整体护理在糖尿病人应用胰岛素泵治疗中的作用及实例

整体护理是建立在现代医学模式基础之上的, 以现代护理观为指导, 以护理程序为核心, 把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理的各个环节的新兴的工作模式。护士除了应加强对病人自身的关注外, 还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要, 提供以人为本, 适合人的最佳护理。

胰岛素泵 (持续皮下胰岛素注射) 作为糖尿病强化治疗的一种先进手段, 正在世界范围内得到广泛使用。胰岛素泵可通过微电子程控模拟生理性胰岛素分泌模式, 对人体持续微量输注胰岛素, 在目前的降糖治疗方案中, 对平稳控制血糖更有效。国内外大量研究证实, 与传统胰岛素强化治疗方案相比, 胰岛素泵更能有效地减少血糖波动。

胰岛素泵工作原理是: (1) 胰岛素泵通过置入皮下的针头, 把1d需皮下注射胰岛素的剂量分散在24h连续不断地输注, 使体内的基础胰岛素符合健康人胰岛素的生理分泌模式, 避免了清晨高血糖和夜间低血糖的现象; (2) 在进餐、吃零食或随时发生高血糖时, 可以及时输注追加剂量胰岛素, 保持全天血糖的稳定。免除1d多次皮下注射的痛苦, 提高病人的生活质量。

显然, 根治糖尿病的方法就是通过胰腺移植来修复受损的β细胞功能。但是由于可供移植的胰腺的短缺和提供β细胞与胰岛素的技术尚不完善, 现在尚不能大规模投入临床治疗。为长期控制正常的血糖值, 科研人员正在寻找一种闭环的控制系统。目前出现的胰岛素泵就是这一系统中的雏形, 基本可以代替人的胰腺功能。最新研究成果显示, 法国蒙彼利埃市大学医疗中心为1例胰岛素依赖型糖尿病患者成功地进行了人工胰腺植入术。

目前临床上使用的胰岛素泵注射方式基本都是传统运动机构, 控制基本上采用的是开环或准闭环。目前市场上的胰岛素泵主要采用2种形式:一种是一级传动机构, 另一种胰岛素泵采用的是二级传动机构, 原理相同, 但由于采用二级传动, 注射量可以更精确。使用胰岛素泵的注意事项。

(1) 胰岛素泵将胰岛素或胰岛素类似物都是注入皮下组织, 胰岛素的吸收速度和吸收曲线与用注射器皮下注射胰岛素类似, 餐前追加的胰岛素将餐后血糖降低到理想水平后, 皮下剩余的胰岛素作用还很强, 依然可以引起低血糖, 因此加餐仍是非常必要的。

(2) 胰岛素泵使用的胰岛素是短效胰岛素或超短效胰岛素类似物, 不能使用中、长效鱼精蛋白锌胰岛素或超长效胰岛素类似物。短效胰岛素是六聚体, 在体内分解成单体才能发挥作用, 需要一定时间, 而超短效胰岛素类似物是双聚体, 分解成单体速度快, 使用胰岛素泵最好用超短效胰岛素类似物, 在体内发挥作用快, 更接近生理状态。

(3) 胰岛素泵使用胰岛素的浓度是100μ/m L, 与人胰岛素笔芯的浓度相同, 普通瓶装胰岛素的浓度是40μ/m L, 不能用于胰岛素泵。

(4) 按要求定期更换针头和连接管, 以防感染和堵塞。

(5) 可根据进餐时间按追加胰岛素键, 可根据进食量随时调整胰岛素追加剂量。

(6) 如果处在应激状态, 可随时调整基础胰岛素注入量, 待应激状态逐渐好转, 要随时调整基础胰岛素注入量, 以免低血糖。

(7) 要经常请内分泌医生或售后服务点的专业医生检查胰岛素泵的使用情况和调节胰岛素剂量。

笔者于2006年5月至2009年8月首次采用瑞士H-Tron公司Plus Vl00型胰岛素泵治疗糖尿病患者对65例, 取得了良好的效果, 现报道如下。

1 临床资料

65例均为糖尿病病人 (1999年WHO糖尿病诊断标准确诊) , 病程>6个月, 住院时间14~35d, 其中男34例, 女31例, 年龄14~79岁之间, 其中14~20岁5例, 21~30岁7例, 31~40岁16例, 41~50岁23例, 50岁以上14例。

2 护理

2.1 护理评估

(1) 性别、年龄、婚姻状况、文化程度、社会地位、经济条件; (2) 病人掌握有关糖尿病基本知识程度; (3) 糖尿病危害性、预防并发症知识; (4) 自我管理胰岛素泵知识; (5) 有无心理因素; (6) 遵医嘱行为。

2.2 护理诊断

(1) 恐惧或焦虑:担心治疗安全性, 怀疑Plus V100型胰岛素泵使用的可行性。 (2) 舒适改变:担心携带泵影响日常生活及学习工作。 (3) 知识缺乏:缺乏Plus Vl00型胰岛素泵自我管理的相关知识。 (4) 潜在并发症:低血糖与注射方法不当或进食不规则有关。 (5) 有感染危险:与患者未加强注射部位皮肤护理有关。

2.3 护理目标

(1) 了解Plus V100型胰岛素泵工作原理, 能接受治疗。 (2) 能正确佩带Plus Vl00型胰岛素泵, 未影响日常生活工作。 (3) 能陈述并掌握Plus Vl00型胰岛素泵注射及简单故障排除方法。 (4) 患者能陈述避免低血糖方法。 (5) 注射部位未发生感染。

2.4 护理措施

(1) 采用口头、书面、电教形式说明Plus V100型胰岛素泵工作原理及安全性, 举例说明, 或请病友现身解说, 通过直接或间接教育使患者树立自信, 解除恐惧, 同意使用Plus Vl00型胰岛素泵治疗。 (2) 介绍使用Plus Vl00型胰岛素泵治疗优点:可减少胰岛素使用量, 缩短治疗时间, 降低低血糖发生率, 可随身携带, 不影响日常生活工作。 (3) 现场示范Plus V100型胰岛素泵的装卸及使用方法:将人胰岛素优泌霖R或诺和锐笔芯3001U1支, 胰岛素输注装置1套, 病人取平卧或坐位, 选择腹部皮肤, 检查输注装置内无气体, 严格无菌操作, 按置泵流程置泵, 用5cm胶布固定。计算并设定每日胰岛素总量, 初始的基础量, 三餐前追加量。将泵置于皮套挂于腰间或放入口袋。 (4) 指导患者如何正确监测血糖和预防感染:置泵后连续3d用袖珍型血糖仪监测血糖7次/d (三餐饭前及饭后2h、睡前) ;严格遵守糖尿病饮食, 每日能量以 (30kal/kg) 计算, 合理搭配各种营养成分, 适当限制食盐量, 以控制血糖空腹在6mmol/L左右, 餐后为8mmol/L左右为宜。防止感染的最佳措施是要求患者无菌操作和具有良好的卫生习惯。护理要求48~72h需更换输注部位。每日检查输注部位2次以上, 查看是否有红肿、出血及针头脱出。 (5) 指导患者睡觉时放于睡衣口袋或夹在枕头、床单上, 洗澡时用快速分离器将泵分离, 但不应>1h, 沐浴完立即装上, 避免摔至地面或沉入水底。如进行X射线、CT、MRI等放射性检查时应将泵分离, 检查后再接上。 (6) 指导患者当泵出现报警时, 仔细检查输注装置是否扭曲或有气泡阻塞, 如有气泡, 用快速分离器将泵分离, 把空气排空再接上。必要时更换输注装置及部位。如出现高血糖时遵医嘱处理。

3 讨论

3.1 评价

(1) 知识评价:通过讨论或提问了解患者对糖尿病有关知识掌握情况; (2) 技能评价:以患者能演示胰岛素泵注射方法; (3) 态度和行为评价:以患者出院后就诊次数以饮食配合及血糖控制水平。

3.2 健康教育

对因知识缺乏引起的焦虑和担心的患者进行健康教育可以起到明显的辅助心理治疗作用, 在教育中发现文化程度高的患者比较容易解除恐惧, 也比较容易掌握使用方法, 而文化程度较低的患者需在护士规范操作指导下才能学会使用, 采取重复指导和强化记忆, 患者经过1周后均能自我操作。指导患者如何监测血糖时, 患者比较紧张, 主要表现为睡眠差、担心夜间低血糖发作。因此, 需因势利导, 辅以精神疗法。对患者掌握的低血糖预防知识给予肯定, 讲解置泵后3~5d为胰岛素剂量调整期, 血糖波动明显是正常过程, 不必惊慌且夜间有护士24h值班, 会随时巡视病房, 有任何不适立即按呼唤器或低血糖发作时先食用适量糖果与点心。以消除病人紧张情绪与顾虑。本组病例中3例置泵后3d夜间发生心慌、乏力、饥饿感等症状, 经少量进食后很快纠正。1例空腹血糖>12.3mmol/L, 予每2~4小时监测血糖及尿酮, 调节输注设定及采用注射法注射1次大剂量胰岛素 (按医嘱) , 未出现低血糖。Plus Vl00型胰岛素泵是现今临床治疗糖尿病比较高新尖的方法, 具有比传统注射器注射胰岛素减少用量、缩短治疗天数、减少并发症的优点。在治疗前护士根据病人的具体情况、在病人参与的情况下, 提供全面整体连贯系统的护理服务, 充分体现了以病人为中心的整体护理, 取得了良好的效果。

摘要：应用胰岛素泵治疗糖尿病, 使体内的基础胰岛素符合健康人胰岛素的生理分泌模式, 在进餐、吃零食或随时发生高血糖时, 可以及时输注追加剂量胰岛素, 保持全天血糖的稳定。通过临床实例对糖尿病人实施生理、心理、社会、文化、精神等多方面的整体护理, 提高病人的生活质量。

关键词：整体护理,糖尿病,胰岛素泵,作用实例