优质护理示范病房标准

2023-05-11

第一篇：优质护理示范病房标准

优质护理服务示范病房考核标准

一、护理人力配备与管理

二、病房护理服务

三、护理质量管理

四、护理质量控制

五、支持系统建设

标

准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分

一、护理人力配备与管理30 1护理人员执业资格1-1严格执行国家法律法规，依法执业。

1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。1-1-1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，护理部有登记。1-1-3对专业性较强的护理岗位急诊(如icu等)，应符合相应准入标准、程序与管理机制。

1-1-4护理员须经行政部门指定的病房统一培训后方可持证上岗。102-1-2护理员的配备，普通病房床位与护理员比例为1：0.1-0.2;重症监护单元为1：0.3-0.5;其他岗位可根据需要适当配备。5 3护理人员结构3-1护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。3-2-2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力及班次。5 4护理人员业务素质4-1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。 4-2护理人员运用护理程序护理病人。

4-3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。4-1-1病房有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。

4-2-2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。 4-3-3护理人员熟练掌握本专业的

有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。10

二、临床护理服务40 护士行为1-1仪表和服务1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗(如手机、小灵通等)。1-1-3注重沟通礼仪，耐心答询。 1-1-4做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。51-2-2不谈论病人的隐私。

1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。52-1-2门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确、分诊，引导病人至就诊病房，并维持良好的就诊秩序。

2-1-3新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。 2-1-4分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友;示范床头灯、呼叫器及床的使用方法;向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、开水房、洗漱间、厕所等具体位置。

2-1-5护士长在半小时内至病人床前做自我介绍并了解病人需求。

2-1-6病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。

2-1-7创新开展“六个一温馨服务”。5 2-2耐心讲解2-2-1护理人员实行“首问负责制”。

2-2-2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。

2-2-3对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。

2-2-4为住院病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、病房有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、出院指导等。5 2-3细心观察2-4-1分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生、安排就诊。

2-4-2护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全。5 2-4主动帮助2-6-1尽自己所能及为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。

2-6-2门诊护士主动为病提供帮助，老、幼、危重、特殊病人检查及治疗时须至少一名工作人员护送。

2-6-3对行动不便、需做特殊检查的病人，病房至少一名工作人员护送。

2-6-4对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便(如大小便失禁)的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。

2-6-5在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病人搭乘。5 2-5亲切送出2-7-1协助无家属、行动不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。

2-7-2出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。5 2-6热线访问2-8-1护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。

2-8-2出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复情况，病房建立热线随访登记记录。5

三、护理质量管理60 环境质量1-1以人为本的住院环境1-1-1病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。1-1-3病人体位舒适、安全、符合治疗、康复要求。

1-1-4提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。51-2-2病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。

1-2-3家属和陪探人员管理有序。

1-2-4洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。

1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。

1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净。52-1-2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。 2-1-3常用器械消毒灭菌合格率100%。

2-1-4加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。

2-1-5配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、氧仪、洗头车。5 技术质量3-1护理技术操作规范3-1-1制定实施护理基本标准、护理程序、技术规范等文件。病房的技术操作标准，护理工作流程。

3-3-3护理人员认真做好各项护理工作，及时准确执行医嘱，基础、专科护理措施落实到位，严格晨晚间护理管理，基础护理合格率100%;危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无”;及时口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理。

3-1-4护理人员熟练技术操作，病房护理技术操作合格率100%，护理人员技术操作合格率100%。

3-1-5执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通。 3-1-6每月以病房为单位进行技术操作考核并有记录;护理部、护理质量控制技术操作组每月抽考;进行技术操作年终考核。5 3-2以病人的护理需求和医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序(特护与一般护理)护理病人3-2-1了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断等资料。

3-2-2入院后的护理评估及观察要点与病人实际相吻合。 3-2-3熟悉病人治疗方案及护理措施。

3-2-4制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患疾病的相关知识、治疗、检查及手术前的注意事项，向病人及家属了解护理人员开展健康教育的方式和效果(对病情恢复的指导作用)。5 3-3护理文书书写准确、客观及连续(体温单、手术记录单、危重及一般护理记录单)3-3-1病房严格执行护理部的护理文书书写的标准与规范，并有培训记录。

3-3-2严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》要求，护理记录做到客观真实、准确、及时、完整地反映病人的病情变化。

3-3-3各专科护理记录内容应是有其专业特色，病情描述确切，能动态反映病人病情变化及护理情况。

3-3-4病房对护理文书书写质量与记录内容应有定期、不定期督查与整改的文字记录。 3-3-5不转录、转抄医嘱。5 3-4对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态记录3-4-1病房有收集护理服务中出现问题的渠道与程序。

3-4-2有定期与不定期研究和解决的动态记录。对已经研究和解决的问题有效果评价及改进的措施和记录。5 3-5手术室护理质量与持续改进情况3-5-1有护士长任组长的手术室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。

3-5-2手术室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、肃静，有安全感

。

3-5-3术前访视、手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估，与病房有接交程序和记录。

3-5-4对《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等各岗位人员工作制度能够有效的落实。 3-5-5敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理规范(查看三个月内的记录资料)。 3-5-6考核巡回护士、器械护士的手术记录，护士长管理和监控记录文件。

3-5-7对术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与程序的文件，并得到切实执行。

3-5-8对意外事件(如停电、停水、停气等意外情况)有应急预案，护士均知晓，并有定期演练。

3-5-9建立临床医护人员对手术室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。 3-5-10有一次性医疗用品管理制度，有索证记录，热源监测记录及存储库房。

3-5-11有手术标本管理的制度。10 3-6供应室护理质量与持续改进情况3-6-1有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。

3-6-2由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行。 3-6-3下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。 3-6-4压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记录，有工作运行记录，无安全隐患。

3-6-5各岗位人员职责明确，制度健全。

3-6-6有一次性医疗用品的的管理制度，索证记录，热源监测记录及存贮库房。 3-6-7有医疗废物回收的管理制度运行机制，落实到位。

3-6-8对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施，并得到贯彻落实。 3-6-9应有灭菌物品的质量控制流程，有质量监控规范，并得到切实执行，有记录。 3-6-10建立临床医护人员对供应室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。10 3-7效果评价3-7-1发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度≥99%。 3-7-2提供安全有效的防护措施，病人住院期间无护理并发症及意外发生。 3-7-3环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。 3-7-4创造良好的休息环境促进病人睡眠。

3-7-5注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食

。

3-7-6指导帮助病人排泄。

3-7-7指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。 3-7-8健康教育贯穿于病人住院全过程。

3-7-9了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。 3-7-10护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。5

四、护理管理30分

1护理质量控制1-1病房制定目标、工作规划及评价标准。 1-2加强护理质量管理，完善护理质量管理组织。

1-3有护理质量控制组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制。

1-4建立和完善病房护理管理信息系统。

1-5加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生。

1-6制定病房疾病护理常规及各项护理技术操作规程 1-7制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程。1-1-1目标明确，计划切实可行，评价标准符合实际。

1-2-2成立以病房护士长为核心的质量控制体系，由病房护士长、护理骨干担任负责人。 1-3-3各级质控组织职责明确、质量标准切实可行、评价指标具体、制度健全、符合实际，质量持续改进效果显著，均有文字性备案材料。

1-4-4对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理。

1-5-5有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和预防差错事故发生的措施，并落实到位。

1-6-6护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。 1-7-7各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。153应急事件管理3-1建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施。3-1-1病房对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定期组织培训、实战演练、考试考核有记录。

五、支持系统建设40

1护理管理组织

1-1制定护理人员岗位名录、职责要求和配备数量标准。 1-1-1按职务、护理岗位、技术职称、班次

划分的各级各类护理人员职能明确，履行到位、执行得力。 52-1-2大处方药送至病房。

2-1-3晚夜间急救药品送至病房。

2-1-4输液用药根据医嘱及时送到病房。

2-1-5消毒液体及外用药等定期补充送到病房。

2-1-6定期由专人到病房补充备用药品，满足临床需要。5 2-2各类物资主动及时送至病房2-2-1病人被服及时足量送到病房。 2-2-2消耗性医材、物品等定期补充送至病房。 2-2-3常用办公用品满足病房工作要求。

2-2-4能随时提供急救物品及器材、并送至病房。

2-2-5氧气按需送到病房(中心供氧要保证供应，无故障)。 2-2-6各种无菌物品及时送至病房。5 2-3保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用2-3-1随时提供热水、开水。 2-3-2保证水、电、气安全使用。

2-3-3定期下临床检查、维修、保养，保证仪器设备、设施功能良好。 2-3-4接到急修电话，立即到现场维修。

2-3-5接到维修电话，需在10分钟内到现场。4 2-4各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人2-4-1有检验人员进行血标本采集。 2-4-2检验部门集中收取标本。

2-4-3急症化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查。

2-4-4各种化验、检查报告单应规定出报告的时间标准，并有专人及时送至相应病房。4 2-5营养室提供满足病人需要的饮食2-5-1据病人病情需要提供饮食 2-5-2每天有供病人选择的菜单。

2-5-3有加热饭菜和保温措施。4 2-6财务人员负责病房收费管理2-6-1公示主要收费项目

2-6-2提供明细账单

2-6-3病人对费用质疑时，由财务人员解答。4 2-7专门人员负责病房的保洁工作2-7-1专门人员负责保洁人员的管理、培训、卫生工作、质量控制等。

2-7-2病房保持清洁，无卫生死角。4

第二篇：市优质护理服务示范病房考核标准

本标准共五大部分，采用量化评价，总分值100分，其中护理人力资源管理10分，临床护理服务30分，护理质量管理30分，护理质量控制10分，支持系统建设20分。

一、护理人力配备与管理

二、病房护理服务

三、护理质量管理

四、护理质量控制

五、支持系统建设

标

准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分

一、护理人力配备与管理30

1护理人员执业资格1-1严格执行国家法律法规，依法执业。

1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。1-1-1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，护理部有登记。

1-1-2病房建立护士业务档案，定期对护理人员的专业技术和服务能力进行评价并记录。

1-1-3对专业性较强的护理岗位急诊(如icu等)，应符合相应准入标准、程序与管理机制。

1-1-4护理员须经行政部门指定的病房统一培训后方可持证上岗。10

2护理人员数量2-1护理人员数量合理，满足护理工作的需要。2-1-1病房床位和护士的比例为1：0.6;重点病房1：0.6-0.8(床位使用率85-95%);重点单元(icu、ccu、ncu)为2.5-3名/床(床位使用率75-85%，使用有创呼吸机病人小于40%)。

2-1-2护理员的配备，普通病房床位与护理员比例为1：0.1-0.2;重症监护单元为1：0.3-0.5;其他岗位可根据需要适当配备。

53护理人员结构3-1护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。

3-2实行弹性工作制，及时合理调整人力。3-1-1护理人员具备大专以上学历者三级病房占40%，二级病房占20%以上，高、中、初级职称比例为1：3：9，高级职称岗位设置合理。

3-2-2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力及班次。

54护理人员业务素质4-1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。

4-2护理人员运用护理程序护理病人。

4-3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。4-1-1病房有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。

4-2-2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。

4-3-3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。10

二、临床护理服务40

护士行为1-1仪表和服务1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗(如手机、小灵通等)。

1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。

1-1-3注重沟通礼仪，耐心答询。

1-1-4做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

51-2遵守规章制度1-2-1不谈论与工作无关的内容。

1-2-2不谈论病人的隐私。

1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。5

病房服务流程2-1热情接待2-1-1护理人员实行“首迎负责制”。

2-1-2门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确、分诊，引导病人至就诊病房，并维持良好的就诊秩序。

2-1-3新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。

2-1-4分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友;示范床头灯、呼叫器及床的使用方法;向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、开水房、洗漱间、厕所等具体位置。

2-1-5护士长在半小时内至病人床前做自我介绍并了解病人需求。

2-1-6病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。

2-1-7创新开展“六个一温馨服务”。

52-2耐心讲解2-2-1护理人员实行“首问负责制”。

2-2-2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。

2-2-3对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。

2-2-4为住院病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、病房有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、出院指导等。

52-3细心观察2-4-1分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生、安排就诊。

2-4-2护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全。

52-4主动帮助2-6-1尽自己所能及为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。

2-6-2门诊护士主动为病提供帮助，老、幼、危重、特殊病人检查及治疗时须至少一名工作人员护送。

2-6-3对

行动不便、需做特殊检查的病人，病房至少一名工作人员护送。

2-6-4对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便(如大小便失禁)的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。

2-6-5在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病人搭乘。

52-5亲切送出2-7-1协助无家属、行动不方便、有

困难等情况的出院病人办理出院手续。

2-7-2出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。

52-6热线访问2-8-1护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。

2-8-2出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复情况，病房建立热线随访登记记录。5

三、护理质量管理60

环境质量1-1以人为本的住院环境1-1-1病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。

1-1-2床单位按需求配备齐全，床上用品适合病人。

1-1-3病人体位舒适、安全、符合治疗、康复要求。

1-1-4提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。

51-2规范的病房管理1-2-1护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室、清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。

1-2-2病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。

1-2-3家属和陪探人员管理有序。

1-2-4洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。

1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。

1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净。

52设备质量2-1病房内医疗仪器及设备管理2-1-1基础护理用品配备齐全，性能完好。

2-1-2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。

2-1-3常用器械消毒灭菌合格率100%。

2-1-4加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。

2-1-5配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、氧仪、洗头车。

5技术质量3-1护理技术操作规范3-1-1制定实施护理基本标准、护理程序、技术规范等文件。

3-1-2护理人员应知晓病房的技术操作标准，护理工作流程。

3-1-4护理人员熟练技术操作，病房护理技术操作合格率100%，护理人员技术操作合格率100%。

3-1-5执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通。

3-1-6每月以病房为单位进行技术操作考核并有记录;护理部、护理质量控制技术操作组每月抽考;进行技术操作年终考核。

53-2以病人的护理需求和医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序(特护与一般护理)护理病人3-2-1了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断等资料。

3-2-2入院后的护理评估及观察要点与病人实际相吻合。

3-2-3熟悉病人治疗方案及护理措施。

3-2-4制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患疾病的相关知识、治疗、检查及手术前的注意事项，向病人及家属了解护理人员开展健康教育的方式和效果(对病情恢复的指导作用)。

53-3护理文书书写准确、客观及连续(体温单、手术记录单、危重及一般护理记录单)3-3-1病房严格执行护理部的护理文书书写的标准与规范，并有培训记录。

3-3-2严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》要求，护理记录做到客观真实、准确、及时、完整地反映病人的病情变化。

3-3-3各专科护理记录内容应是有其专业特色，病情描述确切，能动态反映病人病情变化及护理情况。

3-3-4病房对护理文书书写质量与记录内容应有定期、不定期督查与整改的文字记录。

3-3-5不转录、转抄医嘱。

53-4对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态记录3-4-1病房有收集护理服务中出现问题的渠道与程序。

3-4-2有定期与不定期研究和解决的动态记录。对已经研究和解决的问题有效果评价及改进的措施和记录。5

3-5手术室护理质量与持续改进情况3-5-1有护士长任组长的手术室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。

3-5-2手术室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、肃静，有安全感。

3-5-3术前访视、手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估，与病房有接交程序和记录。

3-5-4对《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等各岗位人员工作制度能够有效的落实。

3-5-5敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理规范(查看三个月内的记录资料)。

3-5-6考核巡回护士、器械护士的手术记录，护士长管理和监控记录文件。

3-5-7对术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与程序的文件，并得到切实执行。

3-5-8对意外事件(如停电、停水、停气等意外情况)有应急预案，护士均知晓，并有定期演练。

3-5-9建立临床医护人员对手术室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。

3-5-10有一次性医疗用品管理制度，有索证记录，热源监测记录及存储库房。

3-5-11有手术标本管理的制度。10

3-6供应室护理质量与持续改进情况3-6-1有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。

3-6-2由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行。

3-6-3下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。

3-6-4压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记录，有工作运行记录，无安全隐患。

3-6-5各岗位人员职责明确，制度健全。

3-6-6有一次性医疗用品的的管理制度，索证记录，热源监测记录及存贮库房。

3-6-7有医疗废物回收的管理制度运行机制，落实到位。

3-6-8对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施，并得到贯彻落实。

3-6-9应有灭菌物品的质量控制流程，有质量监控规范，并得到切实执行，有记录。

3-6-10建立临床医护人员对供应室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。10

3-7效果评价3-7-1发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度≥99%。

3-7-2提供安全有效的防护措施，病人住院期间无护理并发症及意外发生。

3-7-3环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。

3-7-4创造良好的休息环境促进病人睡眠。

3-7-5注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。

3-7-6指导帮助病人排泄。

3-7-7指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。

3-7-8健康教育贯穿于病人住院全过程。

3-7-9了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。

3-7-10护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。

5四、护理管理30分

1护理质量控制1-1病房制定年度目标、工作规划及评价标准。

1-2加强护理质量管理，完善护理质量管理组织。

1-3有护理质量控制组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制。

1-4建立和完善病房护理管理信息系统。

1-5加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生。

1-6制定病房疾病护理常规及各项护理技术操作规程

1-7制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程。1-1-1目标明确，计划切实可行，评价标准符合实际。

1-2-2成立以病房护士长为核心的质量控制体系，由病房护士长、护理骨干担任负责人。

1-3-3各级质控组织职责明确、质量标准切实可行、评价指标具体、制度健全、符合实际，质量持续改进效果显著，均有文字性备案材料。

1-4-4对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理。

1-5-5有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和预防差错事故发生的措施，并落实到位。

1-6-6护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。

1-7-7各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。1

52护理管理制度2-1病房有健全的护理管理制度，并不断地完善更新。2-1-1病房护理工作制度健全，护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度，根据工作需要不断的完善和更新。10

3应急事件管理3-1建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施。3-1-1病房对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定期组织培训、实战演练、考试考核有记录。

3-1-2病房有住院患者紧急状态的护理应急程序、意外事故紧急状态时的护理应急程序。

5五、支持系统建设40

1护理管理组织

1-1制定护理人员岗位名录、职责要求和配备数量标准。

1-1-1按职务、护理岗位、技术职称、班次划分的各级各类护理人员职能明确，履行到位、执行得力。

5支持系统2-1各类药品根据医嘱送至病房2-1-1口服药送到病房。

2-1-2大处方药送至病房。

2-1-3晚夜间急救药品送至病房。

2-1-4输液用药根据医嘱及时送到病房。

2-1-5消毒液体及外用药等定期补充送到病房。

2-1-6定期由专人到病房补充备用药品，满足临床需要。

52-2各类物资主动及时送至病房2-2-1病人被服及时足量送到病房。

2-2-2消耗性医材、物品等定期补充送至病房。

2-2-3常用办公用品满足病房工作要求。

2-2-4能随时提供急救物品及器材、并送至病房。

2-2-5氧气按需送到病房(中心供氧要保证供应，无故障)。

2-2-6各种无菌物品及时送至病房。

52-3保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用2-3-1随时提供热水、开水。

2-3-2保证水、电、气安全使用。

2-3-3定期下临床检查、维修、保养，保证仪器设备、设施功能良好。

2-3-4接到急修电话，立即到现场维修。

2-3-5接到维修电话，需在10分钟内到现场。

42-4各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人2-4-1有检验人员进行血标本采集。

2-4-2检验部门集中收取标本。

2-4-3急症化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查。

2-4-4各种化验、检查报告单应规定出报告的时间标准，并有专人及时送至相应病房。

42-5营养室提供满足病人需要的饮食2-5-1据病人病情需要提供饮食

2-5-2每天有供病人选择的菜单。

2-5-3有加热饭菜和保温措施。4

2-6财务人员负责病房收费管理2-6-1公示主要收费项目

2-6-2提供明细账单

2-6-3病人对费用质疑时，由财务人员解答。4

2-7专门人员负责病房的保洁工作2-7-1专门人员负责保洁人员的管理、培训、卫生工作、质量控制等。

2-7-2病房保持清洁，无卫生死角。4

第三篇：优质护理示范病房服务计划

为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，务实基础护理，全面提高医院临床护理工作水平，结合我院争创《优质护理服务示范工程》实施方案，为此特制订本计划。

一、准备阶段(2012年1月)

1、组织全科护士学习《优质护理服务文件》、《医院实施优质护理服务工作标准》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作范围》，达到思想认识。

2、组织科室护士结合本科特点，开展护理服务专题讨论。

二、完善护理管理

1、科室召开动员大会，传达精神，组织学习相关内容。

2、满足病人基本生活需要，保证病人住院期间安全舒适。

3、保证病人的各项诊疗及护理措施有效的落实。

4、提高病人对护理工作的满意度。

三、公示护理和服务内容

《分级护理标准》、《住院患者基础护理服务项目》、要求上墙。

四、开展便民服务项目

五、实施阶段(2012年3月)

1、科室组织高年资护士到开展优质护理服务示范病区学习工作经验。 2 、试行分组排班，对护士进行合理分工。

3、组织全科护士制定适合本科室的职责，工作流程，并运用实施。重新制定绩效考核方案。根据每组责任制工作量多少考核，根据绩效考核分值发放奖金。

4、结合我科护理工作，进一步明确责任护士工作职责，加强主观能动作用，协助医生实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医生沟通，随时与患者沟通，为患者提供人性化的护理服务。

5、严格落实护士分层培训计划，加强低年资护士三基培训考核力度，括展高年资护士知识层面，创新传统教学，尝试采用幻灯片教学形式，考核随机化的方式，确保教学效果。

6、强化安全意识，将护理安全始终贯穿于优质护理服务的始终，加强6个环节监控，注重质量，注重细节。

7、满足病人的基本生活需要

(1)、制定规范化标准操作流程

晨晚间护理、生命体征测量、口腔护理、会阴护理、鼻饲技术、导尿技术、灌肠技术

(2)、优化服务流程

入院接诊流程、手术前工作流程(术前一日、术日晨)、协助进餐流程、检查前后流程。

(3)、制定人性化服务措施。

完善饮食细节照顾、建立可靠护患关系、健康教育形式多样。

(4)、依据卫生部《基础护理服工作规范务》增加服务内容：

面部清洁和梳头、足部清洁、协助患者床上移动、压疮预防及护理、失禁护理、床上使用便器、协助更衣、床上洗头、指/趾甲护理、安全管理。

8、强化基础护理技能培训

9、简化护理文件书写

10、对科室优质护理服务工作进行总结，对提供优质护理服务好，服务有创

新，患者反映好的个人进行表彰。找出工作中存在不总，进行原因分析，提出整改措施，保证质量持续改进。

普外科

2012年1月

第四篇：优质护理示范病房[最终版]

关于开展“优质护理示范病房”汇报

2011年11月—2017年12月，在上级主管部门及医院领导正确领导指引下，深入贯彻自治区卫生部、市卫生局关于“优质护理服务示范工程”部署及文件精神，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，全面提高医院临床护理工作水平，深入开展优质护理服务。利用6年的时间，目前我院开展优质护理病房13个，全部推广成为“优质护理服务示范病房”医院优质护理示范病房覆盖率达到100%。具体工作如下：

一、开展优质护理示范病房具体时间安排 2011-2012年医院开展优质护理示范病房3个：妇产科眼科外一科

2013年医院开展优质护理示范病房4个：妇产科眼科外一科内二科

2014医院开展优质护理示范病房6个：妇产科眼科外一科内二科内一科儿科 2015年底医院所有8个病房开展优质护理示范病房：

妇产科眼科内一科内二科内三科外一科外二科外三科儿科

2016年底医院急诊科手术室门诊开展优质护理服务，同时新增妇二科和康复科病房开优质护理服务

2017年完善各个病区、特殊科室、门诊优质服务内容

二、通过开展优质护理服务，创建护理示范病房活动，达到“四个”实现：(①即努力实现护患关系零距离，使护理服务更加贴近病人、贴近临床、贴近社会;②努力实现护理质量零差错，严格执行护理规章制度和技术操作规程，做到基础护理到位，专科护理达标。③努力实现护理技术零缺陷，做到护理理论基础扎实，技术操作娴熟;④努力实现护理服务零投诉，廉洁从业，诚信护理。尊重患者隐私，维护患者权益。

通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，强化基础护理，使患者感受到护理服务的改善，感受到护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务，护理人员做到全心全意为人民服务，促进医患关系更加和谐，达到患者满意、社会满意、政府满意。

三、具体实施方案

护理部认真组织全院护理人员学习卫生部、省、市县卫生行政部门关于开展优质护理服务的文件精神，作好动员，让大家充分认识到开展好优质护理服务工作的重要性、必要性、紧迫性。

1成立医院优质护理服务领导小组，得到全院重视及支持。全院积极围绕“以病人为中心”的工作宗旨，各科室密切配合协调，落实优质护理服务工作

2启动医院优质护理示范病房，建立并完善优质护理示范病房服务模式，定期总结不断改进，带动全院优质护理服务工作的开展，护理部、各科室护理工作重点都要围绕优质护理服务工程工作要求去逐步落实。

3建全各项护理工作制度、护士分级及岗位职责，各科室制订常见疾病护理常规、危重患者护理常规，制定专科疾病护理质量评价标准，优化护理服务流程，制定护理质量评价标准，各种护理应急预案，技术操作规程。

4贯彻执行《护士条例》，依法执业，增加护士人力配置，力争护士与床位比例达标

四、保障制度

1.全院积极围绕“以病人为中心”的工作宗旨，各科室密切配合协调，落实优质护理服务工作

2.定期与医务、药剂、后勤、供应室等相关科室召开协调会，保障优质护理服务工作顺利推进

3.临床科室认真执行医院工作规划、方案 4.主管部门定期检查、指导，总结、改进。

五、保障措施

1.落实《护士条例》中规定的护士合法权益

根据临床需求招聘临床护理人员，增加人力配备，充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍，临床一线护士比例≥95%，提高临床一线护士待遇。示范病区及其他科室床护比达标，切实落实各项护理服务措施。将基础护理与专科护理相结合，为病人提供切实可行的疾病康复指导，让病人放心满意。

2.全院各科要依照活动要求开展工作，确保危重病人基础护理质量。强化全员培训，基础护理、基础理论、专科护理，护理技能、危重症急救技术等培训考核。发挥护理专科特色，开展保健知识宣教，为病人提供具有专科特色的护理服务及健康教育。

3.增设宣传专栏，各种警示卡、编印健康教育单，创造温馨安全病区环境。

4.简化护理表格书写，设计修订各种护理评估单、护理观察记录单等，节省护士书写时间，让护士多与病人沟通，了解需求，提供服务。

5.安排示范病房护士长，到上级医院参观学习，汲取创优经验，更好地落实优质护理服务工作

6. 加强与医院各科室之间的工作协调，加强与临床医生的协调配合，进一步取得医疗、后勤、器械的支持，物资下收下送到位，维修及时到位，提供后勤保障支持;取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。

六、开展责任制整体护理工作模式

1.科室护士长分工排班实行责任制整体护理工作模式

2.责任护士对分管病人实施“包干服务”，实行从入院接诊、评估、检查、治疗护理、宣教、生活照料、出院、回访等全程护理服务。

2.各科对责任护士实施分级管理使用，根据工作能力、专业素质、技术职称、病人需求等要素。对科内责任护士，分N0、N

1、N

2、N3级管理使用。

3.N3级责护履行护理组长职责，协助护士长工作，承担危重病人护理工作，或参与并指导对危重病人的护理工作。分管床位要求在6-8张，每周对本组责护分管的病人进行护理查房。

4.N3级、N2级责护根据工作需要分管一定数量的病人，分管床位要求8张，N1级不得超过6-8张。做好全面专科护理及基础护理。

七、考评奖励机制

(一)考评：实施护理单元及护理人员绩效考核 (二)护理人员奖励办法

1.每年根据个人考核成绩情况，经科室考评，院内评议，评选出优质护理服务先进个人5-6人。给予表彰，每人奖励1000元。

2.对工作突出的护理人员，优先晋升聘任职称，并作为护士长人员储备，培训学习优先考虑。

3.实行责任护士分层管理使用，实施优质护理服务绩效考核管理，通过护理工作量、护理质量完成情况、患者满意度进行绩效考核，优劳优酬。工作不足6个月及未取得执业证书者只开基础工资。

(三)护理单元奖励办法每年依据科室绩效考核情况，考核评议选出“优质护理服务先进科室”1-2个，给予表彰，每护理单元奖励5000元，评优科室的护士长将作为省市优秀护士、优秀护理管理者推荐人。

八、取得的成绩

1.护理人员理念改变：以病人为中心，满足病人需求。 2.工作模式改变：实行责任制，增加了责任意识。 3.护理内容改变：治疗和基础护理逐渐等同化。

4.排班模式改变：弹性排班，减少接班次数，实施全程无缝隙护理。

5.护患关系改变：和谐了护患关系，形成良好的工作氛围。 6.病房环境改变：病区环境安静、整洁有序。

7.满意度改变：护士关心病人，病人理解护士，提高了护理服务满意度。

九、存在问题

1.个别职工转变观念不到位，缺乏对优质护理服务工作的理解和支持。

2.医院的支持系统需进一步完善。

3.责任护士对患者健康教育做得不够，病人掌握疾病知识能力欠缺。

4.护士还承担着部分护理工作以外的事情。

第五篇：优质护理服务示范病房实施计划

(一)加强护理队伍建设，合理利用人力资源

1.根据卫生部的床护比要求，充实临床一线护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，使临床一线护士占护士总数的比例达到95%以上

2.结合实际，探索实施护士的分层次管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施科学调配，最大限度保证护理人力资源的合理应用，不断提高我院护理组织管理工作的能力。

3.优化示范病房护理人员结构，推选服务态度好、业务精湛的优秀护士充实到优质护理服务示范病房，增加护士配比，根据实际需要每个示范病房增加2-9名护士，确保高质量完成临床护理工作。

4.增加陪检人员、护士微笑迎接，主动介绍、引导病人各种检验、检查。

(二)建立健全有关规章制度，明确岗位职责

1.在省规范的基础上，结合我院的具体情况，健全我院临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理质量评价和考核标准。

2.全面实行护士岗位责任制，制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理工作流程，明确质量标准。

3.根据卫生部文件要求，结合我院的具体情况，进一步落实护士绩效考核制度，科学调整护士绩效奖励分配方案;除根据护士完成临床护理工作的数量、质量外，将住院患者满意度列入护士的考核项目，考核结果与护士的晋升、评优相结合。

(三)切实落实基础护理职责，改善护理服务

1.认真组织临床护士培训和学习基础护理项目及工作规范，履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务

2.严格按照分级护理标准落实各项措施，包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容

3.护士护理患者实行责任制，确保责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。

4.为患者提供满意的护理服务，减少和取消患者家属承担患者生活护理，减轻患者负担，保证护理质量。

(四)深化以病人为中心理念，丰富工作内涵 1.确定外科为优质护理服务示范病房试点单位。

2.将以病人为中心的服务理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，倡导亲情化服务观念，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。

3.结合科室的特点，不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。

4.改进和优化出入院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务。

5.按卫生部创建优质护理服务示范病房标准及分级护理要求，检查和落实各项护理工作。

6.根据情况取消陪护，外科科室先行试点，最终实现无陪护目标。

7. 提供个性化护理服务。主动为病人服务，开展心理咨询指导、个性康复训练指导等特色护理服务。尽可能为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难，推出不同特色的服务措施。

(五)高度重视创建工作，保障措施到位

全院职工要高度重视示范工程活动，把此项工作做为医院抓服务、树形象的重要契机，相关的职能部门应给予必要的支持，将创建优质护理服务示范病房视为全院性的工作，动员各方面力量为落实临床护理工作目标提供支持和保障。

1.成立物流小组，负责陪检，取送标本、化验单，收送加床、陪护床，预约检查等跑外工作，保证护士不离开病房(如条件不允许可先满足示范病房需求)。 2.后勤保障部建立巡视机制，主动发现、解决各种设备存在的问题(水、电、、仪器、门、窗、桌椅等)。

3.物资保障：增加和更新相关的护理用具、设备。

4. 营养配餐室支持：解决治疗饮食需要，增加饮食品种，集中配制、保证病人营养需求。

5.保洁公司承担工作人员办公、生活区域的卫生保洁工作;病人出院后的床单元保洁、被服更换。

(六)完善临床护理质量管理，持续改进质量

1.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，从制度上保证护理工作的落实，让患者得到优质的护理服务。试点病房制定符合专业特点的创建计划、目标任务和实施措施，护理部制定示范病房统一管理规范。

2.护理部与临床科室建立落实基础护理的问责制，建立示范工程活动专项质量考核制度，根据活动的进程分阶段进行检查和考核，持续改进护理质量。

3.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，结合我院实际情况，积极探索和采用表格化护理文书，确保临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

(七)优质护理服务示范病房实施步骤(共分为5个阶段)

第一阶段：筹备、启动试点病房阶段(7月1日-7月15日)

成立医院开展优质护理服务示范病房活动工作领导小组，在全院范围内进行动员和宣传，制定宣传主题、宣传栏、营造创建活动氛围在原有亲情化服务示范病房基础上，推选2病房参加创建优质护理服务示范病房活动的试点工作。

第二阶段：制定标准、流程、方案(7月16日-7月31日)

以卫生部创建优质护理服务病房标准为基础，按照示范工程活动原则要求目标，结合我院的实际情况，制定切实可行，便于操作的医院创建计划、内容详实、措施完善的工作方案。将工作进行细化分解，责任落实到科室和个人。

第三阶段：组织实施阶段(8月1日-8月30)

按照创建示范工程活动方案，对照规范标准要求，全面落实各项护理工作涵盖的内容。在活动中，不断优化服务流程，对于存在问题，及时整改，不断改善护理服务质量。

第四阶段：总结、整改、大型启动阶段(9月1日-9月30日)

在此阶段要加强院内自检和结合监督的作用，举办优质护理服务示范病房全院大型启动，聘请上级行政部门领导及兄弟医院进行一次阶段性小结，肯定成绩，查找差距，及时总结经验教训，进行持续改进，直至达到创建示范病房活动标准。

第五阶段：验收和总结阶段(2012.5月1日-5月31日)

组成活动领导小组成员为主的检查对试点病房创建工作惊醒全面检查验收;试点病房要对工作进行全面总结，评价活动开展情况，内容包括：主要体会、经验、成绩、不足、改进建议等。

准备创建示范工程活动的相关材料，申报全国优质护理服务示范病房，为迎接上级行政部门检查。

院内外反响良好，在示范工程活动中，取得显著成绩的达标病房和表现突出个人给予表彰奖励。

护理人员优质服务规范 2010年07月12日中护网

护士长在处理病人反映的问题或投诉时，态度应诚恳、耐心、冷静、客观，以“一切以病人为中心”的服务宗旨为准绳，努力消除误解，化解矛盾，促进护理人员服务质量的提高，让患者满意。

病区护士长对每个住院病人都应做好自我介绍：“我是XX，是该病区护士长，负责全科的护理工作，您有什么需要请随时找我，如果有不满意的地方，请向我提出来，我们将尽力满足您的要求，希望我们的服务能让您满意!” 您好，我是护士长XXX，我们一定会认真听取和改进的。四服务行为

(一) 护理人员行为规范

1、热爱专业，尽心尽责，发扬细心准确、热情体贴的优良作风，切实做好基础护理心理护理和整体护理。

2、努力钻研业务，对技术精益求精，更新护理知识，开展新技术，不断提高护理业务水平，更好为病人服务。

3、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情，认真准确交接班。

4、遵守各项规章制度和操作常规，严格执行“三查七对”制度，预防差错事故发生。

5、热情地向患者及家属宣传医院的规章制度、疾病防治、保健方面的知识，保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗修养环境。

6、尊重领导，团结同志，互相支持，密切配合。二)行为细则 1 仪表

⑴仪表端庄，服装合体，整洁，干净，无破损，纽扣齐全，着统一工作装、鞋和帽，挂牌上岗;护士服下摆在膝下，裙摆不可露在工作服外;夏天应穿肉色丝袜(长短均可)，不可穿彩裤彩袜，奇装异服。

⑵头发应保持清洁并梳理整齐，前面不过眉，后面不过肩，统一用黑色发网，不得染怪异彩发，梳怪异发型，不得用过于醒目的发夹，头花。

⑶工作期间不得配戴戒指，耳环，手链，手镯，脚链等饰物;鼓励淡妆上岗，修饰得体，不画浓妆，不留长指甲，不涂指甲油。

⑷面带微笑(根据现场情况)，语言文明，自觉的使用文明用语，提倡多讲普通话，对病人关心，体贴，多使用鼓励的语言。

⑸注意行走，坐立，站立姿势，使用好体态语言，工作场所不得大声喧哗，做到四轻(走路轻，关门轻，说话轻，操作轻)。

院质量万里行检查项目总结

年CHA患者安全目标

：

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全

严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执嘱

严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求建立临床实验室“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生主动报告医疗安全(不良)事件鼓励患者参与医疗安全

部主要是按照上述10个目标，对于全国的28个省来同步检查。

部的检查内容:

严格按照护士条例，实施护理管理工作。查阅护理部资料，实地抽查病区(按照护理部提供的花名册来抽查上岗情况)护士独立从事护理，是否取得了护士职业证书。是否有无证人员上岗现象。

查阅护理部资料，查看护士上岗在职培训及落实情况，并到病区检查。看病区2年——2008.2009的在职培训计划，并且查看病区的计划是以落实，是否体现出是按照梯队来进行培训的。专科培训是否有专科及专科的深度，专科护士的培训，如ICU,急诊室，手术室是否有专科，医院是否进行了培养)

查阅护理部资料，确定床位与护士的比例是否在1：0.4，ICU是否在.5-3(在病房查阅排班表，科室编制床位，开放床位，将它们进行比

合同护士和正式护士是否实现了同工同酬，(在病区根据护理部的资询问了正式护士和合同护士)，查2009年1-10月护士的离职人数，得护士职业证书的人员。

人力资源的配备情况。职称结构和学历结构，中专，大专，本科，研所占医院的比例。

医院的护理管理组织体系是否健全。三级医院是否有三级管理体制，医院是否是二级管理体制，是否真正做到了管理。护理部，病区是否项规章制度，人员岗位职责，疾病护理常规，技术操作规程。

护士对核心制度的掌握情况。如分级护理制度，疾病护理常规的掌握。

现场考核各项操作的掌握情况。如简易呼吸器的操作，心肺复苏的操ICU 的护士对呼吸机的操作。

护理部职能是否得到很好的落实，如是否可以根据全院的工作量，对的护理人员的配置和调配。

查阅护理部年度工作计划及落实情况。2年的资料，并进行比对。是抄袭或者雷同的部分，落实率达到的百分比。

查看护理质量管理体系。是否有护理质量管理小组，其管理计划和落况。

护理质控是否到位，是否有反馈，出现问题后，是否有追踪。

是否建立了护理不良事件的主动报告制度。建立后，是否有上报制度，定期有分析，总结和讨论。是否对不良事件有分类管理，监测和分析。分类为：给药差错，跌倒，压疮，管道脱落，坠床，意外事件等。

不良事件是从什么年度开始的，监测的种类，2008-2009一共发生了例数。如普外和神经内科，一共发生了多少例。

病区检查内容：病区的各项制度是否健全。护理岗位职责是否按岗设疾病的护理常规，是否按照疾病进行设定。疾病擦作常规，护理质量，核心制度——如，分级护理，医嘱查对，交接班，护理差错管理制度，护士对核心制度的知晓情况。

重点科室的护理不良事件，如ICU，急诊室，手术室，卧床病人多的内外科等进行了不良护理质量的现场检查。

检查护士长对护理质控的考核情况。科室是否每月有护理质控，根据的问题，科室是否有分析，整改，是否可以体现护理质量的持续改进。

查看病区一级护理是否到位。询问家属，护士健康教育的执行情况，工作是否到位，抽查护士，询问护士对患者病情掌握的10知道，以病人的疾病护理常规.

毒麻药管理，药物管理——急救药，常规药，高危药的管理。高危药放在冰箱，是否也有标示。

治疗和特殊检查前，辅助检查前的告知情况。病区环境是否整洁有序。排班是否合理，如是否有一个护士值全夜班的现象。核对排班表和交。

现场提问：ICU——如何执行口头医嘱，急诊——分级护理

CU的实地检查，是否有护理管理的相关制度，疾病护理常规，护士掌握危急重病人的病因，病理，临床表现，治疗，护理，查看护士是病人实行了正确的基础护理和专科护理。如口腔护理，压疮护理，管理等。根据医嘱，护士是否能够正确实施治疗，给药，准确记录出入护理记录。护士对重症监护仪器设备的应用和管理。如，呼吸机的使况和对病人的管理情况。能否与患者及家属进行有效的沟通。

急诊考试操作，心肺复苏术。

：

护理部职能的落实，责、权、利是否统一。

全院护理人员配备情况

护士准入管理。(新护士的准入)

护理核心制度的落实。(患者识别制度，三查七对制度，腕带识别制病房和手术室的交接制度，流程和记录情况)

护理工作质量控制。是否实在，体现持续质量改进

护理不良事件管理。是否把隐患消失在最小范围。

培训的情况。护理部和科室梯队培训和专科护士培训及深度，是否和同步。

基础护理质量及落实。基础护理是否到位，到底是谁在做。

来源：重庆市护理质量控制中心

日期：2009-11-18 10:55 北京积水潭医院护理部五年规划