妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的临床分析

2022-10-03

妊娠期高血压疾病在我国发病率为9.4%, 该病严重影响母婴健康, 是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。Sibai (1998) 报道妊娠期高血压疾病患者胎盘早剥发生率约为1.5% (1%~2%) 。胎盘早剥是妊娠期高血压疾病的严重并发症, 极易诱发DIC甚至急性肾功能衰竭而危及母儿生命。该研究回顾性分析了2006年1月—2012年1月该院收治的妊娠期高血压疾病患者的临床资料。旨在对妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的临床特征、分娩方式、母婴结局进行探讨, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院住院分娩18 122人次, 其中妊娠期高血压疾病1045例 (发病率约5.77%) , 年龄17~43岁, 平均27.9岁, 初产819例, 经产226例, 住院孕妇共发生胎盘早剥39例;妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥患者有21例 (发生率约2%) , 年龄20~41岁, 平均年龄32.4岁, 初产17例, 经产4例。

1.2 诊断标准

妊娠期高血压疾病是根据《Williams Obstetrics》第22版的诊断标准, 而胎盘早剥是根据《中华妇产科学》第二版的诊断标准。

1.3 方法

妊娠期高血压疾病1 045例, 按是否并发胎盘早剥分为两组, 采用回顾性研究方法, 分析比较其胎盘早剥发病的临床特征、分娩方式、母婴结局及其胎盘病理检查情况。

凝血功能障碍标准:血小板计数减少, 纤维蛋白原降解产物 (FDP) 升高, 血浆D-二聚体 (D-Dimer) 升高, 凝血酶原时间 (PT) 延长, 纤维蛋白原 (FIB) 降低, 符合上述二项 (及以上) 标准者即定为凝血功能障碍;“羊水过多”, “胎儿窘迫”, “新生儿窒息”, “胎儿生长受限”诊断标准根据《中华妇产科学》第2版。

1.4 统计方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。

2 结果

产妇一般情况及分娩孕周比较:两组产妇的平均年龄、产次、体重指数比较, 观察组平均年龄 (32.4±3.31) 岁, 对照组平均年龄 (27.9±1.20) 岁, 体重指数观察组 (27.8±1.85) kg/m2, 对照组 (28.1±0.92) kg/m2, 两组比较, 差异无统计学意义;两组产妇分娩孕周比较, 差异有统计学意义。观察组的早产率为30%, 高于对照组的5%, 两组比较, 差异有统计学意义。见表1。

胎位比较, 差异无统计学意义;分娩方式比较, 差异有统计学意义。见表2。

产妇临床特征的比较:观察组产妇分娩前子宫张力高、产前出血率、分娩前平均动脉压、尿蛋白 (2+, 3+) 发生率、重度先兆子痫或产前子痫发生率、凝血功能障碍发生率的差异有统计学意义, 羊水过多发生率、双胎发生率的差异有统计学意义;观察组产妇血性羊水、胎儿窘迫的发生率明显高于对照组, 差异有统计学意义。结果见表3。

对母婴结局的影响:观察组新生儿窒息、产妇凝血功能障碍发生率高于对照组, 差异有统计学意义;观察组新生儿死亡或死胎、产后出血、胎盘卒中及子宫切除、产妇死亡的发生率明显高于对照组, 差异有统计学意义;并发胎儿生长受限无统计学意义。见表4。

产妇胎盘病理检查结果比较:观察组胎盘的血管病变, 如螺旋动脉的急性粥样硬化, 痉挛、管腔变细, 血管壁坏死程度, 胎盘绒毛退行性变程度, 出血和梗死均明显高于对照组。

3 讨论

胎盘早剥与妊娠期高血压疾病关系密切的原因分析:妊娠期高血压疾病时, 全身小动脉痉挛, 子宫底蜕膜螺旋小动脉亦痉挛或硬化可引起远端毛细血管坏死以致破裂出血, 血液流至底蜕膜积聚而形成血肿, 导致胎盘与子宫壁分离。妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥危险性较一般孕妇危险性高5-8倍, 重型胎盘早剥半数以上与孕妇高血压有关, 易并发广泛性血液外渗至子宫肌层和浆膜下, 子宫表面呈现紫蓝色瘀斑, 即对母婴预后影响很大的为子宫胎盘卒中[1]。该院统计的胎盘早剥总发生率0.21%, 在妊娠期高血压疾病患者中, 胎盘早剥的发生率2%, 和文献基本一致。

妊娠期高血压疾病患者的凝血功能本就较差, 胎盘早剥是导致妊娠晚期发生凝血功能障碍最常见的原因[2]。重型胎盘早剥, 尤其是胎死宫内患者很有可能发生弥漫性血管内凝血 (DIC) 和凝血功能障碍:胎盘剥离处坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释出组织凝血活酶进入母体血循环, 激活凝血系统, 导致DIC, 继续发展, 激活纤维蛋白溶解系统, 产生大量FDP, 凝血因子大量消耗, 最终导致凝血功能障碍, 底蜕膜积聚的血肿增大, 胎盘剥离加重, 进而陷入恶性循环。本组病例中, 胎盘早剥并发凝血障碍的发生率高达47.6%, 笔者认为, 监测凝血功能对尽早发现胎盘早剥和评估母婴预后有着重要意义。

胎盘早剥轻重程度不一, 容易漏诊、误诊[3]。轻者临床未被发现, 至分娩后检查胎盘时方才觉察;重者剧烈腹痛, 面色苍白, 恶心呕吐, 血压下降, 子宫处于紧张状态不能放松, 当胎盘剥离面积超过1/3, 胎儿窘迫甚至死亡。因为胎盘早剥往往是突然发生的, 所以对于妊娠期高血压疾病孕妇需要密切监测, 尤其是有本文统计提示的危险因素 (分娩前子宫张力高、产前出血、分娩前平均动脉压高、尿蛋白 (2+, 3+) 、重度先兆子痫或产前子痫、凝血功能障碍、羊水过多、双胎、血性羊水、胎儿窘迫) 的患者, 警惕发生胎盘早剥。一旦发生胎盘早剥, 辅助检查中最重要的是B型超声检查, 此外注意胎心变化, 注意凝血功能检查, 警惕发生DIC及凝血功能障碍, 急性肾衰。

妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥治疗:妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥严重危及母婴生命, 一经确诊, 必须尽快终止妊娠, 争取在胎盘早剥6 h内娩出胎儿, 拖延时间只会增加剥离面, 加重凝血功能障碍, 继发子宫胎盘卒中, DIC, 肾功能衰竭等不良后果。所以当胎心好, 无论初产或经产如不能短期内分娩者, 一律考虑剖宫产结束分娩;严重胎盘早剥患者虽胎死宫内, 也应尽快剖宫产结束分娩。尽早剖宫产是抢救胎盘早剥母婴生命的有效措施[4]。剖宫产取出胎儿后, 立即注射宫缩剂入子宫肌壁, 人工剥离胎盘, 按摩子宫。子宫胎盘卒中时热盐水湿敷子宫。必要时可行子宫动脉上行支结扎, 或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位的浆肌层。若属不能控制的出血, 或发生DIC, 应快速输入新鲜血, 新鲜冰冻血浆等, 必要时行子宫切除术[5]。

妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥预防:孕期无规律产前检查、子痫前期病史、中晚期妊娠丢失史及胎儿生长受限是影响患者胎盘早剥发病的危险因素[6]。该组资料中5例患者从未行产前检查;11例患者未行系统产前检查;4例患者行系统产前检查, 为轻型胎盘早剥, 未发生DIC, 死胎等严重并发症。故应建立健全三级妇幼保健网, 加强健康教育, 使产妇自觉进行产前检查, 指导产妇适当加强营养, 减少脂肪和过量盐的摄入, 补充钙剂, 注意休息, 对于防止妊娠期高血压疾病有一定作用。对已确诊妊娠期高血压疾病患者门诊注意监测血压, 尿蛋白, 饮食指导, 必要时及时收住院治疗。根据孕妇全身情况及胎儿成熟情况, 在解痉, 降压等一般治疗同时, 早期发现和治疗重度子痫前期, 选择合适时机终止妊娠, 减少胎盘早剥等严重危及母儿生命的并发症的发生。

摘要：目的探讨妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的临床特征、分娩方式及母婴结局。方法以妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥为观察组 (21例) , 同期妊娠期高血压疾病未并发胎盘早剥为对照组, 比较临床特征、分娩方式、母婴结局。结果观察组的临床症状重, 剖宫产率及早产率高, 母婴出现并发症多且严重, 严重致死亡, 与对照组相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论胎盘早剥是妊娠期高血压疾病的严重并发症, 而一旦并发了胎盘早剥, 往往母婴预后不良。对高危人群进行妊娠期高血压疾病的监测和治疗, 早期发现胎盘早剥, 是目前防治该疾患的有效手段。

关键词：胎盘早剥,妊娠期高血压疾病,母婴结局