icu质量监测指标

2022-07-31

第一篇：icu质量监测指标

ICu监测指标分析

扎旗人民医院

ICU医院感染质量控制监测指标与分析

2014 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。指导医院加强日常管理与持续质量改进。现将医院重症病房医院感染质量控制监测指标分析如下：

一、ICU质量监测指标

1、 ICU质量监测指标按每季、每年，统计每类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。

2、呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率对象选择：过程监测指标指标改善：比率升高设置理由：在ICU接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

3、中心静脉置管相关血液感染定义：

导管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉臵管。留臵中心静脉臵管患者的细菌血症，具备感染的临床表现(如发热、寒战和/低血压)，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

4、留置导尿管相关泌尿系统感染发生率，留臵导尿管相关泌尿系统感染定义：显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>10，

患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。

维护方面的危险因素主要包括：导尿管留臵时间、方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

二、监测对象：全部住院手术患者或部分种类手术的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。

1、重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)

2、手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达100%

4、医务人员手卫生知识知晓率100%。

5、洗手方法正确率≥95%。

6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

7、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

8、有上述细菌耐药监测变化趋势图。

9、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后应用时间等)。

10、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。

11、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测

12、消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

感染管理科二0一四年

第二篇：ICU科质量与安全指标表格

疏勒县人民医院重症医学科质量与安全指标 2014 序号指标第一季度第二季度第三季度第四季度 1 100% 100% 法定传染病报告率100% 2 100% 100% 重大医疗过失行为和医疗事故报率100%; 3 药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗 100% 100% 履行患者告知率100%; 15 12 4 住院患者自动出院例数 5 95.7% 96.3% 入出院诊断符合率≥95%; 6 13.5% 15.4% 符合重症评估标准的患者≥20% 7 抗菌药物使用强度DDD值小于40%;

40% 40% 8 97% 95% 急危重症抢救成功率≥80%; 9 100% 100% 疑难危重病人讨论比例≥100%; 10 93.7% 95% 住院危重抢救成功率≥80%; 11 97.6% 95% 治愈好转率≥90%; 0 12 0 医院感染率≤8%; 13 0 0 医院感染漏报率≤2%; 14 92.2% 93.4% 病历甲级率≥90%; 4.57 6.57 15 平均住院日≤10天; 16 44.6% 30.4% 病床使用率≥75%; 17 10% 病床周转率≥65%; 32.3%

18 100% 100% 急救物品完好率100%; 0 0 19 医院感染现患率≤3%; 20 92% 94.5% 已出院患者对医疗服务满意度≥90%; 4.6 21 5.7 出院患者实际占用总床日 22 96% 93.5% 住院病人对护理工作满意度≥90%; 23 91% 93% 住院病人基础护理合格率≥90%; 24 95% 96% 护理人员三基考核合格率100%; 25 92% 93% 护理文书书写合格率95%; 57 68 26 危重患者抢救例数 27 67% 45% 重症监护患者入住、出科符合指征≥80% 28 0 0 年护理事故发生次数0; 29 92% 93% 危重症患者护理合格≥90%; 30 100% 100% 病房护理管理质量90分为合格; 31 92% 94% 消毒隔离工作质量90分为合格;

32 输血/输液反应发生率 0 0 33 危重患者抢救例数 49 64 0 34 0 非预期的24/48小时重返重症医学科率≤2%

35 100% 100% 呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率6% 36 0 0 呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率≤8%; 37 0 0 中心静脉导管相关性血行性感染率≤2%; 38 0 0 留置导尿管相关的泌尿系感染≤5%; 39 2.36% 4.34% 重症患者死亡率≤3%; 40 0 0 重症患者压疮发生率(APACHE ‖评分); 41 0 0 人工气道脱出率0; 42 抗菌药物使用率≤85%; 67% 87% 43 手卫生依从性≥70%62% 64% 44 2.67% 3.7% 住院患者死亡例数 45 应急预案与流程医护人员知晓率≥95% 96 97 %% 医护人员设备操作与技能考核合格率>85% 81% 82 46 %

疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量持续改进季度总结控制项目

第一季度第二季度第三季度第四季度病床周转次数 4.2人次 9.1次 44.6% 30.4% 病床使用率 100% 手术前后诊断符合率 100%

93.7% 95% 入出院病人诊断符合率 92.2% 93.4% 住院病历甲级率 94.4% 96% 住院三天确诊率 96.7% 95.6% 治愈好转率 0% 0% 传染病漏报率 0 0 医院内感染发生率

91% 94%

有创操作合格率 2.36% 4.36% 重症患者死亡率药费收入占医疗总收入比重 1.57% 0 24/48小时重返重症医学科率 0% 0 重症患者压疮发生率 0% 0 人工气道脱出率 0% 0 各种导管管路滑脱与再插率 0% 0 医疗差错与事故发生率 0% 0 医疗纠纷发生率

0% 0 中心静脉导管相关性血性感染率 0% 0 导尿管相关性泌尿系感染率 0% 0 呼吸机相关性肺炎发生率 100% 100% 重症患者预防死亡率 2.36% 4.34% 重症患者实际死亡率 100% 100% 呼吸机相关性肺炎预防率

填表人：

阿力甫

填表时间：2014-08-01 疏勒县人民医院

2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表(第一季度) 目标值完成值评价数据来源备注

质量目标 100% 93.6% 未达标病案室病床周转次数

≥15次/年 6/次/年达标病案室病床使用率

97.3% ≥95% 达标病案室出院病人诊断符合率 ≤10天 6.2天达标病案室平均住院日

≥50% 临床诊断与病理诊断符合率

100% ≥90% 达标质控科病历合格率 97% ≥80% 达标危重症抢救成功率科室统计

100% 100% 达标急救物品完好率科室统计达标院内急会诊到达率科室统计

≤10分钟平均10

分钟

97.6% 达标治愈好转率病案室 ≥90%

100%

疑难病例讨论率

100% 100% 100% 达标有创操作安全核查率科室统计

100% 100% 达标医疗质量安全事件报科室统计

告率

100% 100% 达标法定传染病报告率科室统计 100% 100% 达标完成政府指定性任务医教科

100% 100% 达标药品、医疗器械实验、科室统计麻醉、特殊检查、特殊

治疗履行患者告知单 87% 抗菌药物使用率 50% 超标 40DDD 抗生素使用强度

填表人：阿力甫填表时间：2014-07-31

疏勒县人民医院

2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表(第四季度)

质量目标目标完成值评价数据来备注

值源 100% 病床周转次数病床使用率 ≥25次/ 年

出院病人诊断符合率≥95%

平均住院日 ≤10天

临床诊断与病理诊断 ≥50% 符合率病历合格率 ≥90% 危重症抢救成功率 ≥80% 100% 急救物品完好率

院内急会诊到达率 ≤10分钟治愈好转率 ≥90% 100% 疑难病例讨论率 100% 有创操作安全核查率 100% 医疗质量安全事件报告率 100% 法定传染病报告率

100% 完成政府指定性任务 100% 药品、医疗器械实验、

麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单

0 抗菌药物使用率

0 抗生素使用强度填表人：填表时间：

疏勒县人民医院

年重症医学科医疗质量与安全整体评估表(第二季度)

目标值完成值质量目标评价数据来源备注

100%

96% 病床周转次数

未达标病案室

2014≥12次/年 7次/三个病床使用率

达标病案室

月 96% 出院病人诊断符合率 ≥95% 达标病案室平均住院日 ≤10天 7.6天达标病案室

临床诊断与病理诊断 ≥50% 符合率

100% 病历合格率

≥90% 达标质控科

97% 危重症抢救成功率

≥80% 达标病案室

100% 100% 急救物品完好率达标科室统计

院内急会诊到达率

≤10分钟平均10分达标科室统计钟 95% 治愈好转率 ≥90% 达标病案室

100% 疑难病例讨论率

100% 100% 有创操作安全核查率达标科室统计 100% 100% 医疗质量安全事件报达标科室统计告率 100% 100% 法定传染病报告率达标科室统计 100% 100% 完成政府指定性任务达标医教科 100 100% 药品、医疗器械实验、达标科室统计

麻醉、特殊检查、特

殊治疗履行患者告知

单 67% 抗菌药物使用率 57% 40DDD 抗生素使用强度 40DDD

填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01

疏勒县人民医院

2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表(第三季度) 质量目标目标值完成值评价数据来源备注 100%

97.2% 病床周转次数

未达标病案室

病床使用率 ≥25次/年 13次/三个达标病案室月 98% 出院病人诊断符合率

≥95% 达标病案室平均住院日 ≤10天 7天达标病案室

临床诊断与病理诊断 ≥50% 符合率

100% 病历合格率 ≥90% 医教科达标 99.3% 危重症抢救成功率 ≥80% 科室统计达标 100% 100% 急救物品完好率达标院内急会诊到达率 ≤10分钟医教科平均10分达标

钟

96.9% 治愈好转率 ≥90% 病案室达标 100% 100% 疑难病例讨论率达标 100% 100% 有创操作安全核查率科室统计

达标

100% 100% 医疗质量安全事件报医教科达标告率 100% 100% 法定传染病报告率达标医教科 100% 100% 完成政府指定性任务达标医教科 100% 1005 药品、医疗器械实验、达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单 42.7% 抗菌药物使用率达标病房 42.1% 抗生素使用强度达标病房

填表人：填表时间：

疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表 2014年5月

序号项目例数 1 0 病人转出ICU后24小时内非预期重返 2 1 病人转出ICU后24小时内非预期重返 3 3 病人使用呼吸机总日数 3.1 3 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数 3.2 0 ICU呼吸机相关肺炎例数 4 0 病人使用中心静脉置管的总日数 4.1 0 其中：中心静脉置管相关血流感染例数 16 5 病人使用留置导尿管的总日数 5.1 0 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数 12 6 危重评估APACHE‖≥15分患者例数 0 6.1 其中：死亡例数 6.2 0 发生压疮例数(进入ICU前已发生的除外) 8 7 危重评分APACHE‖<15分患者例数 0 7.1 其中：死亡例数 7.2 0 发生压疮例数(进入ICU前已发生的除外) 0 8 人工气道脱出例数

填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01

疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标2014

表

年6月

序号

项

目例

数 1 病人转出ICU后24小时内非预期重返 0 2 病人转出ICU后24小时内非预期重返

0 ： 3 病人使用呼吸机总日数 2 3.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数 2 3.2 ICU呼吸机相关肺炎例数 0 4 病人使用中心静脉置管的总日数 1 4.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数 1 5 病人使用留置导尿管的总日数 13 5.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数 0 6 危重评估APACHE‖≥15分患者例数 14 6.1 其中：死亡例数 2 6.2 发生压疮例数(进入ICU前已发生的除外) 0 7 危重评分APACHE‖<15分患者例数 12 7.1 其中：死亡例数 0 7.2 发生压疮例数(进入ICU前已发生的除外) 0 8 人工气道脱出例数 0 填表人：阿力甫填表时间：2014年08月01日

第三篇：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标：

1、处方合格率达95%;

2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

3、传染病报告率100%;

4、危重病人抢救成功率80%;

5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%;

6、跌倒发生率;

7、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);

8、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等);

9、医疗器械不良事件报告;

10、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次;

2、出院人次;

3、平均住院床日;

4、药品比例;

5、床位使用率;

6、处方合格率达95%;

7、住院病人三日确诊率90%;

8、出入院诊断符合率95%

9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

10、传染病报告率100%;

11、甲级病历率90%;

12、危重病人抢救成功率80%;

13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。科室重点监测指标：

1、压疮发生率;

2、跌倒发生率;

3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);

4、意外伤害发生率(烫伤，坠床、自杀、走失等);

5、 24/48小时重返ICU率;

6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率;

7、手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;

8、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);

9、医疗器械不良事件报告;

10、药物不良反应报告;

科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次;

2、出院人次;

3、平均住院床日;

4、药品比例;

5、床位使用率95%;

6、择期手术术前平均住院日≤3天;

7、处方合格率达95%;

8、住院病人三日确诊率90%;

9、出入院诊断负符合率90%;

10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

11、传染病报告率100%;

12、甲级病历90%;

13、危重病人抢救成功率80%;

14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%;

15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%;

16、术前术后诊断符合率≥85%;

17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。科室重点监测指标：

1、压疮发生率;

2、跌倒发生率;

3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);

4、意外伤害发生率(烫伤，坠床、自杀、走失等);

5、24/48小时重返ICU率;

6、手术患者重点并发症(手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率);

7、胸腔镜诊疗再开胸发生率;

8、手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;

9、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);

10、医疗器械不良事件报告;

11、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：

1、五年累计的麻醉死亡率≤0.02%;

2、月门诊人次;

3、处方合格率达95%;

4、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

5、甲级病例90%，(无丙级病历)，缺麻醉记录单属丙级病历;

6、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等);

7、 24/48小时重返ICU率;

8、对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降;

9、对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降;

10、病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高;

11、对危重疑难麻醉所占有分数有真实统计;

12、医疗器械不良事件报告;

13、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：

1、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%;

2、临床化学室间质评全年平均及格(三甲医院VIS≤120);

3、血液学室间质评;

4、免疫室间质评;

5、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

第四篇：医院质量与安全主要监测指标分析报告2

六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监管不力、培训不足、Ⅰ类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下：①加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物;②规范Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用药时间及疗程。相关科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯;③尽早

通过以上整改措施，使我院抗生素应用日趋基本合理。

6、门诊与出院诊断符合率

11、12月份分别达到了90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。

上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下：①我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断;②部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断;③门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理处和医务科加强督导检查与培训，2014年

11、12月达到了。

7. 病床使用率

2014病床使用率平均为57.48%，各月份变化趋势较为稳定。

8、患者满意度

患者反映的问题：上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境和医疗费用等方面。下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、卫生保洁、沟通宣教等方面。

二、不足之处

虽然2014年主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等;部分指标的信息支持还需进一步加强，包括准确度和及时性，如I类切口预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药

物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性;抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指标，确保2014年抗生素的应用不反弹。

三、2014年重点监控的指标

根据2014年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。2014点重点监测指标主要包括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病、重点手术、手术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。

正镶白旗医院质量管理办公室

二〇一四年一月四日