病历书写质控活动记录

2024-05-14

病历书写质控活动记录（精选10篇）

篇1：病历书写质控活动记录

质控小组活动记录

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长；副组长；成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。年2月质控小组活动记录

主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清；

2、专科记录简单；

3、辅助检查无结果分析；改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性；

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径；

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

篇2：病历书写质控活动记录

------病历书写规范

什么是病历？

病历是医务人员：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

1、病历是医疗行为的真实记录

2、医疗行为的法律证据

3、医疗行为前、后的临床依据

4、医疗质量的一种体现

5、医疗质量的考核的重要依据

病历包括：

1、门(急)诊病历：

2、住院病历：在院病历（又称运行病历）

出院病历（又称终末病历）

病历的意义：

1、病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。

2、病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。

3、体现了医生的学术水平和工作态度。

4、代表了科室、医院科学管理的水平。

病历书写的规范文件：

1、卫生部2010.1.22颁发的《病历书写基本规范》。

2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。

3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准》

病历书写基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3、每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、现代医学各专科术语应符合规范。疾病和手术名称需遵循《国际疾病分类（修订第九版）》或全国性专业学术会议确认命名。不得任意杜撰或简化名。

6、病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。

7、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。

签字：

1、患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；

2、患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

3、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

5、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

病历书写的重点要求归纳如下：

病历首页：

1、项目填全，不可漏项。（逐项填写）

2、输血情况与实际不符。

3、抢救次数要与医嘱、抢救记录一致。

注：抢救次数及成功标准

（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

（5）每次抢救都要有专项病程记录（包括病情变化、抢救的起始时间、抢救措施、人员和职称），无记录者不按抢救计算。

（6）抢救标准：

A.大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加院内院外会诊。

B.中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。

☆小抢救：本科副主任医师参加的抢救。

入院记录：

主诉：就是症状和体征加时间。包括性质、部位及程度。简明扼要少于20个字。（1）此次发病为主。

（2）体检发现问题住院尽量加述症状。（3）能导出诊断。

现病史包括：

（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发病的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（4）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡觉、食欲、大小便、体重等情况。

（6）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

要求：

（1）与主诉相关、相符。

（2）重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。（3）发病以来一般情况一定要五项内容。

（4）要记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

（5）卫生部规定：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（此处记录后既往史不再记录）

体检：

（1）拷贝注意男女，左右。

（2）不可遗漏标志性的阳性体征。

（3）不可遗漏重大手术瘢痕（既往史提及有手术史）

辅助检查：

（1）应分类按检查时间顺序记录。

（2）在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号。

诊断：

（1）诊断规范、全面。如为多个诊断应主次分明依次书学并尽量将病人所患疾病写全。

（2）待查病历一定要列出可能性较大的诊断。

签名：

（1）住院医师签名及时间。

（2）主治医师首次诊断、签名及时间。

补充诊断：随时填入，签名及时间。

病程记录：

1、病情变化情况

2、重要的辅助检查结果及临床意义

3、上级医生查房意见

4、会诊意见

5、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果

6、医嘱更改及理由、围手术记录

7、向患者及亲属告知的重要事项

首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划

（1）病历特点应归纳、总结数点，不可拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和体格检查）

诊断依据要全面。（包括其他各个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查）

主治医师首次查房录：

（1）补充的病史和体征。（不可拷贝现病史，不可拷贝病例特点，只能是“补充”，如没有，可记录：入院一日来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻¡）

（2）入院48小时内。

（3）以后一周两次。

（4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊断不可一样）

主任医师首次查房录：

（1）入院一周内。（尽量别拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人还可提前。（2）一周一次。

（3）重点在“分析讨论”，不可拷贝首次病程录和主治医师首次查房录中的诊断依据和鉴别诊断。（后面专述）

日常病程录：

（1）病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分。（2）病重患者至少两天记录一次。（3）病情稳定患者至少三天记录一次。（也就是说病程录最多间隔2天）（4）如下情况需及时书写病程录：

A、病情变化或检查结果异常时要记录，并有分析、判断、处理及结果。

B、使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）需写明指征。（入院一起开检查无指征记录）

C、病程录中需体现抗生素合理使用的相关内容。（用、撤、换都要记录）

D、自动出院要有患者或受委托人签字和医师记录，拒绝签字需在病程录中反映。

E、出院前须有上级医生同意出院记录。（出院最后一次病程录最好为主治医师病程录）

阶段小结：

（1）阶段小结每月一次，最长不超过31天。（2）阶段小结有一定格式要求。

（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

抢救记录：

（1）抢救记录必须与医嘱和病历首页次数一致。

（2）抢救记录有一定格式要求。

（3）放弃抢救要写病程录，并有委托人签字。

（4）死亡病历要有死亡前抢救记录，或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

有创诊疗操作记录：

（1）有创诊疗记录有一定格式要求。（包括8项：名称、时间、步骤、结果及一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、操作医生签名）（2）有创诊疗记录在操作完成后即刻书写。

会诊记录：

（1）会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。（2）会诊记录有一定格式要求。（包括8项：申请会诊患者病情及诊疗情况、申请理由和目的、会诊意见、双方签名和时间）。

（3）申请会诊医生应在病程录中记录会诊意见执行情况。

输血记录：

（1）输血记录有一定格式要求。（包括4项：指证、品种、数量及输血过程有无反应）（医院有专门单页记录，很好，要在检查时告知检查者）

（2）注意输血过程有无反应经常漏记。

（3）输血质控新要求：输血后疗效估。（规范流程）

出院小结（死亡小结）、死亡病例讨论：

1、出院小结有一定格式要求。（包括9项内容），应在出院后24小时内完成。（注意不可修改。出院医嘱：热线、随诊、教育、注意、带药）

2、死亡小结有一定格式要求。（包括8项内容），应在出院后24小时内完成。

死亡证明单应贴在宣布死亡病程录之后。（现大家贴在特殊检查报告黏贴纸上）

3、死亡病例讨论有一定格式要求（包括8项内容），应由副主任医师以上人主持并在死亡一周内完成。

辅助检查：

A、辅助检查报告单有8项内容，重点是必须有报告人员签名或印章，不可仅有电脑打印的姓名。

B、不可缺少对诊断治疗起决定作用的辅助检查。（如脑梗死、脑出血的CT、MRI检查结果;骨折的X线检查等）

C、辅助检查不可有医嘱、无报告。重要检查要做到“医嘱、病程录、报告单”三统一（重要结果一定要记录）

D、输血病例要有输血前相关检查。

E、病理报告最晚要在出院后一个月内提供（经常忘贴）

告知委托书、知情同意书：

1、入院告知书要在入院后立即填写，要委托的及时填写委托书并不可缺项。委托人变更或增加时要及时变更或增加。（有时委托人签名与告知书不同）

2、对需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者签署是否同意的知情同意书，或由法定代理人、授权的委托人签名。

3、患者病危时，按一定格式填写病危通知书，一式两份，一份交患者，一份归病历中。不可有医嘱无通知书或有通知单无医嘱。

病历书写注意：

1、病历书写中出现错误时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2、修改一页不超过三处，并不超过20个字符。

3、手工书写、签名必须用蓝黑墨水或碳素笔。

4、病历中严禁模仿或代替他人签名。

5、病历书写及下达医嘱时间需使用阿拉伯数字并使用24小时制。

6、每项医嘱应当只包含一个内容。取消时应用红笔签注“取消”二字，并由医生签名。

病历书写中容易出现的问题：

三级查房的雷同现象：

三级查房指的是首次病程录、主治医师首次查房录和主任医师首次查房录。

粘过来、拷过去，无实质内容

◆首次病程录

病例特点

初步诊断

诊断依据鉴别诊断

诊疗计划

◆主治首次病程录

补充病史和体征目前诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊疗计划

◆主任首次病程录

补充病史和体征

目前诊断

分析讨论

诊疗计划

1、首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”

2、体检内容拷贝太多

3、主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和体征”

4、住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同

5、首次病程录和主治医师首次查房录中的“鉴别诊断”相同。

6、重点主任医师首次查房录中的分析讨论：“鉴别诊断”的翻版

病历举例：

主诉：活动后胸闷气促2周，加重1天。

现病史：患者主诉2011年4月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术后长期卧床。近2周开始出现咳嗽，痰量较少，活动后出现胸闷、气促不适，患者未予重视。入院当天患者出现胸闷气促症状加重，动则气促，双下肢出现轻度水肿，来我院急诊，查ECG:窦性心律，肢体导联低电压，血常规：白细胞8.7×10^9/L,N84.5%，血红蛋白96g/L。电解质正常，血糖7.8mmol/L，BNP前体4143ng/l，动脉血气：ph 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血钾4.7mmol/l，急诊拟诊“心衰”收入我科。

患者发病以来，无头昏、黑朦、晕厥等不适，无发热，无返酸嗳气，无肩背部反射性疼痛，夜眠高枕卧位，无端坐呼吸，无阵发性呼吸困难。此次发病来，食欲欠佳，夜眠可，小便量较少，体重无明显减轻。

既往史：

否认急、慢性传染病史，按时预防接种，2011 年4 月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术，否认输血史，否认药物、食物过敏史，高血压病史近10 年，最高180/100mmhg，既往服用珍菊降压片控制血压，4年前明确诊断甲状腺功能亢进，给予服用他巴唑后目前甲状腺功能减低，服用优甲乐。

诊断：

1.高血压病III级（极高危组）

2.老年退行性心脏病，慢性心功能不全，心功能NYHA 3级 3.社区获得性肺炎

4.酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒 5.慢性肾功能不全

篇3：病历书写质控活动记录

1资料与方法

1.1一般资料

从2014年1月—2015年1月的病历中抽查1 180份出院护理电子病历进行检查, 抽查范围覆盖了医院的所有科室。

1.2方法

根据《护理文件书写质量评分标准》和《病历书写基本规范》随机抽查各科室的病历, 并进行逐项检查。

2结果

经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上, 护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次, 出入量记录缺陷133次, 电子护理评估缺陷71次。

2.1体温单书写存在的缺陷

(1) 体温单各个项目的填写与具体要求不符, 填写不规范, 存在漏填或错填等问题。包括药物过敏史漏填、体温单换页无体重、身高以及血压等记录; (2) 体温单大小便次数未显示, (3) 生命体征漏绘制, 24 h出入量统计不规范。

2.2护理记录存在的缺陷

(1) 复制及粘贴现象严重。个别护士存在直接复制和粘贴上一班书写的内容这一情况。 (2) 存在错别字问题, 部分护士在用计算机进行文字输入时, 出现拼写错误, 然后直接保存未进行仔细检查和修改, 这样就造成了书写的不规范。同时还存在词语、标点使用不当、拼音大小写拼写错误等问题。 (3) 缺乏责任机制, 书写内容漏项, 对危重患者的病情没有书写仔细, 出现漏写或忘写。 (4) 书写内容没有及时反映病情变化。

2.3医嘱记录上存在的缺陷

(1) 抗生素医嘱药物剂型与医疗不符。 (2) 签署执行时间和护理记录不吻合, 出现执行提前或超时现象。 (3) 在医嘱皮试执行后忘记签名或签名不规范。 (4) 缺乏用药医嘱, 与护理记录中的实际用药记录不符。

2.4出入量记录存在的缺陷

(1) 护理记录单上出入量统计错误。 (2) 尿量没有进行分次记录, 进行相加后一次记录。 (3) 体温单上记录出入量不规范。

2.5电子护理评估单存在的缺陷

(1) 患者首次护理评估单出现评估内容与病情不符, 如:皮肤黏膜、跌倒坠床评估、自理能力、疼痛评估等。 (2) 危重患者未建立再次护理评估单, 或建立的评估单填写内容不全或不规范。 (3) 首评审签超过规定的时间。 (4) 转入评估单漏填写时间或更改转入诊断。

3讨论

随着计算机技术的不断更新和发展, 各大医院逐渐采用电子病历取代传统手写病历, 电子病历的运用大幅提高了病历的书写效率, 相对减少了护理记录时间, 给护理人员提供了便利。但是目前我国的电子病历在书写上仍然存在很多问题, 需要各大医院进一步做出调整和改善。本文系统分析了护理电子病历, 研究其存在的书写缺陷问题, 讨论出现缺陷问题的原因, 并尝试提出了相关的质控策略。

3.1缺陷存在的原因分析

3.1.1缺乏法律意识和自我保护意识。

电子病历记录是可以作为医疗纠纷、医患纠纷的重要法律佐证的, 但是目前各大医院的很多护士对此认识不清, 缺乏法律意识, 不能深刻地认识到护理电子病历的证据价值[1], 所以造成对病历书写的重视不够, 导致在病历书写时对基本项目记录不全、护理方法记录不清以及漏记的现象发生。其是护士自我保护意识淡薄造成的, 一旦出现医疗纠纷, 就会减少实用证据。

3.1.2缺乏责任心和事业使命感。

护理电子病历是一种计算机记录形式, 克服了手写的字迹不清、潦草、杂乱以及生命体征绘制不清等缺陷[2], 但是, 护理记录漏记问题却逐渐突出, 究其原因主要就是护理人员责任感不强, 事业心不重导致的。部分护理人员在工作中较为散漫、懈怠, 对患者的观察不仔细、不耐心, 最终记录不全面, 而且漏记项目过多, 这样的病历记录显然不能够清晰反映患者的病情。

3.1.3护士对护理电子病历的重视不足, 书写规范性差。

部分护士对电子护理书写不规范, 书写方式和书写方法掌握不够, 格式不规范, 医学术语描述有误或者描述与实际情况不符。其源于护士的医学理论知识不足, 不熟悉专业护理知识, 对基础理论知识以及常规专科护理术语使用较少且不会合理运用[3]。还有就是对电子护理记录的质量性认识不足, 电子护理书写是有一定的质量标准的, 有些护士只顾书写任务的完成, 未按照标准质量去书写, 进而造成了书写上的缺陷[4]。

3.1.4病历书写时间较少。

目前, 各大医院的护理人员工作内容繁杂众多, 工作任务重、压力大, 占据大部分时间, 所以病历书写时间相对较少, 加之护士不认真, 很容易出现书写错误或者漏记现象。

3.1.5护患之间缺乏沟通。

目前医患关系紧张, 患者不配合护理人员进行常规护理的现象时有发生, 造成了沟通障碍, 最终导致病历书写过程进展不顺利。

3.1.6相关测评机制不够完善。

目前医院对电子病历的质量监控做得相对不到位, 相关测评机制不够完善, 缺乏规范及制度约束[5]。

3.2质量控制策略研究

3.2.1针对电子病历存在的书写缺陷问题, 应该采取相关的质量管理策略。首先, 要加强对护理人员法律知识的培训。医院组织护理人员进行相关的法律知识学习, 使其充分认识到护理文书对于患者、对于护理人员, 以及对于医院的重要价值[6]。通过听取法律讲座和《护士法条例》、《医疗事故处理条例》等相关条例的学习来提高自身法律意识, 以维护自身的合法权益。

3.2.2制定新的护理文件书写质量标准, 使护理工作有章可循。规范各类护理表格, 按《广西医院护理质量控制手册》要求, 规范修订我院的护理文件表格, 并从2006年1月起统一使用新的表格。根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求[7], 护理部组织护理文件书写培训, 通过培训进一步规范了我院护理文件的书写, 院科两级质控组, 根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核, 每季度进行分析总结, 从而达到持续改进、不断完善和规范的作用, 护理部组织全院性护理文件书写培训。

3.2.3根据平时质控中发现的常见问题, 制作全院电子动态护理文件书写模板, 然后在全院质控会上对各科护士长及质控员进行培训, 各科护士长再根据模板制作各科的专用模板, 在科内进行全员培训, 使大家熟悉模板的使用。

3.2.4培养护理人员的责任心, 建立护理人员的事业使命感, 落实责任制。对护理人员要采取责任机制, 另其分批管理患者, 做好记录, 一旦出现问题, 重点追究责任, 这是制度上的硬性约束。在心理上也要加强责任意识教育, 培养其责任心和使命感, 让护理人员能够认真对待本职工作, 根据要求进行护理工作, 细致观察患者的实际情况和病情变化, 并针对护理问题认真落实解决措施。

3.2.5对于新进护士护理电子病历的规范化书写培训, 要由护士长带领, 进行小组分配, 系统地学习计算机相关知识, 进行实践操作培训, 手把手地教她们掌握护理电子病历的书写过程和书写技巧以, 及计算机操作技能。同时定期组织所有新老护士学习《病历书写基本规范》, 重点指出书写中可能会出现的问题, 以尽量避免这些问题的发生。

3.2.6护士长要不断对护士进行观察能力和判断能力以及处理能力的训练。首先护士长统一进行培训讲解, 然后带领护士进行巡视查房等活动, 最后由护士轮流讲解学习心得, 交流学习经验, 对患者病情及心理进行细致的观察、判断, 最后整合判断, 写好护理记录。护士长要根据患者数量、护士人数以及护理工作任务量来进行弹性排班, 既能够满足患者的临床护理需要, 还能够统筹护理人员的工作内容。

3.2.7加强动态监控, 科内进行系统检查。首先由护士进行自己书写的病历记录检查, 发现错误及时修改;然后由护士长或质控员统一进行抽查, 尤其对于那些危重患者的护理电子病历进行不定时的动态监控, 检查和抽查做到每天1次, 发现问题及时修正, 对于共性问题及时进行讨论分析, 总结经验和教训, 并提出解决方案。

综上所述, 护理电子病历书写环节存在着一定的问题, 需要对其进行各相关环节的质量控制, 以求最大程度降低缺陷造成的负面影响, 整体提升护理电子病历的质量。

参考文献

[1]刘义芳.电子病历书写运行中存在的问题与改进措施[J].中国医院统计, 2013, 20 (3) :224-226.

[2]夏经钢, 胡少东, 许骥, 等.规范化教学中电子病历书写培训[J].中国病案, 2015, 16 (3) :62-63.

[3]孙耘玉, 吴雪, 陈宝安, 等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志, 2015, 35 (2) :256-258.

[4]张燕华, 白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案, 2012, 13 (2) :22-24.

[5]杨丽娜, 李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (6) :1570-1571.

[6]龙宇飞.电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析与质控对策[J].中国保健营养 (下旬刊) , 2014, 24 (4) :2696-2697.

篇4：病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)① 首次病程记录在8小时内完成； ② 主治医师首次查房记录48小时内完成； ③ 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐； ④ 术后首次病程记录在术后即刻书写完成； ⑤ 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

⑥ 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

① 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

② 对病重患者，至少2天记录一次； ③ 对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ④ 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

⑤ 新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

⑥ 主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

⑦ 高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

篇5：病历书写质控管理持续改进措施

各科室：

为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。

一、委员会人员组成主任：罗建国

副主任：万秋平罗勇董渝姜运生吴元峥委员：刘海民何建黄慧何情元方陈英雷静

陈维黄建兰刘星星孙李娇翁云霞熊文轩徐成余芳陈江涛李兵红

二、委员会职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。

5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。

清江医院病历书写质控管理方案

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

（一）病历书写的作用

是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够

（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够

二、病历书写质控的流程管理

（一）医院建立三级病历质量管理体系。

第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

检查标准的法律依据

1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、《医疗机构病历管理规定》

3、《中华人民共和国执业医师法》

4、《医疗机构管理条例》

5、《医疗事故处理条例》质控内容

（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

（四）明确评价标准及奖惩措施

1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。

3、病历评比结果公示

医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。

篇6：2013病历书写培训记录

培训时间：2013年1月12日

培训地点：外科医生办公室

参加人员：全体医护人员

主讲人：张爱民主任

培训主题：新版病历书写规范特点

培训内容：

丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；

实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名

篇7：病历书写大赛活动总结

为了检验同学们的临床实习成果，强化对病历书写重要性的认识，进一步提高病历书写质量，更好地培养广大同学作为医务人员的责任意识以及保护意识，10月12日，公共卫生学院预防医学系07级同学举行了一年一度的病历书写竞赛活动。

本次活动得到医院和学院领导老师的高度关注与重视，在辅导员姜峰老师的指导下，年级委于赛前对所有临床实习生进行总动员，鼓励同学们积极踊跃报名参赛，最终共58人报名参加了比赛。

本次比赛分为初赛和决赛两个环节，初赛由所有报名参赛同学每人上交一份独立完成的手写病历，由郑州大学二附院田晨光主任担任总指导，由消化内科刘霞、呼吸内科王林梅、内分泌科付艳琴、肾病风湿科张宛哲、泌尿外科樊长晖等五位主治医师组成的评审团对所有病例进行打分，最终评选出秦洁洁，闫红霞等15名同学参加了10月12下午在郑州大学二附院门诊六楼举行的决赛。采集的病史来源均为新近入院的患者，每人各自采一份病史，独自完成；完成的病史包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻生育史、家族史，体格检查，辅助检查，初步诊断及签名。采集病史个人进行，体检完毕后集中在一起在规定时间、规定的地点内完成手写病史，然后由评委老师集中打分，取其平均分作为参赛选手的最后得分。经过现场采集病史、体格检查、病历书写、病历评阅打分等程序后，评出了大赛一等奖一名、二等奖二名、三等奖三名,最终由评委老师为参赛选手举行了颁奖典礼。在颁奖典礼上，田晨光主任对本次病历书写竞赛做出重要点评并发表讲话，再次强调病历在临床、科研、等方面的重要地位。田主任指出病历书写不仅反映患者的病情，还体现医院的专业技术、医疗质量和管理水平，同时还是保护医患双方的重要法律文书。他要求各位临床实习的“准医生”一定要重视病历的规范书写，养成良好的病历书写习惯，写出高质量、规范化的病历文书。认真、扎实、有效的完成每一份病历，要提高问诊的准确性，不断加强临床技能与临床思维的锻炼和培养，将来做一名合格的医生。

为期两周的预防医学系学生病历书写竞赛落下帷幕，纵观此次比赛总体情况较好，真实地反映了临床实习同学三个月来的实习成果。然而也暴露出学生在实习过程中的一些问题，不足主要集中在病历书写、病史摘要概括以及体格检查基本功不扎实等方面。通过这次活动学生对医疗文书书写技能有进一步的认识与提高。

篇8：护理质控小组活动记录

为贯彻落实1年全国护理工作会议精神，加强医院临床护理工作管理，夯实基础护理，更好地为患者提供优质的护理服务，使护理工作更贴近患者、贴近临床、贴近会，真正实现患者满意、会满意、政府满意的目标。我院实行质量管理委员会领导下各科室护理质量控制小组负责制，形成了覆盖全院的护理质控网络系统。

护理质控组织根据职责和医院护理质量管理制度，对照护理质量标准，每日科室动态检查、每月护理部全面质控和每季护理质量督导委员会召开研讨会，进行质量控制活动，使各项护理工作由被动变主动，由事后控制变为事前控制或环节控制，开展护理安全隐患排查，实行护理不良事件上报制，及时追踪调查、指导，使工作有了预见性和计划性，全院护理质量明显提高，把安全隐患消除在萌芽状态。

1年4月3日，在我院小会议室，召开了全院护理质控成员会议，会上由护理部副总护士长温素芹结合我院的工作情况，主讲了《护理质量管理及持续改进》，护理质控成员进行了讨论，找出问题，提出改进措施；1年5月5日，护理部又组织全院护理质控组成员学习讨论《安徽省护理文书书写规范解释》，研讨我院在新病历书写规范后的护理文书改革问题，听取外出学习归来的护士长林爱霞传达外院的经验和学习体会。

通过学习讨论大家明确了护理质量控制是护理管理的核心，是保证护理安全和服务质量的根本。护理工作是一个连续性的工作，管理是一个动态过程。科内质控小组把关，保证本科室的质量和安全，把住临床护理工作的每一环节；针对护理服务对象的特殊性，结合护理结果的不可逆性和不可重复性的特点，提醒各科注重抓护理环节中的质量，以达到实现优质护理服务和质量持续改进的目的我院护理质量管理组织已经健全，方兴未艾，对全院护理工作负有指导和监督职责，大量的工作有待开展。我们相信，护理质控组织将成为保障护理安全的一道屏障，对提升护理质量，防范护理缺陷起到举足轻重的作用。

篇9：检验科质控小组活动记录

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够

三、质量对策：

以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括：

1.质控品的保存和使用

质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。

2.均值和质控限的确定

根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。

3.室内质控图的绘制

主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。

4.失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。

5.室内质控数据的管理

室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。

四、质量结果：

篇10：护理部质控小组月活动记录

时间：2013.01.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情.二．整改措施：

1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。

护理部质控小组月活动记录

时间：2113.02.26 地点：护理部

参加人员;张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。

6，病区管理：201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。二．整改措施：

1，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，勤检查。

2，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

3，加强护理文件书写质量，医嘱班班核对，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。4，加强全体护理人员各项护理操作常规的学习及技能操作培训，强化无菌观念。5，请护士长加大督查力度。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.03.28/ 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查了8位病人，发现102床病人指甲过长，116床未湿式扫床，床单元碎屑多，病区物品摆布不规范，209床入院宣教不到位，健康指导不到位。门诊观察床不整洁。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查8份病历，217体温单上体重未测记，222血压测量后未记录，213大便次数记录与实际不符。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊治疗室紫外线灯管有灰尘，各单元拖把标识不清，病区医疗废物交接登记不签名。

6，病区管理：二楼病区一号病室床下有杂物，不整齐二．整改措施：

1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.04.28 地点：护理部

参加人员：钮晓青唐蓓珊刘芳李艳主持：张海霞主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区基础护理措施不到位，随机抽查了10位病人，发现101床入与病人沟通不到位，病人情绪不佳。216床晨间护理不到位，病人体位不舒适。205床临床护士九知道回答不全面。门诊观察床上有血迹一处。

2，抢救药械：科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，339体温单连线错误，病人姓名涂改一处，324临时医嘱未及时签名，217血压未记录。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊生活垃圾桶未套黑色袋，一个无菌包日期不清。病区医疗废物交接未签名。

6，病区管理：抢救制度未上墙，值班室床铺被服不整齐。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.05.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青唐蓓珊刘芳李艳主持：张海霞主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查10位病人，发现个别病人指甲过长，116床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，118床沟通不到位，病人不知道灌肠目的。门诊一位上呼吸道感染病人健康指导不到位。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，307体重未侧记，306药物试验结果漏记，护士执行医嘱未签名，230入院生命体征填写不全，4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现一名护士连续输液时未快速消毒手，发现病区有未及时处理使用后的输液器，治疗室紫外线消毒登记不全。

6，病区管理：206床头牌与病人一览表及病历不相符，一览表有灰尘。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.06.27 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查10位病人，209床病人指甲过长，入院宣教不到位，呼叫器不会使用，108床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多。门诊发现一位病人抗生素未现配现用。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，229、222、214体温单上项目填写不全，护士核对未签名，入院生命体征填写不全，4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊医疗废物交接未签名，病区发现208床未消毒擦拭。6，病区管理：发现一名护士穿响底鞋，护班室物品凌乱。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.07.28 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查8位病人，107床病人指甲过长，118床晚间护理不到位，病人体位不舒适，224床入院宣教不到位，病人不会使用呼叫器。门诊观察室杂乱，床头柜有污迹。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查病历8份，发现222体温单上项目填写不全，222、213护士执行医嘱未签名，333药物试验结果未记录。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊和病区治疗室紫外线记录不规范。

6，病区管理：护办室办公台上不整洁，非治疗物品带入治疗室。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.08.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青唐蓓珊刘芳李艳主持：张海霞主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区抽查8位病人，发现124床晨间护理质量不高，物品摆布不规范，201床无翻身卡，临床护士九知道回答不全面。门诊发现一位病人输液滴速与病情不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：抽查了8份病历，发现113、214体温单上项目填写不全，215生命体征填写不全，连线错误。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一个无菌包过期，病区二楼黑色垃圾袋里有棉签。6，病区管理：105床有电炉，一病区工休会未记录。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.09.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查10位病人，发现216床病人指甲过长，头发有异味，228床晨间护理质量不高，枕套有血迹，218床病人入院宣教不到位，不会使用呼叫器。门诊氧气湿化瓶标识不全。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查8份病历，307、332手术回房时间未记录,304未测记体重。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊输液室黑色垃圾袋里有棉签，病区医疗废物未及时登记。6，病区管理：治疗车上物品凌乱，未擦洗干净，冰箱有个人物品。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.10.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳主持：钮晓青主任内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查8位病人，123床病人按呼叫器护士应接不及时，214床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，病室物品摆布不规范，未及时送开水至215床新入院病人床头。门诊发现一位病人的避光药物不符合要求，另一位65岁以上患者输液滴速过快。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查了10份病历，120体温单上项目填写不全，护士签名潦草，216体温连线错误。