危重症病人口腔护理

危重症病人口腔护理（通用8篇）

篇1：危重症病人口腔护理

急、危、重症病人护理质量检查情况总结

一、存在问题

1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。

2、病区床位有限，危重症患者较多时急救室床位不够。

3、极个别危重症患者的生活护理未做到位。

4、病人多时未及时巡视病房。

5、急危重症患者护理记录单的书写字迹太潦草。

6、对患者的健康宣教不够详细。

二、整改措施

1、加强对危重症患者的病历分析，及时了解患者病情变化及用药护理。

2、对长期卧床、生活不能自理的患者加强基础护理。

3、按护理级别及时巡视病房，严防液体挂错、漏打或空气进入输液管的情况发生。

4、规范危重症患者的护理记录单的书写，字迹清晰，严禁涂改。

5、加强患者的健康教育，包括生活、饮食调护、情志等方面的指导，针对患者的不同病情、体质进行个性化的健康宣教。

篇2：危重症病人口腔护理

护士长：大家下午好，今天我们进行的是危重病人的护理查房，在内科住院的病人基本上都是一些年龄较大的老人，这些病人来院时往往不止一种疾病，经常是患有好几种疾病，所以我们在护理此类病人的时候就应该详细、全面的了解疾病的相关知识。今天我们就以8床病人为例来进行一次大查房。下面先由责任护士杜丽娟介绍简要病史。

杜丽娟：患者，孟改珍，女，70岁，住院号：201203627。于2012年5月18日以“反复恶心2年、再发加重1天”之主诉入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，双眼睑结膜苍白，口唇略发绀，听诊心律不齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度水肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，频发室上性早搏，短阵室上速，ST-T改变。

入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常—频发室上性早搏 短阵室上性心动过速 心功能Ⅳ级 客观评定D 2型糖尿病 糖尿病肾病 3．慢性胃炎急性发作 4.高血压病 5.继发贫血 6.低蛋白血症

治疗：调脂、扩冠、纠正心衰、纠正心律失常、营养心肌、降压降糖、保肾、抑酸对症支持治疗

治疗后情况:现患者主诉胸闷气短较前减轻、仍有恶心感，无呕吐、仍有心绞痛发作，略有心悸感，夜休可双下肢轻度水肿。病例汇报完毕

护士长：病例汇报的很详细，下面请李莎说一下该病人都存在哪些护理问题？ 李莎：该病人存在的护理问题主要有以下几个： 1疼痛—与心肌缺血缺氧有关.2.活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关

3.营养失调—与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 4.有便秘的危险—与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5.焦虑—与心绞痛反复发作有关 6.潜在并发症—酮症酸中毒、猝死

护士长：针对提出的护理问题请责任护士说说相应的制定了哪些护理措施？ 杜丽娟：护理措施如下：

1.一般护理：按内科一般护理常规护理。进行床边监测，配备必要的抢救设备和用物。绝对卧床休息，尽量避免活动。

2.病情观察： 密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、脉搏、血压及心电图，血糖及水肿的消退情况，如有异常及时报告医生。该患者长期服用血小板抑制剂，应随时观察有无牙龈出血，血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。

3.用药护理 ：发作时给予硝酸甘油舌下含服或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入以改善心肌缺氧，缓解疼痛。告知患者低低血糖的症状及处理方法，避免低血糖的发生。

4.饮食护理：饮食宜低盐低脂低糖饮食，限制碳水化合物的摄入量，多食优质蛋白的食物。少食多餐切忌暴饮暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。5.情志护理：病情发作时病人多感到紧张、焦虑，在护理病人时应态度和蔼、镇定，加强与病人的交流，取得病人的合作。并及时听取病人主诉，积极处理，以减轻病人心理负担。

6.基础护理 加强对患者的基础护理和生活护理，观察皮肤的颜色，勤换衣裤，当出现皮肤瘙痒者，禁止用手挠抓，预防皮肤感染。

护士长：责任护士针对病人制定了一系列护理措施，说的也很全面，现在我来谈一下此病人常见的心理问题及对策

1.忧思过度；整日担心治不好怎么办，出现并发症怎么办？陷入苦恼烦闷之中，这些心理因素均会促发加重病情，对患者的康复不利，故应加强心理治疗耐心做好冠心病，糖尿病健康知识宣教，调整不良的生活方式，积极配合治疗。2.心烦不安，希望能一吃药就能药到病除，担心预后，疏导患者正确认识疾病，保持良好心态，树立战胜疾病的信心。

3.悲观消极，尤其是患有多种合并症家人有时关心照料不周，有时对治疗感到无望，度日如年事事谨慎小心。责护应做好心理疏导，加强沟通，建立良好的护患关系，多关心体贴患者，使患者感到被重视和关心。周皓：谈危重病人的观察要点: 1.严密观察病人的生命体征变化

2.观察患者意识状态 3.观察瞳孔的变化

4.观察尿量的变化 5.定时监测血糖、观察是否出现低血糖。6.排泄物、呕吐物的性质、量、颜色等。7.各种管道是否通畅 8.患者心理观察 陈玉芳：谈一下健康教育方面的知识

1.心绞痛发作时立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。2.进清谈、易消化、低盐、低脂、低胆固醇、低糖饮食。3.保持大便通畅、不可用力排便。

4.定期监测血糖、注射胰岛素剂量准确，严格消毒。

5.随身携带零食以防出现出冷汗、乏力、饥饿感、头晕等低血糖反应。6.保持良好心态、放松心情。

篇3：危重症病人口腔护理

1 临床资料

南京医科大学附属口腔医院2009年—2014年共8 921例住院病人中出现危急情况抢救者17例, 发生率约为0.019%。其中颌面颈部大出血9例, 术后窒息3例, 间隙感染导致感染性休克3例, 严重肺部感染2例, 除2例原发口腔颌面部重症多间隙感染病人以外, 其余15例均为术后病人。16例在院抢救成功 (其中1例请外院重症监护室 (ICU) 会诊) , 1例转院后继续救治。

2 紧急应对措施

2.1 出血急救

我病区出现的急性大出血多发生在口腔颌面部术后, 占本组病例近1/2, 尤其是在恶性肿瘤根治术后, 出血最危险的境况为出血压迫或阻塞呼吸道导致病人窒息死亡。对口腔颌面部急性大出血者, 首先判断出血部位、性质 (动脉、静脉、毛细血管出血) 、评估出血量;如病人出现头晕、乏力、面色苍白、大汗淋漓、口干、呼吸浅促、脉搏细速、血压下降, 则失血量达800mL以上, 应立即抗休克治疗, 开通2路静脉通道给予输血输液, 根据病情进行压迫止血或缝扎止血, 使用药物止血。松开病人衣领, 根据病情取侧卧位、俯卧位或仰卧位, 取仰卧位时头偏向一侧, 以利于分泌物引流。病情稳定后取半坐卧位, 以减轻颌面部肿胀。

2.2 窒息急救

窒息急救的关键在于早发现早处理, 病人一旦出现窒息的临床表现, 分秒必争, 根据不同的窒息原因进行急救。窒息发生的原因大致有2种, 一种是阻塞性窒息, 多因异物、分泌物、血凝块、舌后坠、软组织肿胀移位等阻塞咽喉部而致。另一种是吸入性窒息, 多见于昏迷病人, 因血液、分泌物、呕吐物等吸入气管或支气管引起窒息。我病区较为多见的口腔肿瘤术后病人, 尤其是复发后或放化疗后再行手术的病人, 口咽部吞咽功能明显下降, 术后组织肿胀导致口腔内通气空间明显缩小, 以及术后口内切口的渗血渗液极易误吸入呼吸道[2]。

2.2.1 观察呼吸道情况

观察病人如出现烦躁不安、大汗淋漓、鼻翼扇动、发绀、喉鸣音及“三凹征”时表示可能窒息, 需迅速清除口腔内异物, 解除阻塞。用手指或止血钳伸入口腔咽喉部, 将异物取出或移动组织瓣, 用吸引器快速吸出分泌物、血液、血凝块等, 给予吸氧。舌后坠及意识不清病人可迅速撬开牙齿, 将舌拉出口外, 用穿好粗丝线的缝合针, 在离舌尖2cm处贯穿舌体, 将缝线固定于口外或放入口咽通气管。

2.2.2 急救措施

对出血不能立刻止住者, 在清理咽部分分泌物和血液的同时马上选择气管插管 (导管带气囊, 插入后立即经气囊注气, 防止血液、分泌物流进气管) , 以防窒息发生。对各种原因导致无法经口鼻行气管插管者, 应果断采取床边紧急气管切开术开放呼吸道, 确保呼吸道通畅, 严格执行无菌操作, 按气管切开常规术后护理。

2.2.3 积极止血

窒息缓解后及早协助医生进行出血部位探查, 找出出血点, 严密止血, 避免可能引起出血的血管原因。应用有效止血药物和抗生素, 保持局部清洁、干燥, 防止感染。

2.2.4 心理护理

病人因突然出血、呼吸困难导致的濒死感而产生极度紧张和恐惧心理, 护士镇静而有条不紊地配合医生急救, 会给病人安全感。窒息解除后多与病人沟通, 对行气管切开或气管插管病人使用非语言沟通方法。多关心病人, 耐心予病人安慰和解释, 有助于病人保持稳定的情绪, 早日康复[3]。

3 现状

近年来, 在国家和各级卫生主管部门的高度重视下, 各地口腔专科医院普遍完善了针对危急重症病人应急管理机制和各种应急处置预案, 建立了应急抢救队伍, 并开展一系列有针对性的培训和演练。但是, 口腔专业医生及口腔病区护士的急救知识与急救能力仍面临诸多问题, 表现如下。

据文献调查, 80%被调查的口腔医生日常工作以诊治口腔牙齿疾病为主, 虽包含一些颌面部的急性创伤救治, 但总体急救医学知识和急救操作技能欠缺, 突出表现为辅诊结果分析能力不足 (特殊血液检查、心电图、影像学检查等) , 不能综合考虑病人的全身性因素对局部疾病的影响, 因此在面对突发的、危及病人生命安全的全身性疾病救治时片面性较强, 对出现紧急情况的病人抢救的主动意识不足, 对心肺复苏、紧急气管插管及切开、缺氧后复苏等急救技术掌握不够熟练和准确, 全身用药的考虑不成熟。

口腔病区护士因结束实习后即进入口腔病区临床, 有关急重症病人抢救的实践经验较少或缺如, 而缺乏抢救经验的低年资护士又是病区护理队伍中的重要组成部分, 在面对病情突变及特殊病例护理时容易表现慌乱, 不能合理安排工作, 总体抢救流程不够流畅, 抢救操作技术不够准确、沉稳、快速、对应急预案流程适应较慢, 欠缺条理性[4]。

4 护理对策

我科在2010年成立了口腔颌面外科病区危急重症病人抢救小组, 明确分工, 随时为病情突发紧急事件的发生做好准备, 并分别于2013年、2014年对应急预案进行修订和人员调整。通过以下几个方面对口腔颌面外科病区处理突发危急重症病人的流程加强管理, 介绍如下。

完善各种危急重症病人的急救预案, 加强科内医护人员急诊医学的“三基”培训和考核, 使他们拥有扎实的基本医学基础和急救知识, 能够胜任急救要求, 保证医疗安全。我病区12年开始组建针对性的急救培训小组:在护士长的监督下病区总带教为组长, 科室带教协助, 负责对本科所有护士, 尤其是进科不足3年的新护士进行急救理论培训及急救情景模拟演练。根据科室颌面部病例的特点, 确定术后急性大出血及窒息的模拟病例, 制定急救情景模拟演练流程图、抢救配合质量评分标准。由总带教和高年资主管护师在演练过程中进行颌面部创伤性大出血病例相关的急救理论知识教学, 强化急救护理流程和常用抢救药物的剂量、作用及使用注意事项等。急救情景模拟演练加深了护士对应急预案的理解与实际应用能力, 提高了护士解决实际问题的应急能力和低年资护士的独立性, 有利于规范护理工作流程, 提高了护士的团结协作性, 激发了护士学习的兴趣[5,6]。事实证明在面对突发事件的处理中参加应急预案演练的护士随着演练次数的增加, 其基本技能操作时间逐渐缩短, 综合能力显著提高。

每发生1例危急重症的抢救, 病区会组织全科护士在抢救结束1周内进行病例分析和讨论, 对此次抢救整个过程进行总结, 找出抢救中应对不当之处, 复习该病例的临床表现、急救流程、抢救药物作用及物品准备, 提出对准备用物、护士组织等方面的改进意见, 全科护士统一认知, 以更充分准备迎接下一次急救挑战。

不断完善抢救设施:根据病区现状每个楼层配备中心供氧及负压吸引、急救用氧气瓶、电动负压吸引设备、简易呼吸器、气管插管及切开器械、除颤器、心电监护仪等。 (2) 准备好抢救药品:心搏骤停所用肾上腺素、利多卡因等;升压药如多巴胺、间羟胺;心脏病常备药物如硝酸甘油、速效救心丸等;止血药物及足量的敷料。 (3) 针对我病区出现较多的出血、窒息的突发情况, 每个楼层除抢救车以外, 另配了紧急止血箱和紧急气切箱, 将所需的器械、一次性用物、材料按序放置于可携带的箱内, 如有紧急情况立即携至病人床旁开展急救;避免在紧急情况下找寻所需物品额外花费时间。

通过以上努力, 病区有效避免了严重的突发危急重症对病人生命造成不良影响, 确保了病人在口腔病区的安全, 今后拟针对全科医护人员开展急救演练 (包括住院医生和各层级护理人员之间的配合) , 以提高病区医护人员应对口腔突发事件的综合能力。

参考文献

[1]马洋, 秦瑞峰, 胡开进.口腔外科门诊突发医疗紧急事件的回顾研究[J].实用口腔医学杂志, 2011, 27 (5) :672-675.

[2]侯兆柱, 王玉英, 崔同珠.口腔颌面部损伤引起窒息的急救体会[J].中国急救医学, 2002, 22 (4) :231.

[3]朱曼群, 邱斯妮.27例口腔颌面外科危急病人病因分析与抢救护理[J].广州牙病防治, 2008, 16 (4) :183-184.

[4]毕小琴.护理风险管理在头颈肿瘤外科护理管理中的应用[J].华西口腔医学杂志, 2012, 30 (2) :173-175.

[5]黄主宝, 苏凤花, 吴雯雯.应用情景模拟演练提高口腔科护理人员急救技能培训效果[J].解放军医院管理杂志, 2014, 21 (8) :790-792.

篇4：危重症病人的护理体会

护理：对危重症病人要进行以病人为中心的整体护理。即把危重病人看成一个整体的人，从生理、心理、社会各方面进行整体护理。

法律规范：护士护理危重病人时，要严格遵守护士的职责，不越轨，一切按护理操作规范、疾病护理常规进行护理。

团队合作：在对危重病人的抢救和护理要具有团队精神，医护之间紧密配合，护患之间良好沟通，使危重病人得到高水平的护理。

管理：合理安排人员，仪器到位，保持良好的功能状态，抢救物品、药品完善，专人定期检查，管理规范，同时严格控制医院感染的发生。

自我发展：危重病人的护理，对护士的专业知识和专业技能有更高的要求，这就要求护士不断学习，提高自己的专业技能，形成自己的特色技术。

危重症护理对护士职业要求

首先，护理危重症病人的护士应有慎独意识，要有良好的道德修养。

其次，在没有人看护的情况下，能严格按操作规范工作，按要求巡视，要有精湛的监护技能，发现异常情况和问题及时报告，使病人得到及时救治。

无私奉献的精神：由于危重症病人病情危急、变化快，需要随时进行搶救和治疗，这就需要护士常加班或因抢救病人延迟下班时间，因此护理危重症病人的护士要充满爱心和热情，具有奉献精神。

广博的医学知识：在对危重症病人的护理时，需要护士知识全面、技术精湛，及时发现问题，对观察到的症状能迅速反应出其原因和可能发生的结果。

严谨的工作作风：巡视、观察、思考、记录、询问均一丝不苟，高度的责任心及训练有素的观察能力，能预见病情变化，为病人抢救赢得时间。

危重病人护理要点及质量标准

基本监护：是对生命体征、意识状态的监护，护士应熟练掌握监护仪器的使用，但同时不要忽视手工操作，尤其是仪器反映指标有异议的。

病情观察：应用良好的专科知识和护理技术，严密观察病情，随时发现病情变化，及时报告处理，并预见病情变化。

基础护理：基础护理应制度化，但对不同的危重病人要灵活运用，护理要有针对性、个体性、连续性，要进行持续的质量改进，要有危重效果评价，及时纠正不足。

多导管护理：对各种导管要有固定的标识、标记，要注意各导管勿扭曲、打折，保持导管通畅，并定时、定期更换导管或引流袋。

规范操作；在对危重病人的护理过程中，要严格无菌操作，严格执行医院的各项护理操作常规，要严格做到一人一次一管，严防院内感染的发生。

用药观察：加强用药观察，密切注意病人用药后的反应和效果，严密观察药物不良反应及中毒表现。

护理质量标准：①根据病情制定护理计划和护理目标，正确按护理计划实施，并有评价和反馈。②用药及时、准确、安排合理。病人能在治疗过程中按时用药，并且方法正确，并严密观察用药后的反应。③按时接受各种治疗，并且治疗和护理到位。④使危重患者保持正确的体位，并保持良好的功能卧位，经常帮助危重病人翻身，按摩受压皮肤，可以更好地了解病情，对意识不清、不能自理的危重病人要采取安全措施，保证无护理并发症发生。⑤保持危重病人口腔清洁、湿润，协助病人进食，以便更好地了解和观察病人的病情变化。⑥病人整洁、干净，病人的床单清洁、整齐，病室空气清新。

篇5：重症监护室危重病人护理常规

一、ICU患者一般护理常规

1.迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院(科)宣教。2.及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3.急救护理措施： 快速建立静脉通道(视病情及药物性 质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。4.卧位与安全

(1)根据病情采取合适体位。

(2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。(4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。

(5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5.严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。10.基础护理

(1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。

(2)晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加强皮肤护理，预防压疮形成。

11.心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通.建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。

二、高热患者护理常规

1.观察要点

(1)体温升降的规律、热型及伴随症状。

(2)神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。(3)脉搏频率、节律及与体温升高的关系。(4)呼吸节律、频率及血压变化。

(5)有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。

(6)降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。2.护理措施

(1)一级护理，绝对卧床休息。

(2)给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。

(3)每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min 复测体温并记录。体温骤降至36℃以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。

(4)降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴，也可交替进行。③肠道无疾病者，可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。

(5)饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2～3 次，溃疡处涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6)及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。

(7)对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。

(8)对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的

同时补充体液极为重要。

(9)对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。3.健康教育

告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。

三、昏迷患者护理常规

1.观察要点

(1)严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2)评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。

(3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

(4)注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。2.护理措施

(1)操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。

(2)取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头30～45°或给予半卧位，促进脑功能恢复。

(3)保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。

(4)保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

(5)预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。

(6)保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。

(7)每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂；定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。

(8)躁动者应加床档，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。(9)定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

(10)每1 ~2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。

(11)摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

3.健康教育

(1)取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

(2)做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

四、休克患者护理常规

1.观察要点

(1)严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或较前下降20 _ 30mmHg、氧饱和度下降等表现。

(2)严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

(3)密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

(4)观察中心静脉压(CVP)的变化。

(5)严密观察每小时尿量，是否<30ml/h；同时注意尿比重的变化。(6)注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾 功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。(7)密切观察用药治疗后的效果及不良反应。2.护理措施

(1)取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

(2)迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP，做好配血、输血准备。(3)严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。

(4)保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。

(5)准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。

(6)做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防压疮，注意保暖。

(7)做好各种管道的管理与护理，预防感染。

(8)做好患者及家属的心理疏导。烦躁不安的患者适当加以约束。(9)严格交接班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。3.健康教育

(1)进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。(2)指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。(3)指导患者按时服药，定期随诊。

五、咯血患者护理常规

1.观察要点

(1)生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。

(2)窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。

(3)有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。2.护理措施

(1)给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。

(2)少量咯血时，嘱患者卧床休息。大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。

(3)咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺激。

(4)大咯血时暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。

(5)止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。

(6)密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。

(7)每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。(8)按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。(9)保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。

(10)病因未明确时，暂行呼吸道隔离。(11)备齐抢救药品及器械。3.健康教育

(1)嘱其家属陪伴和安慰患者。

(2)嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。

六、气管切开患者护理常规

1.观察要点

(1)注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Spo2变化，特别是气管切开术后三大的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

(2)观察气管分泌物的量及性状。

(3)观察缺氧症状有无改善。(4)严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。2.护理措施

(1)病室空气新鲜，定时通风，保持室湿22～24℃左右相对湿度60%。

(2)工作人员在护理者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。(3)正确吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

②先将吸痰管插人气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15 秒。

③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

④遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/ 日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

(4)手术创面的护理：贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

(5)使用带气囊的的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。(6)每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松

紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

(7)保持内套管通畅。取出内套管的方法是:左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

(8)维持呼吸道通畅，保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

(9)保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

(10)对于原发病已痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作：试行堵管，可先堵1/3 ～1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24h，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24~48h后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天内应严密观察。3.健康教育

(1)吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。(2)佩带气管套管出院者，应告知患者及家属：

①不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

②沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

七、气管插管患者护理常规

1.观察要点

(1)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2 变化。(2)注意观察导管插入的深度。(3)观察气管分泌物的性质、颜色。

(4)拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析。②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医师处理。2.护理措施

(1)病室空气新鲜，定时通风，保持室温22 ~24℃左右，相对湿度60%。

(2)工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩，戴手套。

(3)无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口

腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。(4)气囊管理:定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

(5)保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔，鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医师处理。

(6)根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药

(7)气道湿化:人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴人水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予)。

(8)保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

(9)为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)或最小闭合容积技术(MOV)。①最小漏气技术： 套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。②最小闭合容积技术： 套囊充气后刚好吸气时无气体漏 出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1ml/次，无漏气即可。

(10)经鼻或经口插管拔管方法：①原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。②如无禁忌症，以床头抬高30°以上为宜，以减少返流和误吸。③吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道。④吸入高浓度氧数分钟(4～6L/min)，将套管内气体放出。⑤将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸。⑥拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，防止咽部分泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道。⑦拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

(11)拔管后的护理：①持续吸氧4h内禁食，以防食物返流，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全。②禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。③给予定时翻身、叫背，鼓励患者

咳嗽、咳痰。3.健康教育

(1)吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。(2)拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸机患者护理常规

1.观察要点

(1)观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化。

(2)评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

(3)观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医师处理。

(4)每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变 化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。(5)观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。2.护理措施

(1)保持管道连接紧密，各种导线，传感线无松脱。预设潮气量(VT)6～8ml/kg，频率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧浓度(FiO2):40%～60%。

(2)向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

(3)保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

(4)呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机参数。

(5)保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32 ~34℃。

(6)保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐，勤倒集水杯内集水。(7)呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。

(8)呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

(9)注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角、人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。

(10)有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低

血压，应采取相应措施，维持循环稳定。(11)胸部物理治疗每4h 一次。

(12)遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

(13)呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

(14)重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语音交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。3.健康教育

吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

九、深静脉置管患者护理常规

1.观察要点

(1)观察置管的长度、时间。

(2)观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

(3)观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。2.护理措施

(1)保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。

(2)妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

(3)深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3 根，肝素帽3～5天更换一次； 每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

(4)及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

(5)血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。(6)拔除导管后按压穿刺点5min，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24h以上，防止出现局部血肿。

(7)若深静脉导管被血凝块堵塞不通或是半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不

畅，应拔除导管。3.健康教育

(1)嘱患者如发现局部皮肤有红、肿、渗液、分泌物等征象及时告知医护人员。

(2)嘱患者及其家属如出现寒战高热等全身感染征象及时告知医护人员。

十、胸腔闭式引流护理常规

1.观察要点

(1)严密观察生命体征的变化。

(2)观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

(3)观察引流管处伤口的情况。

(4)拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。2.护理措施

(1)保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。(2)胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

(3)闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为： 用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。②检查引流管是否通畅最简单的方法： 观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

(4)运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

(5)每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无

需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

(6)指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。

(7)脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。

方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。3.健康教育

(1)做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。

(2)讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。

篇6：危重病人护理质量检查制度

(1)科室护士长及监控人员对每位危重病人均要进行质量控制，有检查、反馈、改进措施、动态评价，责任到人。

(2)各科室建立危重病人专项检查记录本，主要填写科室检查内容、存在问题及反馈、改进措施、动态评价、病危停止时间、病情转归、得分情况、护理部检查情况。

(3)护理部有危重病人专项检查记录，对检查存在的问题及时提出整改意见和评价。

(4)危重病人护理合格标准为≥90分，危重病人护理合格率≥90%，每月汇总合格率。

篇7：危重病人压疮护理措施

摘要：近十余年，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮[1]。为更好地以科学态度和方法解决压疮的防护问题，特将部分观点综述如下。

关键词：危重病人压疮护理

一、对压疮的认识

压疮最早称为褥疮，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由躺卧引起的溃疡。实际上，压疮常发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当。

压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮。易发生在一些 骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。好发部位：仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟.侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝.俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾.坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部.因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。

1.1受压对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些治疗性管道和检测导线可能限制病人躯体活动和体位变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。

1.1.1垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力,Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。

1.1.3剪切力如危重病人平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

1.2潮湿在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍。

1.3年龄发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍。

1.4营养状况血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。

1.5吸烟吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

1.6认知功能意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高。

1.7药物危重病人长期使用镇静剂、类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。

1.8高热皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道昏迷病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5℃；未发生压疮病人的体温平均小于37.5℃[8]。有研究表明：体温上升1度，代谢率增加10%，因此体温过高也是压疮发生的危险因素。

1.9体重消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短。

二、危重病人压疮的护理 2.1正确评估危重病人

把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，已在世界各医疗机构广泛应用。

2.2压力各种减压设备的应用 2.2.1避免局部组织长期受压和摩擦 每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。

2.2.2分隔式气圈可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。2.2.3电动防压疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。2.2.4防压疮凉液垫使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。2.3压疮重在预防对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。

2.4清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。

2.5环境管理病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。

2.7疮面的处理和保护

2.7.1先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。

2.7.2对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。

2.7.3渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。

2.7.4创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。

2.7．5创面应用氧疗用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。

2.7.6婴儿护臀霜配合保鲜膜使用大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。

2.7.7凡士林可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。

2.8压疮的物理治疗和药物应用 2.8.1压疮伤口湿敷

1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。

2.8.2鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。

2.8.4伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。

2.8.5胰岛素联合654-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。2.8.6胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。

2.8病情观察

严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。

2.9加强责任心护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。

2.9.1建立翻身卡压疮预防的重点在加强护理管理上，重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况。

2.9.2护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，对护理工作起到监督作用，使患者的护理得到全程、有效的管理。公务员之家:http:// 2.10心理护理对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。

三、小结

危重病人的圧疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。

参考文献

[1]林小玲，压疮的预防和治疗[J]全科护理，2008，6（1B）：101.[2]刘红，付小悦。压疮危险因素评估及预防研究进展[J]中国护理管理，2007，7（2）：50-51.[3]黄春菊，韩莲英，谢帆英.循证护理在危重病人中的应用[J]，家庭护士，2007，5（12C）：68-69，[4]陆微，温滨，谢晖，等.临床压疮护理预防及基础循证研究[].国际护理学杂志，2006，25（4）：247-249.[5]周萧.浅谈压疮护理[J]当代医学2008，8（147）：134.[6]董文军.压疮护理的新进展[J]甘肃中医，2007，20（4）：124.[7]彭翠兰，刘梅.临床压疮患者原因及对策[J]当代医学，2009，15（3）121.[8]李莉.重型颅脑损伤伴神经性高热患者预防压疮的探讨[J]中国实用医学，2009，4（2）81-82.[9]廖林英，韦素惠.压疮危险因素预测管理的研究进展[J]护理实践与研究，2009，6（5）：96.[10]GebhardtKS.Pressureulcerresearch:Wheredowegofromhere.[J].BrJNurs,2004.13(19):14-18.[11]王冷.压疮的管理

篇8：危重症病人口腔护理

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月—2014年2月住ICU经口气管插管机械通气>48h的160例危重病人, 其中男106例, 女54例;年龄13岁~98岁;心肺复苏32例, 重症肌无力8例, 肾功能不全22例, 体外循环术后10例, 心力衰竭12例, 脑中风32例, 感染性休克21例, 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 15例, 重症胰腺炎3例, 其他5例。具有以下症状者除外: (1) 气管插管前有呼吸道感染; (2) 凝血功能异常; (3) 机械通气时间<48h; (4) 无牙齿; (5) 近期有经口气管插管史。随机分为观察组和对照组各80例, 两组病人年龄、性别、病种分布、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ) 评分等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 评估方面

两组病人均接受如下评估。口腔护理前的评估工作是为经口气管插管病人实施安全口腔护理的重要保证[4]。 (1) 操作前正确评估病人是否适合应用该种口腔护理方法, 例如凝血功能异常者, 不适宜应用冲吸式吸痰管刷牙以免引起出血。 (2) 用气囊压力表检测气囊压力并使其达到为25cmH2O~30cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) , 避免冲洗液流入气管造成窒息或感染加重。 (3) 抬高床头30°, 头偏向一侧, 有利于口腔内液体流向一侧, 方便吸出分泌物, 避免头部仰卧, 防止口腔内积液流向咽部而误吸入气管内。 (4) 操作前后需仔细检查气管插管刻度, 防止管道脱出移位。 (5) 操作时需要2名护士配合, 对烦躁不安、不能配合的病人需要适当镇静处理, 避免气管插管移位或脱出的危险。

1.2.2 口腔护理方法

观察组应用广州维力股份医疗器械公司的冲吸式吸痰管进行口腔护理, 每天2次。口腔护理采用的溶液及工具包括:冲吸式吸痰管1套、生理盐水100mL 1袋、输液器1付。口腔护理步骤: (1) 用吸痰管吸干净气管插管内及口咽部分泌物。 (2) 用输液器连接生理盐水袋后接到冲吸式吸痰管的入水口并排气, 负压连接管接到冲吸式吸痰管的负压连接口。 (3) 松开气管插管固定胶布, 取出牙垫, 把气管插管移至近侧, 先清洁远侧, 助手一手固定病人头部, 另一手EC手法 (拇指和食指固定气管插管, 其余三指固定在病人下颌处) 固定气管插管。 (4) 调节生理盐水滴数, 每分钟80滴, 边冲边刷边吸, 根据美国牙医协会建议刷牙流程指引[5]牙刷在牙齿内、外及咬合面上下前后轻刷, 牙刷与牙齿呈45°, 每个刷牙位置至少5次;同样方法清洁近侧, 清洁颊面、舌面和硬腭。 (5) 用流动水清洗牙垫, 用吸痰管吸干净气管内及口咽部的分泌物。 (6) 检查气管插管的外露刻度, 确认没有移位即用丝绸胶布固定气管插管, 最后用唇膏润唇。

对照组方法: (1) 用吸痰管吸干净气管插管内及口咽部分泌物。 (2) 松开气管插管固定胶布, 取出牙垫, 把气管插管移至近侧, 先清洁远侧, 助手一手固定病人头部, 另一手EC手法 (拇指和食指固定气管插管, 其余三指固定在病人下颌处) 固定气管插管。 (3) 采用传统盐水棉球擦洗口腔护理方法, 按照口腔护理操作常规步骤, 用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球, 按顺序擦洗口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚。 (4) 用流动水清洗牙垫, 用吸痰管吸干净气管内及口咽部的分泌物。 (5) 检查气管插管的外露刻度, 确认没有移位即用丝绸胶布固定气管插管, 最后用唇膏润唇, 每日2次。

1.2.3 观察指标

(1) 观察两组病人机械通气VAP发生例数。根据中华医学会呼吸病学分会制订的VAP诊断标准[6], 即机械通气期间出现以下2项或以上者:发热, 体温>38℃, 气管内吸出脓性分泌物;外周血白细胞计数≥10.0×109/L, 细菌培养阳性;胸部X线片出现新的渗出性病灶;在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降, 氧合指数 (PaO2/FiO2) 下降>30%; (2) 观察两组病人口腔不洁、口臭、口腔炎症发生率。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

例

3 讨论

经口气管插管病人由于口腔吞咽及自洁能力下降, 口咽分泌物增多, 为致病菌的大量滋生提供了条件, 而口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要致病原因之一。循证医学证据表明, 积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成、减少口咽部定植菌数量。文献报道, 高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%[7]。使用牙刷刷牙被认为是清洁口腔的最佳方式[8]。冲吸式吸痰管集刷洗、冲洗、抽吸等功能于一体, 管头的刷毛及管背的刮苔器, 对口腔、牙缝、舌苔等进行彻底刷洗, 冲洗可有效减少口腔内细菌的滋生, 并随着不断冲洗而排出, 从而减少口腔细菌, 减少污垢残留口腔异味及牙菌斑, 提高口腔清洁度和并发症, 抽吸能把口腔内的液体及时通过吸水腔吸走, 明显降低异物的下滑及流入肺部的几率, 能有效降低VAP的发生率。

气管插管阻挡了口腔护理时的通路, 以致口腔护理的难度加大。传统口腔护理棉球柔软, 摩擦力小, 不能有效清除牙菌斑, 棉球需多次进出口腔, 对一些不配合、躁动不安、牙关紧闭的病人来说, 无疑增加了护理难度。冲吸式吸痰管包含了两个管腔, 实现了可冲、可吸、可控功能, 更加接近日常刷牙习惯, 不易引起病人恶心、呛咳, 病人感觉舒适, 容易接受, 具有操作方便、安全、有效等优点。本研究实施前成立了一次性冲吸式吸痰管口腔护理方法小组, 护士长为组长, 组员包括高级责任护士、带班组长。对护士进行了培训包括理论课讲解冲吸式吸痰管的结构特点及操作方法, 学习护理评估、指引及操作流程, 强调操作中注意事项等。实操课由组员示范学员实习冲吸式吸痰管口腔护理方法, 要求每位护士理论及操作考核达到合格。口腔护理方法小组成员负责技术指导和质量督导, 让护士熟练掌握冲吸式口腔护理的操作方法和要点。

误吸和吸入性肺炎是口腔护理中较为严重的并发症[4]。其预防措施主要包括: (1) 操作前后评估气管插管的位置。 (2) 在每次操作前正确安置病人体位。 (3) 确认导管气囊的压力为25cmH2O~30cmH2O。 (4) 确保冲洗液不进入气道, 操作前先为病人吸净痰液, 操作后注意听诊肺部呼吸音, 必要时再次吸痰。本研究中笔者的体会是操作前后一定要用吸痰管洗干净口咽部分泌物, 因为冲吸式吸痰管的头部较吸痰管粗, 不能吸出咽部较深部的积液, 存在误入声门下气囊上方的危险, 增加误吸入气管的机会。为了尽量减少误吸的发生, 笔者尝试应用冲吸式吸痰管口腔护理时结合声门下吸引, 方法是口腔护理前先不做声门下吸引, 气囊上糊状的分泌物能阻挡误入气囊上方的冲洗液沿气囊皱襞进入气管, 在刷洗、冲洗完毕, 用吸痰管洗干净咽部积液后, 马上进行声门下吸引, 能观察到有较清亮的液体吸出。

4 小结

气管插管病人往往病情危重、病程长、机体免疫力低下。如何有效提高口腔护理质量、减少口腔及肺部相关感染, 是口腔医学界、重症医学界及护理学界面临的重大前沿课题之一。应用冲吸式吸痰管为气管插管危重病人口腔护理对于提高口腔清洁舒适度方面有非常好的临床效果, 显著降低VAP的发生率, 是一种行之有效的口腔护理方法, 同时具有操作方便、安全等优点, 适用于ICU的重症病人。因为VAP的发生发展是病人病情、病种、ICU环境、治疗操作等多方因素共同作用的结果, 口腔护理干预应作为防治VAP不可或缺的一个重要环节, 同时更应配合其他模块的共同干预, 如程序性脱机及机械通气一揽子计划、洗手及无菌手套的常规使用、恰当镇静和药物治疗、抬高床头、声门下吸引、呼吸机的规范使用和管理、加强监测、健康教育、质量管理等。

摘要：[目的]探讨冲吸式吸痰管应用于气管插管危重病人口腔护理的效果。[方法]将160例经口气管插管病人随机分为观察组、对照组各80例, 观察组采用生理盐水100mL+冲吸式吸痰管进行口腔护理, 对照组采用传统棉球擦拭口腔护理方法, 比较两组病人呼吸机相关性肺炎 (VAP) 、口腔不洁、口臭、口腔炎症的发生率。[结果]观察组VAP、口腔不洁、口臭、口腔炎症发生率均低于对照组 (P<0.05) 。[结论]冲吸式吸痰管应用于气管插管危重病人口腔护理, 能够彻底清洁口腔、减少口臭及口腔炎症的发生、预防和减少VAP的发生。

关键词：冲吸式吸痰管,气管插管,危重病人,口腔护理

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