心脏手术后的常见问题

心脏手术后的常见问题（精选五篇）

心脏手术后的常见问题 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年6月成人心脏手术1337例,其中术后出现低血压但末梢温暖的病例43例,其中男18人,女25例,年龄(45±12)岁。先天性心脏病手术6例,心脏瓣膜术29例,冠状动脉旁路移植术5例,带瓣管道手术2例,先天性心脏病+瓣膜+冠状动脉旁路移植术1例。除1人行不停跳的冠状动脉旁路移植术外,42人手术均在全身麻醉低温体外循环下进行,体外循环时间为58～318 min,平均(126.62±55.84) min,主动脉阻断时间为25～268 min,平均(81.29±42.14) min,术前EF平均值为(53%±9%)。排除以下几种情况:严重的低心排出量综合征终末期应用者,合并甲亢者,因急性肾衰行持续静-静脉血液滤过者,严重感染引起循环不稳者,急诊及亚急诊手术者,术前有肾功能损害者。

1.2 方法

患者手术后进入ICU,常规行床旁心电图、呼吸、有创血压、中心静脉压(center venous pressure,CVP)监测,呼吸机辅助通气,常规血管活性药物(如多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、米力农等)维持循环,但循环不稳定,无电解质紊乱、高热等,积极补充容量,但效果不明显,末梢温暖,并根据临床表现排除严重低心排出量综合征。早期(术后2～24 h内)加用去甲肾上腺素,用量在(0.09±0.05)μg/(kg·min),监测应用前后的心率、平均血压、中心静脉压、平均每小时尿量和血肌酐浓度变化。

1.3 统计学分析

将患者的所有数据用均数±标准差(±s)表示,采用SPSS 16.0 Windows统计软件对数据进行正态性检验、方差齐性检验,治疗前与治疗结束时的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结果

所有患者在应用去甲肾上腺素后均无消化道出血、皮肤温度降低甚至花斑、急性肾功能衰竭等现象,无一例死亡。去甲肾上腺素应用前后的心率、平均血压、中心静脉压、尿量和血清肌酐浓度变化详见表1。应用后的心率较应用前显著性下降(P<0.01),应用后血压较前显著性升高(P<0.01),中心静脉压和平均每小时尿量在应用前后均无显著性变化(P=0.437>0.05;P=0.063>0.05),血清肌酐浓度在应用去甲肾上腺素后较前显著性升高(P<0.01),但仅有10例高出正常范围的上限值(Cr 133μmmol/L),且无一例需要血液滤过治疗,经药物速尿应用均能使血清肌酐值下降。

3 讨论

去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺类药物,常作为一线药物用于感染性休克的治疗[1]。但在心脏手术后去甲肾上腺素的应用在国内报道很少,在国外应用和研究较多,有和临床上最常用的多巴胺争夺地位之势,但仍无定论[2]。Gomes等[3]报道,它最常用于心脏手术后出现血管扩张性(或麻痹性)休克,这种休克使患者死亡率极高。但血管扩张性(或麻痹性)休克的病因及临床诊断尚未有定论,过去认为心脏手术后出现血管扩张性(或麻痹性)休克与体外循环有关,但近来研究发现不停跳的的冠状动脉旁路移植术的术后也出现血管扩张性(或麻痹性)休克,这说明血管扩张性(或麻痹性)休克的发生与多因素相关。本研究的43例病例中也有1例是不停跳的的冠状动脉旁路移植术术后出现的类似血管扩张性休克。国内的报道中,穆心苇等[4]主要从去甲肾上腺素在血管扩张性休克应用中对血流动力学方面的影响进行研究,发现去甲肾上腺素能提高平均动脉压,增加外周血管阻力,但心输出量无改变。

本研究应用去甲肾上腺素前后反映心、肾功能的最常用的监测指标进行总结,较全面的了解去甲肾上腺素对心、肾功能的影响,以指导和方便临床应用。这些患者均有一个共性:容量依赖,常有短时尿量多和(或)引流液多,末梢温暖,积极补充血容量,循环仍难维持。这些表现倾向于血管扩张性(或麻痹性)休克或称为暖休克。尝试应用去甲肾上腺素,并观察其对循环功能(基本指标为心率、血压及中心静脉压)和肾功能(基本指标为血肌酐浓度)的影响。发现去甲肾上腺素能降低心率、提高血压,对中心静脉压无影响,说明应用去甲肾上腺素对循环功能有良好的支持作用。另外,去甲肾上腺素小到中等剂量的应用,平均每小时尿量未见减少;尽管血肌酐浓度升高,但大多数病例均未高出正常范围的上限值,且无一例病例发生急性肾功能衰竭需要血液滤过治疗等,可见,一定剂量的去甲肾上腺素能保证肾脏灌注,维护肾脏功能。所有应用的患者均未出现消化道出血,推断去甲肾上腺素对消化道黏膜无不良影响,这与Nygren等[5]人的研究是一致的。Nygren等[5]发现在心脏手术后出现血管扩张性(或麻痹性)休克,去甲肾上腺素(0.55±0.39)μg/(kg.min)的应用,使平均血压由60 mm Hg上升至90 mm Hg,均未影响胃肠道黏膜的灌注和氧供需平衡。笔者应用的去甲肾上腺素剂量较国外小得多,故是安全的。

总之,去甲肾上腺素在心脏术后的早期应用是可行的。其主要用于临床表现为容量依赖,末梢温暖,排除严重心功能不全的情况。它能保护心功能,降低氧耗,维护肾脏功能,利于组织灌注,最终帮助患者度过危险期,顺利康复。若要严格按照国外报道的血管扩张性(或麻痹性)休克的诊断包括心脏指数、外周血管阻力的测定,一方面其具体数值未统一[6,7,8],另一方面其费用、实施条件等在基层医院是不完全具备的。所以,笔者根据上述的临床表现倾向判断为血管扩张性(或麻痹性)休克,早期果断应用去甲肾上腺素,保证平均血压在70 mm Hg以上,保证心、肾脏等重要脏器的灌注。同时,循环一旦稳定,需尽早撤离[9]。因此,去甲肾上腺素的应用是安全的。当然,心脏术后血管扩张性(或麻痹性)休克的病因及临床表现的相关性,去甲肾上腺素应用的深层机制等方面还需进一步的研究,以更好地指导临床应用。

摘要：目的 探讨去甲肾上腺素在体外循环心脏手术后的早期应用对循环、肾脏功能方面的影响。方法 选择2008年1月～2010年6月成人心脏手术后早期应用去甲肾上腺素的病例43例,临床表现为容量依赖,常有短时尿量多,和(或)引流液多,末梢温暖,但积极补充血容量,循环仍难维持等情况,应用去甲肾上腺素前后对心率、平均动脉血压、中心静脉压、尿量、血清肌酐值等方面进行比较。结果 应用后心率较应用前有显著性下降(P＜0.01),应用后血压较前有显著性升高(P＜0.01),中心静脉压和平均每小时尿量在应用前后均无显著性变化(P=0.437＞0.05;P=0.063＞0.05),血清肌酐浓度在应用去甲肾上腺素后较前有显著性升高(P＜0.01),但无一例出现急性肾功能衰竭。结论 在成人心脏手术后早期出现血管扩张性(或麻痹性)休克,应用去甲肾上腺索能支持循环功能,保证肾灌注,是可行和安全的。

关键词：去甲肾上腺素,心脏手术,血管扩张性休克

参考文献

[1]Woolsey CA,Coopersmith CM.Vasoactive drugs and the gut:is there anything new.Curr Opin Crit Care,2006,12:155 - 159.

[2]Lee J.Comparison of dopamine and norepinephrine in shock.N Engl J Med,2010,362(24):2328 -2329.

[3]Gomes WJ,Evora PR.Letter by gomes and evora regarding article, " Early on - cardiopulmonary bypass hypotension and other factors associated with vasoplegic syndrome ".Circulation,2010,121 (22):e431.

[4]穆心苇,施乾坤,章淬,等.心脏手术后血管麻痹综合征的临床诊治.南京医科大学学报,2005,25(12):910—912.

[5].Vygren A,Thoren A,Ricksten SE.Norepinephrine and intestinal mucosal perfusion in vasodilatory shock after cardiac surgery.Shock, 2007,28(5):536-543.

[6]Torgersen C,Dunser MW,Wenzel V,et al.Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock:a randomized, controlled,open -label trial.Intensive Care Med,2010,36 (1):57-65.

[7]Nygren A,Thoren A,Ricksten SE.Vasopressin decreases intestinal mucosal perfusion:a clinical study on cardiacsurgery patients in va- sodilatory shock.Acta.Anaesthesiol Scand,2009,53(5):581-588.

[8]Ozal E,Kuralay E,Yildirim V,et al.Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery.Ann Thorac Surg,2005,79(5):1615-1619.

心脏手术后的康复护理 篇2

运动疗法的目的

运动疗法的目的是改善关节活动范围，增强肌肉张力，促进血液循环，调节身体主要脏器的功能，提高日常生活能力。通过运动可以改善脑血流量，增加心率和心排血量，增加通气量，促进机体康复。适当运动对心脏手术后患者心肺功能恢复有重要意义。

运动训练的基本内容

关节运动关节运动原则上要从近位关节到远位关节，但由于上肢运动对胸部切口影响大，故心脏手术后患者要从下肢远端开始活动。活动时要慢慢进行，动作不宜过大。术后第二天，若病情平稳可在护士指导下开始活动，活动量以不感到疲劳为度。手或下肢有输入液体时不宜做关节活动。

呼吸运动脱离呼吸机后，为预防肺内感染和肺不张，要进行适当的呼吸运动和咯痰训练。运动方法为深呼吸、吹气球、使用呼吸训练器及软垫按压刀口协助咯痰等。有条件的还可穿弹性背心，保护刀口。

生活能力训练术后病情平稳，患者可在床上坐起，自己练习吃饭、喝水、洗脸、刷牙、穿脱衣裤等。恢复期患者下地步行活动，步行训练的顺序是：坐位一站位一扶床移动一独立移步一室内走动。患者出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加，如步行训练可由平地慢步行走逐步过渡到上楼梯、快步行走。小儿心脏手术刀口愈合后，还要练习扩胸运动，防止“鸡胸”。

不宜做运动的患者

心脏手术后的常见问题 篇3

临床资料

本组患者42例, 男30例, 女12例, 年龄2~69岁, 平均35岁。风湿性心脏病19例, 先天性心脏病19例, 冠心病4例, 其中行桡动脉置管18例, 股动脉置管24例。

方法:以桡动脉为例, 物品齐全, 患者平卧, 上肢稍外展, 掌侧向上, 腕下垫棉垫, 使腕部抬高30°~40°, 四肢自然伸直, 操作者在桡动脉搏动最明显为穿刺点, 以穿刺点为中心消毒皮肤直径>5 cm, 2次待干。消毒后经皮由动脉穿刺留置导管后固定, 接三通和换能器, 连接与监测仪上显示动脉波形。最常用的是桡动脉, 其次是股动脉。测压前先调零点, 即通过三通将换能器与大气相通, 当监测仪上数值显示“0”的时候, 即可转动三通, 使之与大气隔绝而与患者的动脉测压管相通。此时监测仪显示出所测压力的波形与数值 (换能器放置与心脏在同一水平面) 。动脉测压管用肝素稀释液0.9生理盐水50 m L+肝素12500 U 5 m L, 8 h冲洗1次, 动脉测压延长管内径不可过大, 如用一般输液管代替, 可以出现数据的偏差。

护理

严格无菌操作:穿刺成功后, 应妥善固定相关导管, 保证通畅, 动脉测压所用针头、管道、三通均为一次性应用。换能器须经严格灭菌处理。留取血标本, 冲洗管道所用注射器1次1换, 并严格遵守无菌原则。三通连接处应用无菌治疗巾包好, 并定期更换。皮肤穿刺处用透明无菌膜覆盖, 便于观察, 有血渍及时更换, 12~24 h用碘伏消毒穿刺部位及局部皮肤并更换敷料。操作前认真洗手, 防止污染或病原菌进入血液造成并发症, 循环稳定后应尽早拔出测压管以免感染。

保持动脉测压管通畅:防止因活动造成局部打折或测压管脱出。测压管不通畅时及时找原因。监测动脉血压时连接导管内如有回血、小血栓、气泡及时抽出, 只能抽吸, 严禁推注。并及时用肝素盐水冲洗, 避免局部形成血栓造成不通畅[1]。若针头部分脱出, 不可将脱出部分再送回血管内, 操作时严防进气造成空气栓塞。动脉测压管各连接处一定要接紧, 避免脱出造成出血。

注意观察穿刺肢体血运情况:置管后15 min观察1次, 置管处皮肤颜色、肢体温度是否异常, 如发现局部肿胀, 皮肤颜色苍白或青紫及肢体温度有异常, 立即拔除测压管[2], 并报告医生给予相应处理。拔除动脉测压管时应由肢体远心端向近心端除去敷料, 防止导管意外脱出造成出血, 用0.5%碘伏消毒穿刺局部皮肤, 快速拔除留置针, 用无菌敷料按压针眼5~10 min后宽胶布固定。

讨论

可连续监测血压数值及波形:心脏手术后患者病情变化复杂, 需要我们随时监测生命体征的变化。动脉测压不但可以连续监测血压数值, 直观地反映血压的波形, 而且随时采集动脉血标本, 大大减轻医护人员的工作量, 提高工作效率, 减轻反复穿刺给患者带来的痛苦, 减少费用, 为我们分析判断病情提供有力的证据。 (1) 数值的监测:体外循环手术后患者的血压变化快, 要求在手术后1~2 h内找出适于自己病情的动脉血压 (其标准为动脉血压波形正常, 尿量多, 末梢循环好) , 血压不可过高或过低。过高将增加心脏的负荷;过低可影响心脑肾等生命器官的灌注。当血压过高时, 检查微量泵给药的剂量及三通的方向是否转错, 输液输血的速度是否过快, 患者是否清醒躁动等, 并采取相应的处理措施。当血压过低时, 先不要急于提高升压药的剂量, 而应判断是容量不足还是心肌收缩力心功能的问题。可快速输血30~50 m L (婴幼儿5~10 m L) , 观察中心静脉压、血压的变化。如果中心静脉压正常或无变化而血压升高, 说明血容量不足, 需要补充血容量。如果中心静脉压升高, 而血压无变化说明是心功能的问题, 应强心利尿。 (2) 波形的监测:体外循环术后患者有时候病情比较复杂, 需要参考更多的指标。血压的波形对于分析判断病情具有重要的作用。本组有16例出现异常的波形, 其中矮小低平波形4例, 高大跳跃波形7例, 不规则波形2例, 交替变化波形3例。通过对波形的分析, 给予相应的治疗处理, 除1例左心衰竭未纠正外, 其余均不同程度的得到改善。本组1例患者手术后发现血压低, 尿量少, 中心静脉压低, 肢端发凉、发绀, 中枢与末梢温度差>3℃, 同时血压波形低平矮小。考虑可能为低心排综合征, 积极给予补充血容量, 减轻后负荷, 强心利尿、保暖、维持电解质及酸碱平衡等措施, 患者情况逐渐改善。另1例患者动脉血压波形呈二联波及不规则波形, 同时心电监测显示屏心律呈室性早搏状态。立即给予利多卡因稀释后静脉推注, 效果差。患者烦躁不安, 尿量多, 考虑可能是低钾造成, 查血清钾2.5 mmol/L, 给予积极补钾后, 心律失常波形消失。因此动脉血压波形的监测对判断病情有重要意义。

血气的监测:心脏手术后的患者都需要监测血气的变化并需要做大量各种化验。动脉置管不仅为我们采集血标本提供了方便, 而且避免了对患者反复穿刺所致的损害和痛苦。必要时还可以作为紧急补血的途径。

摘要：动脉穿刺置管术因其持续监测动脉血压, 连续观察血压数值及波形, 而且可通过留置管随时采集动脉血标本而被广泛应用于临床, 有效保护动脉, 减轻患者痛苦。本研究收治心脏手术患者42例, 所有患者采用动脉置管术, 对动脉置管术的应用及护理进行分析。

关键词：动脉置管术,应用,护理

参考文献

[1]王洋, 李斌.心血管病外科治疗进展[J].2000, (8) :323-324.

心脏手术后的常见问题 篇4

2015年3月-2016年10月收治护理的小儿先天性心脏病手术后患儿60例, 随机分成观察组和对照组各30例, 观察组男18例, 女12例, 年龄2~14个月, 平均 (6.7±1.5) 个月, 体重3.5~8.1 kg, 平均体质量 (5.7±1.8) kg, 术前心率103~149次/min, 平均术前心率 (122.9±17.8) 次/min, 术前呼吸频率16~35次/min, 平均 (25.3±9.6) 次/min, 动脉压7.1~12.2kpa, 平均 (9.9±1.3) kpa。临床分型:青紫型先天性心脏病12例, 非青紫型先天性心脏病18例。对照组男17例, 女13例, 年龄2~13个月, 平均 (6.6±1.4) 个月, 体重3.5~8.2 kg, 平均 (5.7±1.7) kg, 术前心率102~148次/min, 平均术前心率 (122.8±17.7) 次/min, 术前呼吸频率16~36次/min, 平均 (25.2±9.7) 次/min, 动脉压7.1~12.3kpa, 平均 (9.9±1.4) kpa。临床分型:青紫型先天性心脏病13例, 非青紫型先天性心脏病17例, 两组比较, 差异无统计学意义。

方法:对照组患者在躁动期给予安定、吗啡、维库溴铵注射液进行镇静。观察组给予咪唑安定1~5μg/ (kg·min) , 吗啡10~50μg/ (kg·h) , 静脉持续泵入[1], 时间不超过72 h, 用药过程床位护士及时进行FLACC疼痛评分和Ramsay镇静评分, 根据评分情况及时调整用药剂量, 并严密监测血压、中心静脉压、心率和心律, 若患儿表现为血压高、心率快等, 床位护士可适当上调持续泵入的吗啡及咪唑安定的剂量。加强呼吸系统的监护:加强呼吸系统的检测, 及时排除呼吸道分泌物, 保持呼吸道畅通, 观察患儿的呼吸频率, 检测血氧饱和度, 每3~4 h检测1次, 观察药物不良反应, 咪唑安定有较好的镇静作用, 对心血管系统的常见不良反应时低血压、心率波动和心电图异常等, 因此要加强护理观察。

结果

两组患儿术后6 h, 术后12 h、术后24 h心率、平均动脉压、呼吸频率比较:观察组患儿术后6 h, 术后12 h、术后24 h心率、平均动脉压、呼吸频率明显优于对照组, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

两组患儿术后并发症发生情况比较:观察组发生并发症1例, 表现为术后肺不张, 并发症发生率3.3%, 对照组发生并发症4例, 表现为术后肺不张, 并发症发生率13.3%, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

讨论

小儿先天性心脏病主要的发病原因是在胚胎的前由于营养不良、病毒感染等造成患儿的心血管发育异常, 在临床上的症状表现为心脏有杂音、体力差、心衰等, 严重影响到患儿的身心健康, 目前, 这种疾病主要利用的是手术治疗, 术后疼痛是术后护理的关键, 若术后护理不到位, 容易引起各种并发症对患儿的生命造成威胁[2]。

对待疼痛的护理, 我们的体会是护理人员要加强呼吸系统的监测、药物不良反应的观察, 可以利用轻缓的音乐、动画片等, 营造一种轻松、愉悦的环境[3];同时与患儿进行交流沟通, 多给予患儿安慰与鼓励, 增强其信心。安慰和抚摸:在手术麻醉清醒后, 护士应用温和、适当的语言表达对患儿的理解、关心以及鼓励, 配合手抚摸患儿的额头使患儿有安全感, 减少因吞咽嘴里的气管插管带来的疼痛和恐惧感, 配合治疗, 减少镇静药物的应用而减少带管时间, 缩短住院时间[4]。转移注意力:播放优美动听、轻柔的音乐。根据患儿病情, 婴儿可使用安抚奶嘴, 对幼儿可以给予喜欢的玩具, 对学龄儿童可以给予书籍阅读, 转移其注意力, 而不把注意力都放在身体的疼痛上。促进睡眠:创造安静的环境, 舒适的体位, 各种操作集中动作轻柔, 减少不必要的刺激, 根据患儿的睡眠习惯促进患儿入睡, 如轻轻地拍背抚摸, 睡前喝奶等。

本文通过定时监测疼痛, 加强呼吸系统的监测、药物不良反应的观察, 患儿术后6 h, 术后12 h、术后24 h心率、平均动脉压、呼吸频率生命体征比较稳定, 减少了患者并发症的发生, 值得临床推广。

参考文献

[1]余庆娣, 浦凯, 张筠.健康教育联合中药在小儿先天性心脏病临床护理应用中的价值分析[J].环球中医药, 2015, S2 (8) :118-119.

[2]丁文祥, 史珍英.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海:上海世界图书出版公司, 2009:98-102.

[3]王纪红.小儿先天性心脏病术后动静脉置管的安全护理[J].中西医结合心血管病电子杂志, 2015, 6 (3) :5-6.

心脏手术后的常见问题 篇5

1临床资料与方法

1.1 一般临床资料

本组共7例, 男4例, 女3例;年龄11个月～3岁, 平均 (24±8.5) 个月;体重7.8～15kg。其中法洛四联征6例, 室间隔 1例。腹膜透析时间12～46h, 平均30h。

1.2 材料

北京天地和协科技公司产14GA单腔中心静脉导管;广州百特医疗用品有限公司出品的腹膜透析液:2.5%葡萄糖腹膜透析液 (渗透压为396mmol/L) , 4.25%葡萄糖透析液 (渗透压为485mmol/L) 。

1.3 应用指征

手术后早期心功能不全, 少尿 (小于0.5ml·kg-1·h-1) , 或无尿持续3～5h, 对利尿剂反应差, 中心静脉压进行性升高, 或血钾>5mmol/L, 进行性升高者, 在常规治疗的基础上加用腹膜透析。

1.4 方法

以腹正中线脐和耻骨联合连线中点左旁开2.0cm为插管位置。穿刺方向朝向耻骨联合, 置管成功后先放出腹水并记量。每2L腹透液中加入肝素3mg, 以预防腹透管堵塞。然后以2.5%腹膜透析液10～20ml/kg开始进行腹膜透析, 2h为1个周期 (其中入液期30min, 停留弥散期60min, 引流期30min) , 按临床需要调整腹膜透析周期以及腹膜透析液浓度, 如主要目的是排出体内毒物及代谢产物, 则延长停留弥散期;如体内水潴留, 希望尽快排出多余的水分, 则采用短周期, 缩短停留弥散期;如2.5%葡萄糖腹膜透析液透析效果差, 可改为4.25%葡萄糖透析液或两者交替使用。

1.5 监测指标

腹膜透析期间, 每小时记录出入液体量、尿量, 监测心率、血压、中心静脉压及其他生命体征。每2～4h进行血气分析及电解质, 腹膜透析期间每天查血、尿常规、血浆蛋白、血清尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 。 继续进行心脏手术后常规治疗, 包括呼吸、循环功能的支持, 加强营养及支持疗法, 并每天补充白蛋白或血浆, 根据临床和检验结果及时纠正内环境紊乱。

2结果

经过腹膜透析后, 中心静脉压较腹膜透析前明显下降。患者循环功能明显改善, 心率减慢, 血压升高, 末梢变温暖, 尿量增加, 经过平均1～4d尿量逐渐增加至液体出入量达到负平衡, 同时肺水肿明显减轻, 气道压力降低, 氧合功能好转。腹膜透析时间12～72h, 平均30h。存活7例, 出院时心、肾功能均正常。 出现腹膜透析液引流不畅 2例 (考虑腹膜包裹) , 给予更换穿刺部位后透析效果满意。

3讨论

术后低心排综合征是体外循环心脏手术后发生ARF的最主要原因。及时治疗低心排, 防止轻中度肾功能损害的进一步发展, 是提高治愈率的关键措施。而一旦发生ARF, 应尽早治疗。文献报道, 小儿先心病术后急性肾衰竭的发生率为2%～15%, 一旦发生急性肾功能衰竭, 患儿的病死率将达40%～60%。急性肾衰竭多继发于低心排综合征, 是由于肾血流灌注不良而导致的急性肾前性肾功能衰竭, 可加速心功能恶化。如果能在这一恶性循环出现之前及早应用腹膜透析, 可将病死率降低至25%[1]。另外低心排持续时间是决定术后ARF严重程度及PD治疗转归的重要因素[2]。体外循环心脏术后早期循环相对不稳定, 对血流动力学的变化耐受性差, 术后合并低心排者尤其如此, 不能很好地耐受血液透析或血液透析滤过;体外循环心脏术后早期又有出血倾向, 持续性动静脉血液透析虽然对血流动力学的影响较小, 但需持续应用肝素, 易加重术后早期出血。而腹膜透析治疗对血流动力学无明显影响:不需要动静脉插管;不需要全身应用肝素或低分子肝素钙抗凝;可在床旁进行, 操作简便, 并发症少, 是一种经济、安全、有效的方法[3]。因此, 腹膜透析成为心脏外科术后并发ARF的首选。早期的腹膜透析是防治肾功能不全的有效措施, 目前腹膜透析已广泛应用于临床, 成为急、慢性肾衰竭的重要替代治疗方法。它可暂时替代肾脏的功能, 排出体内代谢产物、毒素和过多的水分, 减轻心脏的前、后负荷, 改善心肺功能, 增加肾血流量, 促进肾功能恢复。一旦患儿出现少尿或无尿持续3h以上、血钾>5.5mmol/L或有持续升高迹象、难以纠正的代谢性酸中毒等情况即可诊断为ARF。

使用利尿剂、正性肌力药物和扩容治疗无效时, 即可早期进行腹膜透析治疗。传统的腹膜透析方法需进行腹部切口手术, 创伤大, 易发生感染、腹壁疝。但由于保留时间长, 透析充分, 不易发生堵管等优点而应用广泛。然而心脏外科术后患者有其特殊性: (1) 术后并发ARF大部分为继发性, 绝大多数病人肾功能在心功能改善后短时间内恢复。 (2) 患者均需卧床避免了导管在腹腔内位置移动。因此为使用中心静脉导管代替腹膜透析管提供了可行性。使用中心静脉导管优点可总结为: (1) 创伤小, 无疤痕。 (2) 放置位置合适透析效果满意。 (3) 患者家属易接受。 (4) 操作简单, 低年资医师可完成。 (5) 价格低廉。在应用中心静脉导管代替腹膜透析管方面, 笔者总结出以下几点经验: (1) 穿刺时方向朝向盆腔, 导管尖端尽量放置在盆腔位置。 (2) 患者体位保持斜坡位。 (3) 每次透析周期间隔时间不宜太长。 (4) 如果引流不畅, 可转动导管或拔除导管0.5～1cm仍可达到相同效果。此方法简便、经济、安全, 值得推广。

参考文献

[1] Chan KL, Ip P, Chiu CS, et al.Peritoneal dialysis after surgery forcongenital heart disease in infants and young children (J) .AnnThorac Surg, 2003, 76 (5) :1443-1449.

[2] Baskin E, Saygili A, Harmanci K, et al.Acute renal failure andmortality after open heart surgery in infants (J) .Renal Failure, 2005, 27:557-560.