宫腹腔镜在宫内节育器异位/嵌顿诊治中的应用

2022-09-11

我国自上世纪60年代以来, 放置宫内节育器 (IUD) 是妇女采用的最主要节育措施。因其具有简便、经济、可逆、长效等特点, 目前占采用避孕措施的育龄妇女的40%以上[1]。宫内节育器异位/嵌顿是IUD较严重的并发症, 给患者造成较大痛苦。近年来随着妇科腔镜广泛应用于临床, 我院将宫腔镜、腹腔镜应用于诊治宫内节育器异位/嵌顿的病例取得了较好临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2005年1月至2009年12月在我院门诊取环失败或外院取环失败介绍来诊共32例, 病人年龄最小25岁, 最大70岁, 平均37岁。其中10例已绝经, 绝经最长年限20年。上环最长年限为30余年, 最短4个月。就诊原因:我院门诊取环失败10例, 占31%;外院取环失败22例, 占69%;全部病例均曾在外院或本院取环多次未能成功或宫腔内无环感。在我院经阴道B超或X线检查证实环异位于腹腔或环部分已穿出宫腔。所有患者均无宫、腹腔镜手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 器械

采用国产XG-5弯型宫腔镜和德国Storz公司生产的冷光源, Sony电视显像监视系统;以5%葡萄糖液作为膨宫介质, 宫腔压力控制在187.5mm Hg。腹腔镜应用美国史莱克公司生产的Strykr-A102型腹腔镜、电视成像系统及器械。

1.2.2 术前详细了解病史

是取环的基础。了解置环的年限、型号、月经情况及有无绝经, 上环时间长及绝经时间长增加取环困难。了解上次取环的方法, 有无行B超、盆腔X线或CT了解环的位置。

1.2.3 手术方法

手术时间选择在月经干净后3~7d进行。常规先行宫腔镜检查:患者取膀胱截石位, 常规消毒外阴阴道, 妇科检查了解子宫的方向, 先用探针按子宫的位置探明子宫的方向及深度, 探宫腔同时仔细感觉探针与节育器的金属摩擦感, 然后扩宫器扩张宫颈至Hegar氏7.5号以上, 置入宫腔镜, 宫腔镜直视下观察是否能见到宫内节育环、节育环位置, 有无变形、扭曲、下移、嵌顿或异位, 有无合并宫腔内病变, 如子宫黏膜下肌瘤或宫腔粘连。若宫腔镜下未见环, 以刮匙在宫腔内反复轻轻搔刮子宫内膜, 以使节育环能逐渐暴露。宫腔镜直视下能见到环的情况下, 根据节育环在宫内的位置, 尝试以异物钳取环, 取环后将镜再次置入宫腔, 检查宫腔内有无残留环。宫腔镜下检查宫腔内未见环或仅见很少部分环 (少于1/3者) , 行腹腔镜检查。腹腔镜检查采用腰硬联合麻醉。气腹形成后, 于脐下插入10mm Trocar镜, 仔细观察子宫、卵巢及周围组织情况。在右下腹部麦氏点处及左下腹对应位置, 分别插入第二、三Trocar, 在手术前定位范围仔细寻找IUD。若未找到IUD, 应根据术前定位范围仔细检查周围有无粘连组织或炎性包块。分离粘连后取出IUD。对IUD已穿出子宫2/3及以上者, 可将IUD剪断后缓慢抽出。

2 结果

(1) 所有32例中18例节育器嵌顿经过宫腔镜检查后, 在宫腔镜定位后一次性取出, 其中8例直接钳夹牵拉环取出, 6例取出困难者牵拉IUD, 剪断后抽丝取出。4例经分离粘连后钳夹取出。环的种类分别为:金属圆环10例, T环5例, 母体乐2例, 吉妮环1例。

(2) 完全穿透肌层、部分或全部异位于子宫外共14例, 在腹腔镜监测下从腹腔取出。4例IUD横臂自两侧宫角处穿出, 其中3例与大网膜粘连, 1例与输卵管系膜粘连, 分离粘连后钳夹取出。4例IUD异位于子宫直肠陷凹, 与周围组织轻度粘连, 分粘后钳夹取出。2例IUD横臂自子宫左后壁穿出, 2例IUD横臂自子宫右前臂穿出, 直接钳夹或分离粘连后钳夹取出。2例IUD完全异位于腹腔内, 与大网膜形成包裹粘连, 分离粘连后取出。

3 讨论

凡IUD部分或完全嵌入子宫肌层, 或异位于腹腔、阔韧带者, 称为宫内节育器异位, 是IUD的常见并发症之一。IUD异位少见, 而腹腔异位更罕见, 据报道, 各种IUD所致腹腔异位发生率为0.4%~1.3%[2]。

3.1 IUD异位的原因

归纳IUD异位的原因, 主要有: (1) 放置IUD时推送过度损伤子宫壁, 哺乳期子宫小、壁薄弱易受损, 故在哺乳期放置将增加IUD嵌顿的发生率。流产后或足月产后立即放器, 因宫腔有创面加之子宫收缩, 易使IUD嵌顿。 (2) IUD过大、环表面或环的接头不光滑损伤子宫肌层可使环嵌入宫壁。 (3) 随着绝经时间的延长, 子宫逐渐萎缩, 肌层变薄, 尤其绝经1年后萎缩最快, IUD相对过大, 易损伤宫壁发生嵌顿甚至IUD异位至子宫外。 (4) 某些特殊形状的IUD, 如“T”形环, 横臂端易嵌顿[3]。本研究中, IUD异位的环中爱母环5例, 母体乐4例, 这可能与爱母环及母体乐均有宽大坚硬的横臂, 因而易致子宫损伤有关。临床工作中, 针对各种容易导致异位的原因, 应根据患者子宫的大小、是否哺乳、分娩史、生殖器手术史, 选择合适的节育器。在上环的操作过程中, 要摸清楚子宫的位置, 禁止用暴力;对于哺乳期或人流后立即上环的病例, 操作上要轻柔, 防止上环造成子宫穿孔。另外, 对于绝经妇女应于绝经后半年内, 最多不超过1年取出节育环, 以避免绝经时间长, 子宫萎缩, 人为增加手术难度及风险。一旦常规工作中出现取环困难或怀疑节育器异位/嵌顿, 不应盲目反复暴力操作, 应及早完善相关检查, 明确情况, 制定合适的治疗方案。

3.2. IUD异位的临床症状

一般情况下患者无特殊症状, 往往是在取器困难时经进一步检查 (如B超、子宫碘油造影、宫腔镜) 时发现, 多数IUD嵌顿是在取环失败时发现的。少数患者在放置宫内节育器术时有过腹痛史、置节育器后近期内妊娠史、终止妊娠时未见节育器排出或有取器失败史。妇科检查有时可于穹隆部感触到异位于子宫直肠陷凹处的节育器。本研究中患者均无明显的临床症状, 追问病史, 有部分患者有下腹隐痛及月经的改变。

3.3 IUD异位的诊断

腹部X光片可对体内是否存在金属节育器作出诊断, 但不能精确定位。B超能判断IUD是否嵌顿, 并了解嵌顿的部位、深浅和范围, 还可以观察IUD的形态、是否断裂、残留。子宫输卵管碘油造影可协助IUD异位的诊断。CT检查对IUD宫外异位诊断的准确性优于B超, 并可三维成像。宫腔镜能在直视下了解IUD在宫腔的情况, 但IUD完全嵌入宫壁时则很难发现, 且无法发现异位于子宫外的IUD。腹腔镜可观察整个盆腔的情况、IUD异位部位、确定子宫损伤部位及其周围脏器损伤程度, 可确诊异位于盆、腹腔内IUD及部分穿出子宫浆膜层的IUD, 并可进行手术操作取出节育环。若怀疑异位IUD穿入邻近脏器, 则需要膀胱镜、直肠乙状结肠镜等协助[4]。

3.4 IUD异位的处理

取宫内节育器时疼痛或不易取出, 应怀疑有IUD异位, 不宜强取, 应根据IUD异位情况进行处理。如IUD嵌顿在内膜下, 可先用刮匙刮内膜后再取出;若环嵌顿肌层, 且外露部分少, 估计嵌顿较深, 一般宫腔镜下所用异物钳较细小, 力度欠佳, 对于嵌顿的IUD不易取出, 且易拉坏异物钳;我们选用食道异物钳夹住露于内膜外的节育器, 牵拉环, 将金属环拉直, 达到宫颈口外, 将环丝剪断, 继续抽拉, 直至完全拉出。取出环丝收集齐全, 注意断端接口处是否吻合, 与同型节育器核对是否完整。与使用血管钳比较, 血管钳前臂较短, 对于宫腔深处的节育器难以到达。对于合并宫腔粘连的病例, 先分离粘连[5]。完全嵌入子宫肌层或断端残留于肌层内者宜剖腹或在腹腔镜下切开子宫取出;子宫外异位, 根据有无脏器损伤, 经腹腔镜或剖腹取出节育器。

3.5 宫、腹腔镜在IUD异位/嵌顿诊治中的应用价值

宫腔镜通过光源照射可直接观察IUD在宫腔内的形态、嵌入部位、是否断裂, 宫腔镜直视下避免了取环的盲目性, 使不必要的损伤减少到最低, 较常规取环有明显的优势, 尤其适用于常规方法取环失败者。本资料中18例IUD部分嵌顿病例在宫腔镜下全部顺利取出。对于IUD异位于盆腔或腹腔者, 或IUD重度嵌顿病例, 以往一般常用剖腹取环的方法, 随着电视腹腔镜技术的应用它对确诊IUD异位及取出IUD均有独特的优越性。不仅可以确定宫腔及盆腔内的病变, 同时还可以进行手术治疗。本组资料中14例节育环异位均在腹腔镜下确诊且一次性取出, 从而避免了患者因开腹手术带来的创伤, 同时, 腹腔镜可为宫腔镜手术操作提供安全监护, 避免子宫穿孔。因此, 宫腔镜、腹腔镜在诊断、处理IUD异位/嵌顿并发症中是一种最佳的手术方法, 具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短的优点, 而且直视下诊断明确, 定位取环成功率高, 大大降低了异常IUD取环术造成的术后并发症, 值得在有条件的医院推广。

摘要：目的探讨宫腹腔镜应用于宫内节育器异位/嵌顿的诊断和治疗。方法回顾分析32例宫内节育器异位/嵌顿的诊治过程。结果 18例嵌顿节育器经宫腔镜定位后直接取出, 14例异位节育器在腹腔镜下一次性取出。结论采用宫、腹腔镜诊治宫内节育器异位/嵌顿具有创伤小、直视下诊断明确、安全的优点。

关键词：宫腔镜,腹腔镜,节育器,异位/嵌顿