总结是记录某个时期的学习或工作情况，通过系统性分析的方式，编写出详细的书面报告，通过这份报告的内容，可让我们更加了解工作情况。那如何写出科学合理的总结呢？以下是小编整理的《院感考核总结范文》仅供参考，希望能够帮助到大家。
第一篇：院感考核总结范文
院感三基考核
第一章医院感染管理概论 第一节
医院感染的基本概念 1. 何谓医院感染? 答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2.何谓医源性感染?
答：医源性感染是指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。
易引起医源性感染的因素包括：多次进行侵袭性操作;使用消毒或灭菌不合格的医疗器械或设备;医疗环境污染严重，如：物体表面.空气.医务人员的手等;输入已被污染的药品 .血液或血液制品等;医务人员的职业暴露等等。 3.根据病原体的来源不同，医院感染可分为哪几类?
答：医院感染可根据病人在医院中获得病原体的来源不同，分为外源性感染和内源性感染。 4.何谓外源性感染?
答：外源性感染又称交叉感染，其病原体来自病人体外，如来自其他病人 .医务人员 .诊疗器械和医院环境等。 5.何谓内源性感染?
答：内源性感染又称自身感染，其病原体来自病人自身(皮肤，口咽，肠道，泌尿生殖道等)的常居菌和暂居菌。当人体免疫功能下降或体内微生态环境失衡时即可发生内源性感染。随着医院感染监控工作的深入，外源性感染已明显减少，内源性感染则在增加，成为医院感染的主要类型。
6.医院感染流行病学有哪些特点? 答：(1)感染链特点：外源性感染的传播过程必须具备三个基本环节，即感染源..传播途径和易感人群，缺一不可。
(2)发病形式特点：医院感染多为散发性，有时可出现爆发流行。外源性感染的表现形式可为散发，也可爆发。而内源性感染则呈散发形式。
(3)预防控制特点：大部分外源性感染是可以通过规范医务人员诊疗操作.. 严格消毒灭菌及隔离等措施得到预防和控制的。
内源性感染的发生基于病人的基础病·诊疗措施等多种因素，较难有效的预防和控制。但可以通过合理使用抗菌药物及免疫抑制类药物·提高机体免疫功能等措施降低感染风险。
(4)科室分布特点：医院感染多发生在医院高危科室，主要有各类重症监护病房·新生儿病房·神经外科·烧伤科·心胸外科·呼吸科·血液科和肾科病房等。
(5)感染部位分布特点：鉴于不同国家发生医院感染的危险因素不同，导致医院感染发生的主要部位也有所不同。在美国，主要感染部位为泌尿道·手术部位·下呼吸道及血流感染。而我国主要感染部位则为呼吸道·消化道·泌尿道及手术部位感染，占整个医院感染的80%以上。
7.医院感染常见感染源有哪些?
答：医院感染常见感染源主要有病人·带菌者或自身感染·污染的医疗器械·污染的血液或血液制品·环境储源等
8.医院感染的传播途径主要有哪些?
答：1.接触传播——是医院感染最常见也是最重要的传播途径。包括直接接触传播和间接接触传播。由接触传播的疾病常见的有肠道感染·多重耐药菌感染·皮肤感染等。
2.飞沫传播——由飞沫传播的疾病常见的有百日咳·白喉·流行性感冒·病毒性腮腺炎等。 3.空气传播——由空气传播的疾病常见的有肺结核·麻疹·水痘等。 9.哪些人群为医院易感人群?
答：医院易感人群主要有：
1. 有严重基础疾病患者，如糖尿病·恶性肿瘤·慢性肾病等患者。 2. 老年及婴幼儿患者。
3. 接受各种免疫抑制治疗的患者，如抗癌药物·放疗·免疫抑制剂等。 4. 长期接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡的患者。 5. 接受各种侵袭性诊疗操作的患者。 第二章 医院感染诊断 第一节 医院感染诊断原则
1. 无明确潜伏期的感染如何判断是否属于医院感染?
答：对于无明确潜伏期的感染，规定入院48小时以后发生的感染才属于医院感染。 2. 有明确潜伏期的感染如何判断是否属于医院感染? 答对于有明确潜伏期的感染，规定自病人入院时算起超过平均潜伏期后发生的感染属于医院感染。
3. 患者出院后发生的感染与住院期间接受的诊疗操作有关，属于医院感染吗?
答：应该属于医院感染。如在住院期间接受侵入性诊疗操作，出院后出现相关部位感染而再次入院，该感染直接与上一次侵入性诊疗操作有关，属于医院感染。 4. 住院期间，患者在原有感染基础上出现新的感染，属于医院感染吗? 答：应该属于医院感染。可表现为两种情况：
1. 》在原有感染基础上出现新的其他部位感染(排除脓毒血症所导致的迁徙性病灶)。 2. )在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染源和原有的混合感染)的感染。
5. 如何判断新生儿发生的感染是否属于医院感染?
答：新生儿在分娩过程中和产后获得的感染属于医院感染。而经胎盘获得，出生后48小时以内发病的感染，如巨细胞病毒·弓形虫感染等不属于医院感染。
6. 患者住院期间，只要在皮肤黏膜开放性伤口分泌物中培养到细菌就可诊断为医院感染吗?
答：不可以。患者在住院期间，如果皮肤黏膜开放性伤口培养到细菌而无炎症表现，这只是细菌定植，不属于医院感染。只有在皮肤黏膜开放性伤口分泌物中既培养到细菌，又有明显局部炎症表现，才能诊断为医院感染。
7. 医务人员在医院工作期间发生的感染属于医院感染吗? 答：属于医院感染。
8. 直接由烫伤等因素导致的局部炎症表现属于医院感染吗?
答：由创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，如烫伤·手术缝线刺激导致的轻微炎症等不属于医院感染。
9. 患者原有的慢性感染在住院期间急性发作不属于医院感染。
10. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒·结合杆菌感染等，是属于医院感染的。 第二节 医院感染常见临床类型的诊断 1. 呼吸机相关肺炎应如何诊断?
答：符合下述两条之一即可诊断为呼吸机相关肺炎。
1》 病人施行人工机械通气(MIV)治疗后或解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰·肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2》 病人在原有肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，肺部又发生新的病原体感染，并经病原学证实。
2. 何谓血管内导管相关性感染?
答：是指带有血管内导管或拔出导管48小时内患者出现的静脉穿刺部位感染(局部红肿或硬块或有脓液排出)，或隧道感染(沿导管皮下走行部位出现疼痛性·弥漫性红斑)，或血流感染(败血症或真菌血症)等临床表现。 3. 如何诊断导管相关血流感染?
答：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：从导管血和外周静脉血，或从导管尖端和外周静脉血培养出相同种类..相同药敏结果的致病菌，即可诊断导管相关血流感染。 4.如何诊断输血相关性感染?
答：常见输血相关性感染病原体有肝炎病毒(乙.丙.丁.庚型等).艾滋病病毒.巨细胞病毒.疟原虫.弓形虫等。
诊断输血相关性感染，必须同时符合下述三种情况：
1》 患者从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。
2》 有证据证明，受血者受血前从未有过该种病原体感染，免疫学标志物阴性。 3》 有证据证实供血人员血液存在该感染性物质，如：血中查到病原体.免疫学标志物阳性.病原DNA和RNA阳性等。
⒌何谓抗菌药物相关性腹泻?
答：抗菌药物相关性腹泻是指：近期曾应用或正在应用抗菌药物期间出现的肠道菌群失调所致腹泻性肠道疾病，包括由艰难梭菌引起的假膜性肠炎。临床表现为腹泻或见斑块条索状伪膜，可合并发热或腹痛。周围血白细胞可升高，大便涂片有菌群失调或培养出有意义的优秀菌群。纤维结肠镜检查可见肠壁出血|、水肿、出血，或见到2-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。
⒍无症状菌尿症是否属于医院感染?如何判断?
答：无症状性菌尿症患者在1周内有内镜检查或导尿管置管史，应属于医院感染。 诊断时还应符合以下条件：患者尿液培养出格兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，或格兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，但无明显尿频、尿急、尿痛等症状。
⒎导尿管相关尿路感染如何诊断?
答：患者留着导尿后，或导尿管48h内出现的泌尿系统感染，符合下述条件即可诊断：⑴患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩击痛，伴或不伴有发热。⑵尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野。⑶尿液培养格兰阴性杆菌菌落数≥104cfu/ml，格兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
⒏手术部位感染公分哪几种类型?
答：手术部位感染分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官/腔隙感染。 ⒐表浅手术切口感染如何诊断?
答：手术后30天内发生，仅累及切口皮肤或皮下组织，并符合下述条件之一即可诊断：⑴切口局部红、肿、热、痛，或可见化脓性分泌物。⑵从化脓性分泌物或组织中培养出病原体。⑶具有感染的症状或者体征，由外科医生开放的切口浅层组织。
⒑深部手术切口感染如何诊断?
答：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的与手术有关的感染，累及筋膜和肌层的深部软组织，并符合下述条件之一即可诊断：⑴从切口深部引流或穿刺出脓液。⑵切口深部组织自行裂开或者由外科医生开放的切口，有脓性分泌物或有发热、局部疼痛等感染症状和体征。⑶经直接检查、再次手术探查、病理学或影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
⒒手术部位感染中器官/腔隙感染如何诊断?
答：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位的器官或者腔隙的感染。符合下述条件之一即可诊断：①器官或腔隙穿刺或引流出脓液。②从器官或腔隙分泌物或组织中培养分离出致病菌。③经直接检查或再次手术或病理学或影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或感染证据。
⒓创口感染等同于手术切口感染吗?
答：创口除了包括手术切口以外，还应包括意外伤害导致的伤口。因此创口感染不能等同于手术切口感染。
⒔如何诊断因职业暴露导致的感染应符合以下条件才可诊断：⑴医务人员从事的诊疗、护理环境中有明显的感染性暴露源存在。⑵医务人员在事诊疗、护理活动中有明显的感染性暴露源接触史，如污染锐器刺伤、割伤皮肤，或静距离接触经呼吸道传播的感染性飞沫或气溶胶等。⑶有病原学或免疫学证据证明医务人员在职业暴露前从未有过该种病原感染。⑷有病原学或免疫学证据证实医务人员在职业暴露后出现该种病原感染。而且从暴露至出现该病原感染的时间超过该感染的平均潜伏期。
第三章 医院感染与微生物 第一节
医院感染病原学特征 ⒈医院感染病原体的特点有哪些?
答：医院感染病原体的特点主要有：⑴以机会致病菌为主，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、克雷伯菌属、白假丝酵母菌等。⑵多为多重耐药菌株。⑶主要侵犯抵抗力低下的患者。
⒉医院感染常见多重耐药菌有哪些?
答：⑴耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)⑵耐万古霉素肠球菌(VRE) ⑶长超广谱ß-内酰胺酶(ESBLs)细菌。⑷耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE). ⑸耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB). ⑹多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)
⒊多重耐药菌引起的医院感染常见有哪几种?
答：由多重耐药菌引起的医院感染常见有：泌尿道感染、手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。 ⒋何谓微生态失衡?
答：人体正常微生物群与机体处于共生状态，共同组成了微生态系统，并形成生理性组合的动态平衡。在外环境影响下，人体正常微生物群之间，正常微生物群与宿主之间的微生态平衡遭到破坏，由生理性组合转变为病理性组合状态，即为微生态失衡。 ⒌微生态失衡与医院感染有何关系?
答：当人体微生态平衡时可出现机体免疫功能受损，微生物群构成比例失调，或在体内发生定为转移，或微生物的宿主转移，从而引起内源性医院感染的发生。可以表现为菌群失调、定位转移及血行感染等。 第二节
临床微生物标本采集与运送 ⒈微生物标本采集原则是什么?
答：微生物标本采集原则是：⑴避免常局菌群污染。⑵在感染的急性期、使用抗生素前采集标本。⑶选择正确的采集部位，并以适当的技术、方法与容器收集足量的标本。⑷标本采集后立即送检，常规培养应在2H内(厌氧培养应不超过30分钟)送达实验室。 ⒉在诊断导管相关血流感染时，如何正确采集血培养标本?
答：诊断导管相关血流感染时，根据是否保留血管内导管采取不同采集方法：⑴保留导管：至少采集两套血培养，其中至少一套经外周静脉采集，另外一套从导管内或输液港隔膜无菌方法采集。两个位置采血间隔时间应<5分钟。各自做好标记。⑵不保留导管：从独立的外周静脉采集两套血培养，并送导管尖端进行培养。血标本应在采集后2H内送到实验室，若不能及时送检，应室温保存。 ⒊留置导尿管患者如何正确采集尿培养标本?
答：留置导尿管患者采集标本前，应先夹住导尿管，采集时松开导尿管，并弃其前段尿液。消毒导尿管采集部位，将注射器刺入导尿管，抽取尿液置于无菌容器中送检。 ⒋如何正确采集痰标本?
答：痰液标本的采集可采用自然咳痰法、支气管镜法、今人工气道抽吸等多种方法。自然咳痰法采集时，病人应留取清晨第二口痰。采集标本前应取下假牙，清洁口腔(不用牙膏)用力咳出气管深部的痰直接吐出无菌容器内。咳痰困难者可先予雾化。 ⒌如何正确采集手术切口感染标本?
答：采集手术切口感染标本时，应先用无菌生理盐水擦拭感染局部两遍，去除切口表面渗出物和皮肤污染菌，再用含生理盐水的无菌式子两个，采集病灶边缘或脓腔囊壁脓液或分泌物，分别进行微生物培养和涂片检查。
第二篇：院感考核标准
病房医院感染管理考核标准(100分)
一、病房相关资料(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、科室医院感染管理小组名单。1分
2、科室医院感染管理小组职责。1分
3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分
4、本科室医院感染病例登记。1分
5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科;住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分
6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。
7、医院感染病例漏报率≤15%。5分
8、医院感染管理规范相关知识问答。1分
二、病房医院感染监测项目(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分
2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分
3、合理使用抗生素。5分
4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分
5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分
6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物;消毒剂每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分
7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw/cm2，使用中的灯管≥70μw/cm2。2分
三、病房管理(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分
2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分
3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分
4、病房应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒(500mg/L)。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分
5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分
6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分
7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分
四、治疗室、换药室的医院感染管理要求(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确;有流动水洗手设施。1分
2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分
3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分
4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分
5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分
6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分
7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分
8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分
9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。2分
10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分
11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分
五、一般医疗用品用后的消毒处理要求(20分)
以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。
1、弯盘、治疗碗(盘)、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分
2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分
3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟;肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分
门诊医院感染管理考核目标(100
分)
一、环境清洁，工作时间衣帽整洁，无菌操作时戴口罩、工作帽。
二、门诊各种小手术一律在门诊手术室进行，并严格执行无菌技术操作规程。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格的终末消毒。
三、各种消毒灭菌罐每周高压灭菌一次，使用棉球要重新浸泡;皮肤、粘膜消毒一律采用碘伏;碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次;常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
四、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、严格执行无菌技术操作规程。各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显的标记及消毒日期。无菌持物钳干式保存，每4~6小时更换。各种无菌包中央放化学指示卡，包外贴化学指示胶带;各种包布、小巾、洞巾要一用一洗一更换，保证干爽整洁不破旧。
六、非一次性医疗器械和物品(弯盘、治疗碗、镊子、窥器等)用后应先去污染，彻底加酶清洗干净，再消毒(含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟)、灭菌。
七、感染病人用过的器械和物品，应先消毒(用含500~1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟)，然后进行常规清洗，再消毒灭菌。
八、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、压舌板、舌钳、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟;肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。
九、检验科采集血标本实行一人、一针、一巾、一止血带;采血针、针头放入利器盒，分类收集，不得混放;使用过的棉棒、棉球按医疗废物回收，无害化处理。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。各种废弃标本分类消毒处理，病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物应就地进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。
十、监测项目：
1、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名;强度监测半年一次，新灯管≥ 90μw/cm2，使用中的灯管≥70μw/cm2。记录结果并保存。
2、使用中消毒剂的监测：
⑴灭菌剂(2%戊二醛)的监测：
①生物监测：生物监测每月一次，不得检出任何微生物;
②化学监测。化学监测(浓度监测)每周一次;1~2周更换一次。记录结果并保存。 经戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必须用无菌生理盐水将消毒液充分冲洗干净后再用。
⑵消毒剂的监测：
①生物监测：碘酒、酒精生物监测每季度一次，细菌含量<100cfu/mL，不得检出致病性微生物。保存结果。
②化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，有记录。 十
一、严格执行《医疗废物管理条例》的有关规定，合法处置医疗废物。 十
二、认真执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，掌握正确的手卫生方法 十
三、扣分标准：
院感办组织检查，发现一处不符合要求扣2分
产房医院感染管理考核标准(100分)
一、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内应设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设置更衣室、产妇接收区、污染间、卫生间、车辆转换处。有良好的排水系统，便于清洗和消毒。配备快速手消毒剂。
二、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非产房工作人员严禁入内。
三、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，产床、油布、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌。每周固定卫生日。
四、灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，打包人签全名;无菌物品有效期1周。产房器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。
五、各种包布要一用一洗一更换，保证整洁干爽、无缺损。
六、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。做好化学监测：每包中央放化学指示卡;包外粘贴化学指示胶带。
七、无菌包内器械无锈迹、无污垢，使用后必须酶泡清洗再消毒、灭菌;感染病人用过的器械和物品，应先消毒(用500～1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟)，然后进行常规清洗，再消毒灭菌。
八、用后的一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内，密闭运送，进行无害化处理。塑料袋外贴医疗废物标识。
九、干缸无菌持物钳每4～6小时更换灭菌一次，并注明开包时间。
十、开启的无菌物品取走后，按原样包盖好，每24小时更换灭菌一次。铺好的无菌盘每4小时更换一次，并均应注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
十一、产房的监测：包括生物监测和化学监测。空气、物体表面、工作人员手、无菌物品抽样细菌培养，每月一次，结果符合要求;灭菌剂(2%戊二醛)每月一次，不得检出任何微生物;消毒剂(碘酒、酒精)每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物;化学监测:含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次，7～14天更换一次，记录结果并保存。
十二、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw/cm2,使用中的灯管≥70μw/cm2。 十
三、扣分标准
以《医院感染管理规范》及我院制定的相关制度执行，发现一处不符合要求扣2分
手术室医院感染管理考核标准(100
分)
一、组织学习医院感染知识每季度至少一次，检查学习内容，掌握学习内容。
二、必须分清污染区、清洁区、无菌区。进入手术室必须更换拖鞋、衣裤、帽，贴身衣领和衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣和外出鞋。
三、手术结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含氯消毒剂擦拭;隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
四、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服清洁干爽。
五、无菌物品存放间每日用紫外线照射1小时，有记录。
六、手术器具、物品的清洁(必须酶泡)和消毒符合要求，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，各种手术巾、包皮及时清洗，保持干爽、洁净、不破旧，有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。
七、2%戊二醛溶液浸泡灭菌时间必须达到10小时，连续使用每周有效浓度监测一次;每月生物监测一次，不得检出任何微生物;每1～2周更换一次，同时器皿进行高压蒸汽灭菌。含氯消毒剂有效浓度监测每日一次。消毒剂每季度监测一次，细菌含量<100cfu/mL，不得检出致病性微生物。
八、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消度，严格遵守一次性医疗用品的管理规定;内镜的清洗消毒符合有关规定。
九、手术室人员洗手、刷手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术中医务人员配合必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程;洗手刷应一用一灭菌;严格限制手术室内人员数量。
十、手术室人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，不得进入手术间;感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术。
十一、加强消毒灭菌质量的监测，空气、物体表面、医护人员手、无菌物品的监测每月一次，结果符合要求，无致病菌生长，超标后有追踪。
十二、压力蒸汽灭菌器每月进行一次化学、生物监测，有记录。
十三、严格执行《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》的有关规定，合理处置医疗废物。 十
四、扣分标准：
有一处不符合要求扣2分。
第三篇：2014年院感质量绩效考核奖惩办法
1、科室控感质控小组不能按月履行院内感染防控自查职责、不能结合本科防控工作重点及对照考核标准认真开展质控工作、不能及时完善质控记录或质控记录不符合要求，发现以上情况者扣发科室当月绩效100元。
2、科室控感质控小组每月不能落实感染防控知识培训工作，无培训课件、当月培训覆盖人员不达100%、无培训记录或培训资料不健全，发现以上情况者扣发科室当月绩效100元。每月绩效考核随机抽考各科医、护人员，进行当月“感染防控知识”培训效果评价，对不知晓本月培训内容者，除将考核情况反馈给科室外，并扣罚科室50元。
3、日常质控发现医院感染漏报病例1例，扣罚主管医师100元;根据月归档病案监测或季度感染病例上报监测统计情况，对医院感染病例漏报率>10%的科室，扣罚科室绩效200元;日常质控发现多重耐药菌感染漏报病例1例，扣罚主管医师100元。
4、每月开展手术部位感染目标监测，对目标监测范围内的Ⅰ类手术切口感染发病率>0.5%的手术科室，扣罚当月绩效200元。对季度未发生Ⅰ类手术切口感染病例的手术科室奖励300元。
5、根据季度感染病例上报情况监测统计，对每季度手术切口感染率最高的手术科室，扣罚绩效200元;对季度未发生手术切口感染病例的手术科室奖励200元。
6、本无菌手术(Ⅰ类手术)围术期抗菌药物预防性使用率控制指标为≤30%。凡抗菌药物预防性使用率控制在31%—40%之间者扣罚科室当月绩效50元;抗菌药物预防性使用率控制在41%—50%之间者扣罚科室当月绩效100元;抗菌药物预防性使用率控制在51%—60%之间者扣罚科室当月绩效150元;抗菌药物预防性使用率控制在61%—70%之间者扣罚科室当月绩效200元;抗菌药物预防性使用率控制在71%—80%之间者扣罚科室当月绩效300元;抗菌药物预防性使用率控制在81%—90%之间者扣罚科室当月绩效400元;抗菌药物预防性使用率控制在91%以上者扣罚科室当月绩效500元;抗菌药物预防性使用率控制在30%以内者奖励科室当月绩效100元。
7、无菌手术(单纯性，不含并发症Ⅰ类)，主管医师围术期预防性使用抗菌药物的给药时机、时限、剂量、方法不合理，经反复干预不予整改者，处罚主管医师100元。
8、围术期发现手术时间超过3小时、术中出血量超过1500ml手术病例，术中未予及时追加抗菌药物者，每例次处罚手术科室及手术室各50元。
9、ICU三管相关感染(导尿管、血管导管、呼吸管路)目标监测，各种导管相关感染千日感染率，以第一季度监测值为基线，若逐季上升，季度扣罚相关科室100元;若逐季下降，季度奖励相关科室100元。
10、手卫生依从性、洗手正确率监测，要求依从性监控指标>80%、洗手正确率>95%，科室每月认真开展质控自查，以一月监控数据为基线，监控指标应逐月提升，体现持续改进。科室每月15日前不能上报调查表者扣罚科室50元;控感办季度进行抽查，以第一季度监控数据为基线，对季度手卫生执行率排名前两位的临床科室及医技科室奖励200元;对手卫生执行率未体现持续改进的科室，季度扣罚相关科室100元，对洗手正确率不达95%的临床科室，季度扣罚相关科室100元。
11、开展环境物品、无菌物品、空气、使用中消毒液、医务人员手消毒效果等环境卫生学监测，对抽检样本不达标科室，每份不达标样本扣罚科室50元。
12、随机抽查换药、导尿、吸痰、手术、穿刺等无菌操作，无菌物品准备不妥当，无菌操作技术不规范者，每次扣罚科室100元;无菌操作过程中不能正确佩戴、使用防护用品者，每次扣罚科室50元，无菌操作过程中不能严格落实手卫生者，每次扣罚当事人50元。
13、现场监测诊疗区消毒液浓度不达标，每次扣罚科室100元;无消毒液浓度标识、标识浓度与实际浓度不相符，每次扣罚科室50元。
14、凡诊疗区内生活垃圾与医疗废物混装、医疗废物分类不清及混装，每发现一次扣罚科室100元;诊疗区收集医废的容器不清洁、不加盖，发现一次扣罚科室50元。病室或病区存在医废遗留或混装现象，发现一次扣罚科室100元。
15、考核过程中发现过期无菌物品、消毒剂、清洗剂，每次扣罚200元;发现无菌物品储存、转运不符合规范(无菌物品与污染物品混放、未使用专用加盖容器密闭转运)每次扣罚科室50元。
16、考核过程中发现无菌棉签、无菌溶液、溶媒、蒸馏水、速干手消液开启前未注明开启日期及时间，超过规定时限使用，每次扣罚科室50元;静滴液体、皮试液、肝素封管液应现配现用，并注明配置日期及时间，未注明配置时间、配置效期超过2小时使用者，发现一次扣罚科室50元。
17、配置药物后的注射器、备皮刀等一次性用品使用后不能及时毁形，静脉推注用注射器未做到一人一针一管一毁形，发现一次扣罚科室50元。
18、各重点部门、区域管理不严格，存在人物流程交叉逆流，发现一次扣罚科室50元;进入人员不能按要求正确着装入内，发现一次扣罚科室50元;限制区、半限制区、污染区隔离门不能随手关闭，导致各区功能丧失者，发现一次扣罚科室100元。
19、各病区保洁工具消毒方法不正确、消毒液配置浓度不达标，发现1次扣罚科室50元;保洁人员落实环境卫生清洁方法不正确，发现1次扣罚科室50元。保洁人员落实环境卫生清洁过程中，手卫生落实不到位，发现1次扣罚科室50元。
20、控感办组织的全员性医院感染知识培训，对无故不参加者，每人每次扣罚100元;对组织的“院感”三基理论考核，无故不参加者，每人每次扣罚100元。
21、科室对职能科室上月考核过程中反馈的问题，未做出整改者，扣罚科室当月绩效100元。
22、对上级部门督导检查过程中，存在问题的科室，每一处缺陷，扣罚科室1000元;对科主任及护士长进行惩戒谈话，并取消科室及科主任、护士长年终评先、评优资格。
控感办
二〇一四年二月十四日
第四篇：科室院感质量考核评分标准（100分)
受检科室：
时间：
总分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
组
织
管
理
1.科室医院感染管理制度、感染管理小组、小组职责，建立科室院感管理文档
10分
查看资料、组织、制度，未建立文档扣5分，资料不全扣3分，无记录、改进措施各扣1分。
2.参加院感知识培训，抽查院感知识
3.消毒效果监测报告整洁、齐全
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
无
菌
原
则
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
30分
实地查看，一项不合格扣2分
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡，无菌持物钳戊二醛浸泡消毒，每周更换一次
3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
4.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密
5.进治疗室必须穿工作服戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，进行无菌操作时戴无菌手套
6.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中，一次性物品不得重复使用
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室紫外线灯消毒，记录规范;紫外线灯管清洁，每周用95%酒精擦拭并记录，各项消毒液浓度符合要求，监测有记录
20分
实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分
2.压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重复使用;听诊器、血压计等医疗用品的消毒有登记
3.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
4.病人被服清洁无污迹，按要求进行床单位终末消毒处理;脏被服禁止放在病房走廊上
5.
拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理
医
疗
废
物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
20分
实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分
2.传染性废物双层垃圾袋包装，并注明“传染性”字样
3.登记本记录规范，无漏项、代签字样等，按时上交
4.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒.生活垃圾不得混入医疗废物
5.医疗废物按规定分类收集、毁形、消毒，每日移交有登记
标
准
预
防
1.工作人员了解标准防护的主要职责
10分
实地查看，提问，一项不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
4职业暴露的及时报告和正确处理.
消毒
效果
监测
1.
各项监测达标：空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中的消毒剂监测等
2.
紫外线灯管照射强度监测每年2次
10分
查看报告，记录，每项占2分
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
第五篇：门诊各小科室院感考核细则
院感考核细则----门诊各小科室
检查人
检查日期
得分
一、科室院感监控小组监控情况
(20分)
1.医院感染相关制度落实及持续改进情况
无制度扣2分，一人不知晓扣2分。 4分 2.门诊院感监控小组成员分工明确，履行职责，定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有签名并有考核试卷，考核评价。
无学习计划扣2分，一次无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。
8分
(以上2点由门诊主任、护士长负责组织执行)
3.提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能规范处置并及时上报。
一 项回答不上扣2分。
8分
二、消毒隔离、无菌技术操作方面
(50分)
1.各室台面，地面每日清洁、消毒。消毒后用紫外线灯消毒空气30分钟—1小时并有登记，紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期。
一项未做到扣3分
9分
2.诊疗用品做到用后消毒或灭菌。
一次未消毒扣4分
4分
3.无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。无菌容器、镊子干燥保存，4小时更换，有开启时间。
一处不符扣2分
8分
4.无菌敷料、棉球一经打开，需注明开启时间和签名，24小时有效。
未做扣2分
2分
5.抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。
一处做不到扣2分
4分
6. 皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期，启用时间。 一处不符扣2分。
6分
7. 治疗操作前后洗手，严格无菌操作，衣帽整齐，必要时佩戴防护用品。
未做到扣2分
2分
8. 一人一针一管一用，一人一巾一带。
未做扣3分
3分
9.一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。
重复使用者扣6分
6分
10. 重复使用器械一人一用一消毒或灭菌，严格按器械清洗流程清洗、消毒、灭菌。4分
11. 麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过2小时。未做到扣4分
4分
三、手卫生
(20分)
1.洗手设施符合要求，(洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求)
一处未做到扣2分
8分
2.掌握手卫生知识，洗手指征，按“六步洗手法”正确洗手。
未掌握扣2分
6分
3.洗手正确性达到≥80%，依从性达到≥80%。
未达到扣3分
6分
四、医疗废物管理方面
(10分)
1.生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识，有交接登记且交接登记符合规范。
一处未做到扣1分
5分
2.针头、锐器，放入锐器盒。
未做到扣分
3分
3.拖把各室分开，悬挂、标记清楚。
一处未做到扣1分
2分