骨科危重患者护理常规

第一篇：骨科危重患者护理常规

骨科危重护理常规

危重病人护理常规

一、 危重病人基础护理常规

二、 昏迷患者护理常规

三、 休克患者护理常规

四、 呼吸衰竭护理常规

五、 心力衰竭护理常规

六、

脱位护理常规

七、

胫腓骨骨折护理常规

八、 桡骨远端骨折护理常规

一、 危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋ 卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO

2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。 ⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。

⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

㈡护理要点

⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。

⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。

⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。

⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化，

⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

㈡护理要点

⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 ⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 ⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ⒑做好患者及家属的心理疏导。

⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点

⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ⒊指导患者按时服药，定期随诊。

四、呼吸衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)

。

㈡护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 ⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 ⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制 。

㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。

五、心力衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。 ⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅

六、脱位

因外力所致骨端关节面失去正常的对合关系，引起关节功能障碍者，称为脱位。

1、护理评估

1.1 外伤史或关节反复脱位病史。

1.2 关节局部有无疼痛、肿胀、瘀血等情况。

1.3 有无伴随骨折、神经及血管损伤，是否合并多发性创伤。

1.4 生活自理能力和心理社会状况。

1.5 X线检查结果。

2、护理要点

2.1 一般护理

2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2 做好复位前的准备工作，协助医师及时整复。

2.2 病情观察，做好护理记录

观察患者关节局部情况和全身变化，若疼痛较甚，遵医嘱使用止痛剂;移动患者时，需托扶患肢，避免因活动患肢而加重疼痛。

2.3 给药护理

中药汤剂宜温服，服药后观察药后疗效及反应。

2.4 饮食护理

多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。

2.5 情志护理

给予精神安慰，解除患者的紧张心理。

2.6 辩证施护

2.6.1 脱位早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。

2.6.2 复位后，需用三角巾或宽带悬吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时，按石膏外固定或牵引术护理常规进行。

2.6.3 在固定期间，要注意患肢的肌肉收缩活动及未固定的关节功能锻炼。解除固定后，要防止活动过猛及粗暴的被动活动。

3、健康指导

3.1 正确进行关节部位功能锻炼，避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。

3.2 遵医嘱进行负重活动，若有异常及时就诊。

七、胫腓骨骨折

胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。

1、护理评估

1.1 受伤史，暴力性质。

1.2 其他脏器有无损伤。

1.3 患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。

1.4 生活自理能力及心理社会状况。

1.5 X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。

2、护理要点

2.1 一般护理

2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。

2.2 病情观察，做好护理记录

观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。

2.3 给药护理

2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。

2.3.2遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。

2.4 饮食护理

饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。

2.5 情志护理

生活上给予关心和照顾，使之安心养病。

2.6 辩证施护

2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15°、外展20°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。

2.6.2 胫腓骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利静脉回流，减轻肿胀。

3、健康指导

3.1 注意安全，防止发生意外骨折。

3.2 加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。

3.3 指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。

3.4 指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。

3.5 去除牵引和外固定后，鼓励患者尽量使用拐杖，防止负重再跌仆。

3.6 定期到医院复查。

八、桡骨远端骨折

桡骨远端关节面以上2～3cm内的骨折。

1、护理评估

1.1 受伤史、暴力性质。

1.2 患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。

1.3 生活自理能力和心理社会状况。

1.4 X线摄片及CT等检查结果。

2、护理要点

2.1 一般护理

2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。

2.1.2保持肢体功能位或所需的治疗性体位。

2.2 病情观察，做好护理记录

2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。

2.2.2外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师，及时调整。

2.2.3患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。

2.3 给药护理

遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。

2.4 饮食护理

2.4.1骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。

2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。

2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。

2.5 情志护理

做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。

2.6 辩证施护

2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位，三角巾悬吊。

2.6.2患肢前臂石膏固定时，平卧以枕垫起，离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。

2.6.3注意保暖，防止受凉。

3、健康指导

3.1 指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。

3.2 指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。

3.3 指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。 3.4 定期复查，逐步恢复功能活动

第二篇： 内科危重患者护理常规

咯血患者的护理

按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。

3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。

4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。

5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。

【护理措施】

1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。

2.患者咯血量少时，适当休息;大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者，加床栏。

3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。

4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5.大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。

弥散性血管内凝血护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。

2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。

3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。

4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落;深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。

5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。

2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食;昏迷患者给予鼻饲。 3.做好口腔、皮肤护理。

4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问;鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时，禁用酒精物理降温。 5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。

6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。

急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。

3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】

1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40%～60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7.做好患者安全护理，防止坠床。

8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1.保持乐观、开朗，避免心理压力。 2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4.早期预防和控制基础疾病。

过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

【护理措施】 1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2.就地抢救，将患者平卧。

3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。

4.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5.吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6.遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。

7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8.评估患者生命体征、尿量，并记录。

【健康指导】 1.避免接触过敏源。

2.给予心理疏导，减轻紧张压力。

急性中毒抢救护理常规

按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。

2.评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4.观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。

【护理措施】

1.立即终止接触毒物。

2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。

3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。

4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5.鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。

9.重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。

【健康指导】

1.做好患者思想工作，解除顾虑。 2.告知患者恢复期注意事项。

3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

急性心肌梗死护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。

3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1.嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。

3.持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L/min，面罩吸氧流量为6～8L/min。

5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

【健康指导】

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡或淋浴等。 2.坚持服药，定期复查。

3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。

4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。

上消化道出血护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。

4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。

3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。

【健康指导】

1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

肝性脑病护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2.评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。

【护理措施】

1.患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。

2.患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。

3.保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。

4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。

5.记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。

7.安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8.昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。

【健康指导】

1.向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。

2.帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。

3.指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。

脑出血护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。

4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。

第三篇：危重患者护理常规试题考题

危重患者护理常规试题(A卷)

一、填空（每空2分，共20分）

1、经口插管时协助患者取

平卧位

，肩下垫一小枕，头向后仰，使

口、咽、气管

在一条直线上。

2、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内

—

—

鼻腔

—

口腔

，每次吸痰时间不能超过

15

秒。

3、每日尿量小于

400

ml称为少尿，少于

100

ml称为无尿，超过2500ml为多尿。

4、鼻饲时患者应取

半卧位

或床头抬高30°。

8、石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。

9、多重耐药菌主要通过接触传播，多重耐药菌(MDRO)，主要是指对临床使用的

三种或三种以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

二、单选（每题3分，共15分）

1、胸腔闭式引流水封瓶应低于患者胸部水平：(

A

)

A

60-100cm

B

40-60cm

C

20-40cm

D

与胸部平齐

2、常见的多重耐药菌包括哪些?(

D

)

A耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、

B耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、

C多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)

D以上全对

3、体位引流宜在饭前(

B

)进行，每次15～20分钟。

A

1小时

B

半小时

C

2小时D

4小时

4、每次鼻饲前要回抽胃液，胃内容物>(

A

)说明有胃潴留，应延长鼻饲间隔时间，减少鼻饲量。

A

150ml

B

100ml

C

50ml

D10ml

5、体位引流痰液黏稠时，可给予(

D

)，以便稀释痰液易于咳出。

A

扣背

B

吸痰

C

震动排痰

D雾化吸入

三、多选题（每题3分，共24分）

1、气管导管引起阻塞的原因为：(

ABC

)

A.气管导管扭曲

B.气囊压偏心

C.分泌物粘结成痂阻塞

D.气管导管断裂

E.患者咳痰无力

2、静脉导管堵塞常见原因：(

AB

)

A.血凝块堵塞

B.静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞

C.导管扭曲

D.导管受压

E.导管断裂

3、体位引流前护理评估的内容：(

ABCE

)

A.评估患者生命体征，了解有无呼吸困难

B.评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血

C.评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定体位引流

D.评估患者经济状况

E.评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。

4、协助拍痰时，叩击部位：(

ABDE

)

A.由下往上

B.由外向内

C.每个部位拍1～2分钟

D.每2～4h一次

E.避开胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，肾，乳房等位置

5、留置尿管健康指导内容：(

ABCDE

)

A.指导患者必须保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲，尿袋固定必须低于导尿管，防止尿液倒流。

B.如病情允许，鼓励患者多饮水以达到自然冲洗膀胱的目的。

C.保持尿管、尿道口周围及会阴部清洁。

D.向患者讲解长期保留尿管应定时开放的必要性。

E.

鼓励患者在床上、床下多活动，预防出现感染和泌尿系结石。

6、胃潴留时，应采取以下措施：(

ABC

)

A延长鼻饲间隔时间

B减少鼻饲量

C给予促进胃动力药

D多饮水

E观察

7.、为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况：(

ABCDE

)

A被服、用物不可压在牵引绳上。

B牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。

C牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。

D在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。

E根据病情决定牵引的重量，不可随意放松或减轻。

8、石膏固定患者应观察：(

ABCD

)

A肢端皮肤颜色

B肢端皮肤温度

C肢端皮肤有无肿胀

D感觉及运动情况

E心理变化

四、判断题（每题2分，共20分）

1、气管切开辅助呼吸的患者，应随时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。(

×

)

2、呼吸机管道中如有积水应定时倾倒，切忌返流入湿化器内。(

×

)

3、定时开放尿管，避免膀胱过度膨胀，保护膀胱的反射功能。(

√

)

4、患者深静脉置管后可以使用置管侧手臂作引体向上、托举哑铃等持重物锻炼。(

×

)

5、胸腔穿刺过程中患者不得变换体位，防止针头移位而刺破肺泡。(

√

)

6、胸腔闭式引流拔管前嘱患者深吸气，摒住呼吸，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或者疼痛及造成气胸。(

√

)

7、鼻饲后1小时内尽量少搬动患者，以减少流质食物返流引起误吸。(

√

)

8、为预防骨牵引感染，应用75%乙醇每日2次点滴钻孔处。(

√

)

9、石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。(

√

)

10、气管切开辅助呼吸的患者，，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。(

√

)

五、多重耐药菌感染主要通过什么传播，简述预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（21分）

答：主要通过接触传播，⑴加强医务人员手卫生。(2)严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(3)切实遵守无菌技术操作规程。(4)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用

。(5)加强抗菌药物的合理应用。(6)加强对医务人员的教育和培训。

篇二

危重病人护理常规考试试题

科室

姓名

得分

填空题

(每空2分)

1、应将危重病人安置于

，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2、卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予

、

、压疮防治垫等。

3、严密观察病情：做好

，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

4、保持

通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

5、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即

、

、

;——、——、——、——、——、——、——、——、——、—

四到床头

6、视病情给予饮食指导，摄入

、

、含维生素高的易消化食物。

7、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予

。

8、保持各管道通畅，妥善固定、防

、

、

，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。

9、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人

，消防病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

10危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：

判断题(对的画+错的画一每题

3分)

1气管切开患者吸痰时先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过15秒。

(

)

2气管插管患者.拔管后立即可以进食，也可以使用镇静剂

(

)

3

使用呼吸机患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气

(

)

4

深静脉置管患者若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞;若回抽不通，应拔除导管。

(

)

5

癫痫持续状态病人护理可以用口表测量体温。

(

)

6

上消化道大出血的患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

(

)

7呼吸衰竭对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/min)鼻导管持续吸氧。

(

)

8

患者急性左心衰时取平卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量

(

)

9

急性肾衰竭高血钾症的表现(如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常;皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低;甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停)。

(

)

10

脑疝病人的瞳孔观察：两侧瞳孔不等大

(

)

答案

填空题

1

抢救室或重症病房

2应加用护栏

必要时给予约束带

3

专人护理

4

静脉通道通畅

5三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;四到床头：医、护、药、水到病人床头)。

6高营养

高热量

7视病情予以灌肠

8脱落、扭曲、堵塞

9家属沟通

10神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估

判断题

+

-

+

+

-

+

+

-

+

+

仅供参考

第四篇：危重患者护理理论

气管插管的护理

1.确定气管导管的位置 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。

2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。气管导管的固定方法有两种：一种为用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部绕过枕后，在耳廓上方打死结固定，纱带不能压住耳廓。另一种为用两根胶布缠绕导管再交叉固定在口唇周围，用另一根胶布将牙垫和气管导管固定在一起。

3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。

4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道通畅。

5.做好气囊管理

(1)气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小(气囊压力≤25cmH2O)，充气量应做好记录。

(2)保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙，吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。

6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入官腔的阻力等判断气管导管的通畅性。

7.心理护理 气管插管虽是有效的抢救手段，但是其创伤性给患者带来的痛苦和治疗期间生活自理能力下降不容忽视。

二、气管切开的护理

1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜，不宜过松。

2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处应仔细清洁。

3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。

4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。

5.套管气囊的管理。

6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病情稳定的前提下使用气管切开套管扣，鼓励患者进行语言表达。

7.密切观察和预防并发症 伤口出血是气管切开术后24h内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。

9.拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物。

三、吸痰的护理

1.选择合适的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡胶导尿管。

2.正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术。

3.吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发，灵活掌握。

4.吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套。检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg，以免负压过大损伤黏膜。痰量过多时，忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再次吸引。

5.密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质，并做好交班。

6.做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作，每个患者的吸痰装置及用物应专人专用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均应定期消毒。

四、机械通气的护理

1.机械通气治疗的准备 备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备。

2.机械通气效果的监测和评价 监测病情变化，以了解机械通气的效果;观察呼吸机的工作状态并做好记录，比较呼吸机参数与医嘱是否一致。

3.完全有效地使用机械通气系统 保证气源，包括氧气和空气;保证呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞;检查湿化器中蒸馏水的量及温度，及时给予调整;熟悉呼吸机特点及性能正确分析各种报警的原因及时处理;做好呼吸机的保养工作，防止交叉感染，延长呼吸机的使用寿命;确保面罩、气管插管、气管切开套管与呼吸机管道连接紧密，管道通畅。

4.激发或提供心理社会支持 对机械通气患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。

5.防止和处理并发症 机械通气常见的并发症为通气过度和通气不足、低血压、气压伤(气胸、纵膈气肿)、感染、消化道并发症、腹部胀气、营养不良和呼吸机依赖。

五、呼吸衰竭

【定义】

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

【护理评估】

1.病史

2.呼吸频率，呼吸困难程度，发绀程度，呼衰类型。

3.评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。

4.辅助检查胸部X线片、血气分析等

【护理问题】

1.低效型呼吸形态

2.清理呼吸道无效

3.有皮肤完整性受损的危险

4.焦虑、恐惧

【护理措施】

1.严密观察病情变化，发现异常，及时报告医师处理。

2.及时清除痰液，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。

3.给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐，不能进食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。

4.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。

5.做好心理护理以取得合作。

【健康指导】

1.向患者及及时讲解疾病有关知识，减轻或消除患者恐惧心理。

2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会语言交流的技巧。

3.遵医嘱用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。

【护理评价】

1.患者呼吸道保持通畅，清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，掌

握非语言交流技巧。

2.患者并发症减少，获取足够水分和营养。

3.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗。

六、急性心力衰竭

【定义】

是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急聚增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。

【护理评估】

1.病史询问有无引起急性心衰的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。

2.评估脉搏频率、节律变化;呼吸频率、节律、深度;有无气短、呛咳、咯粉红色泡沫样痰、呼吸困难等。

3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。

4.心理反应

5.辅助检查

【护理问题】

1.活动无耐力

2.睡眠紊乱

3.焦虑与恐惧情绪

4.有皮肤完整性受损的可能

5.体液过多

【护理措施】

1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢

轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。

2.高流量吸氧，4-6L/min，湿化瓶内换30%-50%酒精，必要时可用面罩或气管插管加压给氧。

3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。

4.严密观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时记录病情变化。

5.给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。

6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节输液速度，以防发生急性肺水肿。

8.应用强心剂(如洋地黄)时，注意有无恶心、呕吐、厌食、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药，尽量避免从中心静脉给药，观察药效及副作用。

9.保持床铺清洁、平整，注意保暖。

10.饮食宜清淡、低盐，易消化，少食多餐，保持大便通畅。

【健康指导】

1.避免各种诱发因素，如发热、疼痛、焦虑、紧张、饮食不当等，饮食宜低盐、清淡易消化。

2.控制输液滴速。

3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施。

4.坚持服药，有不良反应及时就诊。

【护理评价】

1.患者情绪稳定，皮肤保持完整，无护理并发症

2.患者和家属了解常用药物的剂量、不良反应;了解急救、自救的措施;睡眠、饮食符合要求。

第五篇：危重患者护理培训试题

姓名： 科室： 得分：

一、单选(每题4分，共20分)

1、胸腔闭式引流水封瓶应低于患者胸部水平：( ) A 60-100cm B 40-60cm C 20-40cm D 与胸部平齐

2、保持胸腔闭式引流通畅，水柱波动范围：( ) A 1-2cm B 1-3cm C 4-6cm D 6-10cm

3、胸腔闭式引流患者搬动时，为保持密封系统，需注意：( ) A夹闭引流管 B 开放引流管 C双重夹闭引流管 D 抬高引流管

4、体位引流痰液黏稠时，可给予( )，以便稀释痰液易于咳出。 A 扣背 B 吸痰 C 震动排痰 D雾化吸入

5、每次鼻饲前要回抽胃液，胃内容物>( )说明有胃潴留，应延长鼻饲间隔时间，减少鼻饲量。 A 150ml B 100ml C 50ml D10ml

二、多选题(每题6分，共30分)

1、气管导管引起阻塞的原因为：( )

A.气管导管扭曲 B.气囊压偏心 C.分泌物粘结成痂阻塞 D.气管导管断裂 E.患者咳痰无力

2、卫生部要求医疗机构应当加强哪些耐药菌的目标性监测?( ) A.加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) B.耐万古霉素肠球菌(VRE) C.产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌 D.多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。 E.以上都是

3、静脉导管堵塞常见原因：( )

A.血凝块堵塞 B.静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞 C.导管扭曲 D.导管受压 E.导管断裂

4、体位引流前护理评估的内容：( )

A.评估患者生命体征，了解有无呼吸困难 B.评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血 C.评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定体位引流 D.评估患者经济状况 E.评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。

5、协助拍痰时，叩击部位：( )

A.由下往上伤。 B.由外向内

C.每个部位拍1～2分钟

D.每2～4h一次 E.避开胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，肾，乳房等位置.

三、填空(每空2分，共20分)

1、经口插管时协助患者取 ，肩下垫一小枕，头向后仰，使

在一条直线上。

2、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为

—

—

—

时间不能超过

秒。

3、鼻饲时患者应取

或床头抬高30°。

4、营养液要现配现用,每日

输液管。

5、配制好的营养液,应在

内输完,如暂不输入应放在4℃低温下保存,但不超过48h。

6、患者在使用冰毯降温时，一定要严密观察皮肤的

，定时变化体位，以防冻伤。

四、判断题(每题3分，共30分)

1、气管套管口用纱布覆盖，防止异物落入。( )

2、呼吸机管道中如有积水应定时倾倒，切忌返流入湿化器内。( )

3、机械通气患者应按需吸痰，注意无菌操作。( )

4、昏迷或躁动患者给予适当镇定剂和必要的约束，以防意外拔管。( )

5、如长期开放尿管，也不会影响膀胱的收缩功能。( )

6、避免导管阻塞或凝血是影响静脉置管成败的重点。( )

7、患者深静脉置管后避免使用置管侧手臂提过重的物品。( )

8、胸腔穿刺过程中患者不得变换体位，防止针头移位而刺破肺泡。( )

9、脑室引流瓶或袋液体排出口应放置高于患者侧脑室角10～15cm水平。( )

10、石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。( )

，每次吸痰

危重患者护理理论试题答案

一、单选(每题3分，共15分) 1-5 ACCDA

二、多选题(每题5分，共25分) 1.ABC 2. ABCDE 3. AB 4. ABCE 5. ABDE

三、填空(每题2分，共20分) 1. 平卧位 口、咽、气管 2. 气管内 鼻腔 口腔 15 3. 半卧位 4. 更换 5. 24H 6. 颜色

四、判断题(每题2分，共20分) 1-5 √×√√× 6-10 √√√√√

五、简答题(20分)

答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施：

(1)尽量单间隔离。无条件时同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

(2)加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污染时，应洗手;无明显污染时，可使用速干手消毒剂。

(3)戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。

(4)穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防护用品，并进行手卫生。

(5)病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。

(6)环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒(用含氯消毒剂500mg/L)。

(7)他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒(用含氯消毒剂500mg/L)。 (8)限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。 (9)解除隔离：连续2个标本(每次间隔>24小时)均未查出该病菌，方可解除隔离