西安市医保定点医院

2022-08-29

第一篇：西安市医保定点医院

西安市医保参保流程

1办理新参保流程

(1)用人单位携带《营业执照》和《税务登记证》办理参保登记手续，专管员审核用人单位提供的资料。

(2)符合参保条件的用人单位，按照要求填写表格。

(3)专管员对用人单位的表格材料进行审核，确定缴费基数和缴费人数。

(4)专管员将初审后的材料交参保单位编号管理员，制作企业立户审批表。

(5)科长根据企业立户审批表对企业填报的资料进行复核，确认该单位的参保缴费时间，并报分管主任审批。

(6)参保单位编号管理员根据审批结果分配单位编号，操作员将该单位的数据导入医保数据库后，专管员核定该单位的医疗保险费，并通知单位。 2用人单位变更登记流程

(1)单位基本信息变更

①参保单位携带相关资料办理单位基本信息变更申请手续。

②专管员接收变更申请后，提出意见。

③科长对变更申请进行复核。

④专管员按照审批意见，对单位基本情况进行变更。

(2)参保职工个人基本信息变更

①参保单位于每月24日前，进行参保人员增减变更，填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》，制作新增人员数据盘，携带相关证明材料。

②专管员对《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》及单位提供的相关证明材料进行初审和复审。

③审核通过后，专管员签字接收单位上报的《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》。

④专管员在每月的月底前，完成本月参保单位变更资料的修改。

第二篇：医保定点医院

中国医科大学附属盛京医院中国人民解放军沈阳军区总医院中国医科大学附属第一医院沈阳市第五人民医院辽宁中医药大学附属医院辽宁中医(住院) 辽宁省肿瘤医院沈阳市骨科医院沈阳市第四人民医院沈阳医学院奉天医院

中国人民解放军第四六三医院中国人民解放军第202医院辽宁中医药大学附属第二医院沈阳医学院沈洲医院辽宁省妇幼保健院辽宁省人民医院辽宁省金秋医院

辽宁中医药大学附属第三医院沈阳医学院沈洲医院(北院区) 鞍山市汤岗子医院

中国医科大学附属口腔医院中国医科大学附属第四医院沈阳市铁西区妇婴医院

辽宁高科技肿瘤研究所肿瘤医院沈阳市东陵区中医院沈阳市西城中医医院

特大型三级

特大型三级特大型三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级三级区属二级区属二级区属二级区属二级

和平区三好街36号沈河区文化路83号

和平区南京北街155号

铁西区兴顺街188号皇姑区北陵大街33号

大东区小河沿路44号

大东区东北大马路115号皇姑区黄河南大街20号

铁西区南七西路5号大东区小河沿路46号和平区光荣街5号

皇姑区黄河北大街60号

和平区北九马路20号和平区砂阳路240号沈河区文艺路33号沈河区小南街317号和平区十一纬路35号皇姑区岐山路64号

东陵区南塔街26号铁西区沈辽中路65号沈阳市于洪区中医院

辽宁省计划生育科学研究院附属医院沈阳市沈河区中医院

辽宁省东方医药研究院临床医院沈阳中医结石病医院沈阳市大众医院(北陵西门) 辽宁省糖尿病治疗中心沈阳市东陵区人民医院沈阳市铁西区精神病医院沈阳市和平区中心医院沈阳市沈河区人民医院沈阳市大东区人民医院沈阳东药医院

沈阳市皇姑区中心医院

辽宁省血栓病中西医结合病医疗中心东北输变电设备集团中心医院沈阳市铁西区华康医院沈阳市于洪区人民医院沈阳市虹桥医院沈阳市安宁医院沈阳市铁西区中心医院沈阳市大东区中医院沈阳市东陵区中心医院沈阳二○四医院

沈阳阜康中西医结合医院沈阳市博爱专科医院

区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级区属二级

于洪区沈大路25号皇姑区蒲和街10号

沈阳市沈河区市府大路

于洪区黄河北大街62号

东陵区东陵路20号于洪区沈新路59号和平区同泽街79号沈河区正阳街200号大东区津桥路19号铁西区重工北街37号

皇姑区昆山中路169号苏家屯区雪松路49号铁西区建业路8号铁西区卫工北街28号于洪区沈大路112号铁西区虹桥路38号东陵区三洼街丙-95号铁西区云峰南街5号大东区小东路189号东陵区泉园二路87号大东区和睦北二路2号沈河区南山东堡路62号皇姑区岐山中路6号沈阳市苏家屯区中心医院

沈阳市第五人民医院工人村社区卫生服务中心沈阳奥新口腔医院沈阳市沈北新区中心医院沈阳市计划生育科学研究所沈阳市和平区节育技术服务中心沈阳市沈河区计划生育服务站沈阳市大东区计划生育服务站沈阳市铁西区计划生育服务站沈阳市皇姑区生殖健康服务中心沈阳市于洪区妇幼保健所沈阳市妇幼保健所沈阳市沈河区妇幼保健所沈阳市苏家屯区妇婴医院沈阳市浑南新区医院沈阳市公安医院沈阳市皇姑区中医院沈翔七○五医院沈阳市沈卫医院

沈阳市和平区北市社区卫生服务中心康平县人民医院康平县中医医院新民市人民医院新民市妇婴医院新民市第二人民医院辽中县中医院

沈河区大南街196号

沈河区团结路103号

皇姑区黄浦江街11号沈河区万柳塘路51号

康平镇内康平镇内

新民市西城区康复街新民市南市东路新民市铁道北辽中镇政府路北辽中县人民医院法库县中心医院法库县中医医院

新民市东城社区卫生服务中心辽中县骨伤科医院苏家屯区中医院新民市康复医院康平县精神病防治院沈阳市儿童医院辽宁省友谊医院沈阳市皇姑区妇婴医院辽宁省奉天中医院沈阳市妇婴医院

沈阳市沈河区牙病防治所沈阳二四五医院沈阳何氏眼科医院沈阳市口腔医院沈阳市第七人民医院沈阳市精神卫生中心沈阳市胸科医院沈阳市传染病院辽宁电力中心医院沈阳市红十字会医院沈阳市第一人民医院沈阳市第九人民医院沈阳市德济医院

区属二级区属二级区属二级区属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级

辽中镇南二路法库镇河南街法库镇团结街新民市东城区

沈阳市沈河区先农坛路

沈河区风雨坛街127-1号沈河区青年大街90号沈河区朝阳街53号大东区长安路75号皇姑区黄河北大街128号和平区中山路138号和平区东纬路13号东陵区孤家子路232号大东区北海街11号和平区和平南大街85号沈河区文化路67号沈河区中山路389号大东区大北街清泉路67 铁西区南十一西路18号大东区傍江街54号沈阳市中医院北方医院

沈阳市老年病康复(济仁)医院沈阳二○一医院

中国航空工业沈阳飞机设计研究所职工医院沈阳市急救中心沈阳市肛肠医院沈阳二四二医院沈阳市一五七医院沈阳市益民医院

中国人民武装警察部队辽宁省总队医院沈阳市妇儿医疗保健中心沈阳市第十人民医院沈阳市第六人民医院沈阳七三九医院

沈阳市爱尔眼视光医院(有限公司) 中国医科大学附属第一医院慢性病院辽宁中医学院附属医院中西医结合分院沈阳市第一人民医院沈东医院沈阳医学院奉天医院皇姑屯医院沈阳医学院沈洲医院沈北分院辽宁省马三家劳动教养管理所医院沈阳市于洪区红十字会医院沈阳市皇姑区红十字医院分院沈阳市于洪区造化镇卫生院沈阳市天华医院

市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级市属二级一级一级一级一级一级一级一级

和平区三好街23号皇姑区香炉山路7号于洪区陵东街135-8号大东区新东一街12号

南八马路137号沈河区北京街51号皇姑区乐山路3号大东区文官屯街241号新城子区虎石台镇

沈阳市和平区十一纬路

于洪区造化镇铁西区凌空二街13甲辽宁省中医药学会建大中医院沈阳市沈河区大西社区卫生服务中心沈阳市沈河区大南社区卫生服务中心沈阳市沈河区回民医院沈阳辉山医院

沈阳市痛伤病研究所中医门诊部

沈阳重型机械集团有限责任公司职工医院沈阳华泰医院

沈阳市和平区新华社区卫生服务中心沈阳矿务局红菱煤矿职工医院

沈阳矿业有限责任公司林盛煤矿职工医院沈阳市沈北新区清水二井医院沈阳仁济医院沈阳市松辽激光医院沈阳市交通医院

沈阳市沈河区结核病防治所中国科学院金属研究所沈阳市和平区牙病防治所

沈阳矿业有限责任公司清水煤矿职工医院沈阳矿务局前屯矿职工医院民航沈阳医院

沈阳市和平区济德医院沈阳第四橡胶厂卫生所沈阳市大东区中医骨科医院沈阳市大东区红十字会医院沈阳市铁西区结核防治所

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

铁西区建设东路27号沈河区大西路316号沈河区热闹路111号沈河区小西路28号

铁西区兴华北街8号皇姑区崇山中路49号

苏家屯区红菱镇中心街新城子清水二井沈河区市府大路366号沈河区小北关街208号

沈河区文化路72号和平区北二马路21号新城子清水镇新城子清水镇刘兵

和平区抚顺路54-6号南八马路137号大东区津桥路4号大东区兆昌街81号铁西区云峰街南八东路沈阳市皇姑区结核病防治所沈阳市皇姑区牙病防治所沈阳松陵医院沈阳康民医院

沈阳市皇姑区红十字会医院沈阳市沈河区妇婴医院沈阳市工商行政管理局卫生所沈阳市沈河区第五医院沈阳市康宁医院

沈阳市大东区结核防治所沈阳市大东区第六人民医院沈阳市大东区第二人民医院沈阳市大东区第三人民医院沈阳市铁西区中西医结合医院

中国航空工业沈阳飞机设计研究所职工医院沈阳卷烟厂职工医院辽宁省邮电医院

沈阳华晨金杯汽车有限公司职工医院沈阳市人民政府卫生所中共沈阳市委员会卫生所辽宁省政府机关门诊部沈阳化工研究院卫生所沈阳星光玻璃有限公司卫生所沈阳电机股份有限公司卫生所

沈阳市西塔社区卫生服务中心(沈阳市朝鲜族医院) 沈阳市和平区马路湾社区卫生服务中心

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

皇姑区乌江街22号皇姑区华山路41号皇姑区三台子梅江西街铁西区云峰北街4号皇姑区明康路45号沈河区沈阳路78号沈河区南关路118号沈河区南乐郊路32号和平区西安街171号

皇姑区塔湾街40号和平区和平北大街26号皇姑区黄河北大街黄山路大东区东山嘴子14号沈河区市府大路260号沈河区青年大街150号

铁西区沈辽东路8号沈北虎石台建北三路6号铁西区北二西路12号和平区西塔街85 号和平区嘉兴街70号沈阳市和平区砂山社区卫生服务中心

沈阳市和平区疾病预防控制中心结核病防治所沈阳市沈河区正阳精神病防治站沈阳市于洪区北陵人民医院沈阳市铁西区城西医院

沈阳市皇姑区龙江社区卫生服务中心沈阳热电厂综合门诊部沈阳电业局门诊部沈阳电力机械总厂卫生所沈阳造币厂615医院

沈阳市沈河区风雨坛社区卫生服务中心沈阳东方医疗服务集团妇婴医院沈阳市和平区妇婴医院沈阳市铁西区兴华门诊部

沈阳市大东区小北社区卫生服务中心沈阳市大东区万泉社区卫生服务中心沈阳市大东区大北社区卫生服务中心沈阳市大东区牙病防治所沈阳市沈河区第六医院

沈阳市沈河区山东庙社区卫生服务中心沈阳市大东区158医院

沈阳市铁西杨菊芬西医内科诊所沈阳市铁西区共济爱婴医院沈阳新时代女子医院

沈阳沈河惠民中医肛肠科专科门诊部沈阳市于洪区松山小区卫生所

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

和平区砂阳南路3号和平区和平北大街76号沈河区正阳广顺恒巷6-1 于洪区长江北街44号于洪区沈辽路124号皇姑区宁山东路33号铁西区北二中路26号和平区八经街94号铁西区肇工北街6号大东区区大东路138号沈河区奉天街60号和平区和平南大街72号和平区和平南大街72号铁西区兴华南街54号

大东路70号

大东区大东路15号1门沈河区中街路181号沈河区十三纬路68号

沈阳市铁西区南七西路

沈河区大南街华岩寺巷5 沈阳大东辅仁医院辽宁百盛沈阳医院沈阳皇姑万佳医院

沈阳市铁西区牙病防治所兴顺门诊部沈阳奉京烧伤医院

沈阳市大东区万泉精神病专科医院沈阳医学院沈洲医院心理卫生医院沈阳市万厚医院

沈阳市皇姑区精神卫生医院沈阳消防烧伤医院沈阳六○六研究所医院沈阳市大东区东陶医院

沈阳市沈河区富教社区卫生服务站沈阳市沈河区万柳塘社区卫生服务站沈阳市沈河区莲花社区卫生服务站沈阳市沈河区新兴社区卫生服务站沈阳市沈河区怡静园社区卫生服务站

沈阳市沈河区朱剪炉街道回民社区卫生服务站沈阳市沈河区朱剪炉街道剪炉社区卫生服务站沈阳市沈河区皇城街道翠生社区卫生服务站沈阳市沈河区滨河街道六合社区卫生服务站沈阳市沈河区滨河街道祥顺社区卫生服务站沈阳市沈河区山东庙街道三八社区卫生服务站沈阳市沈河区山东庙街道兴胜社区卫生服务站沈阳市沈河区山东庙街道菜行社区卫生服务站沈阳市沈河区风雨坛街道青年社区卫生服务站

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

市铁西区南七中路34号沈河区小西路7号大东区联合路252号皇姑区歧山东路25-2号大东区珠林路39号皇姑区巴兰河街14号和平区十纬路32号

沈河区大南街沈河区万柳塘路20号沈河区万莲路22-1甲沈河区南关路57甲沈河区大南街458号沈河区南清真路23号沈河区广宜街50-7号沈河区沈阳路工部巷7号沈阳市沈河区南关路40 沈阳市沈河区大南街沈河区北二经街76号甲沈河区南一经街140号沈河区东纬路25甲2号沈阳市沈河区西滨河路沈阳市沈河区风雨坛街道永环社区卫生服务站沈阳市沈河区风雨坛街道广昌社区卫生服务站沈阳市沈河区朱剪炉街道晓春社区卫生服务站沈阳市兴丰社区卫生服务站沈阳市铁西区中医院

沈阳市铁西区卫工社区卫生服务中心沈阳市铁西区红十字医院

沈阳市铁西区齐贤社区卫生服务中心沈阳市铁西区中西医结合医院沈阳市铁西区路官社区卫生服务中心沈阳市铁西区工人村专科门诊部沈阳市皇姑区淮河社区卫生服务中心沈阳市皇姑区泰山社区卫生服务中心沈阳市皇姑区中西医结合医院

沈阳市皇姑区三洞侨社区卫生服务中心沈阳市皇姑区寿泉社区卫生服务中心沈阳市铁西区宫金满西医内科诊所沈阳市中山医院沈阳东方血栓病医院沈阳仁德医院

沈阳医学院奉天医院综合住院处沈阳慈济医院

沈阳于洪广济中西医结合医院沈阳市北方脑血管病医院

沈阳市苏家屯区中心医院浑南分院沈阳九州医院

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

沈阳市沈河区广昌路40-2 沈阳市沈河区万寿寺街2 沈河区友好大街104号

宁山中路25号汾河街56-4号珠江街97号淮河南街6号6门铁西区重工街南七西路

铁西区南六西路20-1号和平区太原南街236号于洪区沙岭镇沙岭村东陵区泉园二路89号苏家屯区慧兰四街13号沈阳市大东区东陶医院精神病专科医院沈北新区中医院康平监狱医院

沈北新区新城子社区卫生服务中心沈北新区清水社区卫生服务中心苏家屯区中西医结合医院

沈阳市沈北新区虎石台社区卫生服务中心

沈阳棋盘山国际风景旅游开发区满堂社区卫生服务中心法库镇医院辽中县妇婴医院辽中县结核病医院辽中县传染病医院辽中县二院辽中县三院新民市胸科医院

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

沈阳市大东区榆林大街

沈北新区贵州路25号

沈北新区飞马街39号

沈北新区清水镇清水村

法库镇吉祥街辽中镇中心街辽中镇北门街辽中镇南门街辽中镇茨榆坨镇辽中镇满都户镇新民市东大营

铁西区南六西路23号沈阳市皇姑区锦水街铁西区建设中路59号沈阳市大东区北海街于洪区北固山路6-2

于洪区白山路18号6门于洪区白山路101甲2-2 和平区七纬路18号沈阳市皇姑区辽河街7号沈阳棋盘山国际风景旅游开发区满堂街道社区卫生服务站一级沈阳棋盘山奥林匹克花园社区卫生服务站沈阳市铁西区七路综合门诊部沈阳皇姑明廉口腔门诊部沈阳市中环中医院

沈阳市大东御药堂西医内科门诊部沈阳市于洪区叠彩门诊部沈阳市于洪区五彩专科门诊部沈阳市于洪区荷兰村综合门诊部沈阳长和医院沈阳市皇姑国利医院

一级一级一级一级一级一级一级一级一级一级

第三篇：医保定点医保定点零售药店日常管理制度

1 目的以参保人员为中心，确保药品质量服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医定点零售店。

2 引用文件

2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔2002〕11号) 2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔2002〕54号)2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔2006166号

2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔2006〕1号) 2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔2007〕110号)

2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》沪人社医发(2010)59号

2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20115号 3 职责

3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4 管理概要 4.1 硬件要求

4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区25 平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店

24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求

4.2.1必须配备

1名以上执业药师、

3名以上药师，并注册到店，确保 24小时药师在岗服务。

4.2.2 必须任命1 名首席药师，

负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。 4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业

第四篇：定点医院医保建议汇总

定点医疗机构医保管理工作中存在的问题及建议

1.1限药方面：目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊，医院在实际操作中难以准确把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培养又是阴性，医生经验性用药后病情缓解;参麦“限急重症抢救”，到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救?卡文限小肠功能缺失，目前，医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用，实际上，胃肠功能缺失，有短暂性缺失，也有较长期的缺失，患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失;利伐沙班，目前仅用于关系关节置换预防血栓，实际上，发生了血栓的病人，更应该将其用于治疗。而且，现行药品目录已运行近6年，已不适应临床医学的发展。

因此建议：社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”，对可具体化的规定进行具体化，难以具体化的规定明确病种范围等，避免医院因与贵局审核人员理解不一致损害患者利益，浪费医保基金。同时，对于限药，应该在系统中有提示，非限制范围内的疾病直接提示医生，自费处理。

1.2 建议对医保限制用药的药品目录及限制范围进行梳理并作适当的调整。尽量结合临床教科书和药品使用说明书。

1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加存在与医疗原则不相符的问题。例如使用参松养心胶囊，同时给予速效救心丸医保违规;抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。

因此建议：尽快修订该项规定，对符合诊疗常规的叠加用药不予处罚。 2.诊疗项目方面

目前的诊疗项目目录，几乎所有的理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或中医科使用。事实上，一些简单的不需要技术含量的理疗，临床科室均可进行。

另外，现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复的相关规定，不符合神经病变患者康复基本需求，未能满足医保保基本的要求，将导致病程延长、预后差、住院时间延长等，既增加患者家庭负担，又导致社保基金支出增加，还占用有限的医疗资源。因此，我们建议：

2.1一般理疗项目，不应限制仅在康复理疗或中医科进行，建议限制疗程。如TDP照射、肢体气压治疗、脑电生物反馈等可以限制支付疾病范围、支付疗程等，既满足临床需要，减轻康复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的管理，节约基金。

2.2康复项目(指需要康复技师完成的项目)应在具有康复医学执业资质医院的康复医学科开展，其他科室的康复治疗须经康复医学科进行会诊后，由具有执业资格的康复治疗师根据会诊意见进行治疗。定点医疗机构应将康复医学科设置、康复医师、康复技师等资质相关资料交经办机构备案。

2.3对现行【2012】239号中限制的运动疗法的疗程、次数进行修改。 3.耗材目录方面

3.1尽快修订一次性耗材目录，诊疗项目目录虽于2013年进行了微调，但未对以前欠合理的计费单位、材料名称进行修订，很多太笼统，不便于医院对照。建议对耗材目录进行修订、规范，避免医院错误对照的情况。

3.2建议取消限价支付的耗材，一则影响医院的考核指标(报销率)，最主要的是引起病人的不解和不满。或者在目录库中对限价支付的耗材、诊疗项目予以提示，便于病人理解，减少医患矛盾，保障医务人员人身安全。

二、门诊特病管理方面：

1. 现行特病规定，主要参照【2002】166号文，迄今已14年，严重不适应特病诊疗。建议：尽快修改166号文件，调整并具体化特病门诊诊疗范围。若能通过网络直接控制特病可报销的诊疗、检查、药品，更有利于提高工作效率，合理使用医保基金。

2. 设立特病报销费用封顶线：为合理控制医保基金使用，保障参保患者权益。建议：从政策层面，加强特病管理，设定特病单病种报销封顶线，避免滥用，浪费基金。

三、医保审核与监督方面：

1. 在医保费用审核中各区县经办机构、各审核人员间均存在标准不一致现象。建议加强对审核人员的专业培训。

2. 相关处室定期(每季度)组织与医疗机构的沟通交流会，通报审核中存在的问题，明确审核标准，对不明确的要做到及时统一，及时调整，及时通知。将审核监督变成业务指导。

3. 目前每年的专项检查，追溯时间1年，临床医生反应强烈，建议及时监管，发现问题尽快纠正，避免秋后算总帐的情况。

4. 在目前系统和政策本身不完善或存在问题的前提下，建议应以尊重科学、尊重医学发展为基础，而不是一味地以本来就欠合理的政策来执行。

5. 日常审核，需要医院申诉的问题，贵局可否将通过或未通过的反馈医院，以便医院及时整改。等扣款返回医院已经是几个月以后的事了，这时再纠正，为时稍晚。

四、费用结算方面

由于参保人医保待遇暂停、区县转诊政策不一致(出院后补转诊)、参保人信息更改(在职改退休)等因素，导致医保返结算病人极多。尤其是连续多月未缴纳的，病人需要倒退所有费用，才能进行返结算，给医院及参保人带来极大不便。建议：能否建立未交费提醒机制，可利用微信、短信提醒单位经办人，亦可在缴费发票上提醒患者“医保欠费，封锁统筹”，或者提示欠费不能使用医保卡交易，只能换用自费卡交易。

五、网络建设方面：

1.进一步升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示。

2.请改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。

3.居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致;备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。

六、参保人监管方面：

目前，医保制度缺乏对参保人就医行为的监管，参保人欺诈骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治愈或好转后仍不愿出院，浪费医保基金。医保监督制度往往针对医疗机构与经办机构，但对参保人的监管惩处力度不够，难以对参保人起到监督自律的作用，也造成了医疗机构管理的难度。建议：建立社保、公安、司法等多部门协作的参保人诚信监督机构，核查、监督参保人的就医行为，对恶意骗取医保基金的参保人行为监督核查后进行处罚，如违规公示警醒、全额现金垫付手工审核报账、暂停医保待遇等。

七、其他：

1. 目前好多医保政策执行方面的文件定点医疗机构都没有。建议市社保局对医保政策更新与修改的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗机构，必要时进行培训。

2. 经办机构采取多种途径加大医保政策宣传力度，提升老百姓医保政策方面的常识。

重庆市医院管理学会医保专委会

第五篇：医保定点医院培训资料

定点医院培训资料

一、定点医疗机构基础管理

1、建立医疗保险管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作，并建立医疗保险专门管理机构-医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查;

2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医

疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC卡、身份证等;

3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报医保中心;

4、建立登统计制度：医保科

应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度;建立核查、自查及投诉来访登记制度;负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80%左右，中成药备药率达50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达85%左右;药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。定期(半年一次)统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率;

5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。参保人员住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇;

二、定点医疗机构业务管理：

(一)、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示医疗保险IC卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。参保人员住院医院应对其IC卡、身份证(复印件)进行统一管理;因病情危重、急诊抢救等情况未持IC卡办理住院手续者，入院48小时内，由所住医院医保科核实后，为其补办手续;超过48小时者，由所住医院医保科核实，并写明情况上报医保中心，由医保中心根据情况处理。

(二)唐山市基本医疗保险住院管理流程 <一>、办理住院手续：

1、首诊：医保(离休)患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保(离休)患者及身份证、IC卡，开据《唐山市基本医疗保险住院证》

2、住院登记：医保(离休)患者持住院证、IC卡、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管IC卡、身份证复印件(离休人员医疗证)，同时通知医院医保科。 <二>、医保(离休)患者住院：

1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写《唐山市基本医疗保险住院管理登记表》(以下简称《登记表》)。

2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保(离休)患者住院 3日内核对其身份证、病历信息，并在《登记表》上签字，有疑问的，应及时通知医保中心到场核对。

3、医院医保科应定期到病房检查医保(离休)患者住院情况，重点核实住院医保(离休)患者身份及在院情况。

4、医生为医保(离休)患者治疗应首选《唐山市基本医疗保险药品目录》范围内药品，因病情需要用

《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在《登记表》上签字认可，方可予以使用。 <三>、办理结算手续：

1、住院处应及时为医保(离休)患者办理结算手续。

2、定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨住院治疗的医保(离休)患者医疗费做中间结算。

<四>、责任：

1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科主任、护士长、责任护士、主管医生共同对医保(离休)患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。

2、定点医院不在规定时间内为医保(离休)患者办理出院结算或年终中间结算手续，造成基本医疗保险基金(离休统管基金)损失或医保(离休)患者个人损失的，责任由定点医院承担。

(三)、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊断证明、出院证、门诊处

方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档;

(四)、医疗项目的管理：

各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复检查、乱检查的现象;医院新开展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，中心经核查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可给参保人员开展;

(五)、药品范围及临床用药的管理：

定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药。对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素≤40g/L,临床用血或成分血，可纳入医保范围;不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人自付;

(六)、床位费管理：参保人员住院医疗保险基金支付标准：普通床位费为16元，重症监护、抢救、单人无菌间为50元;住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人自付;冷暖费医保基金不予支付;

(七)、住院病历的管理：定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》，医嘱单应清楚、完整地记录参保人员住院期间的治疗、检查及用药;

(八)、医疗信息录入、上传的管理：

定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核;

(九)、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检特治审核备案项目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等等，经治医生应填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。因病情危急，来不及按规定办理审核手续的，须于四天内补办(节假日顺延);由于定点医院的医疗技术或设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，院医保科核实后，报医保中心审核备案，病人须持IC卡、身份证到所转医院进行检查，(医保中心经网络收到该信息)，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查报告单附于病历内;

(十)、外地转院的规定及申报备案程序：参保人员患本市定点医院无法确诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医师以上医生为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单》一式两份，经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内(节假日顺延)，为其提供急诊证明、急诊抢救记录复印件和《申请单》，到医保中心补办手续;

(十一)、家庭病床的规定及申报备案程序：

参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单》一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案。家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入院手续。家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费由个人负担。医院须按住院管理建立病历;

(十二)、门诊特殊疾病管理：定点医院应掌握并严格执行门诊特殊疾病各项管理规定。门诊特殊疾病患者到门诊就医，须认真核实其IC卡、身份证及《门诊特殊疾病专用证》。需要注意的是：医生须在《专用证》中记录患者鉴定病种的简要病情，在《专用证》的时间栏内填写就诊时间及带药时间段(х月х日—х月х日)，详细记录检查治疗项目名称，药品名称、剂量、用法，检查报告单按要求粘于《专用证》相应部位。并在相应栏清楚填写医疗单位名称、科别、医生姓名。医生每次用药及检查应与所持《专用证》中的鉴定病种名称相符，并与所持专用证中记录的病情相符。带药量一般不超过15天，同一疾病上次药量未用完之前不得重复开药。门诊特殊疾病患者就医所开处方及检查治疗单要有明显的“特殊疾病”标志，保存方式不统一限制，但须有利于医保中心核查。处方上须注明与所开药品相符的鉴定病种名称(包括合并症)。医院程序员应及时上传信息。上传内容须真实、准确、完整，包括与处方一致的鉴定病种名称，药品名称、规格、单价。门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐式结算，就医时患者先累积自付起付标准额(每960元)，超出起付标准额以上部分，个人自付20%，医疗保险统筹金支付80%。自付部分医院与个人结清，统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。需要强调的是：

1、门诊特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用药及检

查治疗(特殊检查除外)费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费用不予支付

2、个人帐

户可用于支付起付标准额和个人自付部分。

3、门诊特殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是”，医院程序员应注意核实。

(十三)、中心核查及违规项目的核实：各定点医院应积极配合医保中心定期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料;有关负责人应对核查结果核实后予以签字确认。

为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保障医院能及时结算医疗费。未按规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、金额予以结算。对不配合医保中心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将依照有关规定予以处罚;

(十四)、定点医院常见的违规现

1、临床医生医保政策掌握不清，造成出院带药超量、应由中心审核备案的项目未申报、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符;

2、信息录入不准确，乱记费、多记费;

3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准;

4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。

5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入基本医疗保险。

一、定点医疗机构基础管理

2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC卡、身份证等;

4、建立登统计制度：医保科应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度;建立核查、自查及投诉来访登记制度;负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80%左右，中成药备药率达50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达85%左右;药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。定期(半年一次)统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率;

二、定点医疗机构业务管理：

(二)、唐山市基本医疗保险住院管理流程

<一>、办理住院手续：

1、首诊：医保(离休)患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保(离休)患者及身份证、IC卡，开据《唐山市基本医疗保险住院证》。

2、住院登记：医保(离休)患者持住院证、IC卡、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管IC卡、身份证复印件(离休人员医疗证)，同时通知医院医保科。

<二>、医保(离休)患者住院：

1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写《唐山市基本医疗保险住院管理登记表》(以下简称《登记表》)。

2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保(离休)患者住院3日内核对其身份证、病历信息，并在《登记表》上签字，有疑问的，应及时通知医保中心到场核对。

3、医院医保科应定期到病房检查医保(离休)患者住院情况，重点核实住院医保(离休)患者身份及在院情况。

4、医生为医保(离休)患者治疗应首选《唐山市基本医疗保险药品目录》范围内药品，因病情需要用《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在《登记表》上签字认可，方可予以使用。

<三>、办理结算手续：

1、住院处应及时为医保(离休)患者办理结算手续。

2、定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨住院治疗的医保(离休)患者医疗费做中间结算。

<四>、责任：

1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科主任、护士长、责任护士主管医生共同对医保(离休)患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。

(三)、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊断证明、出院证、门诊处方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档;

(四)、医疗项目的管理：各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复检查、乱检查的现象;医院新开展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，中心经核查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可给参保人员开展;

(五)、药品范围及临床用药的管理：定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药。对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素≤40g/L,临床用血或成分血，可纳入医保范围;不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人自付;

(八)、医疗信息录入、上传的管理：定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核;

(九)、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检特治审核备案项目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等等，经治医生应填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。因病情危急，来不及按规定办理审核手续的，须于四天内补办(节假日顺延); 由于定点医院的医疗技术或设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，院医保科核实后，报医保中心审核备案，病人须持IC卡、身份证到所转医院进行检查，(医保中心经网络收到该信息)，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查报告单附于病历内;

(十一)、家庭病床的规定及申报备案程序：参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单》一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案。家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入院手续。家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费由个人负担。医院须按住院管理建立病历;

1、门诊特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用药及检查治疗(特殊检查除外)费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费用不予支付。

2、个人帐户可用于支付起付标准额和个人自付部分。

3、门诊特殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是”，医院程序员应注意核实。

(十三)、中心核查及违规项目的核实：各定点医院应积极配合医保中心定期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料;有关负责人应对核查结果核实后予以签字确认。为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保障医院能及时结算医疗费。未按规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、金额予以结算。对不配合医保中心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将依照有关规定予以处罚;

(十四)、定点医院常见的违规现象：

1、临床医生医保政策掌握不清，造成出院带药超量、应由中心审核备案的项目未申报、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符;

2、信息录入不准确，乱记费、多记费;

3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准;

4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。

5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入基本医疗保险

本的医保工作在社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。