化工企业事故案例

第一篇：化工企业事故案例

化工企业--气化事故案例

华鲁恒升近两年气化事故案例

一. 气化炉E炉因HV0704关闭，紧急拍停。

事故原因：中控主操作接班后按上级要求准备提E炉负荷，在调节HV0704E时，突然HV0704E关闭，气化炉和洗涤塔及管线压力很快上升，主操作慌忙中拍停，气化炉停车。

处理措施：停车处理后，检修HV0704E最后说是仪表原因，在开车生产HV0704E作为仪表和气化的特护，尽量少调节或不调节，需通知仪表相关人员监盘。

二. 气化炉A炉因P0705A，机封刺漏，造成A炉降负荷

事故原因：某班上中班，接班后十分钟中控打电话说现场有人发现P0705A机封刺漏，现场人员马上赶到P0705A处，发现P0705A机封刺漏很严重，雾水喷起5米高，已经无法靠近，班长通知中控A炉降低负荷，又叫人拿来两身雨衣雨裤，操作工换上，冒着淋水，热蒸汽把备泵启动起来，运行正常后，把运行泵进出口阀关闭，交保全检修。

处理措施：拆检时发现有一张叶轮片脱落，保全进行了叶轮更换，检修完毕交工艺试车备用。

三. 二期灰水高压闪蒸罐入口管线短节刺漏，D炉降负荷

事故原因：主要是因为灰水中含固量严重，长时间对管壁冲刷所造成。

处理措施：将气化炉的排水切往开工管线，降负荷，把高压闪蒸罐切出后对短节刺漏部位进行焊补。

四. 气化炉D炉升温时发生爆鸣

事故原因：D炉检修完毕，点火升温，当温度升到200°C左右时，因蒸汽吸引压力不稳，造成回火，灭火，中控人员监盘只是发现温度快速降低，而判断失误，没有及时切断燃料气，造成炉内燃料气过多，发生爆鸣，使预热烧嘴发生倾斜。

处理措施：通知保全调整好预热烧嘴，稳定蒸汽压力，重新点火升温。

五. 气化炉B炉工艺气管线泄露，造车停车事故

事故原因：B炉工艺气管线在出口向下再向东的拐角处发生泄露，无法处理只好停车，主要原因是工艺气带灰严重对管壁冲刷所致。 处理措施：停车后对工艺气管线拐角处全部割下，更换焊补，经过这次教训，对其他各炉的工艺气管线的拐角处，进行了管壁 及时更换。

六. 一期澄清槽(V0805)搅拌器发生故障，停车

事故原因：因煤质的变化和操作的原因，造成系统水质变差，含固量增加，导至V0805底部积灰严重，搅拌器负荷加大，停止转动。

处理措施：把一期灰水系统处理的灰水一部分用临时管线切往二期灰水系统，另一部分切往界外，对V0805进行排水，检修完毕后重新投用。

七. 气化炉A炉，A1烧嘴盘管焊口出现裂缝，造成停车事故

事故原因：中控人员监盘发现烧嘴冷却水分离罐V0706A1上的A1A0705A1报警，通知现场人员在V0706A1上取样分析，结果发现

CO含量高达200ppm，随即通知相关领导，判断可能是A1烧嘴的盘管出现问题，决定中控对A炉的A1烧嘴特护监盘，现场对V0706A1每半小时取样一次。

处理措施：经过对V0706A取样分析发现CO含量越来越多，最后高达2000ppm，被迫拍停，停车处理完毕后，拔出A1烧嘴确认，盘管焊接处出现裂缝。

八. 高压灰水泵P0801A机封刺漏事故

事故原因：现场人员巡检时发现高压灰水泵P0801A机封刺漏，他意识到若处理不及时将会造成一期两台气化炉停车，后果非常严重。急忙通知中控及现场相关人员，自己确认备泵P0801B的状态为倒泵做准备。

处理措施：现场人员赶到立即开启高压灰水泵P0801B，待运行稳定后，停运行泵P0801A，交保全检修。

九. 气化炉C炉，E炉下降管管口下出现裂缝

事故原因：气化炉C炉因托盘温度过高，被迫停车检修，更换锥体转，检修完毕却发现下降管管口向下有很多裂缝。

处理措施：车间领导曾让保全工在裂缝末端用电钻打一ø5左右的眼用，以阻止裂缝继续延长，效果不知如何，后来，C炉投料后，E炉停车检修发现有类似下降管出现裂缝现象，造成停车事故。

十. 气化炉E炉因煤浆泵跳车，造成停车事故

事故原因：E炉因煤浆泵突然发生跳车故障造成停车，原因不明，在准备启动煤浆泵冲洗煤浆管线时也无法启动煤浆泵，经仔细检查，

发现煤浆泵的变速箱内齿轮损坏严重。

处理措施：因煤浆泵不能启动，无法冲洗煤浆管线，最后，把煤浆回流管线入大媒浆槽的手动阀关闭，让冲洗队把煤浆泵出口倒淋打通，让中控把煤浆回流管线截止阀打开，用冲洗回流管线的灰水把煤浆泵管线冲洗干净，煤浆泵变速箱内齿轮损坏，假如等原厂家来备件需要几个月的时间，最后只好由装备公司，机加工工段加工出齿轮，用了半个多月的时间才修复投用。

十一.气化炉A炉拱顶温度过高，造成停车事故

事故原因：现场人员巡检在测A炉的拱顶温度时发现拱顶温度过高，而且还有增高趋势，随即通知中控及相关人员，中控人员监盘A炉炉壁拱顶温度也很高，车间领导下达通知：对A炉拱顶温度的测量增加频次，多一刻钟测量一次，且上报中控，并做好随时停车的准备，经过测量的A炉拱顶温度上升很快，最后达到430°C，中控拍停。 原因分析：1.操作工控制的炉温过高，2.耐火砖的砌筑质量问题。 处理措施：停车处理降温后，进炉检查发现A炉拱顶已有大部位脱落，上海焦化来人砌筑，车间领导要求：严格执行砌筑制冷验收标准，

十二.气化炉D炉停车后发生爆鸣事故

事故原因：D炉因系统停电造成停车，停车处理完毕，正等待保全来导盲板时，突然发生爆鸣。

停车处理降温后进炉检查，确定爆炸发生在洗涤塔内，塔盘吹翻除沫器变形，爆炸气流由工艺气管线进入气化炉，造成激冷室内八角

形折流板变形，又冲击到下降管，造成下降管内陷严重。据推断：氧气经气化炉及工艺气管线进洗涤塔形成爆炸性气体，停车时，由于连锁没有起作用，氧切断阀没有及时关闭，部分氧漏入气化炉内造成燃烧室过氧，当时为何没有发生爆炸，事后由燃烧室温度在停车后持续上升和停车降温后在内壁上熔态挂渣可以分析：氧气漏入气化炉在高温下发生工艺反应，将工艺气化中的CO和H2耗尽，多余的氧气在泄压时进入洗涤塔，与工艺气混合形成爆炸气体而发生爆炸，经过分析：停车时联锁未挂是事故的主要原因，而断电后，中控人员出路不果断，措施不得利是次要原因。

处理措施：1.完善联锁台帐，联锁的摘挂要严格申请，做好记录。

2.加强员工素质教育，提高员工对紧急情况下的分析判断能力和处理能力。

十三.B炉因工艺热偶法兰短节烧红，被迫停车事故

事故原因：气化炉B炉投料成功处理完毕，在升压过程中，现场操作工巡检突然发现工艺热偶法兰短节已烧红，他立即意识到：随压力升高，此处若发生泄露，将会造成严重后果，急忙通知中控停止升压，并通知相关领导，请示做停车处理，该事故初步确认是因为仪表人员在更换工艺热偶时，责任心差，密封安装不到位所致。

处理措施：停车降压后，由电仪人员对工艺热偶进行更换，认真安装，完毕后重新升温后投料开车。

十四.气化炉C炉因激冷管线堵塞而造成订车事故

事故原因：C炉投料成功后，随压力和负荷的不断增加，而激冷

水的流量而始终加不上去，经过分析得知是激冷水管线堵塞，最后确认是T10710C(文丘里管流量计)处堵塞，经车间领导研究决定，停车后进行处理，然后进行连投。停车处理后，拆开T10710C发现管道内已堵满灰渣垢片，冲洗人员立即进行清理冲洗，完毕后，保全复位，C炉连投成功后运行正常。

处理措施：进一步提高冲洗人员的责任心，在冲洗管线时，尤其是重要的关键部位，要认真，仔细清洗，清除垢片，灰渣，以保证开车后的稳定运行，同时要求现场主操作对冲洗的关键部位要认真确认干净后，方可通知保全人员复位。

第二篇：化工企业人的不安全行为造成的事故案例

山东三和维信生物科技有限公司

生产安全事故案例分析

山东三和维信生物科技有限公司

安全部

二○一四年 十一月

案例目录

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 ....................................................... 3

2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 ............................................................................... 4

3、操作非自己分管的设备造成安全事故 ........................................................................... 6

4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 ................................................... 7

5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 ....................... 9

6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 ..................... 11

7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 ..................................... 12

8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 ..................................... 13

9、升降机违规载人造成的安全事故 ................................................................................. 14

10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 ............................................................................... 15

11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 ............................................................... 16

12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 ................................... 17

13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 ........................... 19

15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 ................................... 22

16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 ....................................................... 24

17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 ........................... 26

18、物料腐蚀引起的火灾 ................................................................................................... 27

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1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故

事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。

仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。

法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。

点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。

仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生;另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。

我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害;

另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

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2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故

事故经过：山东济宁某合成树脂化工厂，生产醇酸树脂制作油漆、涂料。操作工张某是该公司老职工，具有十几年的工龄，人缘好、脾气好、技术掌握的也全面。

2009年12月31日凌晨一点左右，张某将包装箱拆开，放在自己的负责的酯化反应釜旁，取暖睡觉。此时反应釜正处于酯化反应后期。根据张某以往的经验，这个阶段反应釜很稳定，基本上不用人管。相邻岗位操作工对此早已司空见惯，由于张某人缘好，每次值班领导查岗时，邻近岗位操作工总会提前给他暗号把他叫醒。

凌晨2点20分，回流冷凝器内漏，循环水由壳程进入管程并流入反应釜中，反应釜内温度、压力逐渐上升，并有泡沫开始生成。附近岗位的赵某此时正在向自己反应釜中进料，没有注意到酯化釜的异常。凌晨2点40分，反应釜压力超压发生爆裂，280℃的树脂四处喷溅，张某当场死亡，邻近岗位的赵某、李某严重烫伤。

点评：这是一起违反劳动纪律、麻痹大意引发的安全事故。

操作工张某违反劳动纪律，上班期间睡岗，对生产装置、工艺参数全然不顾，如果张某发现冷凝器内漏，及时关闭冷凝器循环水，对反应釜降温并及时转料，此次事故完全可以避免;如果邻近岗位的操作工赵某对张某的违反劳动纪律行为进行提醒而不是纵容包庇，张某也不至于在岗睡觉，赵某和李某也不会成为无辜的受害者。

我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在夜间的生产工作中，应严格遵守劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、离岗。我们应密切关注反应釜内物料反应情况，

4 对出现的异常及时做应对处理。不要抱有侥幸心理，根据自己以往经验认为某个阶段没有危险、不用人管，可以睡一会----- 另外，当我们发现相邻岗位的职工瞌睡、离岗、脱岗等违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，不要学习李某，纵容违章、违纪，结果自己也牵连遭到无辜的伤害。

3、操作非自己分管的设备造成安全事故

山东省泰安市新泰市某化工厂，在2011年10月份曾发生过一起操作工吃饭期间由邻岗操作工代替操作而引发的安全事故。

事故经过：该化工厂生产染料中间体，生产工艺中的硝化工艺是放热反应，列入国家安监总局重点监管的危险工艺。2011年10月7日上午11:45分，公司食堂开饭时间，硝化岗位操作工刘某在替班班长到岗替班吃饭前，让邻近工位刚吃饭回来的操作工杨某照看硝化反应装置，杨某刚开始不同意，认为自己没有学过硝化岗位，对这个岗位陌生。另外，公司管理制度对此明令禁止。刘某不以为然的说：“这个岗位没有什么难学的，不是培训的时候说的高深莫测，仔细观察温度变化适当调整流量就行，非常简单”杨某碍于面子勉强答应刘某为他照看硝化反应器。

11:55分，杨某投完自己岗位物料后，发现硝化岗位温度已经超标，立即调整流量，情急之下操作失误反而将流量调大，温度急剧上升，不懂硝化工艺危险性的杨某沿着管道查找原因，直至反应釜超压爆炸。杨某严重受伤，在医院抢救3日后死亡。

点评：这是一起由于违章操作引发的安全事故。

杨某碍于面子违反了“不是自己分管的工具、设备不准动用”的规定，为自己的违章付出了生命代价。硝化操作工刘某为自己提前吃饭将自认为安全的硝化装置不负责任的交给杨某照看，是该事故的直接原因。

在我们日常工作中，中午吃饭时间应由机动或班长代为照看，尤其是涉及到氯化、加热浓缩工艺的，严禁委托不懂工艺的其他人员进行照看。另外，当别人要求我们帮忙照看非自己工位的设备装置时，为了自己的人身安全要坚决拒绝!

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4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故

山东淄博市开拓生物科技有限公司是一家生产医药中间体邻苯二甲亚胺的化工企业。2009年11月，公司发生了一起爆炸火灾事故，事故导致11人死亡，4人重伤，15个幸福的家庭跌入痛苦的深渊。

事故经过：2009年11月9日18:05分，硝化车间乙班岗位职工孙某焦急的等待丙班操作工周某来接班，因为今天是孙某朋友的生日，大家约好晚上去饭店好好聚聚。18:07分，周某到达岗位，孙某说“今天家里有点急事，先走了，1号和3号在保温，2号等着进料，4号釜正常”，孙某在交接班记录上签上字，匆匆离开岗位，周某也早已习以为常，平时同事之间相互照应，谁都有着急办事的时候。

18:55分，周某查看4号反应，按照以往惯例，这个时候应该投加催化剂，反应釜温度、压力各项参数正常。19:00周某按照生产比例投加催化剂，19:20分4号反应釜温度持续升高，压力剧增。19:30左右反应釜爆炸，导致周某上层岗位9人及周某邻岗操作工11人当场死亡，车间房顶被全部炸开。

经安全生产监督管理部门调查，4号反应釜投料时间比以往早半个小时，在周某接班前，孙某已经投加完反应催化剂，但是着急聚会忘记做记录，接班的周某还是按照原来的惯例进行操作，两人未进行认真细致的交接班，将反应催化剂重复添加，反应速度失控导致釜内温度压力急剧上升引发爆炸事故。

点评：这是一起因交接班不认真引发的重大安全生产事故，交班的孙某上班期间满脑子想着聚会，添加完毕催化剂后未做记录，交接班过程中流于形式，没有对每台反应釜工艺参数及生产状态进行确认，这是导致该事故的直接原因。 我们公司反应釜种类多，数量大，交接班过程中大家一定要充分吸取此次事

7 故的教训，应拿着操作记录逐台釜进行交接;另外我们班长要认真负责的去核对，双方确认无误后方可签字完成交接下班，接班人员接班后如果对生产状态存在不确认的，切不可根据感觉、惯例去贸然操作，应立即通知班长，用值班电话联系交班人员确认。决不能学习案例中的周某、孙某贪图几分钟的时间最终害人、害己酿成大错!

5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故

江西省新吉安生物科技有限公司位于江西省吉安市科技工业业园，主要生产新型食品甜味剂三氯蔗糖，公司于2008年开工建设，2009年9月份试车投料。2009年10月，该公司发生了一起火灾事故导致7人受伤，车间烧损严重，

事故经过：10月8日9:25分，操作工王某发现板框压滤机滑道开焊，报告班长准备焊接维修。班长通知设备科同时通知安全部申请办理动火作业票证，安全员到达现场后对作业现场进行检测辨识，落实动火安全措施，确定监火人后开具动火票证。9:35动火作业开始，5分钟后，突然从动火区域上方淋下大量乙酸乙酯，随即车间一片火海。车间内各岗位操作工四处奔逃，动火现场7人严重烧伤。

经调查，9:20分，位于三层车间平台的结晶岗位开始向乙酸乙酯高位槽计量罐进料。进料刚开始，操作工岳某在岗位观察液位计变化情况。约10分钟后，1号结晶釜准备进料，岳某打开结晶釜进料阀门，观察进料情况，将高位槽进乙酸乙酯工作忘记。9:28分，乙酸乙酯从高位槽溢出，从三层平台淌下，下落的乙酸乙酯淋到一层平台的动火位置随即燃烧，火苗从一层向三层蔓延，车间内一片火海。

点评：结晶岗位操作工岳某在进料期间做其他工作，导致易燃物料乙酸乙酯高位槽计量罐溢出，是该事故的直接原因。如果岳某统筹安排各项工作，在高位槽计量罐进料后再进行转料，或临时停下进乙酸乙酯工作，待转料结束后再进行进料，此次事故完全可以避免!一心二用、多头工作终酿成大祸。

江西新吉安生物科技有限公司生产的是三氯蔗糖，我们生产的也是三氯蔗糖，他们用乙酸乙酯，我们也是用乙酸乙酯。其实，在我们公司生产过程中，类似的

9 溢料事故也曾多次发生，万幸的是当时泄漏点下方没有动火作业，万幸的是作业人员反应较快立即跑开。如果当时泄漏点下方有动火作业，江西新吉安生物科技有限公司的事故肯定发生在我们身边，咱们必须认真吸收这个事故案例的教训，严格要求自己，在向计量罐转料过程中，密切注意液位变化情况，切不可一心二用，做其他工作，如果其他工作必须立即执行，应停止进料，待其他工作完毕后再恢复进料。

6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故

事故经过：某日，安徽某化工厂员工，在放料过程中发现釜内残存一些物料，遂通知班长，班长赶到现场，经过观察发现是因釜底阀堵塞导致。随后班长关闭搅拌开关，系好安全绳并配戴好长管式呼吸器进入釜内。

在疏通釜底阀过程中，该厂电工王某，在车间巡检时发现该釜搅拌开关呈关闭状态，也未悬挂禁止合闸标志，王某误认为开关是跳闸异常关闭，在没有核实的情况下，私自把该釜搅拌重新通电。釜内正在疏通釜底阀的班长发现搅拌突然转动，还未做出反应，就被搅拌翅打晕在釜内。电工王某听到叫声后立即关闭了釜内搅拌电源。事故导致该班班长晕迷并多处骨折。

点评：这是一起因未办理受限空间作业票证，受限空间作业过程未彻底切断电源并悬挂警示标志造成的安全事故。该班班长进入受限空间过程前虽然已系好安全绳并戴好长管式呼吸器，但并未通知安全部办理受限空间作业票证，并在进入前未彻底切断电源，只是关闭电源开关，也未在开关上悬挂禁止合闸等安全警示标志。在未经过安全辨析、彻底切电源悬挂警示标志的情况下私自进入受限空间是这次事故的主要原因。电工王某在闭合开关时并未仔细观察落实情况也是造成该事故的原因之一。

我们公司的员工需要进入受限空间时一定要先通知安全部办理受限空间作业票证。并通知值班电工将电源彻底切断(电源从开关中解除)并按要求在开关上悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标志。在安全作业风险辨析完毕，并排除所有安全隐患后，下釜人员系好安全绳、正确戴好劳动防护用品后方可下釜。并保证釜外有至少一人进行作业监护。

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7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故

事故经过：2012年12月3日，淄博某化工厂在3米高的管线桥架上方新铺设的一根物料管线，并需要保温。当天一早设备科接到通知后遂派设备科员王某与张某到管架上方为管道做保温处理。两人一看管线长度不长，商量不用那么麻烦系安全带和找安全部办理安全作业票证了，心想一会就能干完下来了，安全部也不会知道。遂找来梯子，直接爬到管架上方进行作业，当两人作业到管道中间时，因天气较冷，管道上方有一层薄冰，王某在移动过程中不慎滑倒，慌乱中王某求生本能去抓张某，结果两人均未佩带悬挂安全带，导致两人前后由3米高桥架跌落，王某因头部着地，当场死亡，张某虽没有生命危险但身体多处骨折。

点评：这是一起贪图方便，抱有侥幸心理未办理登高作业票证，不系安全带作业造成的安全事故。冬季气温逐渐变冷，管线上方容易结冰变滑，员工身穿衣物厚重，身体协调能力变弱，未按规定办理登高作业票证，高处作业未系安全带是造成本次事故的原因。

我公司设备科、机电科和其他员工在冬季登高过程中一定要加强防滑处理，注重冬季四防，按规定办理登高作业票证，并系好安全带，做好防护措施后再进行登高作业。

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8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故

事故经过：2014年5月20日，山西某化工厂设备科李某、王某分别在车间一层、三层平台维修设备，车间操作工杨某未戴安全帽进入车间交接班，当走进车间时，在一层维修设备的李某正好需要一枚扳手，自己没有带，就喊二层的王某，借用他的金属板手，二层正在维修的王某听到后，看一层下面没人，拿出扳手直接从二层平台扔下，这时接班的杨某正好从一层此处路过，金属板手正砸中杨某头部，导致其头部受伤。

点评：此案例是一起因违规从高处抛掷物品，进入车间未佩戴安全帽造成的安全事故。

设备科王某从二层平台随意抛掷物品，是这起事故的主要原因。接班的杨某，未按规定佩戴安全帽进入生产车间也是造成本次事故的重要原因。

我们公司制度明确规定，严禁从高处抛掷物品，倾倒液体;进入生产区域必须正确规范佩戴劳动保护用品。请各位员工认真遵守公司各项规章制度，进入生产区区正确佩戴安全帽，系好安全帽带，操作时也要正确戴好劳动保护用品;需要从高处向低处运送物品，可用车间内货物升降机或亲自送到楼下，严禁高处抛掷物品、倾倒液体。

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9、升降机违规载人造成的安全事故

事故经过：2013年8月2日，江苏某家化工厂员工秦某向三楼运输物料时，因一时贪图省劲，站在了标有严禁载人标志下的升降机上，试图运送物料的同时将自己送至三楼。升降机在升至二层以上还未到达三层时，因物料放置不均匀，导致升降机向一边倾斜，站在升降机的秦某还未做出反应，就被滑倒，一只脚被夹在升降机与护网中间，升降机未因此停止，继续向上升起，随着一声惨叫秦某躺在了血泊之中。经员工及时送至医院抢救，秦某虽脱离生命危险，但却永远失去了自己的右腿。

点评：这是一起员工违规使用升降机造成的安全事故。秦某抱有侥幸心理，在贴有严禁载人的升降机上违规使用升降机载人，造成悲惨的安全事故。

我们公司同样明确规定严禁使用升降机载人、超载。并在升降机上明显的地方做有警示标志，希望我们的员工不要贪图一时的省劲，违规使用升降机载人，此次安全事故是给我们血的教训。要求我们员工正确使用升降机，严禁载人和超载，升降机使用完毕，及时恢复原位，平台上的滑动门，使用完毕后要及时插上安全插销，严禁依靠滑动门。

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10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故

事故经过：2013年7月17日，山西某化工企业夜班小王，在凌晨2点20分左右需用物料管线向釜内加入叔丁胺液体，在凌晨2点20分时打开叔丁胺阀门，期间小王看了一会物料反应正常，离加完物料还有一段时间，并且值班领导刚巡检过去，就想先趴着睡一会，等物料加完时就醒来关闭阀门，结束加料。然后就坐在椅子上趴着睡了过去。3点30分左右小王被刺鼻的气味呛醒，发现打入釜内叔丁胺液体过多，导致反应剧烈，物料顺着放空管线溢出，小王醒后感觉身体不适，想强撑去关闭物料阀门，结果还未走至阀门附近就倒下。当班班长巡检发现后，立即启动车间应急响应，疏散车间其他员工，佩戴好防化服与正压式呼吸器将阀门关闭，将操作工小王救出，迅速送往医院。但小王送至医院时，因大量吸入有害气体，导致死亡。车间另有其他2名员工轻微中毒。

点评：本次安全事故因操作工小王缺乏岗位责任感，安全意识淡薄，在打料过程中瞌睡，致使有毒物料溢出导致中毒。

我们公司的员工也会经常上夜班，希望各位员工能提高安全意思，增强岗位责任感，严格按照岗位操作规程认真操作，严禁在工作期间顺刚、串岗、做与工作无关的事情。为了自己与他人的安全，请自觉严格遵守厂内规章制度。

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11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故

事故经过：2013年8月23日淄川某化工企业，周某所在的岗位2号釜物料反应完毕，准备由2号釜转到下一岗位6号釜内，周某全部确认无误后，到楼下打开釜底阀准备转料。按照工艺操作规程转料时需要佩带防毒全面罩，周某当时一看没有班长与值班人员在场，心想就是打开一个釜底阀开关，很短时间内就能完成，没必要浪费时间再去佩带全面罩，于是抱着侥幸心理未佩戴防毒全面罩来到楼下釜底阀旁边准备转料。不料当周某抬头转动釜底阀们时，阀门发生泄漏，一滴物料正滴入周某右眼中，虽然周某立即使用车间内洗眼器进行冲洗，但最终因物料腐蚀性太大，周某右眼最终永久性失明。

点评：本期安全事故是因员工操作时未正确佩戴劳动保护用品导致。周某转料时为贪图省事未按操作规程正确佩戴使用防毒全面罩，抱着侥幸心理仅戴着半面罩就去开关釜底阀们。当釜底阀出现泄漏时，半面罩未有保护眼睛的设计，致使物料直接滴入严重，造成周某右眼终身失明。

我们公司员工也会经常有开关釜底阀门转料等类似行为，当我们进行转料操作时一定要严格按照操作规程操作，正确使用劳保用品来保护我们自己，切莫抱有图省事、嫌麻烦等侥幸心理。当车间转料或者进行维修时，一定要注意使用防护全面罩或者防护眼镜，对眼睛进行有效防护。

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12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足

事件经过：原料储存罐区操作人员王某接班后，准备将2#环氧丙烷储罐的物料向车间中间罐转料，转料过程中操作员王某发现储罐体截止阀阀芯出渗漏，随即通知值班维修林某某检修处理。(期间未通知班长张某某)处理过程中，林某某由于处理不当造成泄露势态扩大。

事件点评：

1.值班维修林某某检查发现截止阀阀芯损坏，需要更换盘根，在没有岗位职工监护指导的情况下，随即关闭阀门，准备拆除阀门盘根的两个压紧螺栓，过程中造成罐体的易燃物料大面积泄漏;

2.值班维修在拆除螺栓之前，没有对可能出现的危险进行辨识，个人意识认为这只是个小活，没什么大不了的，于是直接拆除盘根压盖，这充分体现了职工的麻痹大意思想;

3.操作员王某在出现阀体物料(环氧丙烷)泄漏时没有及时汇报值班长或值班领导，暴露出了公司职工在出现紧急情况时的慌乱心态，对公司的岗位应急处理措施掌握不熟练;

4.值班维修对罐区阀体维修过程中的风险缺乏足够认识，并且没有和当班操作工交流，了解罐体连接管线其它的有效控制阀门及储存液位情况;

5.出现物料泄漏后，操作员对本岗位的应急处理措施掌握不熟，没有及时将罐体内的物料转移出去;

6.操作工在维修人员处理前，也没有主动的和维修工交流，告诉维修人员罐体的液位情况;

案例映射：

17 通过对案例的分析，反映出了该公司在管理、操作上的诸多问题，那么我们的操作人员、值班维修是否也有同样的问题呢?在维修板框绞龙及其固定螺栓时，是否办理了受限空间作业证、绞龙电机是否已拆线(对此部分员工还提出过于麻烦，只停控制开关或拆除控制盘的相线就可以，不拆除电机的直接连接相线)，检维修的人员是否佩戴有安全带，是否旁边有监护人，或者出现监护人去干其他工作的情况等等。在这里，要求公司的一线员工必须严格遵守公司的安全管理制度，为了自身的安全，更要严格要求自己，真正做到“高高兴兴来上班，平平安安把家还”。

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13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故

事件经过：

某公司在氢气系统开车时，电解工段和干燥工段协调开车过程中电解操作员接到调度室指令，开启氢气输送阀(蝶阀)向系统输送高温氢气，操作工韩某关闭氢气放空阀，缓慢开启氢气系统输送阀(实际蝶阀并未开到位)，完成操作后通知干燥工段开启罗茨风机，停氢压机，5分钟后氢气系统出现系统增压，随即发生电解槽串压氯气系统爆槽事故(总管氯中含氢>5%)。

事件点评：

1.操作工韩某是车间新转岗的职工对电解岗位工艺操作不熟练阀门，在出现系统输送蝶阀开启过小后，没有对系统的安全附件(压力表、安全泄压阀、报警系统)进行检查，导致氢气输送系统增压，耽误了处理时间，而发生爆炸事故。

2.干燥工段在电解输送氢气后，没有及时协调氢气的输送量，岗位间缺乏协调配合性(没有配对讲机，岗位电话因噪音大，没听见);

3.阀门开启后，操作员没有进行确认(查看系统压力、阀柄表盘等); 4.氢气系统的安全附件(报警系统)并且已经失灵，没有及时维修; 案例映射：

在近期的生产操作中，我们公司的部分岗位出现了类似的事件，就如酯化、高温氯化、酯化浓缩、滤液回收等，我们的员工在开关阀门时，是否对阀门进行了确认;如果在操作之前，对相关的阀门、管线、液位等进行了安全的确认，那么我们在滤液回收转料时，还会出现滤液高位计量罐液位超高溢料、回收冷凝计量罐(L04)的物料转料时，串联阀门忘记查看，而造成物料错转到粗品脱色釜中，继而造成酯化车间内大面积的L04浓度超标吗!所以，在每天的班前会希望

19 我们的员工，能够认真仔细的记录班长的工作安排及其要求，并认真的落实完成，不要当做 “耳旁风，过眼云”，在当班的工作中真正做到“在岗1分钟，安全60秒”。

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14、碳化岗位操作工对碳化塔加入co2时脱岗，造成co2气化管线超压，管线法兰爆开事故

事件经过：某公司碳化岗位在进行CO2气化反应时，员工江某某开启液体CO2储罐(压力3.0Mpa)出料阀后，接到班长向某某安排去清理合成岗位的地面残存物料，操作工江某某自认为在CO2气化过程中操作经验丰富，不会出现其他情况，而且平时气化时，离开一会也没事，从而造成气化器前端的管线气化压力过高(3.0Mpa)，管线法兰爆开事故(气化管线的压力要求小于1.5 Mpa)。

事件点评：

1.班长向某某指派人员清理物料时，也犯了经验式错误将碳化岗位江某某调出岗位干其他的活，没有安排其他人进行监护;

2.操作工江某某对工艺的危险性缺乏认识，心存侥幸心理，也是造成了此次事故的原因之一

3.气化器及连接管线没有安装安全阀(小于1.5 Mpa);

4.值班长及岗位员工安全意识淡薄，车间的班组安全培训流于形式; 案例映射：

次案例告诉我们，在工作中做事一定要注意力集中，不分心、不走神，尤其是我们的高温氯化、低温氯化岗位，无论是高温氯化升温还是低温氯化滴加糖浆时，必须认真操作，不干与工作无关的其它事情;严禁出现离岗、脱岗、睡岗的违纪事件发生。我们类似的发生案例有：氯化浓缩高位计量罐补料溢出(糖浆、水)、粗品脱色L01计量罐补料溢出等，在此我们的职工要做到“别人的错误，是我们的经验;而不是自己的错误，成为他人借鉴学习的案例”。

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15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故

事件经过：某公司丙碳合成系统超压，需停车处理第一反应器，司泵岗位接到生产车间通知后，员工程某停止CO2计量泵，并通过DN20排空阀开始排放液体CO2，期间程某将固体的干冰存放在矿泉水塑料瓶内，握于手中取凉，导致矿泉水瓶内的压力增高，瓶体破裂，造成某的手臂爆炸性损伤。

事件点评：

1.司泵员工程某将干冰存放于矿泉水瓶内，造成干冰气化而发生矿泉水瓶的物理性爆炸，说明其对公司范围内的化学物料了解不充分;

2.车间的班组及安全培训没有达到预期的效果，尤其是公司危化品的理化性质和泄露的危险性分析;

3.岗位的其他员工及其值班长对此，也没有提出制止，缺乏安全防患意识。 案例映射：

此案例暴露出公司员工对危化品的认知缺失，那我们公司呢?是不是敬如人意，真正做到了全员皆知呢?我们公司的两大危化品L0

4、L06的理化性质是不是真正的了解，如果真了解就不会出现：

(1)DMF回收配碱罐喷出含有L0

3、L02的废液物料时，让其流入下水道的现象;

(2)一次结晶板框地罐溢料(含有L04)流入下水道的事件，如果隐瞒不报，后果是不堪设想的!可燃气体长时间集聚在下水道中，得不到疏散，倘若遇到明火(就像电焊火花、铲车排出带有明火的尾气等)，将会出现大的事故。

(3)还有近几天，氯化浓缩L01计量罐溢水事件。虽是小事，但是溢出水的时候，你是否考虑到排出管口下的氯化亚砜中间储罐，(如果氯化亚砜储罐顶

22 部法兰、管线、排空管线等有泄漏点，后果会怎样?不言而喻，很严重!“不要将自己的无知，作为伤害他人的理由”)。为此，要求车间必须通过班组学习加强职工的危化品性质的教育培训，增强员工的集体安全意识;注意是集体安全意识，不要因为你的过错，而给别人造成更大的伤害，切实做的“三不伤害”。

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16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故

事件经过：2012年12月18日，由于天气较冷，公司的循环水池凉水塔结冰严重，凉水塔负重过大。值班长霍某接班后，在8:00时安排水泵房当班操作工刘某(女)去凉水塔处理结冰，刘某在用竹竿敲击冰溜溜时，有竹竿太短，便站在围堰边上敲击冰溜溜，处理结冰过程中发生刘某从凉水塔的隔板缝隙中坠入循环水池的事故。

事件点评：

1.公司对冬季四防的安全防患意识不强，造成值班长和操作工麻痹大意，在早上8：00去清理结冰(工作中的防滑、防患意识不强);

2.循环水池的围堰上没有加装安全护栏，车间安全管理不到位;

3.值班长在安排工作时缺少防患意识，在刘某处理结冰时没有安排监护人; 4.值班长可以在下午2:00后，合理安排职工处理结冰。 5.循环水池的醒目位置没有安放 “小心淹溺”的警示标识 案例映射：

为了加强冬季防滑、防中毒的管理力度，公司已经下达了冬季四防的管理通知，对各车间、部门都提出了相应的工作要求，希望借此来杜绝事故的发生，完善公司的管理制度;尤其是近期回收车间出现的因麻痹大意，工作时注意力不集中，粗心等情况，而造成的人员身体部位扭伤的事件，在这里要求每位员工安全从自身做起，首先保护好自己，才能更好地去工作。诸如此类的工作环境，我们公司也有，你像(1)废水处理的泡沫消除喷淋系统，风大的时候，喷头喷出的水雾会对巡检的路线地面附着上一层薄冰。(2)酯化车间的北循环水池凉水塔四周，存有的积水，遇到强的冷空气，地面将会附着薄薄的冰面。(3)罐区的事

24 故水池，虽然有防护栏杆，在检维修，清理时也要加强自身的安全，有句话说的在理“最安全的地方，人的安全防患意识最单薄”、“落下去的，都是会水的”。所以“安全第一，预防为主”的安全理念，不要挂在嘴边，应该铭记于心。

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17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故

事故经过：2013年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。

11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。

点评：这是一起由于违反安全管理制度的安全事故案例，结合案例分析，违反了《四十一条禁令》违章携带烟火，带火种进入生产区，我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在生产区域内严禁抽烟，严禁携带烟火。另外，当我们发现违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，化工厂是处处充满危险化学品的，易燃易爆原料较多，为了自己和其他的安全，生产区域内严禁抽烟、严禁无票证动火!

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18、物料腐蚀引起的火灾

事情经过：2014年6月某化工厂浓缩反应溢料造成电缆腐蚀引起火灾

事情经过：2014年6月，某化工厂正常生产，除盐岗位要求转料，在平台上对浓缩岗位某某进行呼喊，某某，准备好了吗?开始转料，某某说准备好了开始吧，很快15#计量罐转好，呼喊某某准备转16#计量罐，某某答应完后，先去查看其它釜内反应情况，然后开始操作，把转料的事忘得一干二净，10分钟以后，由于未开16#计量罐的进料阀，15#计量罐尽量阀未关导致料满，开始往外溢料，由PP放空管道溢出，浓缩岗位某某还在其他釜旁边进行操作，当发现溢料时大部分物料已经流失，并且散落在东西二层平台及其电缆桥架上。当员工发现问题后立即汇报机动，机动查看后立即汇报班长及主任到现场查看处理。经过1个小时处理完后，现场打扫干净后，开始正常工作。3天后2层平台西面有胶皮味道并伴有小火苗在电缆桥架上，发现情况后，立即通知车间杨主任，并且通知安全部及其机电科到现场处理查看。火苗扑灭后，现场集中分析原因所在，打开电缆桥架查看后，发现桥架内有液体物料存在，正是三天前溢料掉落在桥架里的。幸亏发现扑灭及时，否则事故将影响整个厂区。

点评：引起火灾的主要原因就是物料腐蚀电缆，造成短路引起的。车间在处理事发现场时未检查全面，造成物料存在电缆桥架内部。

通过上述案例分析，岗位之间的配合尤其重要的，在未完全确认的情况下，严禁私自操作，在作业过程中严禁分心，自己忙不过来的时候，请岗位员工进行配合，避免出现意外状况。吸取教训，做好培训记录。

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第三篇：化工安全事故案例

序言

化工是一个高危行业，高温、高压、易燃、易爆、易中毒、易烧伤等危害有害因素和时刻伴随在化工生产过程中。在化工生产活动中，各种各样的事故总是时有发生，防不胜防。中新化工作为一个新企业，人员设备的磨合尚在早期事故多发期，稍不留意就会酿成事故，给企业和相关人员造成巨大的经济损失和无法弥补的伤害。

吃一堑长一智不是真本事，吃别人的堑长自己的智才显大智慧。通过对相关事故案例的学习可以使我们知道哪些是正确的和错误的行为，事故的原因是什么;如何才能少犯错误，避免事故的发生;使管理更合理、操作更规范;尤其能使我们变得更加明智、更加聪慧。鉴于安全事故学习的重要性，我们特意针对近期中新化工生产安全事故以及近年来相关企业安全事故，汇集成册以供大家学习。这些事故的责任者、受害者、当事者往往是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都可能会造成人员的伤亡、设备的损坏或不同程度的经济损失。

希望大家工作之余能够认真地学习每一个事故案例，要努力从每一起事故中吸取教训，增长知识，对照自身的工作行为或习惯，更加严格的要求自己，在今后的工作中自觉地遵章守纪。您的安全将是您最大的福利，公司安全稳定的生产也是我们最大的心愿。

最后，让我们在公司的正确领导下，牢固树立“生命至高无上，安全生产第一”的安全理念，以战战兢兢如履薄冰的工作态度做好中新化工的安全生产工作。

第四篇：化工安全事故案例

低压系统保护线断线引起的人身事故

淮南市某居民楼发生一起人身触电伤亡事故，一居民在淋浴时触电死亡。该居民楼为TT接地系统，变压器出线端、每个单元电能表集控箱均未安装剩余电流动作保护器，每户居民室内装有保护器，相线、中性线、保护线三线进户。系统接线见左。

当发生触电事故后，该单元所有用户的保护线有220V的电压，3室的冰箱、淋浴器的外壳均有220V的电压，当断开该单元电能表集装箱内的低压主断路器，或单元电能表集装箱内的9室低压断路器时，该单元所有保护线电压消失，3室的冰箱、淋浴器的外壳也不带电。经事后调查发现。

(1) 该单元的PE线接地被剪断，造成PE线未能与接地体连接，未能接地。

(2) 根据现场分析，可以推断出：9室的相线在未进入9室前与PE线相碰，造成整个单元PE线带电，220V的电压通过PE线引起3室电器的外壳带有220V的电压，死者在洗浴时，手握潮湿带电的淋浴头，人身被水淋湿，阻抗下降，造成触电，无法摆脱电源，瞬间死亡。

通过这次触电死亡事故，暴露出如下问题：

①PE线与接地体的连接被人为的剪断，造成PE线的功能全失，暴露出低压系统的检修未能开展，存在认识的误区：高压系统需要定期的维护，380、220V系统定期的检修工作不重视，但每年因低压触电死亡的人数，却远远超过高压系统，很多低压触电事故完全可以通过定期的检修得以避免。

②该配电变压器、单元集装箱未安装分级BCD(剩余电流动作保护器)，在触电发生时未能立刻自动切断电源。虽然每户居民都装有保护器，但因该保护器未能正确动作。暴露出该低压在改造时存在隐患。

③该幢居民楼未采用等电位连接，在触电发生时，未能降低接触电压。

近几年由于城网改造、低压系统发展很快，因此在考虑低压系统的设计中，一定要按照规程设计、施工、验收。同时应将低压维护列为每年的大修维护中，保证我们的客户能够用上安全优质的电能。

第五篇：受限空间作业化工事故案例

符合以下条件的称之为受限空间: 物理条件(同时符合以下3条)

a)有足够的空间，让员工可以进入并进行指定的工作; b) 进入和撤离受到限制,不能自如进出; c) 并非设计用来给员工长时间在内工作的。

危险特征

(符合任一项或以上)

a) 存在或可能产生有毒有害气体; b) 存在或可能产生掩埋进入者的物料;

c) 内部结构可能将进入者困在其中(如，内有固定设备或四壁向内倾斜收拢); d) 存在已识别出的健康、安全风险。

受限空间作业安全 编辑

内容

总之，一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间(作业受到限制的空间) ，在受限空间的作业都称为受限空间作业。受限空间作业涉及的领域广、行业多，作业环境复杂，危险有害因素多，容易发生安全事故，造成严重后果;作业人员遇险时施救难度大，盲目施救或救援方法不当，又容易造成伤亡扩大。

根据国家安全监管总局统计，2001年到2009年8月，我国在受限空间中作业因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。

进入受限空间的原则

1 所有人员在进入受限空间前，必须制定和实施书面受限空间进入计划。 2 所有进入受限空间的作业必须持有有效的进入许可证。

3只有在没有其它切实可行的方法能完成工作任务时，才考虑进入受限空间。 4进入受限空间作业前，必须进行危害识别，列出危害因素清单，危害因素应包括但不限于以下方面：

a)气体危害 b)窒息危害 c)有毒有害气体

d)可燃气体和爆炸性气体 e)被淹没/埋没 f)机械危害

g)其它，如电击、温度、辐射、噪音等 必须采取以下危害预防行动

a)评估进入之前和进入期间潜在的危害的程度;

b)制定措施消除、控制或隔离在进入之前和进入期间的危害; c)在进入之前和进入期间检测受限空间中的气体环境; d)保持安全进入的条件;

e)预测在受限空间里的活动以及可能产生的危害; f)预测空间外活动对受限空间内条件的潜在影响 。[1]

●案例

某市化工原料厂碳酸钙车间计划对碳化塔塔内进行清理作业，在车间办公室车间主任安排3名操作人员进行清理，只强调等他本人到现场后方准作业(车间主任在该公司工作时间较长，以往此种作业都凭其经验处理)，其中1人先到碳化塔旁，为提前完成任务，冒险进入碳化塔进行清理，窒息昏倒，待其余2人与车间主任到时，佩戴呼吸器将其救出，但因窒息时间过长已死亡。经检查发现，该公司未制定有关受限空间作业的安全制度。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂制定的危险作业管理制度不全，受限空间作业仅凭经验进行，作业人员为赶进度在未采取任何安全措施的前提下，进入塔内作业，引起了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度，主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位管理、特种作业人员安全管理、安全值班制度、安全生产竞赛办法、安全生产奖惩办法、劳动防护用品的发放办法等;

⒉安全技术方面的规章制度，包括电气安全技术、锅炉压力容器安全技术、建筑施工安全技术、危险场所作业的安全技术管理等; 二)、生产经营单位依据《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028-2008)结合本单位实际，制定符合要求的《受限空间作业安全规范》;

三)、严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028-2008)，进塔检修时必须办理“进塔入罐许可证”，严格执行进塔入罐的“八个必须”： ⒈必须申请办证，并得到批准; ⒉必须进行安全隔绝;

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具; ⒋必须进行置换、通风;

⒌必须按时间要求进行安全分析; ⒍必须佩戴规定的防护用具; ⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位; ⒏必须有抢救后备措施;

四)、在布置生产工作的同时，需同时布置相关安全注意事项。

动火作业化工事故案例 ●案例

某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项目是用气割割断煤气总管后加装阀门。为此，公司专门制定了停车检修方案。检修当天对室外煤气总管(距地面高度约6米)及相关设备先进行氮气置换处理，约1小时后从煤气总管与煤气气柜间管道的最低取样口取样分析，合格后就关闭氮气阀门，认为氮气置换结束，分析报告上写着“氢气+一氧化碳<7%，不爆”。接着按停车检修方案对煤气总管进行空气置换，2小时后空气置换结束。车间主任开始开《动火安全作业证》，独自制定了安全措施后，监火人、动火负责人、动火人、动火前岗位当班班长、动火作业的审批人(未到现场)先后在动火证上签字，约20分钟后(距分析时间已间隔3小时左右)，焊工开始用气割枪对煤气总管进行切割(检修现场没有专人进行安全管理)，在割穿的瞬间煤气总管内的气体发生爆炸，其冲击波顺着煤气总管冲出，击中距动火点50米外正在管架上已完成另一检修作业准备下架的一名包机工，使其从管架上坠落死亡。 ●点评 《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)，在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。 ●提示

一)、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实;

二)、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性;

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%(体积百分数); ⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析;

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况;动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。

三)、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

操作不当化工事故案例 ●案例

某化工有限公司一号车间固色剂岗位，主要使用原料为甲醛(易燃)等，反应过程为放热反应，岗位定员为三名员工，其中一名为班长。在一次生产过程中，操作人员按程序正常投料，当反应进行一段时间，依据工艺操作规程需开反应釜夹套冷却水降温时，班长安排一名员工去开冷却水阀，自己未去现场，该名操作工却误打开了冷却水阀旁边的蒸汽阀(冷却水管道、蒸汽管道、甲醛管道上均只涂了防锈漆，阀门上面未挂标识牌)，致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。 ●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231-2003)中的相关规定。 ●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的;

二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面： ⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训; ⒊安全技术知识教育和培训;

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训;

三)、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设置危险标识;

四)、在同一地点安装有多个阀门容易引起混淆的地方，可分别在阀门上悬挂明显的标识牌，如：蒸汽阀门、冷却水阀门、甲醛物料阀门等以示区别;

五)、公司应定期组织不同专业的安全生产检查，如工艺纪律、设施设备等专业安全检查，对在检查中发现的问题，应研究整改对策，及时消除隐患，一经发现违反公司管理制度、岗位操作规程的现象，应严格按公司制定的相关管理考核细则进行处理; 六)、公司应进一步完善岗位操作法，明确在对重要阀门进行开、关操作时，要进行确认复检即：一人开、关阀门后、另一人复查确认。

压力容器检验案例

2007年11月，分院对济宁恒立化工有限公司使用的1台400M3液氨球罐进行全面检验，经磁粉探伤共发现该球罐内表面存在196处裂纹，其中球壳对接焊缝有5处，其余191处裂纹均位于球壳板去除吊耳、工卡具后焊接痕迹及热影响区。裂纹大多呈细长形树枝状，长度在20—60mm，深度在1—6mm之间。工作人员对检验中发现的大量裂纹进行打磨处理，对打磨后形成的凹坑超出允许范围的部位进行了补焊，及时消除了严重的事故隐患，确保了该球罐安全运行，避免了灾难性事故的发生。

停车不当氧升高装置爆炸损失重化工事故案例

1991年6月10日，燕山石化公司聚酯厂氧化车间氧化装置反应器气相系统局部氧含量超标，形成爆炸性混合气体而爆炸，造成部分设备、管线破坏，死亡1人，直接经济损失12.93万元的严重事故。

当日上午10时许，该厂氧化车间氧化工段按1991年度大检修安排及停车方案、程序进行计划停车。9时40分，开始降反应器空气量。10时停配对二甲苯、醋酸、催化剂混合料，并降混合进料量。10时30分停进混合料，同时停进空气、随之在现场关闭保压阀和尾氧取样阀，关闭第二冷却器HE—302冷却水阀，于10时43分氧化反应器HR—301气相管线系统发生爆炸。 事故原因：

这起事故可能是反应器气相系统中局部氧含量瞬间升高发生化学爆炸，瞬间产生高温高压。

(1)导致反应器气相系统中局部氧含量瞬时升高的原因可能有以下几点：

①在事故发生的前一段时间，氧化反应工况欠佳，从1991年6月9日至6月10日的TA分析日报和氧化部分仪表记录看：氧化反应器混合进料中催化剂浓度在规定指标的下限，水含量超过12%，反应尾氧含量平均为5.4 %，氧化反应温度有下降趋势，TA中4—CBA有上升趋势，在该工况下，易造成气相系统中氧含量局部升高。

②氧化反应器混合进料调节阀被冲刷、腐蚀严重，在停车过程中，在现场手动调节HG—204泵出口阀、进料量波动，控制室操作工根据混合料进料量相应提高了空气量，造成混合料进料量与空气量不匹配，瞬时间氧含量升高。

③按操作法要求，在停反应器混合料进料的同时停止反应器的空气进入量，但实际操作中很难做到同步，这也可能造成氧含量瞬时升高。

④氧化反应器的两个空气调节阀，保持原状态在常温下，打压0.4Mpa，做水泄漏试验分别为3ml/min和6ml/min，但在空压机出口温度(208℃)和压力(2.93Mpa)下可能泄漏，而造成氧含量升高。

由于以下因素，使混合气体达到爆炸极限。 (2)关于爆炸火源：爆炸火源有两种可能，即：

①在气相系统局部燃烧引爆。可能气体夹带催化剂，滞留在气相系统某处(第一冷却器HE—301上管板的沟槽里)，促使PX氧化，这时又趋于保温保压阶段，反应热不能及时移出，更加剧反应，形成高热点引起自燃并引爆混合气体。 ②在反应工况下，混合气体的自燃点为200~300℃，可能形成极易燃烧的物质，但也不排除其他原因。

③爆炸中心：根据爆炸各部位破坏情况的考察分析，爆炸中心可能在第一冷凝器(HE—301)顶部。

这起事故也存在着思想麻痹、管理薄弱、设备腐蚀、职工素质等方面的一些教训，应认真吸取。

高压液氨泄漏产生静电着火化工事故案例

1992年5月1日，湖北化肥厂尿素装置经小修后逐步转入开车。零时，化工三班接班时，合成氨一段转化炉蒸汽恒温，尿素井温钝化。3时左右，尿素循环岗位操作工发现液氨预热器封头泄漏，报告中控室后发现液氨压力指示波动，液氨压力升高。班长在向厂调度汇报同时，安排人去关闭液氨进入尿素界区总阀。就在将总阀关了几扣时，听见氨泵房内一声响并窜起火苗，火势迅速扩大。经及时报警和扑救，大火在15分钟内扑灭。此次事故造成泵房部分电气、仪表电缆及部分照明受损，直接经济损失0.6万元，装置停产三天。 事故原因：

(1)在合成车间氨库岗位提压过程中，尿素车间泵房高压液氨泵垫圈损坏、法兰呲漏，跑出的液氨在空气中气化。喷出的液氨与空气高速摩擦，又快速分离成液滴并成雾状，产生喷射带电，带出的静电导致局部爆燃，并引起火灾。 (2)操作工未及时发现法兰呲漏并进行及时的处理。 (3)联系不周。化工二班于4月30日夜启动液氨输送泵打循环，化工三班在5月1日3时正式转入氨裂解操作需提压时，没告诉尿素车间当班人员。氨系统压力上升时，尿素车间不知是何原因，交接班时也未认真进行交换。

违章进塔无知丧命化工事故案例

1992年10月27日16时30分，兰化公司化肥厂压缩车间3号压缩机因故障停车，同时将3号水洗塔停下，准备开塔检查瓷环损坏和淤泥堵塞情况。晚上，用氮气开始对塔内煤气进行置换。28日9时，氮气置换合格后交检修拆开水洗塔大盖，车间安排水洗化工段长检查瓷环损坏情况后，用“倒洗法”清洗3号水洗塔内的淤泥。到11时30分，检修工拆掉了水洗塔喷头与大盖。 28日13时10分，工段长和白班化工甲到塔平台检查塔内瓷环损坏情况。13时15分，车间生产主任也到塔顶检查，并说瓷环损坏不严重，倒洗一下就可以复位了，说完后去了别处。工段长在没戴面具的情况下，进塔捡出两桶碎瓷环，出塔后安排用水对塔倒洗。第一次洗得不理想，又进行了第二次。第二次倒洗时，因塔内已经充水，水阀又开度过大，使塔内一些瓷环冲出，部分护壁木板位移，有些木板被夹裹在瓷环中。倒洗后未排水，工段长就安排清理木板工作，并让化工甲去事故柜中拿两台氧气呼吸器来。这时化工乙提出叫主任看一下再干，工段长便把生产主任找来。主任看了塔内情况，同意将木板捡上来，并交待要打开塔下人孔再干(意思是进行空气置换)。工段长说就几块木板，人孔不要打了，戴上面具就行了。这时甲已背了两个氧气呼吸器来到塔顶平台，甲戴了呼吸器准备进塔，主任检查了面罩的密封性和气瓶压力。甲进塔后开始捆绑木板(作业面距塔顶大盖孔2.8m)，主任看着吊完第一钩后去了别处。甲在塔内继续作业，吊了

七、八次木板后，工段长问甲感觉怎样(此时约14时40分)，甲用手示意要求出塔，工段长立即让人落下电动葫芦钩头，甲用手去抓钩头没抓着，便拉下面罩想去抓，但面罩一拉下人就倒下了，工段长见状要进塔去救，乙喊要戴面具，但工段长未听，抓住电动葫芦钩头就下塔，进塔后就去抱甲，但感到不适，便向上打手势要呼吸器，塔外的人将另一只呼吸器扔了下去，刚打开氧气瓶的活门，但已无力戴上面罩，也随即倒下。14时55分接到报警后，气防站和其他人员于15时10分将两人救出，经医院抢救终因深度窒息，两人于16时50分死亡。 事故原因：

(1)塔内水中溶解的二氧化碳等气体仍在解析，事故后采样分析，塔内二氧化碳为39.3%，氧气12.2%，氮气和氩气42.4%，一氧化碳1.0%。

(2)对倒洗工艺的可行、安全可靠性和水量大小等缺乏认真考虑。事故前，第二次倒洗将水洗塔炉壁板冲坏，不得不改变原倒洗后封塔的程序，必须进入清理。 (3)在进塔清理前，未办理进入容器的安全作业票，又没对排放水和塔内进行检测。在没有准备安全绳、没有明确监护人的情况下，临时决定戴呼吸器进塔，致使甲窒息后，因没系安全绳而不能将其及时救出。塔外的工段长急于救人，忽视自我保护，致使事故扩大。

(4)人员素质差，应变能力低，操作工未出塔就摘掉面罩纯属无知。

进塔不办许可证检修作业把人伤化工事故案例

1992年3月21日，齐鲁石化公司二化肥合成氨装置按计划进行年度大修。氧化锌槽于当日降温，氮气置换合格后准备更换触媒。3月22日，对氧化锌槽工艺及N2线加盲板与系统隔离。25~26日用自流法从氧化锌槽下部卸触媒。27日因触媒结块严重，卸触媒受阻，办理进塔罐许可证后进入疏通。从3月28日~4月1日止，氧化锌槽白天连续作业，均未办许可证，车间因此产生了麻痹思想。4月2日，开始装填触媒，8时30分，在3名职工监护下，一助理工程师在没办理进塔罐许可证的情况下，攀软梯而下，突然从约5m高处掉入槽底。监护人员立即佩带氧气呼吸器下去，8时40分将其救出，造成头部右颅骨损伤。 事故原因：

(1)3月22日氧化锌槽的工艺、氮气管线加盲板与系统隔离。23日根据工艺需要通知检修拆掉已加上的氮气线盲板，并要求触媒卸完后重新加上，但触媒卸完后没及时加上盲板。 (2)4月1日下班前，车间怕下雨将人孔用塑料布罩上，下部卸料孔把上档板，氮气阀门不严，造成空气不流通内部缺氧。 (3)3月28日~4月1日，各工种下槽作业均未办许可证。当时作业时，安全人员不在场，虽有3人监护但安全措施不完善。

炉颈超温设备损坏化工事故案例

1990年5月3日，宁夏化工厂合成氨装置由于4114—R1三段触媒阻力大，进行停车处理。6日，两台气化炉先后点火升温。7日22时，2号炉投料产气，并导入变换及净化系统，等待1号炉投料并气。8日8时，1号气化炉正在正压升温，发现炉内温度无指示，现场检查有爆燃声。8时20分，仪表班的三位职工在炉上巡检时也听到炉内有爆燃声，并有震动，随即告诉气化操作工。操作人员认为爆燃声是因液化气和空气配比不合适，立即上炉进行调整。调整后炉温度上升，爆燃声消失，燃烧正常。 8日10时10分，炉内温度升至900℃，炉壁热电偶报警，1号化气化炉上部炉颈外壁热偶测温区4112-TA14-4灯亮。仪表工拿着仪表到现场，没弄清具体位置，误测了平时常出现报警的1号气化炉炉体中部热电偶测温区4112-TA14-3区温度为130℃，属正常，并将结果告知操作工。操作工根据仪表工的误测结果，未作确认和分析，认为是误报警，故未引起重视。下午2时30分，1号气化炉投油。3时45分，炉顶瞬间爆燃，气体喷出着火，当即做紧急停车处理。

这次事故造成炉颈东北向焊缝处裂开长240mm、宽8mm的裂缝，相邻球形封头处鼓起高20mm、长900mm、宽500mm的凸包，裂缝处耐火砖脱落，这次事故属重大设备事故。 事故原因：

(1)1号气化炉在升温过程中，没严格执行操作规程，在低于1050℃、液化气和空气量配比不当条件下，采用正压升温，造成炉内爆燃震动，使炉内衬炉砖局部松动、裂缝和脱落，炉内高温气体直射炉壁造成超温，炉壁材质强度下降，随炉内压力升高，炉壁凸起破裂。

(2)仪表工麻痹大意，工作不负责任，对报警区没去测温检查，而误测了其他区域，并将误测结果告之操作工为正常，使操作工误判断，未及时对超温部位进行处理。

(3)操作工不严格遵守操作规程，没严格按操作票进行升压操作，在一段期间内，升压速度过快。

裂解炉烟道积炭对流段炉管烧毁化工事故案例

抚顺石化公司乙烯化工厂试生产期间，1992年3月22日2时17分，乙烯装置BA-101裂解炉炉膛温度开始上升。3时15分，排烟温度开始快速上升。5时10分，裂解工段当班班长巡检时，发现BA-101裂解炉囱冒黑烟，指派外操上炉检查，发现炉膛内烧焦线出口起火。认为是汽油分馏塔油气串入炉内燃烧，即通知中控室，然后检查裂解气隔离阀(16″里费拉阀)是否关严，并熄灭炉内烧嘴接胶管用氮气和低压蒸汽向炉内吹扫灭火。8时40分，值班主任安排内操作工向炉内通入稀释蒸汽。几分钟后烟囱不冒黑烟了，但发现对流段温度有上升趋势，排烟温度显示断线。8时55分，值班主任让内操作工停稀释蒸汽，并到现场确认炉膛不再着火后离去。10时10分左右，外操作工等人在外操作工板房附近听到炉区一声轰响。内操作工发现BA-101炉风机连锁停车，马上通知值班长和外操作工。外操作工重新起动风机时发现轴振动很大。10时30分，抢修风机时发现机轴已红。10时40分，风机向外冒火，外操关闭烧焦线阀，然后开裂解气隔离阀，想用稀释蒸汽将油汽顶回汽油分馏塔。当微开6″阀时，发现烟囱冒火，马上关闭，随后打开18″阀以防炉管超压，然后投用吹灰器，但启动不起来，急冷内操立即降低急冷塔压。11时40分，烟囱火已熄灭，12时30分外操发现BA-101炉膛又一次起火。车间组织灭火，停稀释蒸汽，在清焦线的炉膛入口一次处加4块盲板，同时向炉膛喷入干粉将火扑灭。火灾中BA-101裂解炉对流段炉管全部烧毁，直接经济损失44.1万元。 事故原因：

DA-101汽油分馏塔中油气从16″隔离阀泄漏，并沿清焦线进入裂解炉炉膛，是事故的直接原因。其中，外商设计不合格，操作手册有误是重要原因。外商设计裂解炉与油汽分馏塔间16″隔离阀，采用有防焦蒸汽的双密封阀—里费拉阀。操作手册上认为采用这种阀门可以防止阀门结焦，保证严密关闭，不用上盲板。实际5台裂解炉隔离阀前都有结焦现象。这样油汽从不严密的隔离阀泄漏并沿清焦线进入炉膛。另外由于经验不足，停炉后没有在裂解气管线上安装盲板，致使泄漏油汽直接进入炉膛。同时管理存在问题，未能及时发现炉膛起火，处理过程中又没有及时通入稀释蒸汽及安装盲板，导致严重后果。

长期振动位移管线开裂成灾化工事故案例

1990年4月27日1时50分，齐鲁石油化工公司烯烃厂裂解分厂分离车间，在工艺正常平稳操作的条件下，裂解分离冷箱西侧突然发生两声沉闷的爆炸声。在现场巡检的操作工亲眼目睹了闪爆后从冷箱底部升空的大火球，在控制室操作的所有操作工都听到了爆炸声响，并迅速直到现场查看情况。与此同时，控制报了火警，立即进行扑救，并且采取了紧急事故停车、停止冷箱进料、进行系统降压等措施。因为火势大，灭火过程持续6小时35分钟。 事故原因：

(1)因冷箱根部联接的2英寸乙烯尾气回收管线长期固定不好，管线跨度(5.36m)，支点不起作用。在受振动和外力风力的影响下(事故之前风力极大)造成管线振动位移，局部疲劳横向开裂，致使乙烯大量泄漏。

(2)管线横向断开后，乙烯气流量大，急速喷出，冲向断开的另一端，乙烯与管线急速磨擦产生静电火花，引起闪爆着火。 (3)由于火势大，燃烧时间长，致使周围5条物料管线受到影响，其中4条靠3冷箱的管线法兰受热变形泄漏，一条8英寸的乙烷管线受热烧裂。

静电产生火花引燃溢出物料化工事故案例

1990年1月28日，燕山石化公司化工一厂聚苯乙烯装置建成投料试车中，因P-509泵开关失灵，7时30分自停，使真空系统连锁停车。造成V-401脱挥发物器未反应的苯乙烯和乙苯抽不出，形成汤料，车间决定满釜停车。8时25分，停车完毕。当时V-401釜中的汤料，仍通过P408/P410齿轮泵逐渐漏向模头。因模头温度较高(约210℃)，苯乙烯和乙苯挥发到空间，9时15分，厂房内白雾状物(实为冷凝的苯乙烯和乙苯液珠)逐渐增大，气味也增大。值班长派人找分析工用测爆仪测定模头附近指示37%(危险区)。9时25分，发现北生产线模头着火，并迅速扩散到南部生产线。10时，基本将大火扑灭。直接经济损失上万元。 事故原因：

(1)因P-509(密封液泵)突然自停，真空系统连续造成脱挥发物器V-401未反应的苯乙烯和乙苯及聚苯乙烯汤料顺模头溢出，挥发到厂房空间，形成局部可燃气体，成为第一着火物质。加之，模头处气体排放能力有限，不能使可燃气体有效地排出厂房，致使模头附近可燃气体积聚。

(2)因模头处温度高达210℃，乙苯和苯乙烯混在聚苯乙烯中，穿过模头，瞬间变成气体冲出(查资料，乙苯在207℃时饱和蒸汽压在0.5Mpa，当时具备这一条件)，气体通过模头孔眼冲出速度很高。因是绝缘物质，产生很高的静电压，静电放电产生火花，引燃模头及溶浮在水槽上面的少量聚苯乙烯、乙苯、苯乙烯。

盲目作业电弧伤人化工事故案例

1991年8月21日15时42分，洛阳石化总厂电气车间几名电工在空压变电所2#进线柜做保护整定打地线过程中，两名电工被电弧烧伤，其中一名重度烧伤。

当日下午根据调度指令，操作人员合母联开关后，将2#进线开关断开，此时退出运行。电气实验人员来到现场准备工作，根据工作票上有要打接地线内容，由带班长做准备。这时他并未和电力调度联系(工作票注明，工作前保持与电调联系。)就和另外两名电工将2#进线柜后盖打开。因在变电所内没有找着验电等，回到2#进线电缆头处，站在1.2万伏绝缘胶垫上，先用锣丝刀慢慢靠近电缆头处无异常，又用手靠近摸到电缆头上未见异常。就叫另一名电工取来地线，开始一块打地线。一名电工将接地侧接好，另一名电工把另一端慢慢接进电缆A相，因空压2#进线开闭所一端并未断开电源。15点42分发生了弧光断路，将两名电工烧伤。 事故原因：

(1)当事者未按工作票注明事项，在未得到空压2#线确已停电的通知，误认为此线已经停电，并且不用验电器检查是否停电，是严重违章作业。

(2)安全措施、安全用具不落实。空压变电所当时没有高压验电器，值班电工在挂地线作业时未穿戴特殊劳动防护用品。

串岗开泵误开阀错上加错跑航煤化工事故案例

1990年1月7日23时40分，抚顺石化公司石油二厂油品车间航煤罐区431#、432#、433#、434#罐满罐，从消防管线接口和检尺口向外淌油。跑损航空煤油8.6吨。

事故前，19时50分，425#罐航煤分析合格后，调度通知转入厂西336#罐。油槽员改好425#罐出口后，通知司泵工开泵。因司泵工不在，便主动去泵房启动8#泵，但却误开了泵出口阀门。在司泵工得知已开泵后，工作马虎也未查出问题。直至23时40分，北蒸馏常一线油品不合格要求切罐。油槽员去罐区改线，才发现431#—434#各罐淌油。 事故原因：

(1)油槽员在司泵工不在情况下，擅自开泵，并误开阀门，是事故发生的主要原因。

(2)司泵员得知别人已开泵，未认真检查、发现问题，继续按错误流程倒油，扩大事故。

(3)泵房班长发现非岗位人员操作后，未能进行认真监督检查。

带压拆阀阀门崩人化工事故案例

1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日0~8点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血40mL左右。经过抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。 事故原因：

(1)当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压(气缸内有0.3Mpa的压力)，形成带压作业。

(2)操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备;加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。

无知险送命得救教训深化工事故案例

1991年11月25日16时15分，武汉石油化工厂聚丙烯车间一工段一班在装置引进氮气，且氮气已通到中间罐(R-201-A)的罐根阀前。准备封罐入孔的一名操工人，既未办理进罐的作业票，又不佩戴氧气呼吸器，就下到罐中检查，被氮气窒息昏倒在罐内。正、副班长见此情，未佩戴氧气呼吸器，就下到罐中救人，也被氮气窒息昏倒在罐内。最后，车间安全员拿来氧气呼吸器佩戴后，进罐中将3人一一救出，经医院抢救脱险，才幸免于难。 事故原因：

(1) 操作人员严重缺乏安全意识和安全基本知识。

(2) 严重违反进容器作业要办理安全作业票和佩戴相应的劳动保护用品的安作规定。

教训：(1) 严格操作纪律，在进行氮气作业中，要特别注意劳动保护措施。

(2) 遇有缺氧窒息险情，救护者切不可冒然进入容器内。必须采取切实可行的防范措施和佩戴适用护具后，再救人，以免造成更大的害事故。

带液开机机毁人亡化工事故案例

1992年1月15日，茂名石化公司炼油厂重质酮苯脱蜡装置发生氨压机带液爆裂事故，当班一名操作工被氨冻伤、中毒、窒息，经抢救无效死亡。

当日零点班，氨压机502/1二段缸出口瓦鲁串气严重。按车间要求，白班要切换到备机502/2运转。7时44分，内冷操作员和另一人做开车前准备。7时50分，班长到现场见2人已在机旁准备开机，2人既未汇报，班长也未询问开机准备情况。7时55分，内冷操作员启动机502/2空运无异响，打开二段入口阀和二段负荷阀也无异常。当关闭机出口放空阀后，在将二段缸进口阀打开一扣多时，二段缸出现异常响动，并越来越大。操作员根据班长命令紧急停机，分别迅速撤离现场时，二段缸出口侧缸体爆裂。氨气大量喷出，瞬间整个机房充满白茫茫的氨气。8时05分，已形成爆炸极限的氨气又遇正在运行的同步电机火花，再次发生爆炸着火。

事故抢救中发现内冷操作员倒在离机502/2操作柱22m处。经现场人工呼吸送医院抢救，终因氨气中毒窒息时间过长，加之严重氨冻伤，挽救无效死亡。另一名操作员轻度冻伤。

事后检查，机502/2二段缸出口侧崩开一块910×630mm椭圆形孔洞;崩裂的缸体碎落在距机东南4m处，瓦鲁落在机东南7m处，二段缸入口瓦鲁负荷阀有3个(共4个)全开，另一个全关;二段缸出口阀处于全开状态，入口阀开度1～2扣。事后试验二级出口安全阀试压2.5MPa不起跳(原起跳定值1.5MPa)。设备损坏直接经济损失0.6万元。

事故原因：

(1) 内冷操作员严重违反操作规程。操作规程第五章第六节第

一、三款明确规定：“中间罐内有压力或液面时，要处理完毕才能开车”、“开车前准备工作确认无问题后，联系电工送上高压电，报告班长听候开车。”开机前，未确认中冷器538/2液面状况和二段缸进口管是否存液、见到班长也未汇报就开机;在开二段缸进口阀时，速度又控制不好，违反操作规程第五章第六节第三条第三款关于“开一段、二段入口阀时，速度要缓慢，防止氨压机抽液或超压”的规定，致使液氨进入缸体。

(2)设备存在缺陷。机502/2于元月7日停机检修后备用，至开机前已停用8天。与机502/2进口相连的二段中冷器换538/2 及二段进口管线(Dg200mm、长16.3m)也相应处于停用状态。经试验，中冷器液氨喷淋调节阀的副线阀关不严，8天时间渗漏的液氨使中冷器液面满，液氨串入538/2至12m长的进口管内;换538/2液面控制仪表指示失灵，难以准确认定液面;换538/2顶部安全阀下手阀全关，安全阀失去保护作用。

(3)同步机电机所产生火花引起已达爆炸极限的氨气、空气混合气爆炸，使事故进一步扩大。