中医医院二级甲等评审

2023-05-31

第一篇：中医医院二级甲等评审

二级甲等医院评审护理资料

二甲评审资料护理管理体系：

二级护理管理体系(护理组织管理花名册)

目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料(年计划与总结) 护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全护理人力资源管理：护士管理相关规定护士执业证书重点科室培训证书全院护理人员资格证书护理人员动态登记在职护士培训资料护理继续再教育规范化培训

护理部、护士长任职资格书、护士长培训科室护理工作制度

科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核考核标准

三基三严考核资料持续质量改进

护理质量反馈整改记录差错事故登记表

重点部门重点环节管理护理应急预案

发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制护理质量

护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程手术室制度、职责，供应室工作流程工休座谈会、满意度调查护理手册

护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、

第二篇：关于申报评审二级甲等综合医院的请示

〃〃〃县卫生局：

我院经过多年的发展，现有职工471人，其中主任医师3人，副主任医师23人，中级职称72人，硕士研究生19人，大专以上学历408人;编制床位320张，已开放320张;医院科室设置齐全，已能满足〃〃〃镇内7万户籍人口和20多万外来人口的医疗卫生健康需求的服务能力。为推进医院标准化建设，提升医院综合竞争力，提高医院医疗质量和管理水平，根据《〃〃省医院评审标准与评价细则(二级综合医院)》，我院于2008年1月开始启动创建二级甲等综合医院 1 评审达标工作，2011年3月成立了由院长任组长的创建二级甲等综合医院领导小组，同时成立了创建二级甲等综合医院办公室，制定了创建二级甲等综合医院活动实施方案，明确了工作目标、工作任务及工作安排。按照实施方案创建活动分考察筹备、学习动员、组织实施、自查自纠和冲刺迎检五个阶段实施，经过近几年来的创建活动，我院已具备二级甲等综合医院评审条件标准要求，特向上级主管部门申报创建二级甲等综合医院评审验收。

以上请示妥否，请批示!

二0一六年十二月二十七日

主题词：医院等级评审请示

〃〃〃〃〃人民医院办公室 2016年12月27日印发

第三篇：医院等级评审目标责任书(二级甲等)

*******

二级甲等医院迎评责任书

为推动迎接二级甲等医院评审(以下简称“二甲迎评”)工作顺利开展，依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》和有关二甲迎评工作要求，结合我院实际，制定本责任书。各责任人职责如下：

1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。

3.确保完成评审细则中涉及本科室的相关责任任务及条款。

4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。对“应知应会”内容尽快展开培训、考核、记录、总结。

5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。

6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。

医院迎评领导小组科室

组长：责任人：

2012年___月___日2012年___月___日

第四篇：医务科二级甲等医院评审台账目录

1-1医院功能任务

(一)

2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表

医院人员情况- 医院人员基本结构

医院管理岗位人员

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况(表1-2-3) 医院各科主任护士长基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例大型医疗装备表

医技科室工作量报表(2011年1-8月份)

医技科室工作量报表(2012年1-8月份)

2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表

2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表全院门诊挂号人次2012年1-8月 ***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研影响平均住院日的调研

关于***等同志任免的通知(蓬莱卫生局文件) 关于***等同志任免的通知(蓬莱卫生局文件) 关于***等同志任免的通知(蓬莱人事局文件)

关于***等同志任免的通知(蓬莱人力资源和社会保障局文件) ***等科主任的聘任证复印件 1-1医院功能任务

(二)

关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复(泰医教学【2000】5号) ***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则住院医师规范化培训管理办法和暂行规定 ***省住院医师规范化培训实施细则

***住院医师规范化培训办公室通知(2009.5.13) ***人民医院住院医师信息修改记录

播放查体录像及查体辅导的通知(2009.6.5)

关于进行住院医师操作比武考试的通知(2009.12.3)

***卫生局文件2009年23号(关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知) 关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知(2011.5.25) 2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表 2009-2012年住院医师授课表

***2009住院医师培训一检索、统计考试报名表 ***2009住院医师二英语考试报名表 ***2009住院医师培训四英语考试报名表 2009考试合格情况统计表

2009***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录 2009住院医师规范化培训阶段统考成绩

关于住院医师规范化培训考试的通知(2010.3.17) 考试人员基本情况登记表

2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表 2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单

参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明(2010.5.27) 888等照片重新上传的证明(2010.6.11) 2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排 2010住院医师考试成绩

2010申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表 2010年试用期合格证明领取名单

关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课考试工作的通知

关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知关于做好2011***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知 2011***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录

关于2011全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知

2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表考试人员基本情况登记表 2011申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表

***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知

2012住院医师规范化培训考试通知考试人员基本情况登记表(2012) 2012***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表

2012***省住院医师规范化培训第一阶段(普通专科)考核报考人员汇总表 2012***省住院医医师规范化培训第二阶段(亚专科)考核报考人员汇总表住院医师授课列表(2009年) 师资培训签到簿2012.4.24 2009住院医师培训评估及改进措施 2010住院医师培训评估及改进措施 2011住院医师培训评估及改进措施住院医师规范化培训

2009总结住院医师规范化培训 2010总结住院医师规范化培训

2011总结 ***人民医院2009-2010年授课表 ***人民医院2011-2012年授课表 2009年医疗实习学生名单 2011-2012年实习学生轮转表 2012年泰医医疗实习生名单

***人民医院2012年-2013年授课表 2012-2013年实习学生轮转表 2012年泰医见习生名单 2012~2013学年第一学期

2009级临床医学专业蓬莱班课程表 2012年-2013学年第一学期泰山医学院 2009级临床医学见习轮转表 2009年实习生轮转表 2010年医疗实习学生名单

2011上半年泰医医疗实习学生名单 2010泰医实习生轮转表 2010实习生轮转表

2011年泰医医疗实习学生名单 1-1医院功能任务

(三)

2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成 1-3承担公立医疗卫生中心

***人民医院双向转诊下转单存根 ***人民医院双向转诊上转单存根

***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案(试行) 双向转诊制度

***人民医院双向转诊实施方案(试行) ***人民医院双向转诊制度与流程

卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书(***医院-***人民医院) 卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书(***医院-***人民医院) 双向转诊流程图

***人民医院双向转诊患者例数统计分析 1-4应急管理-卫生局应急预案 ***单项卫生应急预案汇编2本

***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责(试行) ***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编 ***卫生应急培训班课件

国家卫生应急综合示范县(市、区)评估复核手册 1-4应急管理-培训演练

***人民医院2012急诊急救应急救治演练方案 ***人民医院卫生应急工作培训考核计划

***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案 ***人民医院灾害脆弱性分析报告

卫生应急工作信息卫生应急培训演练 1-4应急管理-工作记录

***疾病预防控制中心检测报告

医疗机构间联动工作记录本

转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知 ***卫生局防范布拉万台风的通知

***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿

***人民医院卫生应急工作记录本突发公共事件登记本 1-4应急管理-上级文件、物资卫生局物资储备方案

应急物资储备(2012年) 卫生应急

***卫生局文件2012 卫生应急

***卫生局文件2011 1-4应急管理-本院应急预案

***人民医院卫生应急预案修订记录医务科卫生应急预案

***人民医院应急预案汇编 1-5临床医学教育- 科研专利论文专利证书

科技进步奖证书论文发表登记本 1-5临床医学教育- 继续教育全员制度汇编

***人民医院开展继续医学教育列表(2012)

常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件(***医院，***) 常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片

常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到

重症哮喘与激素治疗进展培训课件(***医院，***)

重症哮喘与激素治疗进展培训照片重症哮喘与激素治疗进展培训签到

急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件(***医院***) 急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到

癌痛的规范化处理培训课件(内四科 ***) 癌痛的规范化处理培训照片癌痛的规范化治疗培训签到

手足口病的培训课件(传染科 ***)

手足口病的培训签照片手足口病的培训签到科学安全节约有效输血培训课件(输血科 ***) 科学安全节约有效输血照片

科学安全节约有效输血签到

抗菌药物的合理应用培训课件(药剂科 ***) 抗菌药物的合理应用培训照片抗菌药物的合理应用培训签到

关于成立继续医学教育委员会的通知 2007年继续教育培训计划

2007年医务科继续教育培训内容及时间安排 2007年继续医学教育工作总结 2008年继续教育培训计划医务科

2008年继续教育培训内容及时间安排 2008年继续医学教育工作总结 2009年继续医学教育培训计划医务科

2009年三基三严培训内容及时间安排 ***人民医院2009年继续教育工作总结 2010年继续教育培训计划 2010年住院医师授课表

***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告 2010继续医学教育基本情况统计表 2011年继续医学教育计划 2011年住院医师授课表

***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案 2011年医学继续教育工作总结

2011继续医学教育基本情况统计表 2012年继续医学教育规划 2012年全院讲座表

1-5临床医学教育及科研

***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度转岗培训人员管理制度

关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见(鲁卫人发2009年5号文件) ***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知

关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知(鲁卫科教国合发2010年9号文件) 关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知

关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知

关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案(2011-2012年)》的通知 (***2011年14号文件)

关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知(***医2011年53号文件) 关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知(***医函2011年111号文件) 关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知(***字2010年23号文件) 关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复(2010年61号文件)

关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知(鲁卫科教国合字2006年19号文件)

***卫生局2006年15号文件：

关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知

关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知(***医函2007年70号文件)

360工程重点卫生院技术骨干培训计划

360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表 ***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案

***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议 ***全科医生转岗培训人员培训计划我院三基三严培训计划实施细则

2011年全科医生转岗培训人员汇总表全科医生轮转表

历年专业进修人员情况统计表 ***人民医院外出开会学习登记表

急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表 ***人民医院CPACS-3 QCI小组的通知中国卒中溶栓监测研究科研合作协议书

中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究科研合作协议书

氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究科研合作协议书缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗科研合作协议书

脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书

十一五国家科研支撑项目证书(在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究TRAIS-CHINA)

中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议十一五国家科研支撑项目证书(在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究RACE-CHINA) ***人民医院2009年继续医学教育督导记录 ***人民医院2010年继续医学教育督导记录 ***人民医院2011年继续医学教育督导记录 2-3急诊绿色通道管理

突发公共卫生事件应急预案急诊医师培训和准入制度急救设备突然故障应急预案

卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿))》意见的函急诊科工作制度

三基三严培训与考核制度

急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况(表1-2-3) 医院管理岗位人员(表1-2-2) 治疗质量(表2-2-1) 门急诊工作量(表2-1-3)

关于印发《急诊科建设管理指南(试行)》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划关于下发急诊服务时限的通知关于***等同志任免的通知

***及***科主任及护士长聘任证复印件

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院医疗质量改进记录本全员心肺复苏考试成绩

***人民院急诊科建设改进措施总结急诊科常用设备操作规范与流程创伤急救流程图

脑卒中的急救流程图

过敏性休克急救流程图急性心肌梗死急救流程图急性农药中毒急救流程图 2-4住院转诊转科管理

***人民医院改革事项便民措施实施方案医院职能科室协调机制

急诊科工作制度双向转诊制度出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。入院、出院服务流程持续改进入院流程改进

***人民医院双向转诊改进措施(2011) ***人民医院双向转诊改进措施(2012)

急诊患者诊疗、住院流程监管医院服务培训材料(副院长 ***) 医院服务培训签到医院服务培训照片 ***人民医院医院服务培训总结及整改优化住院流程、合理缩短平均住院日 2-6保障患者合法权益保护患者隐私制度签署医疗活动知情同意书制度

尊重和维护患者权益制度与服务规范患者参与医疗安全管理的有关规定沟通制度

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知关于落实患者十大安全目标的通知维护患者合法权益执行计划

维护患者合法权益的理念教育与技能培训记录维护患者合法权益培训照片维护患者合法权益培训签到

尊重和维护患者合法权益培训总结患者安全目标培训课件(***) 患者安全目标培训照片患者安全目标培训签到

***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩单全员核心制度与患者十大安全目标考核工作总结患者参与医疗安全持续改进

维护患者合法权益持续改进(3月份督导记录) 维护患者合法权益持续改进(7月份督导记录) 维护患者合法权益持续改进(10月份督导记录) 2-7投诉管理

医疗纠纷投诉事件的讨论会签到本

***人民医院职能科室投诉协调机制管理办法《医院投诉管理办法(试行)》投诉管理办法院长接待日制度

群众来信来访接待制度

关于进行常用法律法规考核的通知

医疗纠纷防范和处理培训课件(医务科 ***) 医疗纠纷防范培训签到

医疗质量、医疗纠纷的防范和处理培训总结

医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第一季度) 医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第二季度)

医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第三季度) 医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第四季度) 医疗纠纷投诉事件的讨论会(2012年第一季度)

医疗纠纷投诉事件的讨论会(2012年第二季度)

2011医疗纠纷汇总分析及改进措施医疗纠纷改进措施成效评价 2012医疗纠纷汇总分析及改进措施投诉管理办公室

2012年上半年对我院投诉处理情况的督导记录 2011年纠纷记录一览表 2012年纠纷记录一览表

2011年及2012年医疗纠纷数量级赔偿金额对比总结医疗纠纷投诉事件讨论会记录本 2-7投诉管理-登记材料

(一)

各种医疗纠纷处理协议书、收条、司法鉴定术、病历复印件、接待登记表 2-7投诉管理-登记材料

(二) 医疗纠纷处理程序(试行) 医院投诉管理办法

重大医疗纠纷事件应急处置预案

医疗投诉管理制度医疗纠纷接待登记表医院投诉登记表 ***收款签字

医疗纠纷赔偿协议书收条2份 ***的病例复印件

关于对产科医疗纠纷的处罚通报

ICU关于***的问题说明及整改措施民事判决书两份 ***的尸体检验鉴定书 3-3手术安全核查围手术期管理制度

***人民医院手术安全核查制度及流程手术安全核查的内容及流程

***人民医院手术部位识别标示制度 ***人民医院手术部位标记流程

2012年5月围手术期质量检查情况小结及检查表 2 012年8月围手术期质量检查情况小结及检查表 2012年9月围手术期质量检查情况小结及检查表 ***人民医院手术安全核查制度及检查表手术安全核查表存在问题分析及对策 2012年8月手术部位标示识别检查总结

2012年上半年手术部位标示识别总结及改进措施 3-6危急值管理危急值报告制度

临床检查危急值报告制度检验科预警值

患者安全目标从研究到实践培训课件(医务科 ***)

患者安全目标从研究到实践培训照片患者安全目标从研究到实践培训签到落实患者十大安全目标培训总结关于落实患者十大安全目标的通知

***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总全员核心制度及患者十大安全目标考核工作总结 2011年危急值报告制度有效性评估 2012年危急值报告制度有效性评估

2011年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施危急值报告制度执行情况的评估 2012年9月危急值检查情况小结 2012年8月危急值检查情况小结 3-9医疗安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室医疗安全不良事件报表 3-9医疗(不良)事件-制度、培训卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知卫医管发(2011年4号) 医疗不良事件分析和整改制度 ***人民医院医疗质量安全事件报告制度 ***人民医院医疗质量安全事件审评制度医疗安全不良事件报告制度医嘱制度持续改进

医院医疗不良事件报告制度培训课件(***) 不良事件报告制度培训照片医疗不良事件报告制度培训总结

***人民医院2011年7月至2012年9月各类不良事件分类统计表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例数统计图表 2011年至2012年全院不良事件报告工作总结及整改措施 2011年医疗安全不良事件管理成效分析总结

2012年上半年医疗安全不良事件管理成效分析总结落实患者安全目标自查总结

针对我院一名住院患者跳楼自杀进行原因分析及防范对策 2011年7月不良事件报告工作总结 2011年8月不良事件报告工作总结 2011年9月不良事件报告工作总结 2011年10月不良事件报告工作总结 2011年11月不良事件报告工作总结 2011年12月不良事件报告工作总结 2012年1月不良事件报告工作总结 2012年2月不良事件报告工作总结 2012年3月不良事件报告工作总结 2012年4月不良事件报告工作总结 2012年5月不良事件报告工作总结 2012年6月不良事件报告工作总结 2012年7月不良事件报告工作总结 2012年8月不良事件报告工作总结 2012年9月不良事件报告工作总结

***2009药品不良反应检测先进工作者名单 ***2010药品不良反应检测先进工作者名单

2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表(***) 2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表(***) 2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表(***) 2011药械安全性检测工作先进个人推荐表 3-10医疗安全活动责任状各科室医疗安全责任书

各临床科室抗菌药物合理使用责任状 4-1医疗质量管理组织

2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表住院工作统计报表

20111221——20120820 关于调整各委员会的通知(2009) 关于调整各委员会的通知(2011) 医疗质量管理架构图

***人民医院2012年第10号文件：关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知

***人民医院2012年第15号文件：医院职能科室协调机制

关于下发《2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案》的通知 2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院科室质量与安全小组成员名单汇总 2012年科室综合目标管理办法

2012年临床科室综合目标管理责任书(2012年.1-2012.12)

医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制

***人民医院质量安全管理协调制度院感管理委员会职责医疗质量管理委员会工作职责病案管理委员会职责输血管理委员会职责医院药事委员会职责护理委员会职责

2011年-2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动成效分析

***人民医院全面医疗质量安全管理方案实施情况和效果评价(2011年) 2011年医疗质量整顿活动自查报告及整改措施 ***人民医院2012医疗安全自查自纠总结 ***人民医院持续质量改进记录表(2012年) 院务会对改进医疗质量的建议(2012年)

北京医模科技有限公司验收产品清单结业证：*** ***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会会议记录本 ***人民医院医疗质量管理委员会会议签到本 4-2医疗质量-医疗质量安全教育计划与培训

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知

***人民医院2012年医疗质量及医疗安全教育活动计划医疗质量管理培训课件、照片、签到医疗制度文件培训、签到、照片

加强医疗安全防范医疗风险课件、培训签到、照片医疗质量管理与持续改进课件、签到、照片

***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会院务会记录本 ***人民医院会议签到本

2012医疗质量安全教育工作总结

医疗纠纷的防范和处理培训总结及效果评价 4-2医疗质量管理与持续改进

关于下发心肺复苏技能考核成绩的通知全员核心制度考核工作总结全员心肺复苏培训工作小结

2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结

2012年5月医疗核心制度工作检查情况小结 5月份核心制度执行检查评估表 2012年8月医疗核心制度工作检查情况小结 8月份核心制度执行检查评估表 4-2医疗质量管理与持续改进

(一)

医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制 ***人民医院医疗风险预警制度

医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施关于落实患者十大安全目标的通知

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知三基三严培训与考核制度

***人民医院医疗质量核心制度考核方案 2010年医院感染管理委员会工作计划 2010年输血管理委员会工作计划 2010年医疗质量管理工作计划 2010药事委员会工作总结药事管理委员会 2011工作总结

2011年院感管理委员会工作计划 2011年院感管理委员会工作总结 2011年输血委员会工作计划 2011年输血管理委员会工作总结

2011年医疗质量管理质量工作计划 2011年医疗质量管理委员会工作总结病案委员会

2011年工作计划

2012输血委员会工作计划

***人民医院医疗质量委员会2012工作计划病案委员会

2012年工作计划药事委员会

2012年工作计划

***人民医院2010三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2011三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2012三基三严培训考核工作总结 ***人民医院绩效管理培训照片 ***人民医院绩效管理培训签到 ***人民医院绩效管理培训总结

做最有用的好员工培训照片做最有用的好员工培训签到做最有用的好员工培训总结 4-3医疗技术管理

医疗技术临床应用管理办法 ***卫生局关于转发***卫生局《关于进一步加强医疗技术临床应用管理的通知》的通知 ***人民医院新技术准入管理

4-3医疗技术管理-技术目录

***人民医院第二类医疗技术目录 ***人民医院第一类医疗技术目录

4-3医疗技术-新开展医疗技术、高风险技术管理医疗机构执业许可证

新技术、新业务准入管理制度新技术损害终止制度

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

***人民院医疗技术风险预警机制医疗技术管理制度 ***人民医院医疗技术监督评价制度

关于成立高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组的通知

关于下发麻醉医师分级授权的通知(附：麻醉医师资格汇入总表) 关于下发手术医师分级授权的通知(附：手术医师资格汇入总表) 关于下发介入医师分级授权的通知(附：介入医师资格汇入总表)

关于下发高风险诊疗技术授权的通知(附：高风险诊疗技术汇入总表、我院高风险诊疗技术目录)

关于下发内镜诊疗技术授权的通知(附：内镜资格准入总表) 2011年检验科开展同型半胱氨酸检测申报表 2011年检验科开展胱抑素检测申报表

2012年外六科经皮肾镜+输尿管镜联合激光碎石术(新技术、新项目报表) 2012年外一科腹膜前间隙无张力疝修补术(新技术、新项目报表)

检验科开展新项目HCY追踪评价

医务科对“腹膜前间隙无张力疝修补术”的追踪管理评价(2012-7) 无张力疝修补术追踪评价(2012-8)

外六科对经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石技术半年总结

医务科对“经皮肾镜联合输尿管镜钬激光微创碎石技术”的追踪管理评价检验科开展胱抑素追踪评价

***人民医院手术医师、麻醉医师介入高风险诊疗技术准入授权工作总结 4-3医疗技术-高风险技术管理高风险诊疗技术资质申请表高风险诊疗技术医生资格考核表高风险诊疗技术准入总表手术医生资格准入汇总表

***人民医院内镜诊疗技术医师资质认定申报表 ***人民医院介入技术医师资质认定申报表 ***省立医院关节镜进修学习结业证书

*** ***省立医院关节镜进修学习结业证书*** 4-4临床路径管理-满意度调查

***人民医院临床路径医师满意度调查表 ***人民医院进入临床路径患者满意度调查表 4-4临床路径管理

单病种临床路径管理工作制度

临床路径多部门多学科协调机制

临床路径现状与关键环节培训课件(医务科 ***) 临床路径培训签到临床路径培训照片临床路径的培训总结

关于成立临床路径管理委员会的通知蓬医字【2011】10号文件 ***人民医院临床路径工作实施方案

***人民医院临床路径实施小组成员名单汇总 ***人民医院路径目录(2012) 肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单计划性剖宫产临床路径表单急性阑尾炎临床路径表单腹股沟疝临床路径表单高血压脑出血临床路径表单下肢静脉曲张临床路径表单胆总管解释临床路径表单良性前列腺增生临床路径表单凹陷性颅骨骨折临床路径表单社区获得性肺炎临床路径表单脑梗死临床路径表单

急性左心功能衰竭临床路径表单临床路径试卷分析

临床路径医师满意度调查分析进入临床路径患者满意度调查分析

***人民医院各科单病种临床路径质量控制评估表

***人民医院2012年第一季度单病种质量控制统计报表 ***人民医院2012年第二季度单病种质量控制统计报表

我院2012临床路径依从性监控进入路径住院病人统计：外四大隐静脉、胆总管结石进入路径病人住院号外一大隐静脉曲张进入路径病人住院号外一及外四科阑尾炎病人进入路径住院号外一外四疝气进入路径住院号

内一科2012年进入路径溶栓患者姓名住院号脑梗死进入路径住院号

前列腺进入路径姓名住院号剖宫产手术进入路径姓名住院号

病历借阅登记簿(2012年1-7月份) 内五科进入路径患者住院号登记本临床路径会议记录本

***人民医院临床路径管理委员会会议签到本 4-4临床路径管理-试题

全院临床科室临床路径相关知识考试试题 4-4单病种管理-表单

急性心肌梗死表单脑梗死表单

4-5住院诊疗-激素肿瘤药物规范化管理糖皮质激素类药物临床应用指导原则

关于下发县市级医院常见肿瘤规范化诊疗指南的通知抗菌药物临床应用指导原则 ***省病历书写规范

4-5住院诊疗-住院超过30天 ***人民医院各科住院超过30天的患者管理登记上报表

***人民医院住院超过30天患者7月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者8月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者9月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天的患者检查监督表

***人民医院2012年6-9月住院超过30天患者管理成效分析 4-5住院诊疗

(一)

肿瘤多学科联合会诊规定住院病历质量管理制度三级医师查房制度外出会诊坐诊管理制度住院患者诊疗计划制定制度住院病人饮食应用原则规定缩短平均住院日管理措施会诊制度实施细则多学科联合查房制度患者病情评估管理制度

住院时间超过30天的患者管理与评价制度抗菌药物临床应用管理工作组管理制度化疗药物不良反应处置预案

关于下发抗菌药物分级授权的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知 ***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案(蓬医字【2012】14号) 病情评估培训(医务科 ***)

病情评估培训照片病情评估培训签到

抗菌药物合理应用培训课件(药剂科侯江涛)

抗菌药物合理应用培训照片

抗菌药物合理应用培训签到

抗菌药物合理应用培训总结

住院病案首页部分项目填写说明培训课件(病案室梁冬艳) 住院病案首页部分项目填写说明培训照片

住院病案首页部分项目填写说明培训签到

病历书写培训课件(医务科 ***) 病历书写培训照片病历书写培训签到

病历书写培训总结

***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院2012年关于落实病情评估制度检查总结 ***人民医院出院小结督导记录(5月份) ***人民医院出院小结督导记录(8月份) ***人民医院2010-2012年平均住院日统计分析大型设备检查阳性率分析报告

***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 ***人民医院2012年大型设备检查阳性率督导记录 4-5住院诊疗

(二)

2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表关于进行病历书写规范考核的通知

关于下发抗菌药物和合理用血理论考试成绩的通知关于进行抗菌药物分级授权考核的通知

合理使用抗菌药物和合理用血培训考核工作小结 2011年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 2012年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 ***人民医院会诊效果评价反馈表

2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011全院住院细菌培养统计分析 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012工作量统计

糖皮质激素及化疗药物临床应用调查及持续改进措施 2012-08-08出院小结内容检查记录 4-6手术管理-手术医师分级授权关于下发手术医师分级授权的通知

***人民医院各手术科室各种手术手术医师分级授权汇总表 4-6手术管理-手术医师资质管理

手术分级目录(2011年版(征求意见稿)) 手术资格考试表

手术医师资格准入总表手术资质申请表 4-6手术管理-重大手术报告审批关于手术分级批准授权的规定重大疑难手术申报审批表重大及新开展手术登记本 4-6手术治疗管理与持续改进

《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

卫生部办公厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的同通知《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》

中华人民共和国卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》手术知情同意制度手术风险评估制度

急诊手术绿色通道保障措施及协调机制急诊手术管理制度

重大手术报告审批制度及流程围手术期管理制度

***人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度手术(或介入手术) 术前沟通制度

手术分级授权管理制度

手术知情同意制度手术留送标本制度患者病情评估管理制度

围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则 2010年卫生部：《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知

关于下发重大手术报告审批目录的通知(附：***人民医院重大手术名称及部位表) 关于下发手术医师分级授权的通知(附：手术医师资格汇入总表) 关于下发手术通知单准时送达的通知

关于下发《***人民医院外科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南(试行)》的通知外科科室迎评工作介绍课件(医务科 ***) 外科科室迎评工作介绍签到外科科室迎评工作介绍照片

***人民医院2010-2012年非计划再次手术上报表 ***人民医院2010非计划再次手术汇总分析 ***人民医院2011非计划再次手术汇总分析 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年7月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2010年第一季度手术室督导记录 2010年第二季度手术室督导记录 2010年第三季度手术室督导记录 2010年第四季度手术室督导记录 2011年第一季度手术室督导记录 2011年第二季度手术室督导记录 2011年第三季度手术室督导记录 2011年第四季度手术室督导记录

2011年重大及疑难手术申报监管总结及改进措施 2012年第一季度手术室督导记录 2012年第二季度手术室督导记录 2012年5月围手术期检查情况小结 2012年8月围手术期检查情况小结

妇科腹腔镜手术并发症24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理与持续改进

《麻醉药品和精神药品管理规定》国务院令第442号

麻醉科麻醉前访视与病情评估制度麻醉记录单书写标准

麻醉不良事件无责上报制度手术室人员情况一览表癌症疼痛诊疗规范慢性疼痛诊疗规范

麻醉效果评定标准与规范(2012年3月)

***人民医院麻醉科麻醉并发症放置规范(2012年3月18日)

围手术期输血指南(2007) 麻醉术前访视、会诊讨论制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉知情同意书签字制度麻醉术后访视制度术后镇痛应用规范与流程

关于下发麻醉医师分级授权的通知全员心肺复苏考试成绩全员心肺复苏培训工作小结 ***副主任麻醉师聘任证麻醉医师资格准入总表

麻醉与镇痛权限申请表(***)

2012年7月***人民医院麻醉医师技能考核评分表(***) ***人民医院麻醉科督导记录(2010.6.5) ***人民医院麻醉科督导记录(2010.12.3) ***人民医院麻醉科督导记录(2011.6.20) ***人民医院麻醉科督导记录(2010.12.20) ***人民医院麻醉科督导记录(2012.6.10) ***人民医院麻醉科督导记录(2012.9.22) 4-8重症医学管理与持续改进 ICU人员情况一览表

医疗安全不良事件报告制度重症医学科应急预案

重症医学科多学科协作和支持机制

重症患者分级查房及多学科联合查房制度《外科手术部位感染预防和控制指南(试行)》《导管相关血流感染预防与控制指南(试行)》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南(试行)》

重症医学科基本设备

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况重症医学科建设与管理指南(试行)

重症医学科医护人员资格技术能力准入制度病人的初始评估制度

ICU预防呼吸机相关性肺炎制度

ICU预防留置导尿管所致尿路感染制度 ICU预防血管内导管所致血行感染制度重症医学科收治范围

ICU患者转出医师交接流程多学科联合查房制度

ICU常用消毒剂的管理规定 ICU医疗废物管理规定

重症监护室一次性物品使用规范与流程

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划关于下发高风险诊疗技术授权的通知全员心肺复苏考试成绩全员心肺复苏培训工作小结

***人民医院督导记录 ICU督导记录(2010.6.5) ICU督导记录(2010.12.3) ICU督导记录(2011.6.20) ICU督导记录(2011.12.20) ICU督导记录(2012.06.10) ICU督导记录(2012.09.22) 4-9感染性疾病管理管理与持续改进-业务培训 2012年医院传染病防治知识培训计划传染病防治法培训课件(传染科 ***)

传染病防治法培训签到传染病防治法培训照片艾滋病的防治培训课件(传染科 ***) 艾滋病的防治培训签到艾滋病的防治培训照片

医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训课件(院感科 ***) 医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训签到医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训照片医院公共卫生人员培训课件(***人民医院副院长 ***)

医院公共卫生人员培训签到医院公共卫生人员培训照片医疗废物管理条例培训课件(院感科 ***) 医疗废物管理条例签到医疗废物管理条例培训照片

关于进行全员传染病防治知识和技能培训的通知传染病防治知识考试总结

传染病培训工作总结(2012)

关于进行常用法律法规考核的通知法律法规知识考试总结 4-9感染性疾病管理管理与持续改进传染科人员情况一览表

《中华人民共和国传染病防治法》(中华人民共和国主席令第17号) 《医院感染管理办法》(中华人民共和国卫生部第48号令) 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部37号令) ***卫生系统突发卫生公共事件(霍乱)演练脚本

***卫生系统突发卫生公共事件(霍乱)演练方案演练总结(2011.9.21) ***人民医院感染科应急管理演练方案

国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范传染病疫情报告奖惩制度感染性疾病科各级医师职责感染性疾病科工作制度感染性疾病科工作人员职责传染科、感染门诊消毒隔离制度传染病防治

***人民医院疫情报告制度感染性疾病病人就诊流程

***人民医院传染病防治管理制度发热门诊工作制度

发热门诊病人隔离观察制度发热门诊消毒隔离制度

急性呼吸道发热病人就诊规定

转发卫生部诺如病毒感染性腹泻防治方案(试行) ***人民医院肠道门诊工作制度发热门诊问诊要点传染病预检分诊制度

***人民医院预检分诊制度

***人民医院传染病病例处置工作制度肠道门诊医师工作制度发热门诊医生工作职责预检分诊工作制度

***人民医院传染病疫情信息网络直报制度

医院感染控制三级网络示意图医务人员进出病房流程图

感染性疾病科基本设置及工作流程 ***人民医院疟疾防治应急预案传染性非典型性肺炎诊治流程图

突发疫情和公共卫生事件信息传递流程医院对不明原因肺炎的诊断和报告流程麻疹病人就诊转诊流程 AFP病人就诊转诊流程传染病报告卡传递流程

关于成立传染病疫情报告管理小组的通知蓬医字【2011】8号关于调整各委员会的通知(2011年)

医院职能科室协调机制(***人民医院文件) 卫生应急制度及工作预案汇编 4-10中医管理

***人民医院组织架构图中医科人员情况一览表

医院业务管理(工作量与工作效率) ***人民医院执业许可证复印件

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度关于***等同志任免的通知中医科三基查房制度中医科人员岗位职责中医科工作制度

综合医院中医临床科室基本标准中药材、中药饮片质量管理制度药品不良反应报告和检测管理制度中医护理常规和和操作规程中医内科护理常规

刮痧法、熏洗法、湿敷法、涂药法、中药保留灌肠法等的操作方法 ***省中医医疗护理文书书写规范 4-11康复治疗的管理与持续改进康复医学制度汇编

卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知《综合医院康复医学科基本标准(试行)》卫医政发(2011)47号文件康复评定量表

康复中预防并发症、二次致残的措施 ***人民医院康复科病历书写规范，康复医学科入院记录

***人民医院康复效果评定标准与程序 4-14药事管理与持续改进---处方点评 ***人民医院处方集(2010年) ***人民医院处方集(2012年) 基本药物用药目录(2012年8月)

***人民医院合理用药评价表(全院各科围手术期预防用药及治疗用药)6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 ***人民医院住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总

***人民医院合理用药评价表(全院各科围手术期预防用药及治疗用药)8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 4-14药事管理与持续改进---规章制度

***人民医院抗菌药物合理使用共同监管协作机制关于下发门诊抗菌药物权限通知

关于下发急诊会诊医师抗菌药物权限通知关于下发抗菌药物调剂权人员名单通知 ***人民医院基本药物目录

卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医管发(2010)28号文件《医院处方点评管理规范(试行)》处方点评工作表

卫医管发(2010)99号文件《

二、三基综合医院药学部门基本标准(试行)》抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序抗菌药物临时采购制度和程序急救药品、物品管理制度

急救药品使用、领用、补充流程抢救车急救药品目录及数量急救药品分布图抢救车内液体类药品抢救车内急救物品

***人民医院药剂科制度(2012年8月医务科修订)《***人民医院药事管理规定实施细则》卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知中华人民共和共卫生部第53号令《处方管理办法》 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2 011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011全员细菌培养统计分析 2011常见菌药敏统计结果

2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院细菌培养统计分析 2012年第二季度常见菌药敏统计结果药事委员会记录本药事委员会签到本

抗菌药物管理小组会议记录本抗菌药物管理小组签到本

4-14药事和药物使用使用管理与持续改进

(一) 《处方管理办法》实施细则突发事件药事管理应急预案

重大突发事件大规模调集应急药品保障方案突发事件药品储备目录

特殊管理药品突发事件应急预案 2012年科室综合目标管理办法

2012年临床科室综合目标管理责任书(2012.1-2012.12)

特殊使用抗菌药物应用管理流程细菌耐药监测与预警管理制度

细菌耐药监测与预警管理流程

多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

***人民医院各科室抗菌药物使用率规定(2012) 关于进行抗菌药物分级授权考核的通知

关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知(内附制度) 关于实行“药占比控制”考核的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知

关于下发合理用血及合理使用抗生素考试成绩的通知关于调整各委员会的通知关于下发抗菌药物分级授权的通知

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院抗菌药物品种(保留35个品种)

***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案(蓬医字2012年14号文件) 合理使用抗生素培训照片

抗菌药物合理使用的培训课件(***) 抗菌药物合理使用培训签到簿

***人民医院抗菌药物临床应用培训总结

突发公共事件应急药事管理培训课件(*** 药剂科) 突发公共事件应急药事管理培训照片突发公共事件应急药事管理培训签到突发公共事件应急药事管理培训课件签到

2011年1月至2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 2012年***人民医院全要药占比统计分析

2012年1月至9月门诊及住院病人医药费用统计表全院处方签章留样复印件医院感染监控信息

2012年第一期医院感染监控信息 2012年第二期医院感染监控信息 2012年第三期

4-14药事和药物使用使用管理与持续改进

(二) 2011年临床药讯

2012年临床药讯(1-9月)

4-15临床检验管理与持续改进-制度 ISO15189质量管理体系质量手册- ***人民医院检验科 ***人民医院检验科制度

4-15临床检验管理与持续改进 ***人民医院组织架构图

医技科室服务项目总量(表2-1-4))

《医疗机构实验室管理办法》卫医发2006年73号文件检验科制度打印

检验人员资质与管理制度

***人民医院检验标本采集和运送指南

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知各种室间质评证书(***人民医院检验科)

***人民医院检验科检验项目清单(检验科2012年修订) ***人民医院新技术、新项目申报表(同型半胱氨酸) ***人民医院新技术、新项目申报表(胱抑素) 检验科开展新项目HCY追踪评价

检验标本的采集运输指南培训课件(检验科***) 检验标本的采集运输指南培训照片检验标本的采集运输指南培训签到

检验科督导记录(2010.3.23) 检验科督导记录(2010.6.23) 检验科督导记录(2010.9.22) 检验科督导记录(2010.12.22) 检验科督导记录(2011.3.23) 检验科督导记录(2011.6.23) 检验科督导记录(2011.9.25) 检验科督导记录(2011.12.1) 检验科督导记录(2012.4.3) 检验科督导记录(2012.8.1) 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011年第四季度全院住院细菌培养统计 2011年第四季度常见菌药敏统计结果 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度常见菌药敏统计结果

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结检验科与临床沟通会会议记录本 4-16病理的管理与持续改进病理科人员情况一览表

病理科建设与管理指南(卫办医政发2009第31号文件) ***人民医院病理科制度病理科医疗废物管理制度病理科新增诊断技术审批制度

关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知关于下发病理医师分级授权的通知

病理科检查记录(2012年2月5日至2012年2月8日) 病理科检查记录(2012年4月16日) 病理科检查记录(2012年5月10日)

***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件(2012-8-17) ***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件(2012-8-28) 病理科质量管理小组的组成和职能病理检查项目清单

***人民医院病理科督导记录(2010.3.5) ***人民医院病理科督导记录(2010.6.3) ***人民医院病理科督导记录(2010.9.2) ***人民医院病理科督导记录(2010.12.3) ***人民医院病理科督导记录(2011.3.1)

***人民医院病理科督导记录(2011.6.1) ***人民医院病理科督导记录(2011.9.2) ***人民医院病理科督导记录(2011.12.3)

***人民医院病理科督导记录(2012.3.2) ***人民医院病理科督导记录(2012.6.3) ***人民医院病理科督导记录(2011.9.24)

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结临床病理沟通会记录本 4-17影像管理与持续改进

***人民医院辐射安全许可证复印件

职业健康检查结果报告正本(***疾病预防控制中心)

转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》医用诊断X射线机检测报告(***省医学科学院放射医学研究所) 放射科职工证件复印件

中华人民共和国国务院612号令《放射性废物安全管理条例》 4-17医学影像管理与持续改进

(一) 影像一科人员情况一览表影像二科人员情况一览表影响三科人员情况一览表大型设备检查阳性率分析报告

***人民医院医学影像技术项目清单

王存波副主任医师聘任证汤人溱副主任医师聘任证影像科各职工大型设备上岗合格证 ***人民医院放射诊疗许可证 ***人民医院放射诊疗许可证副本

《放射诊疗管理规定》中华人民共和国卫生部第46号令辐射损伤医学处理规范

放射科工作制度

医疗安全不良事件报告制度

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结医用放射性废物管理规定放射安全管理制度

放射安全防护管理制度

放射科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程超声科危重患者抢救应急预案关于成立辐射安全防护小组的决定关于下发急诊服务时限的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院影像诊断报告督导检查记录(2012.4.10) ***人民医院影像诊断报告督导检查记录(2012.9.11) 大型设备检查阳性率分析报告(2012年)

***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 4-17医学影像管理与持续改进

(二)

放射性废物安全管理条例(中华人民共和国国务院令第612号) 辐射安全许可证

职业健康检查结果报告正副本(***经病预防控制中心2012年6月1日) 转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》

医用诊断X射线机检测报告放射科各职工放射工作证复印件 4-18输血管理与持续改进 ***人民医院组织架构图输血科人员情况一览表

***人民医院与西山医院的供血协议书 ***人民医院与***中医院的供血协议书 ***人民医院与405医院的供血协议书 ***人民医院输血管理委员会会议记录本 ***人民医院数学委员会会议签到簿

中华人民共和国主席令第93号《中华人民共和国献血法》临床输血技术规范

关于调整各委员会的通知2009 关于调整各委员会的通知 2011 临床紧急用血预案

***人民医院临床输血管理实施细则控制输血严重危害的预案

临床科室及医师临床用血评价及公示制度血液入库、核对、储存制度紧急用血保障制度控制输血感染方案

领血发血管理制度

输血不良反应汇报制度

血液制剂使用的原则及管理制度临床输血申请单

临床输血申请单填写说明手术科室输血评估表非手术科室输血评估表

***人民医院输血科室间质评证书(2009.12.30) ***人民医院输血科室间质评证书(2010.12.15) ***人民医院输血科室间质评证书(2011.12.1) ***人民医院2010-2012年临床用血情况统计(包含图表) 合理使用抗菌药物及合理用血培训考核工作小结 2012年合理用血及合理使用抗生素理论考试成绩表关于下发《医疗机构临床用血管理办法》的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项图指标(2012)》关于下发抗菌药物和合理输血理论考试成绩的同通知血液管理工作的法律法规培训课件(***2012.5.17) 输血管理工作的法律法规培训签到簿

科学安全节约有效输血培训课件(***2012.8.8) 科学安全节约有效输血培训签到簿 2012年输血知识培训总结

2010年-2012年发血量统计情况输血科督导记录2010.3.3 输血科督导记录2010.6.3 输血科督导记录2010.9.3 输血科督导记录2010.12.3 输血科督导记录2011.3.3 输血科督导记录2011.9.2 输血科督导记录2011.12.2 输血科督导记录2012.3.2 输血科督导记录2012.6.6 输血科督导记录2012.9.25 ***人民医院2011临床输血不良反应分析

***人民医院2011150份输血病历调查分析及整改措施

***人民医院临床用血检查考核表(8月) ***人民医院临床用血检查考核表(9月) 2012年8月合理用血检查情况小结 2012年9月合理用血检查情况小结 2012年第一季度临床合理用血检查汇总 2012年第二季度临床合理用血检查汇总 2012年上半年临床回报输血不良反应分析 2012年上半年临床回报输血不良反应分析

***人民医院2012临床输血关键环节监管分析输血超1500ml报表输血委员会会议记录本输血委员会签到本

4-20血液净化管理与持续改进血液透析净化室人员情况一览表

卫医政发(2010)35号文件(医疗机构血透室管理规范) ***省医院血液透析室基本标准血液透析室建设与管理指南血液透析室制度血液透析督导记录

2010.6.5 血液透析督导记录 2010.12.3 血液透析督导记录 2011.6.20 血液透析督导记录 2011.12.20 血液透析督导记录 2012.6.10 血液透析督导记录 2012.9.22 2009-2012年血透基础数据统计表 2009-2012年质量控制及整改措施 4-21医用氧舱管理

高压氧科人员情况一览表医用高压氧治疗技术管理规范

国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知医用氧舱临床使用安全技术要求 ***人民医院高压氧科制度及程序性文件

高压氧心理护理制度高压氧治疗副作用及处理 ***人民医院医用氧舱检验报告(2009年) ***人民医院医用氧舱检验报告(2010年) ***人民医院医用氧舱检验报告(2011年) ***同志高压氧医学专业培训考试合格证(2002年) ***高压氧专业岗位培训班考试合格证(2012年) ***作业人员证(压力容器作业)

***高压氧专业岗位培训班考试合格证(2012年) ***人民医院高压氧督导记录(2012.3.22) ***人民医院高压氧督导记录(2012.6.22) ***人民医院高压氧督导记录(2012.9.25) 4-23病历(案)管理改进-病历检查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病历登记簿 2011年12月份-2012年9月份病历抽批数反馈 4-23病历(案)管理与持续改进病案室人员情况一览表医院组织架构图

***病历质量评价标准病案管理工作流程

***人民医院组织架构图

***人民医院病案安全管理应急预案三基三严培训与考核制度

关于进行病历书写规范考核的通知关于调整各委员会的通知

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知统计人员岗位职责病案复印人员岗位职责病案回收借阅人员岗位职责病案编码人员岗位职责

如何提高病历书写质量培训计划病历书写培训照片

病案首页填写项目说明培训签到

病案首页部分项目填写说明培训课件(病案室梁冬艳) 病历书写培训照片

病历书写基本规范培训签到

病历书写培训课件(医务科 ***) 2012病历书写规范培训总结 ***人民医院病历书写规范考核总结

2012提高住院病历书写质量的措施及效果评价 2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结

病案首页督导检查(2012年5月20至2012年5月22日)

病案首页督导检查(2012年8月18至2012年8月20日) 病案室督导检查(2012年8月3日)

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院病案管理委员会会议记录本 ***人民医院病案管理委员会会议签到本 6医院管理

中华人民共和国医疗机构执业许可证全院执业医师信息汇总

***人民医院2001年专业技术职务竞争上岗、评聘分开及全员聘用制工作实施方案 ***人民医院2003年专业技术职务岗位竞争、评聘分开及全员聘用制工作实施方案( 关于医务人员外出进修学习等有关规定

关于***人民医院公开竞争选拔中层干部的实施方案关于“***人民医院医师定期考核管理规定”的通知

关于开展“两好一满意”活动的实施方案关于第五轮竞争上岗、评聘分开的补充规定关于表彰“两好一满意”服务标兵的决定

***人民医院“优秀青年医学人才培养计划”实施办法优秀青年十佳医生(护士)评选管理办法(试行) 关于表彰2010双十佳的决定

***人民医院学科带头人选拔管理及奖励机制

医院重点专科建设实施方案

卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度

医疗技术管理制度医疗广告管理办法

关于进行高危操作项目(含手术与介入)的资格许可授权制度进修人员管理制度实习医师管理制度

***人民医院2012年法律法规及规章制度教育活动计划关于下发高风险诊疗技术授权的通知

医疗法律法规及规章制度培训课件(医务科 ***) 医疗法律法规及规章制度培训照片医疗法律法规及规章制度培训签到

医疗法律法规培训课件(医务科 ***)

医疗法律法规培训照片医疗法律法规培训签到医院人员职责及规章制度培训课件(医务科 ***)

医院人员职责及规章制度培训签到医院人员职责及规章制度培训照片医疗法律法规知识培训课件(副院长 ***)

医疗法律法规知识培训照片医疗法律法规知识培训签到卫生法律法规培训情况总结法律法规知识考试总结

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知

***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总全员核心制度和患者十大安全目标考核工作总结 ***人民医院2011年执业情况督导记录 ***人民医院2012年执业情况督导记录 6医院管理-规章制度医疗规章制度汇编

2012版医疗质量管理工作制度 2010版医疗质量管理制度汇编 2006版

第五篇：关于二级甲等中医医院评审工作的实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据根据《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》要求，我院将正式启动二级甲等中医医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准及省中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升;持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院等级评审领导小组(见附件1)，各分管领导主抓，职能科室及各科室按照工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与上级主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.成立“二甲”中医医院等级评审工作办公室(见附件2)，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技、宣传协调等六个督导工作组(见附件3)，每组由一名院领导牵头负责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各督导工作组、职能科室、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各科室(组)在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为科室资料员。

三、目标任务

1.顺利通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院的评审。

2.通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段(2012年7-8月)

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》落实到相关科室责任人。

2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室要重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各专业委员会要认真按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，在本院内网建立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能科室要结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段(2012年8月—2012年12月)

1.各督导工作组、各职能科室按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”、“医乃仁术”的传统医德。相关科室记录完善、文档齐全。(责任科室：院办公室)

⑵严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫生技术人员单独执业行为。(责任科室：医务科、护理部、药剂科、人事科)

⑶认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。(责任科室：医务科、护理部、药剂科)

⑷发挥医院质量管理组织作用，严格按照综合目标考核管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、病案、药事、院感、检验、输血等管理委员会的职能和作用。院科两级质量管理组织要充分履行职责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》认真开展相应工作。(责任科室：医务科、护理部、药剂科、)

⑸加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行整理规范，确保知情告知落到实处。(责任科室：医务科、护理部)

⑹加强重点学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。(责任科室：医务科、科教科、护理部)

⑺加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。(责任科室：财务科、后勤科)

⑻强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。(责任科室：医务科、护理部、科教科)

⑼开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。(责任科室：护理部)

2.各职能科室、临床医技科室对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准(2012年版)》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。 ⑴各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准(2012年版)》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2012年11月20日前报分管职能部门，职能部门2012年11月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

⑵各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2012年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 ⑷强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4.各职能部门、各科室按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准(2012年版)》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年至2012年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5. 各督导组按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准(2012年版)》，由组长亲自组织对各科室评审工作进行督导和全面自查，2013年1月10日前完成自查及督促整改。

6. 医院统一组织，邀请有关专家，模拟评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于2013年1月20日前完成。 7. 评审工作办公室收集、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向省中医医院评审委员会递交评审请示书及相关材料，此项工作于2013年2月20日前完成。

㈢持续改进、评审迎检阶段(2013年2月)

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报省中医医院评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省中医医院评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》为准。各科室要将2010年至2012年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版)》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各科室配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。㈡对传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等违规情况实行倒扣分。各督导工作组、各职能科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能科室为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据实施方案和《国家中医药管理局中医医院等级评审标准(2012年版)》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的负责人为委员会评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。㈤评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准(2012年版)》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准(2012年版)》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

附件：1.医院等级评审工作领导小组 2.等级评审工作办公室 3.等级评审工作督导组

高要市中医院二0一二年七月二十日

1、医院等级评审工作领导小组：组长：郑衍昌院长

副组长：朱光政李顺佳副院长谭英姿副书记成员：孔令强袁淑萍卢少贞罗永莲翟瑞玲刘伟雄王萍梁亮廖大隆钟伟成苏月媚谢东攀何锦华张横坚莫永洁

2、等级评审工作办公室：主任：朱光政李顺佳副主任：孔令强

成员：卢少贞翟瑞玲谢东攀梁亮王萍廖大隆何锦华钟伟成李朝辉张横坚

3、等级评审工作领导小组： (1)管理督导小组：组长：朱光政李顺佳副组长：孔令强

成员：谭英姿袁淑萍罗永莲卢少贞翟瑞玲王萍梁亮何锦华谢东攀张横坚廖大隆钟伟成李朝辉

(2)医疗及药剂督导小组：组长：朱光政副组长：孔令强

成员：翟瑞玲刘伟雄王萍梁亮张横坚廖大隆陆文升钟伟成李朝辉胡国庆 (3)门诊及护理督导小组：

组长：李顺佳副组长：卢少贞

成员：钟伟成李朝辉陈明胜麦瑞芹梁玉芬梁娴芳邓凤娟黄少姬邓惠玲陈少娟邓彩霞彭惠仪 (4)院感督导小组：组长：李顺佳