软通道技术

2024-07-09

软通道技术(精选九篇)

软通道技术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月至2012年2月共收治符合标准高血压患者86例, 入选标准:发病后48 h内入院, 所有患者有明确的高血压病史;所有患者满足手术指征, 幕上脑出血血肿量>30 mL, 幕下小脑出血血肿量>10mL;排除标准:有明确证据显示出血是脑动脉瘤、动静脉畸形、外伤或肿瘤引起;脑干出血;脑室系统出血。治疗组40例, 其中男28例, 女12例, 平均年龄 (46.3±8.2) 岁, 入院时GCS评分, 3~5分3例, 6~8分15例, 9~12分18例, 13-15分4例;基底节区出血32例, 额颞叶出血4例, 丘脑出血4例;手术前平均出血量 (46.5±8.5) mL。对照组46例, 其中男33例, 女13例, 平均年龄 (48.3±9.2) 岁, 入院时GCS评分, 3~5分8例, 6~8分20例, 9~12分16例, 13~15分2例;基底节区出血35例, 额颞叶出血4例, 丘脑出血5例, 小脑出血2例;手术前平均出血量 (50.5±12.3) mL。两组资料性别、年龄、入院时GCS评分、出血部位、出血量比较无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

1.2.1 方体定向软通道治疗组

在ICU床旁基础+局麻下, 注意保持呼吸道通畅, 持续静滴或口服药物调控血压并予生命指征监护。根据方体快速定位定向法[3], 准确测量患者术前头部CT片上提供脑内血肿的三维数据, 确立血肿立体形态及穿刺的靶点数, 用专用直角定位尺, 将患者头部置于无框架长方体内, 按“头部方体快速划线法”将上述三维数据以坐标的形式标识在患者的头皮表面, 确定穿刺点、路径及立体方向, 采用专用定向颅钻沿三维立体方向, 经皮钻颅穿刺, 向颅内血肿靶点缓慢导入一条或数条软性引流管, 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 术毕留该管作术后脑血肿残腔内引流管。术后残留血肿于次日行尿激酶溶解治疗, 至残血引出90%以上拔除引流管。

1.2.2 传统开颅手术组

送手术室气管插管全身麻醉, 按照术前颅脑CT定位, 避开重要的功能区、血管区, 选择相对应手术入路切口, 切开头皮、颞肌、骨膜, 颅骨钻孔后铣开颅骨形成合适骨瓣开颅, 星形切开硬脑膜, 从脑回或脑沟进入清除脑内血肿并彻底止血, 脑内或硬膜下留置引流管, 选用神经补片减张缝合硬脑膜, 视术中脑肿胀程度决定是否还纳骨瓣, 逐层缝合关颅, 引流管72h内拔除。若有血肿破入侧脑室者则同时行一侧或双侧脑室外引流。

1.3 预后评定指标

患者术后3个月采用Glasgow预后评分 (GOS) 来进行随访。Glasgow预后评分 (GOS) :恢复良好5分;轻度残疾4分;重度残疾3分;植物生存2分;死亡1分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0处理, 计量资料以均数±标准差 (χ—±s) 表示, 计量资料比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

治疗组平均住院时间 (12±2.5) d、术后3个月GOS预后恢复良好17例 (42.5%) , 轻度残疾12例 (30%) , 重度残疾9例 (22.5%) , 植物生存0例, 死亡2例 (5%) ;对照组平均住院时间 (24±3.5) d, 术后3个月GOS预后恢复良好16例 (34.7%) , 轻度残疾8例 (17.6%) , 重度残疾11例 (23.8%) , 植物生存4例 (8.7%) , 死亡7例 (15.2%) ;治疗组平均住院时间明显短于对照组 (P<0.01) , 以恢复良好及轻度残疾率为预后良好, 以植物生存及病死率之和为预后不良, 治疗组预后良好率为72.5%, 预后不良率为5%, 对照组预后良好率为52.3%, 预后不良率为23.9%, 治疗组预后良好优于对照组 (P<0.05) , 治疗组预后不良明显少于对照组 (P<0.01) 。

3 讨论

高血压脑出血是最常见的脑血管病之一。在我国, 高血压脑出血约占急性脑血管病的20%~30%[4]。在所有的脑血管病类型中, 脑出血是一类致死率、致残率最高的脑血管病:约35%~52%的患者在发病后30 d内死亡, 仅20%的患者在发病后6个月能实现生活自理, 给国家、社会和众多家庭造成沉重的经济负担[5]。因此, 高血压脑出血的治疗方法与患者的预后有直接的关系, 治疗分为内科保守治疗及外科手术治疗。其中外科手术治疗分为传统开颅手术治疗、小骨窗开颅血肿清除、软通道穿刺引流及硬通道穿刺引流。目前在基层医院因不具备显微镜, 小骨窗开颅血肿清除较为困难, 主要是手术时因血肿部位较深, 光线照明差, 术中止血较困难, 因此我院进行开颅手均采用传统骨瓣或大骨瓣开颅, 在清除血肿的同时对手术的创道损伤较大。同时手术时在全麻下进行, 手术时间较长增加术后颅内感染或肺部感染机会, 导致患者预后较差, 患者住院时间延长, 住院费用明显增加。

我们采用方体定向软通道技术对治疗高血压脑出血患者, 治疗组病死率与传统手术组比较有显著性差异, 治疗组中死亡2例患者中, 1例为入院后患者很快出现自主呼吸停止, 患者上呼吸机无法搬动, 在床旁选择快速定位下进行血肿引流术, 术后3天死亡。另1例为超早期手术患者出再出血, 引流时间较长后期合并颅内感染死亡。为此, 我们认为进行定向穿刺引流时间选择6h后进行较为安全, 同时引流管留置时间不能过长, 血肿清除或引流超过90%时, 引流超过1周时必须拔管。

随着微侵袭技术的发展, 导航辅助、立体定向血肿清除术、内镜辅助血肿清除术都在不断地探索之中, 由于需要特殊设备, 昂贵又操作较复杂, 创伤性仍大, 操作时间较长又搬动不变。高血压脑出血具有起病急、变化快、病情重、并发症多等特点, 对需要紧急处理的重症患者仍不适用。微创钻颅置管吸引术治疗高血压脑出血是近年来许多医院广泛开展的新技术, 既清除脑内血肿挽救患者生命, 又注重术后的患者生存质量, 降低了高血压脑出血患者的病死率和致残率, 扩大了手术适应证的范围。克服了传统内科主要依靠药物治疗的局限性和外科开颅手术创伤大、适应证窄及预后差的缺点[6,7]。本组病例取得较好的效果我们有如下体会: (1) 患者的选择, 所选患者排除血管畸形、动脉瘤, 血肿量介于30~60mL, 术前无脑疝征象, 此类患者恢复良好; (2) 术前准确测量血肿三维数据, 快速划线后于定位点贴电极片, 再次复查颅脑CT再次确认穿刺点与血肿关系以选择最佳入路, 或在CT室动态下进行位置的调整以保证引流管在血肿中心位置; (3) 手术时若行颞区穿刺, 在床头垫一木板, 木板上放一头圈, 使头部置于头圈上, 垫高手术同侧肩部, 尽量使头部矢状面与地面平行, 保持血压平稳, 在局麻同时可加用短效镇静、麻醉药如异丙酚等; (4) 使用软管头部圆钝, 有2个侧孔对应设计, 随着脑搏动液化血液通过引流管顺利排出, 软管可随着脑搏动而摆动, 对脑组织切割减少, 脑组织继发性损伤少, 使手术的创伤进一步减少; (5) 外接不可逆流引流装置及引流袋微负压设置, 使细菌感染的机会进一步减少; (6) 对于丘脑出血术时减少抽吸, 术后以引流为主, 以减少对丘脑的损伤及再出血的发生; (7) 对于血肿量大、形态不规则血肿, 应选用多靶点清除血肿, 多选择在额部及颞部放置。

方体定向置软管血肿排空术较外科传统开颅手术能明显改善高血压脑出血重型和较重型患者的预后, 降低病死率和病残率。对高龄、危重脑疝的患者, 只要抢救及时也可获得一定的满意效果[8]。本组研究主要为轻、中度高血压脑患者为主, 取得较好的效果, 若患者已出现脑疝表现仍以开颅手术为宜, 或在床旁边行置管后进一步行开颅血肿清除及去骨瓣减压, 但对于双侧瞳孔散大, 去大脑或去皮层强直表现患者不论何种手术方式其效果均不理想。因此, 对于轻、中度高血压脑出血患者选用立体定向软通道技术, 因其操作简单、创伤小、住院时间短、费用低廉、效果理想, 很适合在基层医院推广应用。

摘要:目的 探讨方体定向软通道技术在高血压脑出血中的应用体会。方法 总结我院2008年2月至2012年2月我科收治高血压脑出血手术患者86例, 其中应用方体定向软通道技术治疗40例为治疗组, 传统开颅手术46例为对照组, 对比分析二种手术方式对患者住院时间、预后的影响。结果 治疗组平均住院时间 (12±2.5) d、术后3个月GOS预后恢复良好17例 (42.5%) , 轻度残疾12例 (30%) , 重度残疾9例 (22.5%) , 植物生存0例, 死亡2例 (5%) ;对照组平均住院时间 (24±3.5) d, 术后3个月GOS预后恢复良好16例 (34.7%) , 轻度残疾8例 (17.6%) , 重度残疾11例 (23.8%) , 植物生存4例 (8.7%) , 死亡7例 (15.2%) ;治疗组平均住院时间明显短于对照组 (P<0.01) , 治疗组预后优于对照组 (P<0.05) 。结论 方体定向软通道技术治疗高血压脑出血能明显缩短患者的住院时间, 手术创伤小、预后好, 手术操作简单, 很适合在基层医院推广应用。

关键词:方体定向,软通道,高血压脑出血

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:864.

[2]孙树杰.高血压脑出血治疗现状及进展[J].继续医学教育, 2006, 20 (24) :25.

[3]Sun SJ, Zou RL, Liu X, et a1.Aspirating serious hypertensiveintracerebral hematoma by minimally invasive tube insertion[J].Chin J Emerg Med, 2002, 11 (5) :295-297.

[4]Liu M, Wu B, Wang Wz, et al.Stroke in China:epidemiology, prevention, and management strategies[J].Lancet Neurol, 2007, 6 (5) :456-464.

[5]Broderiek J, Connolly S, Feldmann E, et a1.Guidelines for themanagement of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007update:a guideline from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke Council, High Blood PressureRe—search Council, and the Quality of Care and Outcomes inResearch Interdisciplinary Working Group[J].Stroke, 2007, 38 (6) :2001-2023.

[6]Piotrowski WP, Rochowanski E.Operative results in hypertensiveintracerebral haematomas in patients over 60[J].Gerontoogy, 1996, 42 (6) :339-347.

[7]Tzaan WC, Lee ST, Lui TN.Combined use of stereotactic aspiration and intracerebral streptokinase infusion in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].J Formos Med Assoc, 1997, 96 (12) :962-967.

地铁联络通道冻结法施工技术 篇2

摘要:结合上海地区地铁所处地层的特点,对联络通道的冻结施工作了详细的分析。对水平冻结工艺、冻结施工、冻土开挖、冻胀融沉等几方面提出了有参考价值的施工参数及控制措施。最后对施工的一些安全问题提出建议。关键词:轨道交通;联络通道;冻结法;施工

上海市地铁区间隧道所处地层常常遇到松软含水地层,稳定性差,因此,在联络通道土体开挖前,必须对周围土体进行加固。用冻结法加固土体具有强度高、封水性好、安全可靠等优点,特别适用此类工程。由于传统的垂直钻进冻结孔在城市中施工缺乏打钻空间,故以采用水平冻结[1,2]为宜。

1、联络通道施工

联络通道及泵站常设在地铁区间隧道的最低点。其由与上、下行线正交的水平通道和通道中部的集水井组成。通道为直墙圆弧拱结构,集水井为矩形结构。

在冻结法施工过程中[3],通常用“隧道内钻孔,冻结临时加固土体,矿山法暗挖构筑”的施工方案,即:在隧道内利用水平孔和倾斜孔冻结加固地层,使联络通道及泵站外围土体冻结,形成强度高、封闭性好的冻土帷幕,然后根据“新奥法”的基本原理,在冻土中采用矿山法进行联络通道及泵站的开挖构筑施工。地层冻结和开挖构筑施工均在区间隧道内进行。

2、水平冻结工艺 2.1冻结帷幕设计

冻土帷幕厚度设计,通常根据类似工程施工经验和设计试算,然后采用有限元对冻土帷幕受力与变形进行验算,直到满足要求。2.2冻结孔的设置

根据冻结帷幕设计及联络通道的结构,冻结孔按上仰、近水平、下俯3种角度布置在联络通道和泵站的四周,在通道下部布置2排冻结孔,加强通道冻结效果,把泵站和通道分为2个独立的冻结区域。通常冻结孔的布置根据管片配筋情况和钢管片加强筋位置,在避开主筋的前提下可适当调整。2.3制冷设计 1)确定冻结参数。

(1)设计盐水温度为-25~-30℃。

(2)冻结孔单组流量≥3 m3/h。

(3)冻结孔应避开管片接缝、螺栓、主筋和钢管片肋板,开孔位置误差≤100 mm。

(4)通常设置4个对穿孔,用于冷冻排管和冻结孔供冷。

(5)冻结孔有效深度(管片表面以下冻结管循环盐水段长度)不小于冻结孔设计深度,冻结管管头碰到冻结站对侧隧道管片的冻结孔,不能循环盐水的管头长度≤150 mm。

(6)冻结孔最大允许偏差150 mm,冻结帷幕交圈时间为18~22 d,达到设计厚度时间为40 d。

(7)积极冻结达到开挖时间一般取为40 d,维护冻结时间为30 d。

(8)分别在通道内外和两侧隧道内布置18个测温孔(深2~6 m),其中对侧隧道布置8个;在冻结帷幕中间布置4个泄压孔(上、下行线各2个,利用管片上预留注浆孔)。

2)用式⑴计算出的冻结需冷量为14 878 kJ/h。

Q=1.2·π·d·H·K(1)式中:d为冻结管直径,0.089 m;H为冻结总长度;K为冻结管散热系数,71.7 kJ/(h·m2)。

3)选用JYSLGF300Ⅱ型螺杆机组2台套(1台备用),设计单台机组工况制冷量为21 000 kJ/h,电动机功率为110 kW。

3、冻结施工 3.1 冻结孔施工

1)为了保证联络通道及泵站开挖时的安全,通常采用在2条隧道分别钻孔的方案。冻土帷幕拱顶布置3排冻结孔(喇叭口上方有2排冻结孔),集水井底部用“V”字形布孔方式,即在另一条隧道底部打2排孔,将联络通道和泵站封闭。

2)布置冻结孔位的管片在开孔前,监理需对每个孔位进行确认(混凝土管片内外层主筋不会被打断,确保管片结构的安全)。3)冻结孔施工工序为:定位开孔→孔口管及孔口装置安装→钻孔→测量→封闭孔底部→打压试验。

4)采用经纬仪和水准仪监测开孔前和钻孔时的上下仰俯角及方位角,钻孔的偏斜应控制在0.8%以内,在确保冻土帷幕厚度的情况下,终孔偏斜≤150 mm。采用每钻进3 m后测量1次偏斜(如偏斜大,应进行纠偏;如偏斜超过设计要求,应根据地层情况及时拔除冻结孔,重新钻孔,直到满足设计要求;考虑地压大、摩擦力大等因素,若冻结孔无法拔出时,应在超设计孔的偏斜间距间补打1个孔,以保证终孔间距不大于设计要求)。3.2 冷冻站安装

1)占地面积约80 m2的冻结站设置在隧道内,站内设备主要包括冷冻机、盐水箱、盐水泵、清水泵、冷却塔及配电控制柜等。

2)管路用法兰连接。隧道内的盐水管用管架敷设在隧道管片斜坡上,以免影响隧道通行。盐水管路经试漏、清洗后用聚苯乙烯泡沫塑料保温,保温层厚度为50 mm,保温层的外面用塑料薄膜包扎。

3)在盐水管路和冷却水循环管路上要设置伸缩接头、阀门和测温仪、压力表、流量计等测试组件。

4)集配液圈与冻结管的连接用高压胶管,每根冻结管的进出口各装1个阀门,以便控制流量。联络通道四周主冻结孔为2个串联在一起,其他冻结孔为3个串联在一起。

5)冷冻机组的蒸发器及低温管路用棉絮保温,盐水箱和盐水干管用50 mm厚的聚苯乙烯泡沫塑料板保温。考虑两侧喇叭口冻结的效果以及管片的散热,对上下行线隧道管片内侧安装冷冻板,来加强冻结。

6)设备安装按使用说明书的要求进行,考虑冷冻机运转的连续性,不能停机检修,在运转前应联系厂家来人检修冷冻机,以保证冷冻机可靠、连续运转。3.3 冻结系统试运转

设备安装完毕后进行调试和试运转。在试运转时,要随时调节压力、温度等各状态参数,使机组在有关工艺规程和设备要求的技术参数条件下运行。在冻结过程中,定时检测盐水温度、盐水流量和冻土帷幕扩展情况,必要时调整冻结系统运行参数。冻结系统运转正常后进入积极冻结。3.4 冻结效果的监测

1)在积极冻结过程中,要根据实测温度数据判断冻土帷幕是否交圈和达到设计厚度。

2)积极冻结期间内,盐水去路温度应稳定地保持在-25~-30℃以下;运转时间应保证超过30 d。

3)各冻结孔组的回路温差≤1.2 K,盐水循环系统去回路温差≤2 K;盐水系统循环总流量达到设计值;联络通道冻土有效厚度>1.6 m,通道冻结壁有效冻土平均温度要达到-10℃及以下。3.5 试挖与维持冻结

1)测温判断冻土帷幕交圈并达到设计厚度后再进行探孔试挖;开挖前先在钢管片上开一探测观察口,判定水和泥从有到无,确认冻土帷幕内土层无流动水后(饱和水除外)再进行正式开挖。

2)泄压孔达到升压条件,进行放压观测试验。

3)正式开挖后,根据冻土帷幕的稳定性,以及保证联络通道的开挖安全,不提高盐水温度,进入维持的积极冻结,盐水温度仍保证在-25~-30℃。

4、冻土开挖及构筑施工

开挖施工之前,需在隧道的联络通道开口处搭设工作平台,利用隧道作为排渣及材料运输通道。4.1简易预应力隧道支架安装

1)积极冻结期间,需在联络通道开口处两侧隧道中设置简易预应力隧道支架,以减轻联络通道开挖构筑施工对隧道产生的不利影响。简易预应力隧道支架为矩形支架形式,上下行线联络通道开口两侧各架2榀钢支架(组合结构),间距为2.4 m。

2)2榀钢支架在联络通道两侧沿隧道方向对称布置,安装在联络通道预留洞两侧的第一条管片环缝处,偏离管片环缝截面的距离≤20 mm。架设时要有专人负责指挥,拼装时螺栓必须拧紧。

3)每榀支架有8个支点,由6个50 t螺旋式千斤顶提供预应力。高处千斤顶应系在主架上,防止脱落。施加预应力时,每个千斤顶要同时慢慢地平稳加压,每个千斤顶以压实支撑点为宜。4)安装好预应力支架后,顶实千斤顶,但每个千斤顶的顶力≤100 kN,且各个千斤顶的顶力要基本均匀。根据实测隧道收敛变形调整各个千斤顶的顶力,收敛大的部位要求千斤顶力大,不收敛的部位千斤顶不加力,隧道收敛达到报警值10 mm时,千斤顶顶力达到设计最大值500 kN。如千斤顶顶力达到设计最大值后隧道仍继续收敛,则应采取其他措施加强隧道支撑。4.2 防险门设计与安装

为保证联络通道施工安全,预防突发事件的发生,在积极冻结期间,在联络通道口加设安全防险门。

1)防险门为普通碳素钢结构,安装在开挖侧隧道预留洞口上;配备风量≥6 m3/min的空压机给防险门供气。防险门安装完毕,应开关灵活可靠,并便于人工操作,且不影响施工。

2)安装好防险门后进行气密性试验,要求在不停空压机时,试验气压能保持在设计值;开管片前应作一、二次演习,保证防险门的安全正常使用。

3)在集水井开挖前,在通道底板加预留(埋)件,对集水井另加工安装1套防险门。4.3 开挖

1)经探孔试挖确认可以进行正式开挖后,打开钢管片,然后根据“新奥法”的基本原理,进行暗挖法施工。由于冻土强度较高,冻结壁承载能力大,因而开挖时(除喇叭口侧墙和拱顶外)可以采用全断面一次开挖。

2)开挖掘进采取分区分层方式进行[4]。其施工顺序:先开挖通道,再开挖喇叭口,最后开挖集水井。

3)人工开挖的工具根据土体强度,可用风镐或手镐。开挖步距视土体加固情况而定,一般控制在0.5 m左右,特殊情况下最大不超过0.8 m。

4)开挖时,集水井外围冻结孔不割除,内部只需割除4根冻结管(位于中部),以确保冻土的强度及安全。

5)由于通道中冻土温度较低,风镐内空气中的水会凝结成冰屑,积集在管子的接头或进风口处,堵塞管路,故需将风管悬吊起来,每隔1~2 h向风管内注入酒精,防止冰屑的出现,以保证施工顺利进行。6)开挖断面严格按照施工图进行,尽量避免超挖(控制在30 mm以内);开挖中心线偏差≤20 mm。喇叭口处考虑到断面较大,而且一端冻结管分布较为密集,另一端冻土强度相对较弱,故该处采取分断面开挖,缩短支护时间。4.4 支护

1)联络通道和泵站开挖后,地层中原有的应力平衡受到破坏,引起通道周围地层中的应力重新分布。这种重新分布的应力不仅使上部地层产生位移,而且会形成新的附加荷载作用在已加固好的冻土帷幕上。当冻土帷幕墙所承受的压力超过冻土强度时,冻土帷幕及冻结管会产生蠕变。为控制这种变形的发展,冻土开挖后要对冻结壁进行及时的支护,确保施工安全。

2)联络通道开挖及支护完成后,为减少混凝土施工接缝,通道混凝土结构应一次性连续浇筑,而通道顶板内的混凝土因浇筑困难,可分段浇筑,必要时可采用喷浆机对浇筑空隙进行充填。

3)上部结构施工完成以后,混凝土强度达到设计值的60%以上,才可开挖集水井。泵站开挖到设计深度,首先对泵站底板进行封底浇筑,然后一次性完成泵站的钢筋混凝土浇筑施工。根据设计要求采用商品混凝土,考虑到混凝土处于低湿环境中,必要时加入防冻剂等,以缩短混凝土凝固时间。

5、地层跟踪注浆

1)联络通道结构完成后,冻土在融化的过程中,会引起土体下沉。为控制融沉,必须对地层跟踪压密注浆,加固土体,减小对隧道的不利影响。

2)根据监测反馈的信息,利用管片压浆孔对隧道管片底部、喇叭口部位进行补压浆;通过联络通道衬砌中的预埋注浆管进行跟踪注浆,以补偿融沉。结构层施工结束、强度达到80%时,用J-200金刚石钻机在结构层中和隧道管片钻孔至冻结帷幕外围,埋设注浆管,从冻结帷幕外围进行跟踪注浆,控制融沉。

3)注浆顺序:管片底部→喇叭口处→通道及集水井。每一注浆段中应遵循先下部、后上部的原则,使加固的浆液逐渐向上扩展,避免死角。

4)为了增强压浆的可注性,开始时可注黏土—水泥浆;二次补浆选用水泥—水玻璃浆液。

5)为了防止隧道管片及联络通道结构受到影响,拟选用小压力、多注次的方式;注浆压力一般控制在0.2~0.5 MPa。6)根据经验,融沉注浆量一般控制在冻土体积的15%左右。

6、结语

颅内血肿软、硬通道治疗的比较 篇3

【关键词】 高血压 脑出血 硬通道 软通

【中图分类号】 R651.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801(2014)03-0072-01

高血压脑出血作为神经外科常见危重症之一,是指因非外伤原因导致的脑实质出血疾病,患者多发病急骤,进展迅速,发病率高,致死率、致残率较高。临床报道显示,我国脑出血发病率呈逐年增高趋势。在临床治疗中,对于血肿较大患者,单用药物的保守治疗临床效果往往不佳,但开颅血肿清除术治疗的创伤较大,恢复时间长,预后亦不理想。近年来,随着微创穿刺术的逐渐发展成熟,软、硬通道技术治疗高血压脑出血已越来越广泛地应用到临床中。本文对软通道和硬通道技术治疗高血压脑出血,进行临床疗效比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年2月~2012年2月收治高血压性脑出血患者83例,随机分为两组,治疗组和对照组。其中治疗组43例,平均年龄为(53.4±14.6)岁。出血部位:壳核出血23例,壳核内囊出血12例,累及丘脑8例,其中,破入脑室12例。治疗前患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为15分12例,13-14分21例,9-12分36例,3-8分14例。临床表现为:所有患者的主要表现为突发性的头痛、失语及肢体运动障碍等症状,并且短时间内有进行性的意识障碍。所有患者术前均行CT检查,患者术前平均出血量(35.4±10.4)ml。两组患者在年龄、出血部位、出血量等方面比较,差异无统计学意义.

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组采用软通道治疗:即为定向置管颅内血肿吸引术,根据头颅CT及三维立体定位,以血肿的最大层面作为中心靶点。在头部非功能区常规消毒后避开头皮血管选点麻醉,根据患者头颅CT计算患者的血肿中心与头皮距离后,利用手钻钻穿颅骨及硬脑膜,使用带导芯的颅内硅胶软导管穿入。然后采用10.0ml注射器对血肿进行缓慢的抽吸,当感觉有负压时停止抽吸,然后将留置引流管与引流器相连,术后复查头颅CT,根据患者颅内血肿的残余量注入2万单位的尿激酶及无菌生理盐水5.0ml,每天两次,注射后夹管2小时开放,术后5-7天,如果患者无不良反应,且复查头颅CT示:颅内血肿明显吸收后,将颅内引流管拔出。

1.2.2 对照组采用硬通道治疗:定位方法和治疗组相同。确定穿刺点后对头皮进行常规消毒,麻醉后用YL-I型一次性颅内血肿粉碎针在电钻的驱动下进行穿刺,穿刺颅骨和硬脑膜后将钻头取下,套针缓慢向血肿中心推入,将侧管和粉碎针器接上,缓慢抽出血肿液。硬通道的YL-I型微创穿刺针是一次性颅内血肿粉碎穿刺针,稳定性和密封性较好。在引流过程中可给予尿激酶注入清除残留血肿。根据CT所示血肿基本清除后拔除穿刺针。

1.2.3 疗效评定标准:基本治愈:患者的意识清醒,日常生活能够自理,肢体肌力评测在Ⅲ级或以上;好转:患者的意识清醒或略有意识模糊,GCS评分较入院时提高一级或以上,肢体肌力评测在Ⅲ级以下;无效:患者意识与治疗前相比无改善。

2 结果

治疗组43例.基本治愈30.好转11.无效2.总有效率95.3%.

对照组40例.基本治愈27.好转11.无效2.总有效率95.0%.

两组的血肿清除率、日常生活能力等对比差异无统计学意义。

3 讨论

高血压脑出血是在高血压的情况下发生的脑实质内出血。其发病急、重、死亡率高、病残率也高。随着高血压病患者的年轻化和人口的老龄化,高血压性脑出血的发病率将逐年增高。脑出血的致死、致残的主要原因:1、多由于血肿周围的脑组织受压,水肿明显,血肿较大引起颅内压力增高,使脑组织及脑室变形、移位,形成脑疝,脑疝是急性脑出血最常见的死亡原因。因此,对急性脑出血患者,尽早清除血肿,减轻脑水肿,解除颅内占位效应,使被压脑组织尽早恢复功能。清除脑内血肿,防止腦疝是抢救患者生命及促进神经功能恢复的关键。2、血液在凝固、自行液化、裂解过程中释放出多种具有神经毒素作用的活性物质对脑的损害。自发性脑出血、慢(亚急)性硬膜下血肿及急性硬膜外血肿的外科治疗,应在非手术治疗未能奏效而出血将要引起致命损害时才有价值。对于高血压脑出血治疗来说,单纯药物治疗效果不能令人满意,而开颅手术治疗创伤又大,后遗症较多。微创治疗为治疗高血压脑出血开辟了新的领域。微创介入术式是近10年来发展起来并且技术越来越成熟完善的治疗方案,明显优越于去骨瓣减压血肿清除术、小骨窗显微手术,在微创治疗中,临床上最多采用的两种方法是硬通道治疗和软通道治疗。2009年我院引进YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针(硬通道微创引流技术),治疗以高血压性脑出血为主的各种颅内出血,成功救治了多例濒临死亡的患者。2010年又引进颅脑外引流器弥补了硬通道治疗中的不足。颅脑外引流管为优质硅胶材料制成,其前端为带侧孔的盲端,进针时对脑组织及神经纤维起分离作用,进管后,随着血肿的缩小,脑组织的自动膨胀,引流管可随之移动,避免了脑组织的损伤。便于各级医院推广。

参考文献

[1] 奥海航,李文峰,胡淑婷.软通道微创治疗高血压脑出血的疗效观察[J].宁夏医学杂志,2008,30(6):532.

[2] 邵 华,林建辉,谭晓帆.脑出血微创碎吸术中软硬管应用的研究[J].中国临床神经科学,2003,11(1):79.

软通道技术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月~2010年9月期间笔者所在医院收治的高血压性脑出血患者中的68例。研究对象的诊断、选入、排除标准如下:(1)高血压性脑内出血的诊断标准:多有高血压病史,有典型的临床病史、症状及体征及头颅CT扫描表现。(2)选入标准:①年龄介于50~80岁之间;②CT证实为脑内血肿;③既往有明确高血压病史;④脑出血位于丘脑基底节区;⑤出血量32~78 ml(血肿量按多田公式计算法T(ml)=π/6×L×S×Slice (cm));⑥无严重全身疾病及心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌证;⑦可随访病例。(3)排除标准:①有证据表明出血原因为动脉瘤或血管畸形等;②患者有凝血机制障碍或应用抗凝剂;③脑内血肿系外伤或脑瘤卒中所致;④既往有脑出血或脑缺血病史;⑤脑干出血或血肿累及脑干。

1.2 临床表现

本组入院时所有患者收缩压大于160 mm Hg,舒张压大于100 mm Hg。在劳累、情绪激动、大便时发病55例,在睡眠、安静状态下发病13例。意识障碍28例,单侧瞳孔散大者25例;不同程度偏瘫48例,失语9例,单侧Babinski征(+)26例,双侧Babinski征(+)32例,合并消化道出血者5例,合并肺部感染者11例,再出血者3例。

1.3 血肿部位及出血量

所有患者均经CT扫描确诊,都有不同程度的中线移位和脑室受压,基底节区出血47例(外囊区23例,内囊区24例),丘脑区9例,脑出血破入脑室12例。按多田公式计算出血量,最少血肿量32 ml,最大血肿量约78 ml。

1.4 治疗方法

本组病例从确诊到手术时间均在6~24 h,平均16 h。本组68例均采用威海(村松)医用有限公司生产的软通道颅内血肿微创穿刺引流器进行穿刺引流。根据CT片立体定向选择血肿最大层面确定血肿中心的颅表定位,确定穿刺点时应避开大动脉血管和主要功能区的位置,原则上以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度。备皮,常规消毒皮肤,在利多卡因局麻下,手锥锥开颅骨,将带芯软通道穿刺引流管小心置入血肿腔,利用侧孔抽吸血肿,计算吸出量。首次清除血肿不宜过多,约为1/2~2/3,若为液态血肿,缓慢吸除,然后利用振荡手法以2~3 ml生理盐水适当力量快速交替推注、抽吸,可使血肿不断破碎、溶解而被吸出。若穿刺后引流出的血液明显少于CT显示的出血量,术后向腔内注入1~3万U尿激酶到血肿中心,溶解血凝块后开放引流。术后复查头颅CT。一般置管时间2~4 d,经CT显示血肿基本清除后拔出穿刺引流管,术后根据意识状态、颅内血肿残余量、冲洗前后颅内压高低酌情使用脱水剂。对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室,引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的12例,采用软通道技术清除血肿,解决颅内占位,同时采用一侧或双侧的脑室的软通道定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻,治疗过程中注意保持血压稳定,使用抗生素预防感染,防治并发症。

2 结果

按ADL(日常生活能力)分级法进行疗效判定,本组68例I级12例,Ⅱ级28例,Ⅲ级13例,Ⅳ级7例,V级3例,死亡5例。

3 讨论

高血压性脑出血是好发于中老年人常见的脑血管疾病,通常病情危重,死亡率高达40%~50%,存活者多有严重伤残[2]。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织,同时造成血肿周围组织缺血[3]且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质,如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等[4],引起继发性损伤。目前国内外的文献报道HICH的外科治疗优于内科治疗。采用手术治疗的方法有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺抽吸术和钻孔血肿引流术等,每种方法各有优缺点。目前临床研究和学术争议现已基本达成共识,即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅脑内血肿清除术[2,5]。手术目的就是清除占位效应,尽早尽快保护脑功能,提高脑出血的治愈率,减少死亡率和致残率。长期以来对于高血压脑出血手术时机的选择仍存在争议,但近年来近代观点认为应在发病后24~48 h之间手术较为理想。当今研究认为,高血压性脑出血一般在出血后30 min形成血肿,6~8 h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带,且随着时间的延长,脑细胞凋亡加重。因此,很多学者主张对条件适合的病例应行早期或超早期(小于6~8 h)手术。但也有学者持反对意见,认为超早期手术术后再出血发生率高,增加死亡的危险性。目前对微创引流术的时机,有学者主张在发病后6~24 h内施术是最佳时机[6]。当然,超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前,解除压迫、改善血供,有利于神经功能恢复和挽救患者的生命,疗效确实好于其他时机。

高血压性脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿,引发脑水肿、颅内压增高,是致残、致死的主要原因。早期手术血肿清除是治疗高血压性脑出血的根本方法,但手术方式的选择至关重要。对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者,早期应用微创治疗能明显缩短病程,提高其预后生活质量。微创穿刺血肿清除术操作简单、创伤少,无需暴露脑组织,血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外,血肿不易扩散,对正常脑组织及血管的影响少。但此手术不是在直视下操作,有一定的盲目性,不能直接进行止血,可能由于血肿腔减压或穿刺针损伤血管形成再出血,而再出血是导致患者死亡的重要因素[7]。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内,能防止再出血事件的发生,一般术前将血压控制在130~150/80~95 mm Hg比较稳妥。术后适当应用镇静剂,防止躁动,严密观察生命体征变化及引流管液的性状。术中掌握次全血肿清除,无阻力抽吸、等量置换的原则,术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活动性出血应采取以下措施:立即停止抽吸,局部应用止血剂,3℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血1 KU+盐水10 ml反复冲洗血肿腔,安放可靠的引流管,若观察出血严重,止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。本组再出血5例,应用止血剂后效果良好者1例,开颅手术止血4例。而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级的患者,有脑疝早期迹象,或已有单侧瞳孔散大者,不宜行微创血肿穿刺抽吸术,应立即行去骨瓣减压血肿清除术。对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室,引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的12例,采用软通道技术清除血肿,解决颅内占位,同时采用一侧或双侧的脑室的软通道定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻,取得了满意的疗效。

微创软通道置入技术治疗高血压脑出血,预后得到明显改善,生存率和生存质量高,并具有损伤小、见效快等优点。

摘要:目的 探讨微创软通道置入技术在高血压性脑出血治疗中的应用价值。方法 使用软通道颅内血肿微创穿刺引流器进行穿刺引流,同时给予止血、降颅压、降血压、预防并发症等治疗。结果 按ADL(日常生活能力)分级法进行疗效判定,68例中Ⅰ级12例,Ⅱ级28例,Ⅲ级13例,Ⅳ级7例,Ⅴ级3例,死亡5例。结论 微创软通道置入技术治疗高血压性脑出血,预后得到明显改善,具有损伤小、见效快等优点。

关键词:高血压性脑出血,血肿引流,软通道

参考文献

[1]王忠诚.神经外科疾病临床诊疗规范教程.北京:北京大学医学出版社,2008:403.

[2]周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗--前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.

[3]Siddique MS,Femandes HM,Wooldridge TD,et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage:a single - photon emission computerized tomography.Neurosurgey,2002,96(4):736 -741.

[4]Huang FP,Xi GH,Keep RF,et al.Brain edema after expermental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg,2002,96(2):287 -293.

[5]张悦柯,韩先起,綦玉洁,等.CT立体定向脑内血肿置管引流术抢救重症高血压脑出血临床探讨.中国危重病急救医学,2003, 15(10):634—635.

[6]姜道新.脑出血穿刺抽血时机及再出血.中国急救医学,2001,21 (6):370.

软通道技术 篇5

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组76例中,男42例,女34例;年龄最小17岁,最大62岁。术前双瞳散大者34例,42例为一侧瞳孔散大。GCS评分:3~5分34例,6~8分42例。致伤因素:车祸伤25例,跌倒伤24例,打击伤12例,其他15例。CT检查诊断:急性创伤性硬膜下血肿(血肿部位:额颞顶枕区)。患者伤后入院时间最短30分钟,最长2小时。分组情况:两组资料年龄,性别,术前GCS评分,瞳孔散大情况无统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术器材

软通道器械,12F一次性颅脑外引流器一套(山东威海村松医用品公司),充电式手枪电钻,小手术清创包。

1.3 手术方法

其中软通道组在术前准备同时急诊行软通道引流颅内血肿。可在5~8min内完成穿刺操作。具体方式:根据CT定位选择血肿中心最近颅区域为穿刺点,同时避开头皮脑膜血管及侧裂,中央沟,静脉窦等重要区域。电钻钻透颅骨后,硬膜穿透器穿透硬脑膜,于血肿方向置入12F引流管,以20ml注射器轻微抽吸血凝块外接引流袋缓慢引流,多可见暗红色不凝血流出,此时送入手术室行常规标准外伤大骨瓣开颅术。对照组术前快速滴入甘露醇250ml,术前准备完毕后,直接送入手术室行标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy)[2]。

1.4 术后处理

两组术后予以脱水、催醒、激素、维持水电平衡、营养支持、防止血管痉挛、亚低温治疗等。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计分析,正态分布计量资料以表示,计量资料组间差异比较用t检验,计数资料比较用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前瞳孔变化

软通道38例患者瞳孔回缩30例,瞳孔无变化8例,48例对照组瞳孔回缩19例,瞳孔无变化29例,软通道组优于对照组(P<0.05)。

2.2 GCS评分变化

术前使用软通道和使用甘露醇GCS评分两者比较差异无统计学意义,χ2=0.213,P=0.645,运用后两组GCS评分比较,但软通道效果更优于对照组(χ2=6.884,P=0.042),软通道组和对照组运用前后GCS比较差异均有统计学意义(χ2=29.02,P=0.000和χ2=12.914,P=0.002),见表2。

2.3 患者预后

软通道组总共38例,术后死亡6例,死亡率15.8%,余32例患者随访半年预后良好25例,预后良好率为65.8%,重残植物生存7例,重残率18.4%。常规对照组总共38例,术后死亡17例,死亡率44.7%,余21例患者随访半年预后良好10例,预后良好率为26.3%,重残植物生存11例,重残率28.9%。患者死亡率及预后良好率两组比较经χ2检验,P<0.05,均有统计学差异,说明软通道组在救治急性硬膜下血肿伴脑疝患者中有明显疗效。

*表示和对照组比较,P<0.05

3 讨论

颅脑损伤是创伤中比较常见的疾病,重型颅脑外伤特别是合并脑疝的患者死亡率极高,有资料显示其死亡率为40%~60%[3]。进入脑疝期后,由于颅内压的生理调节功能多已破坏,形成恶性循环,脑疝是颅脑创伤后发生血肿患者病死和病残的主要原因[4];创伤后ICP高低与预后关系甚为密切,ICP正常者,预后良好;ICP持续升高不能控制者,预后差。Naranay报道207例颅脑损伤患者,ICP始终正常者,完全恢复达59%,轻残18%;在监测中出现ICP增高者,完全恢复达27%轻残16%;而持续ICP增高难以控制者,病死率为95%~100%。急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤出血多来源于脑挫裂伤灶内破坏血管、脑皮层动静脉破裂、静脉窦损伤等[5],多项研究表明,出血及静脉回流障碍都是导致颅内压增高形成脑疝的最终原因[6]。如何提高重型颅脑外伤合并脑疝的患者的治愈率同时降低死亡率,是当前一项重要的课题。依据颅内体积及压力变化原理,脑疝患者颅内压已处于失代偿状态,并超过临界点,此时颅内体积少许改变必将对颅内压产生陡然变化。因此短时间内减少血肿体积,减少脑脊液量是相当关键的。最早使用非手术方法难以控制颅内压增高,通常快速静脉滴注甘露醇或注射速尿,但对于颅内高压脑危象的患者,药物降颅压作用缓慢而效果有限[7]。所以采取何种方式早期引流能真正降低颅内压并替代传统钻孔引流,避免传统方式的弊端,为后期开颅赢得时间。对于患者很重要。

本组使用微创软通道穿刺引流术不需复杂的仪器设备,操作简便、创伤小、手术适应范围广[8]。此手术属于微创手术。其治疗的优点在于创伤极小,能一步到位地进入血肿腔内,建立牢固保留的清除血肿的工作通道,且密闭性强不易感染。黄广苏等[9]的综述报道,软通道血肿清除技术所需手术时间短,行开颅术前准备过程中进行,3~5min完成,不会影响开颅手术进程。能迅速减轻颅内压力,不同程度上缓解脑疝的症状,减轻继发性脑干损伤,为下一步抢救奠定基础,为开颅手术赢得时间。本临床研究显示:术前应用软通道引流比常规剂量甘露醇组能更有效降低颅内压力并改善预后。它的机制为短时间颅内体积改变有效的降低颅内压力,增加脑血流量,减轻脑受压,改善脑缺血,最终改善脑细胞的血液动力学和代谢改变[10]。为后期恢复创造了条件。

目前,国内也有报道采用金属硬通道(YL-1)引流血肿的报道[11],我们认为,选用软通道引流技术有以下优势:(1)常规金属管置人或拔除引流管时对脑组织损伤大,容易对脑组织造成二次损伤。我们选用的12F“软通道”硅胶引流管的置入端头部“光滑圆钝”,在血肿腔内潜行时。能利用脑血管的“躲避机制”[12],有效避免对周围血管及脑组织的损伤。本组患者开颅手术未发现因软通道引流导致的脑组织二次损伤的表现。(2)血肿引流过程中,随着血肿排除脑组织移位,金属硬通道不能随之移位,不能随意调整植入深度。12F“软通道”硅胶引流管可以根据术前CT定位,及目前手术预案随意调整深度。(3)金属引流管引流口径及侧孔较小,引流过程中易堵塞,达不到预期效果。而采用12F软通道引流管则避免了上述缺点。(4)金属引流管无抗逆流装置,如颅内压降低后可能出现引流液回流,增加了颅内感染的发生率。软通道独特的抗逆流装置有效减少感染的发生率。(5)总体治疗经费软通道引流低于YL-1硬通道,明显降低患者的经济负担。

创伤救治中强调“黄金l小时”,突出快速救治的理念;现代创伤救治尤其强调“损害控制”,倡导快速、微创、分期手术的策略[13~15]。

综上所述,软通道引流技术是治疗硬膜下血肿合并脑疝患者术前的有效措施(术前减压能迅速降低颅内压,缓解脑疝,在短时间内改善脑血流量,提高脑组织氧分压,有利于脑恢复。在治疗急性硬膜下血肿并脑疝时,操作简单、有效,在实践中有积极的临床意义。只要运用得当,可以在广大基层医院推广。

摘要:目的:探讨软通道技术在严重颅脑创伤中急性硬膜下血肿合并脑疝形成患者术前的应用价值。方法:将2010年1月~2012年1月因重型颅脑损伤后急性硬膜下血肿合并脑疝行去骨瓣减压术的76例患者随机分为两组,软通道组38例即在去骨瓣减压术前快速应用软通道技术引流血肿,对照组38例快速滴入甘露醇250ml后直接行去骨瓣减压术手术。血肿清除去骨瓣减压术方式及术后治疗方法相同。同时将相关数据进行回顾性分析研究。结果:软通道引流能降低ICP,减少常规钻颅引流的并发症。通过比较两组术前散大瞳孔变化及术后GCS评分,软通道组更具有优势,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:软通道引流技术在急性硬膜下血肿合并脑疝术前能有效降低颅内压,为后期开颅手术赢得时间,并改善预后,值得临床推广。

软通道技术 篇6

关键词:CT定向,软通道碎吸,老年,中等血量,高血压脑出血

高血压脑出血是神经科学领域常见而严重的脑血管疾病之一, 具有高发病率、高致残率、高病死率等特点[1]。其中基底核区出血占脑出血的60%[2]。随着微创治疗的应用及各种改良手术方法的应用, 使病死率及致残率得到下降。老年患者中等血量高血压脑出血由于开颅手术的适应证不强, 手术耐受力差导致保守治疗死亡率及致残率仍较高。故为寻求一种简单快捷、创伤小且疗效肯定的治疗方式, 2011年10月-2013年9月笔者所在医院随机对比研究了CT定向穿刺软通道技术及内科保守治疗老年患者高血压脑出血的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年10月-2013年9月笔者所在医院收治的62例符合纳入标准的单侧基底核区高血压脑出血患者, 采用随机抽签方法将62例患者分为CT定向穿刺软通道组30例 (简称软通道组) 及内科保守治疗组32例 (简称内科组) 。尾号1、3、5、7、9的进入软通道组, 0、2、4、6、8的进入内科组。纳入标准: (1) 年龄≥65岁; (2) 有明确的高血压病史; (3) 血肿量20~40 ml; (4) 意识清醒但烦躁以及嗜睡患者, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 9~12分; (5) 无对本次治疗有影响的其他基础疾病; (6) 均为单侧基底核区血肿; (7) 发病至入院时间12 h内; (8) 患者家属对本研究知情、同意[3]。

1.2 治疗方法

(1) 内科组:予以控制性降压, 脱水, 对症治疗, 动态头颅CT复查。 (2) 软通道组:严格按照颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[4]进行操作, 行头部CT扫描, 选择血肿最大层面中心距皮质最近处为穿刺点定位, 并计算进针角度及穿刺深度, 局部麻醉, 刺破头皮, 以一次性颅脑外引流器 (山东大正医疗器械股份有限公司) 直接锥穿颅骨, 进入血肿腔碎吸部分血肿。术后根据CT复查, 了解软通道位置, 调整软通道至残余血肿中心, 注入尿激酶10万U, 保留2~3 h后再引流。

1.3 疗效判定标准

术后3个月采用电话和门诊对两组患者进行随访 (共随访患者37例, 占存活患者的88.1%) 。观察两组患者再出血率、平均住院时间, 对存活患者根据格拉斯哥拉斯哥预后评分 (GOS) 评定治疗结果, 分为恢复良好 (GOS 4~5分) 、重残 (GOS 2~3分) 。

1.4 统计学处理

运用SPSS 19.0统计软件进行统计分析, 计量资料用t检验, 计数资料组间比较采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线数据分析

软通道组30例, 男17例, 女13例;年龄65~89岁, 平均 (73.9±6.8) 岁;术前意识状态分级:清醒但烦躁 (Ⅰ级) 17例, 嗜睡 (Ⅱ级) 13例。内科组32例, 男20例, 女12例;年龄65~86岁, 平均 (72.5±6.9) 岁;意识状态Ⅰ级15例, Ⅱ级17例。对被随机分组进入软通道组的患者, 术前均由家属同意选择手术治疗, 不同意者不纳入统计, 其中两组内有再出血有手术指征但患者家属拒绝手术仍选择原治疗的患者继续纳入数据统计。软通道组有1例、内科组有3例患者意识加重, 复查头颅CT示出血增加或脑水肿加重导致占位效应明显而行开颅手术治疗。此4例患者的再出血率纳入数据统计, 但住院时间、致死率及致重残率资料不纳入统计。两组患者的基线情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:GCS为格拉斯哥昏迷评分

2.2 两组再出血率、病死率、住院时间比较

软通道组再出血发生率为26.7% (8/30) , 内科组再出血发生率为34.4% (11/32) , 两组患者在住院期间再出血率比较, 差异无统计学意义 (字2=0.433, P>0.05) 。两组患者病死率比较, 差异有统计学意义 (字2=5.524, P<0.05) ;两组患者平均住院时间比较, 差异有统计学意义 (t=2.996, P<0.05) 。见表2。

2.3 随访结果

术后3个月, 门诊共随访37例患者, 占存活患者 (42例) 的88.1%。随访期内无死亡患者。两组患者的致残率比较, 差异无统计学意义 (字2=0.108, P>0.05) , 见表2。

3 讨论

高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病, 是危害人类健康既常见且又严重的疾病。高血压脑出血单纯药物保守治疗效果不佳, 外科开颅创伤大, 后遗症重, 患者难以接受[4]。基底核区高血压脑出血导致患者致残、死亡的主要原因是血肿形成的占位效应所引起的颅内压骤然增高及血液在凝固、液化、裂解过程中释放的多种神经毒素引起的激发性脑损害[5]。高血压脑出血的治疗核心是尽快去除颅内血肿, 缓解颅内高压, 以提高抢救成功率和改善预后[6]。老年患者一般情况较差, 对能出血量大且能耐受开颅手术的患者多立即行开颅血肿清除术, 但对本研究的这类中等出血量的老年患者如何选择适当的治疗方式值得探讨。

对近年来微创手术因其创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性而广泛应用高血压脑出血的治疗中, 成功救治许多高血压脑出血患者[7,8]。CT定向穿刺软通道技术属于微创手术, 其治疗优点在于创伤极小, 能一步到位地进入血肿腔内, 建立牢固保留的清除血肿的工作通道, 且密闭性强, 不易感染。在治疗上突破了对患者年龄及身体状况的限制, 为高血压脑出血病患者治疗提供一种更好的治疗方案[9,10]。郭英杰[11]认为, 软通道技术与内科治疗相比, 清除血肿挽救患者生命, 又显著提高了患者生存质量。内科保守治疗的优点在于无创伤, 但不能尽早清除血肿, 治疗上存在明显的局限性。

本研究结果显示CT定向穿刺软通道技术相对与内科保守治疗, 提高患者生存率, 缩短住院时间, 但对再出血率、致残率无明显的改善。老年患者因增龄性脑萎缩致使颅内容积相对增加, 对清除血肿的时间窗相对放大, 为术后溶解引流血肿提供了可能性。CT定向穿刺软通道技术能在脑水肿高峰期之前及时清除血肿, 减少出血后的继发脑损伤, 使患者的意识情况能早期得到有效改善, 且手术创伤极小, 对患者的手术耐受性要求不高, 可以显著降低患者的死亡率, 缩短住院时间。但因CT定向穿刺软通道技术无法直视下止血, 对患者的出血后再出血率无显著改善。远期患者是否留残与患者出血时的原发脑损伤有密切关系, CT定向穿刺软通道技术只能减少出血后的继发脑损伤, 对原发脑损伤干预不大, 因此对致残率无明显的改善。

高血压脑出血的软通道治疗分析 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2009年4月至2010年8月, 使用软通道治疗高血压脑出血患者78例, 其中包括男性46例, 女性32例, 年龄在45~78岁之间, 平均年龄67岁。以上患者经头部CT确诊为高血压脑出血。包括壳核部位出血46例, 出血量在20~60m L;丘脑出血28例, 出血量在12~38m L;小脑出血4例, 出血量在13~26m L。约1/3病例伴有血肿破入脑室。以上病例中, 12例入院时神志清醒, 42例出现意识障碍, 24例已形成脑疝, 一侧肢体出现功能障碍。

1.2 治疗方法

以上病例在入院后, 均采用常规的脱水、利尿、止血、控制血压等治疗护理措施。在局麻下实施手术, 头皮常规消毒, 采用微创颅内置管等装置, 在CT定位下, 确定血肿部位及穿刺点, 用颅锥锥透颅骨及硬膜, 均使用山东正大医疗器械股份有限公司生产的一次性颅脑外引流器置入引流管 (破入脑室者加侧脑室穿刺) , 进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿, 首次抽吸约血肿量1/3的积血, 术后2h开始于引流管注射尿激酶 (量在2~10万单位) , 夹闭2h后再次开放引流, 以后据复查CT情况反复注射尿激酶, 每天1~2次。

2 治疗结果

全部78例手术病人, 在6h内实施手术的20例, 其余58例均在6~24h内实施手术治疗。大部份病例恢复良好, 约占90%, 因再次出血死亡2例, 因肺部感染重行气管切开5例, 血肿清除良好但家属拒绝继续治疗的8例。

3讨论

治疗高血压脑出血的主要目的就是清除血肿, 减少血肿压迫造成的脑组织继发性损害, 在清除血肿的同时, 关键是要如何防止其再出血。我们在采取软通道微创手术治疗时, 从以下几个方面进行控制并注意, 同样也提高了抢救的成功率。

2.1手术适应证与手术时机

对于高血压脑出血的手术适应证, 目前国内对其认识不一, 有人认为:皮层下出血>30m L, 壳核出血>20m L, 小脑出血>10m L的患者, 即可对其实施手术治疗。还有人认为:脑叶和底节区外侧型大量出血和小脑中等量以上出血, 出现早期脑疝的表现, 年龄在70岁以上, 生命体征稳定的应行手术治疗。此外还有人认为出血量<20m L, 但临床肢体瘫痪严重, 为了解除血肿压迫, 有利于肢体恢复也可列为手术适应证。对此我们的观点如下:任何年龄均可实施手术治疗, 一般在发病6h以上穿刺置管, 可降低再出血或继续出血的发生;GCS评分不大于6分, 中线偏移>1cm, 血肿量50m L以上, 为该手术的相对适应症, GCS评分不大于6分, 中线偏移≤1cm, 血肿量50m L以下, 为该手术的绝对适应证。

3.2 穿刺点的确定

对于高血压脑血肿的患者, 正确地确定穿刺点的位置, 对脑内血肿能否有效、迅速、彻底引出是至关重要的。术前引流管位置的设计误差应控制在0.5cm以内, 首先在CT片上准确地计算标点, 并精确地反映在头皮上, 精确定位穿刺点和靶点, 控制好穿刺方向和穿刺深度, 准确无误地放置引流管, 保证引流管尖端在血肿中心或其远端。抽吸血肿时, 首次抽吸血肿量不宜过大, 尤其是发病时间短, 有再出血倾向者, 抽吸10~20m L (约血肿量的1/3) , 即可使高颅压得到初步的缓解。反复注入尿激酶, 2~10万单位, 每日1~2次。术后积极复查CT, 随时调整引流管位置, 待24h以上, 血肿周围水肿带形成, 引流管确在血肿内, 抽吸负压可适当加大, 最大限度最大量抽出血肿。尽快缓解高颅压, 解除血肿对周围组织的压迫, 及早缓解脑疝, 改善受压脑组织的血运供应, 使脑组织的功能得到更好的回复。

3.3 术后并发症的预防

选择穿刺部位时, 应尽量避开脑膜中动脉、中央沟、中央前后回、外侧沟、大脑下缘和额窦等部位, 可以有效避免穿刺路径的出血。为预防颅内感染的发生, 手术及血肿腔注药过程中应注意严格无菌操作, 要洗手、穿手术衣, 严格消毒, 杜绝仅戴手套而进行穿刺操作。以三通管控制引流管的开闭, 其侧通孔以肝素帽封堵后经此以注射器穿刺进行尿激酶的注入不仅使操作过程简单化, 且可以避免气颅的发生, 减少细菌进入颅腔的机会。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998.

[2]张文科, 赵卫忠.高血压性脑出血外科治疗学概要[M].成都:成都科技大学出版社, 1994.

软通道技术 篇8

关键词:软通道微创介入治疗法,硬通道微创介入治疗法,效果对比

在治疗高血压脑出血的方法中, 微创介入法是治疗效果较好的一种方法, 它主要包括:软通道微创介入治疗与硬通道微创介入治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月~2011年6月我院收治的80例高血压脑出血患者, 随机分成A、B两组, 并对两组患者分别实行硬通道微创介入治疗与软通道微创介入治疗。其中A组35例, 男20例, 女15例, 年龄51~79 (平均66.8) 岁, 出血量45~85 (平均41.9) ml, 出血分布位置:11例内囊出血, 12例脑叶出血, 12例小脑出血。B组45例, 男20例, 女25例, 年龄49~75 (平均63.3) 岁, 出血量46~90 (平均45.1) ml, 出血位置:15例内囊出血, 11例脑叶出血, 19例小脑出血。在患者年龄、患者性别、高血压脑出血位置、出血量等方面, A、B两组均无显著差异, 具有可比性。

1.2 方法

A组:患者采用“脑内血肿碎吸包”, 用高速电钻将YL ̄I型颅内血肿碎吸针直接穿入血肿腔, 利用血肿冲洗剂或血肿液化剂对半固态及周态血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流, 直至血肿清除[1]。B组:患者的治疗:根据患者术前头颅CT资料, “肾形”血肿取额部入路、血肿最大层面沿血肿长轴与额部相交处为穿刺点, “类球形”血肿取颞部入路、血肿最大层面血肿中央垂直矢状线与颞部相交处为穿刺点, 侧脑室引流选用发际上2cm、中线旁开2cm为穿刺点[2]。根据血肿穿刺靶点计算穿刺角度及深度, 患者取仰卧位, 先用手锥锥破皮肤, 再用手钻钻透颅骨, 三棱锥刺破硬脑膜, 一次性使用颅脑外引流管在指引钢针引导下沿术前计算的角度进入, 直至血肿清除[3]。

2 结果

在血肿清除、基本生活能力、出血、总体治疗效果、并发症等方面, A、B两组无显著差异 (P>0.05) , A组中有11例患者痊愈, 20例患者有效, 4例患者死亡;B组中有20例患者痊愈, 有22例患者有效, 有3例患者死亡, 两组差异不显著, 无统计学意义 (P>0.05) 。见附表。

3 讨论

高血压脑出血发病率、死亡率、致病率、致残率均较高, 传统内科治疗难以早期解除出血后血肿的占位效应对周围脑组织的压迫、周围脑组织缺血缺氧的继发损害以及凝血联反应, RBC破坏后Hb的神经毒性作用[4]。治疗高血压脑出血的传统方法是对患者进行开颅手术, 但这种治疗方法步骤繁杂、手术时间长、手术禁忌多、对患者的脑组织创伤大、术后恢复慢。

所谓的微创介入手术, 就是在影像的引导下, 以创伤最小的状态将医疗器具或者是治疗药物放入患者的病变组织中进行治疗。无手术切口、创伤微小、术后并发症少、手术安全度高、手术操作简单易行等是微创介入治疗的主要优点。对高血压脑出血患者进行微创介入治疗, 给患者止血不是它的真正目的, 它主要是为了消除脑出血后的一系列不良反应, 比如, 患者脑出血后的颅内高压、缺血缺氧等症状。

总而言之, 软通道微创介入治疗法和硬通道微创介入治疗法具有用最小创伤、在较短时间内、用最低医疗费用、彻底清除血肿、系统化、目标化、个体化、全程、整体性治疗脑出血的特点[5]。经过大量临床实验证明, 微创介入法对治疗高血压脑出血具有良好的效果, 值得大力推广。

参考文献

[1]张文建, 王建.软通道微创手术治疗高血压脑出血临床体会[J].长治医学院学报, 2010, 12 (6) :165-166.

[2]秦保平.软通道微创术与小骨窗血肿清除治疗高血压性脑出血疗效分析[J].中国医药指南, 2009, 10 (21) :221-222.

[3]徐江林, 尹树昆, 张新国.软通道脑室引流治疗脑室出血53例临床分析[J].河北医药, 2010, 23 (11) :243-245.

[4]闫润民, 李安民, 张志文, 等.专种微创手术方式治疗基底核区脑出血的效果比较[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2009, 12 (11) :159-161.

软通道技术 篇9

关键词:软通道微创穿刺,高血压脑出血,治疗

“脑出血”国外称之为Intracerebral haemorrhage (ICH) /Spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) 。病因多以动脉瘤、AVM、血管硬化、淀粉样变等多见, 但由于高血压导致脑出血欧美并不多见, 中国及亚洲国家脑出血病因以高血压多见, 占ICH的70%以上, 所以我国一直沿用高血压脑出血Hypertensive intracerebra hemorrhage (HICH) 命名, 据统计我国脑出血的年发病率为50~80/100000, 并逐年有增加趋势。排除保守治疗, 手术治疗的方法有很多种: (1) 经典外科—去骨瓣减压颅内血肿清除术; (2) 小骨窗显微血肿清除术; (3) 微创清除术:a.神经内窥镜 (脑室镜) 下的血肿清除术;b.立体定向血肿吸除术;c.“锁孔”手术;d.穿刺射流液化术;e.碎吸液化引流术;f.软通道——微创介入颅内出血 (血肿) 清除技术。

我院自2008年5月至2012年1月, 使用山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性颅脑外引流器行微创穿刺治疗高血压脑出血76例, 取得良好效果, 现报道如下。

1 瓷料与方法

1.1 一般资料

本组男45例, 女31例, 年龄34~85岁 (平均65岁) 。发病至入科时间:<6h 52例, 6~24h 21例, >24h 3例。意识:清楚10例, 模糊至浅昏迷44例, 深昏迷20例。出血部位 (CT检查) :壳核60例, 脑叶11例, 丘脑4例, 小脑1例, 破入脑室50例, 破入蛛网膜下腔6例。出血量 (CT检查估计) :30~40mL 18例, 41~60mL 24例, >60mL 34例, 其中, >100mL 25例。有明确高血压病史病例64例, 两次及多次出血12例。

1.2 治疗要点及方法

1.2.1 技术要点

应用山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性颅脑外引流器, 以CT平面导向, 选择标准OM平面上方血肿最大层面, 中线旁开, 穿刺点相对固定, 沿着血肿的长轴面入路 (四线一点) , 置管于血肿的远端, 注入尿激酶充分液化, 通过颅内压, 将液化的出血经引流管排出体外。手术适应证:肢体肌力≤3级或伴有意识障碍;脑叶出血≥30mL;壳核出血≥20mL;丘脑、小脑出血≥10mL;脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室出血呈铸型;排除了凝血功能障碍、严重的血液疾病。

1.2.2 手术方法

入院后立即行头颅CT检查, 并依据CT片层面行四线一点定位并作好标记, 常规消毒、铺巾, 穿刺点作局部浸润麻醉, 凹槽手锥开约1cm长小切口至骨膜, 颅骨钻孔, 清除碎骨屑并打磨骨孔道, 硬膜穿刺针刺破硬膜, 选择合适直径的硅胶管 (内置金属导丝) 沿预先作好之穿刺点、面穿刺置入合适深度, 穿刺成功后抽吸出部分血凝块或脑脊液 (≤总量的10%~30%) , 用适当生理盐水冲洗血肿腔, 开放引流管引流, 根据引流情况, 必要时复查头颅CT片, 调整引流管深度及引流方向, 术后2h向血肿腔内注入尿激酶3~5万U液化血肿, 夹闭1~2h后再开放引流管引流, 2~3次/d, 共引流3~7d (根据术后多次复查CT片清除血肿80-100%后拔出引流管) , 见图1、图2。

2 结果

引流效果:穿刺引流术后3~7d, 复查CT发现血肿大部分清除48例, 血肿完全清除23例, 术后再次出血5例, 给予止血、脱水、对症支持治疗无效, 行开颅手术清除血肿, 术后给予监控血压、脑神经营养、防治感染、抑酸、解痉、酌情脱水、防治并发症、维持水电解质、酸碱平衡、营养支持等治疗, 呼吸功能不全者给予呼吸机辅助呼吸, 脑疝形成致死亡4例。并发症:高热26例 (中枢性性高热5例) , 肺部感染16例, 尿崩症4例, 消化道出血12例, 肾功能衰竭5例, 多脏器功能衰竭2例。其中微创术后5例, 因再次出血入院, 再次行微创手术治愈2例, 开颅术后死亡2例, 植物生存状态1例, 后放弃治疗死亡。

3 讨论

高血压脑出血的病死率和致残率在脑血管病中居于首位。治疗高血压脑出血的关键在于稳定血肿, 预防血肿再扩大 (调压、止血、镇静) , 及时有效清除脑内血肿, 清除血肿:不仅是为了抢救生命, 而是可以减少继发病理改变, 减轻灶周组织损伤 (如脑水肿、炎性反应学) , 减少直接或间接脑损伤及对灶周组织损伤的保护。但对于血肿量>30mL的高血压脑出血, 保守治疗病程长, 治疗费用较高, 功能恢复较差, 而开颅手术时间长、出血多、对脑组织损伤相对较大, 术后发生并发症的概率较高。而微创钻孔穿刺引流在局麻下进行, 手术时间短, 并可避开重要功能区及血管区, 对脑组织结构及全身损伤微小。原则:早诊、早治、早康复;个体化原则下, 系统性、目标化、全程、整体治疗。微创治疗中应注意的问题: (1) 快速、全面查体, 若无严重并发症, 尽快手术。 (2) 清除血肿时间应在发病后6h~3d。超早期 (<6h) :发病时间短, 血肿可能不稳定、凝固不完全, 此时行手术, 可能诱发继续出血或再出血加重病情, 故不主张超早期手术。本组15例行超早期微创穿刺引流, 穿刺定位准确, 但引流出的血凝块少, 抽吸后可抽出较多血凝块, 术后给予尿激酶注入溶解血肿, 效果明显。如患者短时间内脑疝形成者须行开颅去骨瓣减压血肿清除术。 (3) 术前定位要精确 (精确的定位是穿刺成功的首要条件) 。 (4) 选择合适直径的穿刺针。 (5) 抽吸力度适中, 第一次抽吸血肿量≤预算总量的10%~30%。 (6) 间断、多次用尿激酶液化血肿, 以便于引流 (引流是建立在血肿液化的基础上的, 没有液化, 就没有引流) 。 (7) 若病情加重, 须及时复查CT, 血肿扩大时, 及时行再穿刺或开颅手术治疗。 (8) 严格无菌操作, 防止颅内感染。 (9) 积极行康复治疗。如术后早期鼓励患者在床上活动肢体及被动功能锻炼, 出血稳定后并行高压氧仓治疗。

参考文献

[1]刘振川, 王大明, 翟乐乐, 等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究[J].中国脑血管病杂志, 2004, 1 (11) :500-503.

[2]刘振川, 赵仕欣, 程宗平, 等.微创液化引流术治疗丘脑出血[J].中国脑血管病杂志, 2005, 2 (2) :81-87.

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