57例肝囊肿外科手术临床治疗研究

2022-09-12

1 临床资料

我院自2000年初到2009年底收住院外科治疗的先天性肝囊肿共57例, 本组57例中, 男性患者17例, 女性患者40例, 年龄11～83岁。剖腹开窗术17例, 腹腔镜下完成肝囊肿开窗术17例, 超声引导下囊肿穿刺引流术23例。囊肿单发33例, 囊肿多发24例。38例患者表现为不同程度的上腹部饱胀不适, 隐痛, 食欲下降等症状。根据病史、体检以及B超、CT或磁共振等辅助检查, 所有病例均排除寄生虫性肝囊肿、肿瘤性肝囊肿及肝内胆管囊性扩张者, 无凝血功能障碍及出血倾向。囊肿直径5～25cm, 囊肿位于肝右叶45例, 位于肝左叶为主9例, 肝左叶和右叶均多发3例。

2 方法

2.1 超声引导下囊肿穿刺引流术

患者均先行B超检查, 明确肝囊肿部位、大小以及囊肿与周围组织的关系, 2%利多卡因局部麻醉, 在B超专用穿刺探头引导下直接穿刺进入囊腔内, 将囊液抽净 (抽取的囊液留液送检) 。后向囊肿腔内注入95%无水乙醇, 注入量为所抽囊液的1/4或1/3为宜。反复用注射器抽吸以使无水乙醇与囊壁充分接触, 3～5min后再用生理盐水反复冲洗囊壁。固定引流管, 接负压引流后回病房, 监测体温、脉搏、呼吸、血压, 观察有无酒精中毒症状, 若有, 可给予对症治疗, 并静脉输入抗菌素, 预防感染, 观察囊液颜色及量的多少。

2.2 腹腔镜下开窗术

全麻下, 患者取仰卧、头高足低位。用三孔法, 置入腹腔镜, 腹腔镜环视检查腹腔, 了解病灶情况, 观察肾、脾、胰、卵巢等部位有无囊肿, 肠管有无粘连, 以确定经腹腔镜可完成手术时, 显露出肝囊肿后, 穿刺针抽出少许囊液, 以判断性质及明确部位, 注意有无胆汁样液体, 如有则证明囊肿与胆道相通, 应中转开腹。如无胆汁样液体, 则用电凝钩切开囊壁, 用吸引器插入囊腔吸净囊液, 提起囊壁顶盖组织, 以超声刀尽量切除囊壁, 最少应>1/2囊肿直径囊壁边缘彻底止血, 囊腔内3%碘酊烧灼后75%酒精擦拭, 电凝烧灼创面, 多发肝囊肿则将其表面的小囊肿逐个开窗。同样于右膈下或肝左叶下放置负压引流管, 切下的囊壁送病理检查, 术后常规予以抗感染治疗。

2.3 剖腹开窗术

连续硬膜外或者全麻下, 右上腹经腹直肌或肋缘下切口入腹根据术中影像学定位及术中探查结果, 寻找囊肿, 切开囊肿壁, 吸净囊液, 切除部分囊壁, 边缘止血, 囊腔内3%碘酊烧灼后75%酒精擦拭, 电凝烧灼创面。于右膈下或肝左叶下放置负压引流管, 切下的囊壁送病理检查, 术后常规予以抗感染治疗。

2.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件, 计量资料以均数±标准差 (x-±s) 表示计数资料用χ2检验。

3 结果

17例剖腹开窗术术后1例因合并糖尿病术后出现切口感染, 1例老年患者术后并发肺感染, 术后囊肿无复发。17例患者在腹腔镜下完成肝囊肿开窗术, 其中两例因囊肿位于肝右后叶膈面上中转开腹, 术后囊肿无复发。23例行超声引导下囊肿穿刺抽液术, 1例术后引流管脱落, 1例无水酒精渗入腹腔继发腹膜炎, 2例术后继发感染, 4例术后3～24个月内复发。住院时间、术中出血量及手术时间剖腹开窗术组明显高于其他2组, 超声引导下囊肿穿刺引流术组明显低于其他2组, (P<0.05) ;手术并发症剖腹开窗术组高于腹腔镜下开窗组, 低于超声引导下囊肿穿刺引流术组P<0.05;复发率超声组高于其他2组, (P<0.05) , 但剖腹开窗术组与腹腔镜下开窗组无统计学差异。

4 讨论

先天性肝囊肿的外科治疗方式多异, 传统的治疗方式在实际运用中不断改进和更新, 发展到现在, 目前常用的有3种方式, 但每种方式都有其优缺点, 临床可根据实际情况具体选择[1]。

自1985年国外首次报道囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇治疗单纯性引囊肿以来, 无水乙醇作为硬化剂被广泛应用于治疗先天性肝囊肿。其疗效主要依赖于乙醇的超高浓度、乙醇与囊壁的充分接触以及囊内乙醇的静水压[2]。本法具有以下优点: (1) 适用范围广, 适于年龄较大、体质较差或心肺功能不全不能耐受手术的患者; (2) 穿刺治疗简便安全, 住院时间短, 本组住院时间 (3±1) d, 明显少于另外2组, 经济负担小, 在门诊即可进行, 也可无需住院, 带管回家定期随诊; (3) 术中出血量少, 手术时间短, 病人痛苦小; (4) 可作为多发肝囊肿开窗术及腹腔镜开窗术后肝囊肿再发而不能再次手术的二次治疗手段。本组有1例病例开腹术后1年肝脏其他部位小囊肿增大需再次治疗, 予超声引导下经皮穿刺肝囊肿引流术后治愈, 解决了另外2种术式的困境。

本法具有以下优点: (1) 复发率低, 并发症少, 文献报道腹腔镜下肝囊肿开窗引流术复发率0～23%, 也有报道1年内复发率高达38%, 本组复发率为0, 复发的原因主要为囊肿开窗过小, 引流不畅, 囊肿位置较深, 囊壁处理不完全及术中创面未予烧灼为其另一原因, 另外术中对于多发的表浅囊肿应尽可能予以处理, 否则容易导致术后复发, 并发症主要有出血、腹水、胸腔积液、呼吸困难、胆漏等, 但这些并发症的发生率可采取措施予以控制, 本组囊壁尽量全部切除, 创面常规碘酊烧灼后75%酒精擦拭, 无相应的并发症发生, 低于另外2组; (2) 由于其具有微创的特点, 手术切口小, 尤其是对目前日益增多的糖尿病患者, 伤口小, 感染率低, 愈合好, 美容效果佳; (3) 腹腔镜操作损伤小, 手术时间少, 术中出血及渗血少, 本组手术时间、术中出血量居2组之间; (4) 住院时间短, 术后肠功能恢复快, 较开腹手术肠粘连的机率也小, 术后疼痛程度轻, 由于病程较短, 相应的减少了住院费用。缺点: (1) 术中术野暴露缺陷, 对位置较深及膈顶部的囊肿处理较困难, 可能导致术中损伤肝脏或者大血管引起大出血; (2) 手术适应证较小, 禁忌证多对患者的选择较严格。

5 结语

腹腔镜开窗术可作为治疗先天性肝囊肿的首选手段, 在符合手术指针的情况下可尽量选择此术式。开腹手术可作为腔镜手术选择失败后的第二选择。B超引导下穿刺引流术可作为另外两种术式的候补治疗方式, 在患者无法耐受另外2种术式的时候可选择。另外此方式可反复多次在同一个患者身上实施, 解决了另外两种术式需要再治疗时的困境。

摘要：目的对先天性肝囊肿患者外科手术治疗方法进行研究。方法回顾分析我院近几年来57个病例, 分析不同手术方法的优缺点。结果17例剖腹开窗术术后1例因合并糖尿病术后出现切口感染。住院时间、术中出血量及手术时间剖腹开窗术组明显高于其他2组。结论腹腔镜开窗术可以作为治疗先天性肝囊肿的首选手段。

关键词：肝囊肿,外科手术,临床治疗