舶驾驶人员深刻领会《规则》中的“两个避免”极为重要。另外，我们还要注意一个问题，即为什么外轮上的驾驶员，我们经常会发现无论船舶处在雾航还是晴天，他们对于右舷的“红灯船”绝对能做到早让宽让，而对于左舷的“绿灯船”不到万不得已决不避让，除非两船已得到了沟通。其中原因很简单，就是他们的法规意识比较强，其实他们的这种操船风格就是《规则》所要求的。记得有一次，我轮从盐田港起航去欧洲，航行至香港水域时，处在我轮的左前方，有一艘国内大型航运公司五千多箱的集装箱船正从外海要进入香港水域，距离已较近了还不让，我轮就呼叫对方，但对方的回答是：“我不会让你的，你让吧。”我说：“你是让路船，而且你只要稍微向右让一下就很容易地从我船的船尾通过。”但对方的回答还是：“我不会让你的，你让吧。”气得我连说，这种疯子，无法和他沟通。无奈之下，本来可以很安全地从香港出来的几艘出口船的前方通过，现在只能大幅度向右避让，以从出口船的船尾通过。这种“闯红灯”的行为既是违章又是不道德的职业行径，且在我们驾驶员的队伍中绝不是个别的，他严重败坏了海上安全航行的风气，理应受到谴责。

4 结束语

本起事故虽然发生的时间离现在较远，但给我们的教训同样是深刻的。作为海上驾驶人员所肩负的责任是重大的，我们确实需要加强和提高法规意识，还应加强业务学习和锻炼，积累工作经验，提高安全意识和工作责任心，安全无小事和“安全责任重于泰山”的理念要贯穿于我们的行为之中，将事故拒之于门外应从我做起，相信海上事故一定能得到遏制，海上安全环境一定会得到改善。

篇5：事故教训警句

事故不难防，重在守规章。

小洞不补，大洞吃苦。

思想松一松，事故攻一攻。

思想走了神，事故瞬间生。

绳子断在细处，事故出在松处。

求快不求好，事故常来找。

事故隐患不除尽，等于放虎归山林。

寒霜偏打无根草，事故专找懒惰人。

鸡蛋不臭引不来苍蝇，思想不松找不来事故。

打蛇不死终是害，隐患不除获无穷。

纪律松，祸无穷。

篇6：反思事故教训

在王台8.26事故发生一周年之际，我段再次对这起事故进行了反思学习。通过对这起事故进行分析讨论，在我们思想上受到了很大震动，值得引起我们深思和反省。让我们更进一步认识到安全重要性，造成这起事故的主要原因就是有些职工平时工作责任心不强，有些职工工作中存在侥幸心理，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善。“事故猛于虎”但更可怕每次事故后我们都会说重视安全，关爱生命。抓重点、搞培训、落实安全责任，防止事故发生。但事故后不久血事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素置安全于脑后如果这样安全从何而谈。作为一名基层管理者，我认为面对事故既要反思事故教训，更重要的是反思怎样才能遏制事故发生，保证安全生产。

首先要将“安全第一”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“生命至上，安全发展”的意识，做到谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细。

二是要加强日常管理，加大隐患排查治理力度。安全生产工作非一朝一夕之事，长治才能久安，因此必须抓好日常安全管理工作。要抓好制度的建立与落实工作，无规矩不成方圆，要想做好一件事情必须有可靠的制度作保障，安全工作更是如此。要想长期抓好安全工作，不能靠人管人，因为人不但有惰性且精力有限，必须要建立一套完善的系统的管理制度，使人人都知道制度，人人都遵守制度，人都按制度办事，形成一种以制度管人、以制度管事的长效机制。制度建立了，就要抓好执行和落实工作，以保证制度的严肃性和权威性。要抓好隐患排查治理，工作好坏，有无问题，要通过监督检查来发现，因此隐患排查治理是发现问题，解决问题的根本途径，工务段点多面广，要通过多种形式和渠道，加大检查的频率、力度来达到消除隐患，所查隐患必须符合实际，达到预防事故的目的。

篇7：反思事故吸取教训

自**人身触电死亡事故发生以后，**公司上下广泛开展了事故反思大讨论，反映出隐患事故不良倾向，暴露出在安全管理方面仍然存在着思想不到位、作风不扎实、管理不严细、工作不彻底等问题，表明了当前安全基础依然薄弱的严峻现实。

无数事故表明，安全无小事，“千里之堤，溃于蚁穴”正是这个道理。在安全生产“大反思、大讨论”活动中，如果对“小违章、小违纪、小隐患”不能引起足够的重视，就等于为安全留下了隐患，为事故开了绿灯，造成安全事故是必然。

所以，我们在安全生产“大反思、大讨论”活动中要“小题大做”，应努力从细节入手，从每一件影响安全生产的小事入手，抱着对自己负责、对他人负责、对安全生产负责的态度，认真反思、查摆自己和他人在执行标准、现场作业、安全卡控等方面存在的“小违章、小违纪、小隐患”，做到一件不漏、毫不留情，并深挖存在这些问题的思想根源，从思想上、行动上坚决纠正和彻底整改，从事故中警醒，切实增强安全生产的责任感、危机感、使命感，增强安全意识，增强安全观念，时刻保持“如临深渊、如履薄冰、如坐针毡”的心态不动摇、不放松。坚决杜绝每一件“小违章、小违纪、小隐患”，严格执行各项作业标准和工艺标准，要有一丝不苟、不打折扣，一点儿都不能差，差一点儿都不行理念，密织安全防护网，从而实现安全生产持续稳定的发展。

事故发生后，我们应该怎么反思？出了事故我们应该讨论如何应对？首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。其次是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。最后是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要是人的本质安全，这就要求对员工一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准要求，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，反思哪些还没有标准，先把标准明确了，再讨论按照标准去做。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

篇8：双鸭山事故教训

1 事故分析

在过去的5年运行期间内, 对多达400台的大中型汽轮发电机组的运行事故进行了调查分析。其中涉及到转子励磁绕组线圈引线部件的熔化和损坏事故的调查统计结果如下: (1) 导电螺栓的熔化事故, 平均一年总共发生了25次; (2) 紧固螺栓熔化事故总共发生了21次; (3) 电流引线的熔化事故, 总共发生19次; (4) 紧固螺栓端头熔化或断裂发生了7次; (5) 导电铜杆螺纹孔内的锥形螺纹熔化发生了2次; (6) 转子主轴烧毁发生了5次。

调查统计与分析研究结果表明, 转子励磁电流引线事故的发生原因, 与电机的型号、运行的时间、螺栓的种类、负荷的性质等各种因素有关。在已经投入运行的单机容量为120MW及以下的氢气内部冷却型式汽轮发电机中, 采用螺栓端头外部表面带有十字花形状凹槽的小号导电螺栓者, 大约占3/4。由于这种导电螺栓头部下面用于压紧被连接零件的环形接触面积比较小, 它在导电过程中的电流密度就比较大, 很容易发生过热, 而被熔化。上述产品完成大修以后投入运行的2年内, 这种产品中发生小号导电螺栓断裂的就占有66.7%。其中由于疲劳断裂引起的占42.8%, 由于微小裂纹引起的占57.2%。这些微小裂纹在电流引线装配时就已经存在, 只是在运行中受到转轴端部振动增大和集电环温度升高等外部作用力和热负荷作用下而导致断裂。这种早期采用的结构后来已经被逐步更换为螺栓端头外部表面带有“一”字形状凹槽的单槽式大号导电螺栓。

试验研究结果表明, 引起转子线圈电流引线铜排部件损坏事故的原因涉及多种方面, 其中包括:运行工况、运行时间、转子振动、结构设计、安装工艺、运行操作、检修经验、定期维护等。

1.1 运行工况

电流引线的破坏事故, 通常发生在发电机带有负荷运行时。对120MW发电机来说, 当有功功率为29.1%~83.3%时, 转子电流引线常常在66.8%这种功率下发生电流引线事故。由此可见, 事故发生以前, 发电机是在功率因数接近额定值情况下的无功功率工况下运行。

1.2 运行时间

在运行的一年中, 电流引线事故中总数的一半发生在冬季;在一昼夜的运行中, 多数事故发生在夜间的22时30分~4时30分这个时间段。分析结果证明:不管是冬季还是夜间, 这两个事故高发期都有一个共同的特点, 那就是处在发电机负荷比较低的运行时期, 此时转子的转速呈现某种程度的增加, 因而离心力便增加在, 这种比较大的离心力作用下, 电流引线紧固部件的压紧力便被减小, 从而使通过接触表面的电流阻力增加和电流密度增大, 最终导致紧固零件熔化。

1.3 引线结构

在转子励磁绕组线圈回路的一条支路中, 如果转子电流引线采用两个平行导电铜杆的结构设计时, 它的紧固零件从来就没有发生过熔化现象。实践证明了这种引线结构的引线可靠性。

1.4 操作失误

当紧固零件熔化和励磁电流中断时, 保护装置便自行动作, 并在信号盘上自动显示出“欠励工况”字样, 然而操作人员竟然没有判断出来发电机运行中断的原因, 反而增大了励磁电流, 促使事故进一步恶化。

1.5 检修失误

在一台120MW发电机上发生的电流母线挠性铜排熔化事故的部位, 是在铜排与其相邻接的导电螺栓接触表面之间。事故原因是在大修时检修, 人员在导电螺栓接触表面与锁紧垫圈之间装设了一块金属板。在固定紧固螺栓以后, 导致接触压力的重新分布, 减小了电流通过的截面, 并使电流密度增大了将近7倍, 导致铜排局部过热并最终造成熔化事故。

1.6 通孔错位

在一次大修中更换导电螺栓与固螺栓时, 发现母线铜排与导电螺栓上的通孔不符。为了使紧固螺栓能够插入导电螺栓的孔中予以拧紧, 检修人员采用扁铲凿孔, 使母线铜排上的开孔延长成为椭圆形。然而却使母线铜排开孔的边缘局部增厚, 导致了母线铜排与导电螺栓之间接触压力的重新分布, 引起了局部励磁电流的增大和母线铜排的局部温度升高。由此曾经导致下述两种后果: (1) 在转子轴上轴向凹槽内, 发热的母线铜排在发电机高速旋转的离心力作用下被压紧时, 甚至出现了屈服现象。在发电机停机和母线铜排冷却以后, 发现母线铜排长度已经被缩短了12mm。 (2) 最终造成与导电螺栓接触处母线铜排的熔化事故。

1.7 螺栓倾斜

由于装在转子轴上的凹槽内和导电铜杆的锥形螺纹孔中的导电螺栓倾斜, 就会导致母线铜排熔化, 这种故障带有普遍性。在预防事故的调查报告中, 已经明确指出:用于线圈电流引线的导电铜杆中的锥形螺纹孔中, 出现任何椭圆或多边形状的变形, 都会导致导电螺栓固定的松动和在转子轴上凹槽内扭曲, 以及它们相互之间接触紧密程度的破坏。

1.8 螺栓振动

用于导通励磁电流的导电铜杆的螺纹孔变形, 是因为导电螺栓振动引起的。引起的原因主要有以下两个方面: (1) 在安装时, 如果导电螺栓相对于转子轴上轴向凹槽的中心线错位, 而使导电螺栓的安装位置紧贴在槽壁上; (2) 加工螺纹时的攻丝深度不够, 也会引起它的振动。当发电机运行中转子以高速旋转时, 在重力的作用下, 转子中心线会有些弯曲, 当电流引线的母线铜排和导电螺栓的安装、固定为正常的情况下, 是不会发生导电螺栓振动和导电铜杆螺纹孔损坏的。如果转子轴上轴向凹槽内的母线铜排, 没有采用槽楔予以紧密固定, 导电螺栓便会以50Hz的频率振动, 并引起摩擦腐蚀, 并最终导致母线铜排折断。

1.9 螺纹扭曲

如果导电螺栓扭曲, 就会引起母线铜排的不均匀拉伸, 使母线铜排端头的直角变成11°斜角, 并使紧固螺栓与导电螺栓一起倾斜。由于导电螺栓的倾斜, 便使导电铜杆孔中的螺纹产生局部弯曲和扭曲, 并导致缺陷部位的电流密度增大和导电螺栓及其螺纹的异常发热。在将导电螺栓插入导电铜杆的螺纹孔中时, 如果它们不同心, 就会使转子轴上凹槽内的导电螺栓紧紧贴在槽壁上, 并使导电螺栓被扭曲。

1.1 0 夹紧程度

采用导电螺栓将母线铜排压紧时, 导致其间压紧密度降低的主要原因如下: (1) 紧固螺栓的长度与导电螺栓端头上的钻孔深度不相符; (2) 紧固螺栓过分扭曲和过度拉伸; (3) 在大修期间, 更换和安装新的紧固螺栓和导电螺栓时, 没有达到与其螺纹孔的配合紧密, 又没有予以校正, 有时与导电螺栓相配合的钻孔深度不足, 竟然超过7mm以上。在将导电螺栓插入导电铜杆的螺纹孔中时, 导电螺栓的端头接触表面会出现凹凸不平, 突起部分会高达2.5mm, 引起突起部位的接触压力增加、电流密度增大;而非突起部位的接触压力则减小, 甚至减小到零。由于电流密度增大和发热增加, 最终导致母线铜排熔化。

1.1 1 凹槽变形

为了避免或减小导电螺栓上的圆形头部外表面上的 (十字花形的双槽式或“一”字形的单槽式) 凹槽内部变形, 必须采用刃口完好的螺丝刀子类扳手。如果这种凹槽的几何形状出现变形, 就会减小螺丝刀子类扳手与凹槽内部表面的接触面积, 在拧紧过程中可能会进一步损坏导电螺栓, 所以必须采用新的导电螺栓予以更换。检修人员不得采取诸如使用锤子并通过冲子敲击, 来打扁突起部分那类维修方法, 因为打落的铜屑, 会落在母线铜排平坦的接触表面上, 形成新的突起不平, 会再次导致事故发生。

1.1 2 扭力过大

用于制造紧固螺栓的铜材力学性能如下:屈服极限为60MPa~70MPa, 抗张强度 (通常取为屈服极限的1/3) 为20MPa~23.3MPa。如果按照某些技术文件的规定, 采用55N-m的扭转力矩, 则紧固螺栓的拉伸应力大约为92.7MPa, 当量应力为116.4MPa。与铜材强度相比它几乎比屈服极限大了一倍, 但是却比瞬时抗张强度小了一半。如果规定采用40~44N-m的扭转力矩, 紧固螺栓就达到了材料的屈服极限, 螺纹部分就会产生塑性变形, 并使母线铜排上紧固螺栓紧靠导电螺栓端头的压紧力减小大约2/3。如果接触表面状态正常, 这种紧固螺栓压紧力的减小就不会引起接触表面的过热;如果接触表面存在缺陷, 其间的接触电阻和温度就会明显增大。由于压紧力不足, 而继续增加扭转力矩, 不但不会使压紧力增加, 反而会使紧固螺栓被拉伸延长, 最终导致紧固螺栓的端头断掉。

采用的紧固螺栓不是标准件, 它的螺纹是直接从零件上车削出来的。计算结果表明紧固螺栓螺纹的切向应力, 小于铜材的屈服极限。进行的验证试验结果表明:它的切断与挤压应力, 没有超过切断与挤压应力容许值。它的螺纹丝扣切断应力也在切断应力的容许范围内。但是, 在拧紧紧固螺栓时, 用力过大或扭矩过度时, 就会由于超过材料的屈服极限, 而导致锥形螺纹丝扣切断。

2 经验教训

根据事故分析调查报告, 必须吸取下述几方面的经验教训。

2.1 采用两对螺栓

在转子励磁绕组线圈电气回路的一个支路中, 如果采用设置有两对平行的导电螺栓的引线结构, 它的运行安全可靠性要比只有两个导电螺栓的引线结构高得多。在过去的5年运行期间, 采用前者结构的汽轮发电机, 一次也没有发生过其转子线圈引线接触零件熔化的事故, 而后者却发生了19次这种事故。

2.2 采用单槽螺栓

采用单槽式结构的导电螺栓时, 引线部件结构的运行安全可靠性要比双槽式结构高得多。引起转子线圈电流引线铜排熔化的原因, 主要是因为用于压紧铜排的导电螺栓与铜排之间的接触面积, 如同双槽式结构那样被局部减小, 从而导致接触部位的电流密度增大, 并使引线铜排熔化。

2.3 校正裂纹丝扣

有些汽轮发电机转子线圈引线上导电螺栓和导电铜杆的螺纹被熔化, 那是因为导电铜杆螺纹孔中的导电螺栓扭曲, 从而使接头处的接触面积被局部减小和电流密度增大引起的。

2.4 接触表面要平

如果汇流母线铜排表面上用于紧固导电螺栓的接触表面不平, 而把铜排放在导电螺栓的端头上予以固定, 这是不允许的。因为这样做就会使导电螺栓熔化。不仅要保证接触表面的平整, 还要确保两个接触表面之间的平行度。在将导电螺栓旋入导电铜杆上的螺纹孔内以后, 如果发现导电螺栓与转子轴上的凹槽不同心, 就要测量导电螺栓与转子轴表面之间的不平行度。如果这个不平行度大于5°, 就要拧出导电螺栓, 并修理导电铜杆上的螺纹孔。

2.5 扭力不要过大

在旋紧连接螺栓和导电螺栓时, 不要用力过大, 以至超过规定的扭转力矩。最好采用专用的力矩扳手。

3 结论

在大中型汽轮发电机运行事故的调查报告中, 发生转子线圈电流引线铜排损坏事故的比率相当高, 经济损失也很大, 必须引起高度重视。

引起转子线圈电流引线铜排部件损坏事故的原因涉及多种方面, 其中包括:运行工况、运行时间、转子振动、结构设计、安装工艺、运行操作、检修经验、定期维护等。

篇9：双鸭山事故教训

【摘 要】临床核医学已成为现代医学和重要组成部分，在当今的整个医疗活动中起着相当重要的作用。伴随着核医学的快速发展，核医学放射事故也呈逐年上升趋势。本文就发生在我省某医院一起临床核医学科工作场所放射污染事故的原因及教训进行分析总结，以期能够引起相关单位及管理部门的重视。

【关键词】临床核医学；放射污染事故；教训

临床核医学是采用核技术进行诊断、治疗和研究疾病的一门新兴学科，主要利用标记有放射性核素的放射性药物进行医学诊断和治疗。经过五十年的发展，目前全国已有700多家大、中型医院建立了核医学科或同位素室，临床核医学已成为现代医学和重要组成部分，在当今的整个医疗活动中起着相当重要的作用，为我国人民的健康做出了重要的贡献。

伴随着临床核医学的快速发展，特别是进入二十世纪以来，全国核医学放射事故也呈逐年上升趋势。发生事故的原因是多种多样的，有些事故与以往没有防范经验有密切关系，也就是说放射工作人员及管理部门对事故的可能性及隐患认识不足，没有采取多方面的事故防患措施。然而更多的是由于放射工作人员缺乏足够的辐射安全意识、违章操作所致。下面就一起发生在我省某医院核医学科工作场所放射污染事故进行综合分析，总结事故教训，以期能够引起相关单位及管理部门的重视。

1.核医学科工作场所放射污染事故情况及事故原因

2009年10月，根据我省某医院申请，江苏省环境行政主管部门2名工作人员对该院核医院科项目（已运行多年）进行现场检查。在对该院核医学科工作场所布局、污染防护措施等进行现场察看和监测过程中工作人员发现，即使在没有放射性核素操作活动的监督区，监测仪器的读数仍然显示在（0.6～0.8μ）Sv/h，工作人员随即查找异常原因，发现辐射来源于两人身上的裤子和鞋子，工作人员意识到该工作场所可能已受到放射性污染。

经调查，当天上午核医学科一名工作人员进行钼-锝发生器淋洗、分装过程中，操作人员未按操作规程进行操作，在药物转移过程中失手将一瓶淋洗好但尚未分装的试剂瓶打翻在地，造成高活室内工作台面、地面等被严重污染。事故发生后，该工作人员及科室其他人员均未引起重视，也未向医院领导进行汇报，而是用普通拖把对工作台和地面的药物残液进行了拖擦清理，在未进行表面污染水平检测、确认污染是否完全清除的情况下继续当天的工作。随着科室工作人员的活动，污染被一步一步的扩大，核医学科各工作场所均受到了不同程度的污染，同时也造成核医学科工作人员及2名验收监测人员的工作服、鞋、裤脚也受到污染。

2.经验与教训

在开放型放射性操作过程中，由于不遵守操作规程或其他原因，可能会引起各种辐射事故。本起事故是一起以辐射工作场所污染为主的典型的责任事故，事故原因及可吸取的经验和教训是多方面的，现分析如下：

2.1医院管理制度不健全，操作规程不完善

健全的管理制度和完善的操作规程等，并将之付诸严格执行，是减少事故发生、及时发现事故和控制事故蔓延、扩散的重要措施之一；建立并严格落实事故报告制度能够及时采取合理、有效的污染防治措施和去污措施，尽可能把事故的危害与影响限制到最低限度，是事故时控制和减小事故危害的重要措施之一。

该医院管理松懈，制度执行能力较差。核医学科制定有临床核医学相关规章制度和操作规程，但未对核素操作人员职责、核素操作程序、控制措施等做出详细的规定，不具备可操作性；工作人员在操作过程中未严格按照操作程序进行操作；同时，核医学科未制定事故报告制度和事故处理程序等，在发生污染事故后未能科学、有效地进入地进行去污处理，也未能及时报告医院领导和相关行政主管部门。

2.2不重视放射工作人员安全教育和技能培训

放射工作人员实行上岗前和上岗期间的辐射安全思想和辐射安全技术教育和训练，是实现“预防为主、安全第一，尽可能避免或减少事故的发生”的一项重要安全措施；对于重大、关键和危险性大的岗位，工作人员应每三年轮训一次。

该院核医学科放射工作人员缺乏必要的辐射安全思想及辐射安全技术教育，对安全规定的操作对象不熟悉，不能正确使用防护设备；事故发生后，未能引起工作人员及科室负责人的重视，工作人员擅自采用了不正确的去污方法，致使污染范围一步步被扩大，最终导致了本次污染事故。

2.3安全监测手段缺乏或不完善，监测不及时，未能及时发现辐射污染

辐射污染看不见、摸不着、无色无味无声，人体不能直接觉察电离辐射的存在，辐射污染监测能够及时发现辐射污染并进行控制和辐射危害评价，是衡量工作场所和环境安全的一项重要措施。

开放型放射性物质操作中可能会造成工作场所辐射场改变，出现表面污染或气溶胶以及发生意外事件等，工作场所监测的内容较多，周期短等，工作人员操作后离开放射性工作场所前均应对场所进行表面污染，发现污染，及时去污。

该院核医学科配备有1台INSPCTOR型多功能辐射监测仪（具备表面污染监测功能），但工作人员未养成监测意识，日常工作中极少对工作场所进行污染监测。污染事故发生后工作人员在对事故现场初步去污处理后未对其进行全面的污染监测，因此未能及时发现污染没有完全清除，致使污染范围一步步被扩大。

2.4缺乏专业的污染清除技术，去污方法不合理

放射性物质对表面的污染是一个复杂的物理化学过程，去污的难易与放射性物质的物理、化学状态、物体表面的物化状态及接触时间有关。对于机械吸附和物理吸附而引起的污染比较容易清除，对于因化学作用而引起的污染清除，必须借助化学的方法（或专业去污剂）才能清除。因此在去污前应从放射性物质和物体表面的特性综合起来分析，选择合适的去污方法和去污剂，以便能够快速、有效地达到去污目的。

该院核医学科发生污染事故后，应先用干纸或棉花球擦拭药物废液，再用湿抹布或湿拖布擦到容许水平以下，擦拭时过程中还应注意防止染污蔓延，擦拭用的干纸、棉花球等应作为放射性废物处理，拖布须在指定的水池中清洗，清洗废水应排入放射性废水衰变池。

该院核医学科缺乏专业的污染清除技术，在事故发生后工作人员用普通抹布和拖把对工作台和地面的药物废液进行了拖擦清理，擦拭后的抹布和拖把也未在指定位置清洗，随着科室工作人员的活动，污染被不断扩散。

2.5管理部门监管不到位

在执法监督方面，行政主管部门已知该院长期以来存在着管理松懈、制度不健全、工作人员违规操作等安全隐患，但未把该院违反管理要求的事项予以记录并要求定期整改，也未对要求整改措施的落实情况及时进行复查，致使该医院长期以来都是在不安全的状态下运行。

3.总结

由于辐射事故的发生往往表现为突发性，其发生时间、发生地点及发生后果等事前无法预知，因此，核技术利用单位必须严格贯彻“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一”的方针，制定切实可行的辐射安全管理制度，加强本单位辐射安全管理，加强放射工作人员辐射防护知识和技能的教育与训练；严格事故管理，制定有效的辐射事故应急预案，采取合理有效的措施，切实消除不安全因素，尽可能避免辐射事故发生，尽可能将事故的危害与影响限制到最低限度，保障职业人员与公众的健康与安全。

【参考文献】

[1]李星洪主编.辐射防护基础.

[2]中华人民共和国国务院令第449号.放射性同位素与射线装置安全和防护条例，2005-12-1起实施.

篇10：安全事故教训心得范文

近期，接连发生了几起安全事故，楚雄市供电有限责任公司“6?”人身触电事故，昭通供电局“6?4”恶性误操作事故，楚雄州电力工业公司“6?9”人身触电事故，曲靖供电局110KV富源变电站“6?4”人身触电事故。针对这几起事故，各级领导、各部门高度重视，对事故通报进行了层层传达落实，并要求深刻领会，反思深层次原因，落实安全生产责任制。曲靖供电局要求在全局员工中开展了“把好安全关，守住生命线”为主题的安全大讨论活动。

我在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。

“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。

安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。

篇11：汲取天津爆炸事故教训

记者从8月19日召开的忻州市交通运输系统安全生产暨重点工作目标部署会上获悉，为认真汲取天津港“8.12”爆炸事故教训，认真贯彻全国安全生产工作电视电话会议精神及市政府安委会第四次扩大会议精神，按照郑连生市长的指示要求，忻州市交通运输系统将立即开展安全生产大检查，进一步加强道路运输、公路工程建设、公路桥隧运营管理、水上交通、城市客运、客运场站消防及人员密集场所等领域安全监管，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，确保全市交通运输安全形势稳定。市交通运输局领导班子全体、相关部门负责人及各县市区交通运输局局长参加会议。

大检查采取生产经营单位全面自查自整、行业监管部门组织检查、市局综合督查的方式进行。主要以企业自查与监督检查相结合，明查与暗访相结合，现场查验与听取汇报相结合，查阅台账与当面问询相结合，查找隐患与整改隐患相结合。

会议强调，要充分抓住大检查的重要契机，迅速展开行动。根据监管企业、行业类别，对本区域内的所有生产经营单位进行一次全覆盖、地毯式大排查。要组织不同行业的技术组，既要搞好排查，又要把隐患处理控制在萌芽状态，同时帮助和指导企业做好风险源辨识，扎实推动我市的交通运输安全工作向制度化、规范化、科学化发展，形成一种长效的安全监管体系。

会议要求，一要摸清底数，全面摸清所管辖的企业多少，施工路段多少，车船多少，从业人员多少，薄弱环节多少，做到有的放矢；二要注重动态管理，加强施工现场安全管控，加大养护薄弱路段、危桥险涵、车船人员密集场所巡查；三要善于研究监管规律，寻找出隐患和薄弱环节，有针对性解决问题；四要分解责任，责任到人，责任到位，工作留痕，发现问题，挂牌督办；五要安全生产紧盯不放，不要有任何侥幸心理，不要过高估计安全生产形势，时刻绷紧安全之弦；六要健全监管机制，完善制度设计，严格目标考核，推行安全监管常态化。

忻州市交通运输局

赵军